患者名 生年月日 性別 男 女
( 別紙様式 1) 退院証明書 保険医療機関名称住所電話番号主治医氏名 患者氏名 性別 ( 男 女 ) 患者住所電話番号生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 ( 歳 ) 1. 当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日 入院年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 2.
... ウ 平成20年３月31日において現に特殊疾患入院医療管理料を算定する病室に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等 エ 平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する病棟に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等 注２ ...
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患者さまご本人の情報 フリガナ 性別 名前男女 生年月日 住所 明治 大正 昭和 平成 西暦 年月日生まれ 電話番号 ( ) 備考 緊急連絡先 フリガナ 続柄 名前 住所 電話番号 ( )
... ● X ザイエンス IENCEP プライム RIME ® / X ザイエンス IENCEXp エクスペディション edition ® を留置した場合 無期限のアスピリン服用と、出血リスクが低いと考えられる患者 さまでは術後少なくとも12ヶ月間のクロピドグレル硫酸塩製剤 またはチクロピジン塩酸塩製剤の投与 ...
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患者さまご本人の情報 フリガナ 性別 名前男女 生年月日 住所 明治 大正 昭和 平成 西暦 年月日生まれ 電話番号 ( ) 備考 緊急連絡先 フリガナ 続柄 名前 住所 電話番号 ( )
... Q 8 ： 抗 こうけっしょうばんやく 血小板薬服 ふくよう 用カードやステント手帳を携帯する理由は 何ですか？ A 8 ： このカードや手帳は、他の医療機関や他科にかかる際、患者 さまの冠 かんどうみゃく 動脈に薬剤溶出ステントが留 りゅうち 置されていること及び、 抗 ...
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様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加
... 【 事案情報 被害者名： 事故日：平成 年 月 日 】 裏面へ ☞ 交通事故証明書が発行されていない場合、または発行されている交 通事故証明書にお名前がない場合に限り、裏面の事故当事者、発生日 時、発生場所等を記入してください。 ...
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登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き 鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日 は必ずご記入下さい ID: 氏名 生年月日 フリカ ナ ( 西暦 ) 年月日 性別 男 女 職業 郵送物やサプリメ ント等の送付先 住所 フリカ ナ アハ ート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご
... 運動 ・している ・していない 「している」の場合 運動名( ) 頻度( ) 喫煙 ・吸わない ・吸う 「吸う」の場合 ( ) 本/日 飲酒 ・飲まない ・飲んでいた ・飲む ・多い (種類 ) 常用薬 ・ない ・ある 「ある」の場合薬品名を下記にご記入下さい ...
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臨床調査個人票 新規 更新 028 全身性アミロイドーシス 行政記載欄 受給者番号判定結果 認定 不認定 基本情報 姓 ( かな ) 名 ( かな ) 姓 ( 漢字 ) 名 ( 漢字 ) 郵便番号 住所 生年月日西暦年月日 * 以降 数字は右詰めで 記入 性別 1. 男 2. 女 出生市区町村 出生
... 度 拡張期血圧 mmHg 収縮期血圧 mmHg.[r] ...
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氏名 生年月日明 大 昭 平年月日生 医療編 性別 住所 男 女 電話 緊急連絡先 病院名所在地電話主治医名 腎臓のしくみとはたらき P1 2 腎不全( 腎機能不全 ) とは P3 4 慢性腎不全の治療 P5 6 血液透析 P7 12 合併症の治療 P13 17
... 透析の患者さんは免疫機能が低下しているため、感染症にかかりや すくなっています。おもな感染症には次のようなものがあります。 ・シャント感染 穿 せん 刺 し したシャント部分から細菌やウイルスなどが入って感染症を起 こします。シャント部分は清潔に保ち、腫 は れて赤くなっていないか チェックします。 ...
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臨床調査個人票 新規 更新 082 先天性副腎低形成症 行政記載欄 受給者番号判定結果 認定 不認定 基本情報 姓 ( かな ) 名 ( かな ) 姓 ( 漢字 ) 名 ( 漢字 ) 郵便番号 住所 生年月日西暦年月日 * 以降 数字は右詰めで 記入 性別 1. 男 2. 女 出生市区町村 出生時氏
... ＜診断のカテゴリー＞ DAX-1 異常症（X 連鎖性） □ Definite：副腎不全症状、皮膚色素沈着、低ゴナドトロピン性性腺機能 不全、および精子形成障害をみとめ、Ｂ-3ですべての副腎皮質 ホルモン（①、②、③、④）の低下を認め、⑤および⑥の高値、 ⑦および⑧の低値をみとめ、2-①、ＣのDAX-1（NR0B1）を 満たし、ＤおよびSF-1異常症を除外できる[r] ...
