情報システム分野におけるヒヤリ・ハット事
情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... (2) ガバナンスの視点から見た必要性 ガバナンスの視点，特に情報セキュリティガバナンスの 視 点 で 考 え る ． 情 報セ キ ュリ テ ィ ガ バ ナ ン ス の規 格 ， ISO/IEC27014:2013[11]では，6 つの原則が示されている． その中の一つ『原則 5：セキュリティに積極的な環境を醸 成する』において，情報セキュリティガバナンスは，人間 ...
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(2)385 事 例 の 疑 義 照 会 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 のうち 事 例 内 容 その 他 で 報 告 さ れた 疑 義 照 会 事 例 1 例 含 む)の 照 会 理 由 等 を 調 査 した 結 果 を 表 2に 示 す 表 2 疑 義 照 会 事 例 の 注 ) 事 例 数
... の情報 13 複数医療機関からの重複投与 2013年8 月腎機能悪化のためＡ医院からＢ病院に 紹介されカリメートドライシロップを併用開 始。Ａ医院からはラシックス錠60ｍｇ/日、 アルダクトンＡ錠25ｍｇ他を継続処方。 9 月○日Ｂ病院よりラシックス錠40ｍｇ/日 ほか7日分処方がでて別薬局にて調剤さ れている。その2日後Ａ医院受診。アルダ クトンＡ錠25ｍｇ処方削除となっているが、 ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... 手続き 本研究で使用する調査用紙を調査の実施前に NASVA に提出し，調査内容を説明のうえ，NASVA から調査 内容と調査実施の許諾を得た。調査は講習の教場で実 施し，記入の前に調査目的と調査用紙への記入法につ いて，スクリーンに映写したスライドを用いて研究参 加者に説明を行った。説明内容は以下の 5 つ，（a） 調 査は無記名で行われ，個人の情報が特定されない形で データの分析が行われること， （b） ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリ・ハット による医療機関への提示がなされていないことにより、十分活用されていないことを示唆して いる。今後、患者や家族に対してお薬手帳を医療機関で提示することを啓発することの重要性 が示唆された。また、件数は少ないが「患者が受診時にお薬手帳を提示したが医師が見なかっ た。」ことを背景・要因としてあげた事例もあり、医師もお薬手帳を十分活用していない可能 ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... 個人情報等に関しましては、セミナーご参加目的に限り、当社からサイエンス＆テクノロジー株式会社へ転送させていただ きます。 またセミナーのキャンセル等は、当社ホームページで行っていただけます。当社が募集するセミナーでは、各種割引は適用 されませんが、ポイントを蓄積していただくことができ、貯まったポイントをセミナーや書籍のご購入にご使用いただけます。 ポイントの蓄積のためには、会員登録が必要です。会員でない方は以下の URL ...
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本学会誌は、情報システムに関する研究成果・事例報告など情報システムに関連したさまざまな分野の論文の投稿を歓迎します
... 1 情報システム開発の品質への影響要因 一方，要求工学の実践には，技術面に加え， コミュニケーションスキルやビジネス慣行な ど，複雑な要因を含むことから，現場における 要求工学への組織的な取組みが進んでいると はいえない．そのため，JISA では，現場への 要求工学の普及推進を目的とする WG を 2006 年度に設置し， 3 年間に，のべ 100 名以上が参 ...
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目 次 はじめに 1 第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 5 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 5 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 7 1 事
... 小児科では、CV ラインから 輸血することが多く、チュー ブが細く、自然滴下で滴下で きないため、シリンジに分注 してシリンジポンプで輸血を している。最初の分注した１ 本目の輸血実施時は医師と看 護師がベッドサイドでダブル チェックしているが２本目以 降の交換時は看護師がひとり で確認し実施していた。医師 が多忙という理由で、看護師 とダブルチェックをしなけれ ばいけないという認識が医師 も看護師も希薄であった。分 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... の情報 18 一般名処方で、後発薬を選択するとき に、メーカーを間違えて入力した。後発薬 が複数あり、それぞれが医師、医院によ りおおむね指定されて処方されているが、 煩雑で間違いの原因になる。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... ○ 「アムロジ」の14通りはすべて販売名が「アムロジ」から始まる同一成分（アムロジピンベ シル酸塩）の組み合わせ、「クラリ」の10通りは販売名が「クラリ」から始まる同一成分（ク ラリスロマイシン）の組み合わせ、「プレドニ」の４通りはすべて販売名が「プレドニ」から 始まる同一成分（プレドニゾロン）の組み合わせ、「ビオフェルミン」の４通りは、ビオフェ ルミン錠（ビフィズス菌）、ビオフェルミン配合散（ラクトミン製剤）、ビオフェルミンＲ（錠・ ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... ○疑義照会の用量変更に関する事例において、処方された医薬品の販売名のうち、「ノルスパン テープ５mg」「リーゼ錠５mg」「ワーファリン錠１mg」がそれぞれ２回報告されており、「リー ゼ錠５mg」「ワーファリン錠１mg」はハイリスク薬であった。 ○用量変更となった事例について発生要因を集計したところ、「確認を怠った」が最も多く、次 いで「知識が不足していた」が多かった。これは疑義照会の事例全体と同様の傾向であった。 ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 第 98 回 集 計 報 告 ( 平 成 年 71 月 ~12 ~6 月 ) 平 成 平 25 成 25 年 12 年 3 月 日 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 防 止
... その他の情報 特記事項なし 事例のポイント ●お薬手帳はかなり普及してきたが、その意義はいまだ十分に患者に浸透しているとはいえない。 ●薬局でもらったシールを自宅に帰って貼っているだけの例や、一般用医薬品やサプリメントも記 載すべきであることを知らない例、さらにはお薬手帳は薬局に提出するものであって、他院での 処方を別の医師に見せるのは失礼なことと誤解して、お薬手帳を診察の際に提出しない例もある。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... ○また、次に変更内容として多かった「薬剤変更」では、５通りの組み合わせが全て１件ずつ報 告されており特に多い組み合わせはなかった。その中で薬効の異なる医薬品に変更となった組 み合わせは「クラビット錠500mg（合成抗菌剤）→ワーファリン錠１mg（血液凝固阻止剤）」 「クレストール錠2. 5mg（高脂血症用剤）→メルブラール粒状カプセル600mg（その他の血液・ ...