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第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行
... 平成 年 月 日、（相手方氏名） の行為に より、（受診者氏名） の被った保険事故について、健康保険法に よる保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条第１項の規定 によって、リクルート健康保険組合が保険給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領されることに 異議のないこ[r] ...
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氏生年月日性別続柄名筆本頭籍者現異住動所日備考氏生年月日性別続柄名筆本頭籍者現異住動所日備考氏生年月日性別続柄名筆本頭籍者現異住動所日備考氏生年月日性別続柄名筆本頭籍者現異住動所日備考この写しは 世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する 200X 年 ( 平成 XX 年 )XX 月 XX 日
... 地方公共団体のシステムに必要な要件 キオスク 端末 コンビニ 事業者等 証明書交付 センター 地方公共団体 15 地方公共団体向け参考資料 ・ｼｽﾃﾑ構築手引書（基本ｼｽﾃﾑｻｰﾊﾞ編） ・証明書交付サービス仕様書 ・広域交付システム インタフェース仕様書（第４．０版） 等 LGWAN 接続 ルータ LGWAN公開セグメント 庁内LAN 証明書交付 センター システム [r] ...
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氏名本 籍 現住所 氏名本籍 現住所 氏名本 籍 現住所 氏名本籍 住民票 ( 例 ) XX XX 市長 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日備 考生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 現異住動所日備考この写しは 世帯全員の住民票の原本と相違な
... オンプレミスの導入イメージ 利⽤機関窓口(AP搭載) マイナンバーカード AP搭載システム (オンプレミス型) 業務システム (例: 身分証システム) 利⽤者 発⾏者 利用設定 カード APの搭載 オンプレミス型導入 (身分証の場合) 利用者情報・ 失効情報連携 (*) J-LIS マイナンバー カードAP搭載サービ スセンタ 失効情報連携サービス 失効情報連携 (*)[r] ...
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( 別紙様式 9) ( 男 女 ) 診 生活習慣病療養計画書初回用 ( 記入日 : 年 月 日 ) 患者氏名 : 主病 : 生年月日 : 明 大 昭 平 年 月 日生 ( 才 ) 糖尿病 高血圧症 高脂血症 問 栄養状態 ( 低栄養状態の恐れ良好肥満 ) 中性脂肪 ( mg/dl) 収縮期 / 拡張
... （別紙様式１０） ０点 １点 ２点 床上安静の指示 なし あり どちらかの手を胸元まで持 ち上げられる できる できない 寝返り できる 何かにつかまれ ばできる できない 起き上がり できる できない 座位保持 できる 支えがあれば できる できない 移乗 できる 見守り・ 一部介助が必要 できない 移動方法 介助を要しな い移動 介助を要する移動 （搬送を含む） 口[r] ...
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入居者情報入居者数計人 氏名 ( 申込者以外 ) 続柄国籍生年月日 連帯保証人 : 1 連帯保証人 2 保証会社利用かつ連帯保証人 フリガナ 氏名 現住所 生年月日西暦年月日 ( 歳 ) 国籍 勤務先 通学先 / 年収 申込者との続柄 携帯電話 男 女 2/2 携帯 TEL 自宅 TEL 勤務先名
... 業者名 株 式 会 社 オ キ ム ス お仕事 公務員 ・ 正社員 ・ 契約社員 ・ 派遣社員 ・ 会社役員 ・ 個人事業主 ・ パート ・ アルバイト 学生 ・ 生活保護 ・ 年金受給 ・ 無職 ・ その他（ ） 現住居 賃貸 ・ 家族所有 ・ 自己所有 ・ 寮 ・ 知人宅 ・ 親戚宅 ・ その他（ ） ...
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<アクサ 生 命 震 災 後 に 見 直 したもの 実 態 調 査 実 施 概 要 > 調 査 時 期 : 2011 年 6 月 10 日 ~13 日 調 査 方 法 : インターネット 調 査 調 査 対 象 : 20 歳 ~59 歳 の 男 女 名 ( 男 性 :5000 名 女 性
... ＜ ＜ ＜ ＜アクサ アクサ アクサ生命 アクサ 生命 生命 『 生命 『『 『震災後 震災後に 震災後 震災後 に に に「 「「 「見直 見直したもの 見直 見直 したもの したもの したもの」 」」 」実態調査 実態調査』 実態調査 実態調査 』』 』実施概要 実施概要 実施概要 実施概要＞ ＞ ＞ ＞ 調査時期： 2011年6月10日～13日 調査方法： インタ[r] ...