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マダガスカル 平成 31 年度アフリカにおける情報通信 郵便分野の情報収集 調査結果
... 6 電気通信および郵便事業における主要プレーヤー 携帯電話とインターネット マダガスカルの携帯電話市場ではフランス系のオレンジ、インド系のエアテル、政府系 TELMA の主に 3 社がビジネスを展開している。BMI リサーチによると現在市場では 2G と CDMA（符号分割多重接続）方式が主流であり、今後 10 年間は 3G・4G、ブロードバンドサ ...
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チュニジア 平成 31 年度アフリカにおける情報通信 郵便分野の情報収集 調査結果
... ホームページ： https://www.flat6labstunis.com/ ＜B@Labs＞ 2016 年にチュニジア国際アラブ銀行（BIAT）基金が創設したアーリーステージのス タートアップ支援機関。チュニスのメインストリート、ブルギバ通りに位置。チュニ ジアのスタートアップ・エコシステム構築のキーパーソンである元情報通信技術相で スタートアップ法の発起人であるノーマン・フェ ヒリ氏が代表を務める。1 ...
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ザンビア 平成 31 年度アフリカにおける情報通信 郵便分野の情報収集 調査結果
... • 譲渡に対する支払いの免除宣言（Declaration of Exemption from Payment for Assignment） 政策トレンドに関する基本情報 運輸・通信省（The Ministry of Transport and Telecommunications）は、電気通信セクター 向けに統合・統一されたライセンス体制を導入した。これにより、ネットワークやサービ ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... して世界中の生命を守ろうとしている。その理由は３つ挙げられる。 ○ １つ目は、この問題は被害のスケールが大きいということ。看過できない。そこで、この問題 に取り組むことは、関係者皆の共通した責任である。 ○ 患者安全サミットは、英国の保健相ジェレミー・ハント氏が提唱した。それに先立ち、イン グランドでは、Medicationerrorの頻度の大規模調査を行った。その結果は衝撃的なものであっ ...
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ヒヤリ・ハット調査「調子が悪い製品を使う危険」（インターネットアンケート）
... １ 調査目的 日常生活で経験した「ヒヤリ･ハット」経験はどこにも情報提供されることなく多数埋も れていることから、都では、危害危険情報を積極的に掘り起こすため、ヒヤリ･ハット調査 を実施している。本調査では、調子が悪いことを知りながら製品を使い続ける危険をテー ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... （7）名称類似に関する医療事故防止のための参考情報 ○平成２３年年報作成時に名称類似の図表を活用出来る有用な「薬局ヒヤリ・ハット分析表」や、 医療事故情報収集等事業で作成した医療安全情報Ｎｏ. 4「薬剤の取り違え」、医療安全情報 No. 68「薬剤の取り違え（第２報）」、第25回報告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名 ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... 交通事故は、当事者のどちらかだけに、一方的に原因があるとは限りません。 どちらの当事者にも原因があった場合、公平に責任を分担するため、両方の当事 者の責任割合を決める必要があります。これが「過失割合」です。 この「過失割合」の基準を、事例ごとに示したものとして、東京地裁民事交通訴 訟研究会による「民事交通訴訟における過失相殺率の認定基準」 （別冊判例タイムズ 16 ...
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Microsoft Word - （薬局ヒヤリ・ハット事例）調査結果.docx
... 夕食後服用と記載あり。患者さんからの 情報収集を行い、ティーエスワン配合カプ セルの服用スケジュールは４週間服用-２ 週間休薬であることを確認した。また、薬 剤服用歴簿の記録から前日までで４週間 の服用が終了したこととなっており、今回 の服用期間（８週間）は２週間休薬-４週 間服用-２週間休薬となると考えられ、Ｒ ...
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