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図 1 緩和ケアチーム情報共有データベースの患者情報画面 1 患者氏名, 生年月日, 性別, 緩和ケアチームへの依頼内容について,2 入退院記録, 3カンファレンス ラウンド実施一覧,4 問題点のリスト,5 介入内容の記録. 図 2 緩和ケアチームカンファレンス ラウンドによる患者評価入力画面 (
... 3）同 乳腺センター，4）同 緩和ケアチーム 受付日 2014 年 9 月 10 日／改訂日 2015 年 1 月 29 日／受理日 2015 年 2 月 3 日 2011 年に，ベルランド総合病院緩和ケアチーム（以下，PCT）で構築した PCT 情報共有データベース（以下，DB）の 有用性を報告した．今回は，PCT のニーズに応じて DB の改良を行った．おもに以下の 5 点について DB の改良を行った． 1）各 PCT ...
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簡 易 受 付 簿 様 式 1 ( 避 難 所 名 : ) ( 枚 目 ) 平 成 年 No 氏 名 性 別 お 住 まい 備 考 例 目 黒 太 郎 男 女 ( 中 目 黒 1 丁 目 1 ) 区 外 右 足 切 り 傷 1 男 女 ( 丁 目 ) 区 外 2 男 女 ( 丁 目 ) 区 外 3
... 【災害対策本部】 → 【避難所】 発 信 日 時 月 日 時 分 発 信 者 名 名前 TEL FAX ...
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( 別紙様式 21 の 2) リハビリテーション実施計画書 患者氏名 : 男 女生年月日 ( 西暦 ) 年月日計画評価実施日年月日主治医リハ担当医 PT OT ST 診断名 障害名 ( 発症日 手術日 診断日 ): 合併症 ( コントロール状態 ): 発症前の活動 社会参加 : 日常生活自立度 :
... ３．現在リハビリテーションの目標としているもの、及び現在のリハビリテーションの内 容との関連 目標としているもの 関連する現在の リハビリテーションの内容 心身機能 活動 社会参加 ４．今後の心身機能、活動及び社会参加に関する見通し ・医師の説明の内容 ・患者の受け止め ５．介護保険のリハビリテーションの利用の見通し（あり・なし） [r] ...
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全体60 代女性50 代男性10 代20 代男性性男30 代40 代男性性男50 代60 代男性性女10 代20 代女性性女30 代40 代女性性女レポート VOL.3 ~ 贈り物購入シーンでの通販利用実態 ~ 性別 年代別の年代別の通販利用率は? 贈り物 の購入で通販を利用する人はどの程度いるので
... ◆最も多くの人が購入したことがある贈り物は「誕生日プレゼント ◆最も多くの人が購入したことがある贈り物は「誕生日プレゼント ◆最も多くの人が購入したことがある贈り物は「誕生日プレゼント ◆最も多くの人が購入したことがある贈り物は「誕生日プレゼント 」 」 」 」。 。 。 。 全回答者(1,000名)に、これまでに“購入したことがある”贈り物を複数回答形式で質問したとこ ...
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( 別紙様式 9 の 2) 生活習慣病療養計画書継続用 ( 記入日 : 年月日 )( ) 回目 女 ) 生年月日 : 明 大 昭 平 年 月 日生 ( 才 ) 患者氏名 : ( 男 検 査 問 主病 : 糖尿病 高血圧症 脂質異常症 ねらい : 重点目標の達成状況を理解できること 目標再設定と指導さ
... （別紙様式１０） ０点 １点 ２点 床上安静の指示 なし あり どちらかの手を胸元まで持 ち上げられる できる できない 寝返り できる 何かにつかまれ ばできる できない 起き上がり できる できない 座位保持 できる 支えがあれば できる できない 移乗 できる 見守り・ 一部介助が必要 できない 移動方法 介助を要しな い移動 介助を要する移動 （搬送を含む） 口[r] ...
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環境感染誌 Vol. 30 no. 5, 2015 アンケート調査票 表 調査対象 調査対象者計 名歯科医師 名 (. ) 歯科衛生士 名 (. ) 歯科助手 名 (. ) 性別 男. 女. 不明. 平均年齢 ( 標準偏差 ) 歳. ±.. ±.. ±. 針刺し 切創の経験 あ り.. な し..
... では，今回，調査対象者数が少なかったが，様々な器材 や状況で針刺し・切創が発生していた．器材の後片付け や廃棄に関連した針刺し・切創では，どの患者に使用し た器材かわからない事が多く，血液・体液媒介性感染症 のリスクの評価が困難である．今回の結果から，原因の 器材や状況が比較的はっきりしている歯科医師に比べ て，歯科衛生士や歯科助手の場合，様々な器材や状況で 針刺し・切創が発生していたため，針刺し・切創の予防 ...
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