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医 療 編
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食事・運動
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療法編
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監修： 特定医療法人あかね会 土谷総合病院医 療 編
・腎臓のしくみとはたらき‥ ‥P1・2 ・腎不全（腎機能不全）とは‥ ‥P3・4 ・慢性腎不全の治療‥ ‥‥‥‥‥P5・6 ・血液透析‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥P7〜12 ・合併症の治療‥ ‥‥‥‥‥‥‥P13〜17 氏 名 生年月日‥ 明‥・‥大‥・‥昭‥・‥平‥ 年‥ 月‥ 日生 性 別‥ 男 ・ 女 住 所‥ 〒 電 話 病院名 所在地 電 話 緊急連絡先腎臓のしくみとはたらき
腎臓は握りこぶし大のソラマメのようなかたちをしていて、おなか の背骨側に左右1対あります。腎臓の中には腎動脈の先にたくさん の枝分かれした毛細血管があり、その先端は糸をぐるぐる巻いたよ うな糸しきゅう球体たいになっています。 糸球体はボーマン嚢のうと呼ばれる袋に包まれ、ここでろ過された原尿 が尿細管へと出ていきます。糸球体・ボーマン嚢・尿細管は尿生成 のユニットのようなもので、これらを総称してネフロンといいます。 ネフロンは左右に約100万個ずつあります。腎臓は左右に２つあります
腎臓にはこんなはたらきがあります
①‥さまざまな老廃物（尿毒素）の排はい泄せつ 尿毒素や重金属、有害物質を排泄します。 ②‥水分の調節 尿の濃さや量を調節して、体に必要な水分を一定に保ちます。 ③‥電解質濃度の調節 血液中の電解質濃度を一定の状態に調節します。 ④‥ホルモンをつくる 体に必要なホルモン（エリスロポエチン・レニン）を分泌します。 エリスロポエチンは造血、レニンは血圧調節に関わっています。 ⑤‥活性型ビタミンD3をつくる ビタミンDを活性化して骨へのカルシウム吸収を助けます。 ⑥‥血液を弱アルカリ性に保つ 酸性物質を排泄して血液中のpHを弱アルカリ性に保ちます。 医療編 腎臓のしくみとはたらき 腎 臓 尿管 膀 胱ぼう こう 尿 ボーマン嚢 腎動脈 糸球体し たい のう きゅう ネフロン 尿細管 不要なもの（1日約1.5L）が 最終的に尿として捨てられる 血液は糸球体でろ過され、 赤血球、たんぱく質と それ以外の原尿に分けられる 原尿は成人で 1日約 150L、 およそドラム缶 1本分！ 必要なものは尿細管から 腎盂を経て再吸収 ネフロン 尿 膀 胱 腎 盂 じん う 血液の流れ 尿細管 ■腎臓のしくみ ■尿ができるまで腎不全（腎機能不全）とは
腎臓病は免疫反応や代謝異常（糖尿病など）、細菌感染、高血圧など さまざまな原因により腎機能が低下する病気です。初期は自覚症状 が少ないため、検査してはじめてわかることもあります。 検査でたんぱく尿や血尿が認められ、腎機能が正常の60％未満に落 ちた状態が3カ月以上続く場合を、慢性腎臓病（CKD）といいます。 慢性腎臓病が進行すると、腎臓の機能がしだいに低下し、正常の 15％以下になると最終的に透析治療を必要とする腎不全（腎機能不 全）になります。 腎不全には、急激に腎臓のはたらきが弱くなるものの治療によって 回復する場合がある急性腎不全と、回復が見込めず最終的に透析療 法が必要になる慢性腎不全があります。ここでは慢性腎不全につい て知っておきましょう。 慢性腎不全になると、薬や生活改善で進行を遅らせる以外ありませ ん。薬物療法を行っても尿毒症（尿毒素が排はい泄せつできなくなりさまざ まな症状が出る）が強くなると、透析療法により血液をきれいにす ることになります。腎臓病から腎不全へ
慢性腎不全・尿毒症
医療編 腎不全 （腎機能不全） とは ・むくみ ・かゆみ ・皮下出血 視力障害 肺浮腫、胸水 はい ふ しゅ きょう おう と すい 心肥大、息切れ、心不全 尿臭などの口臭 食欲不振、吐き気・嘔吐 けいれん 意識障害 皮膚症状 ス テ ー ジ ■慢性腎臓病は段階的に進行 ■慢性腎不全のおもな症状 腎不全に至る病期は、腎障害を起こしやすい ハイリスク群以下、5段階に分かれている。 ステージ1（GFR＝腎機能を表す数値／90以上） は「軽い腎障害あり」、その後腎障害が進みステー ジ5（15未満）になると、透析を受ける「腎不全」 の状態。慢性腎不全の治療
慢性腎不全になると、腎臓のろ過システムが機能しなくなるので、 体内に尿毒素や余分な水分などが溜たまります。初期段階（透析せず に生命を維持できる場合）では、血圧管理、塩分・水分のコントロー ルといった食事療法や、尿毒素を吸着して体外に排出する経口吸着 薬、ホルモン薬（エリスロポエチン製剤）などの薬物療法で慢性腎不 全の進行を遅らせる治療が行われます。 慢性腎不全末期になると尿毒症が強くなり、日常生活に支障をきた すため、血液透析（HD）、腹膜透析（PD）、腎移植の3つの治療法か ら選択することになります。 ・血液透析（HD） 一般的に行われている外来透析療法です。腕のシャント（9ページ参照） を通して透析を行います。医療スタッフの管理下で行い、基本的に 週2～3回、1回3～5時間かかります。 ・腹膜透析（PD） 腹膜に入れたカテーテルを通して透析を行い、尿毒素を除去します。 自己管理による在宅透析が可能で、24時間かけて血液を浄化します。 透析対象者の約4％が腹膜透析を選択しています。 ・腎移植 腎臓提供者（ドナー）からの移植手術を行います。免疫抑制剤の服用 が長期にわたること、移植後の不適合などを除けば生存率やQOL （生活の質）が上がるため、根本的な解決法といえます。ただしドナー の数が限られ、待機時間がかかるのが実状です。初期の治療：保存療法
末期の治療：透析と腎移植
医療編 慢性腎不全の治療 通院は一般に週2∼3回。 曜日と開始時刻（午前・午後・夜間）を 選べるところもある。 透析時間は症状によって異なるが、 一般に3∼5時間かかる。 ■血液透析の通院スケジュール例血 液 透 析
血液透析（以下、透析）は腎臓の機能を人工腎臓（透析装置）に代替さ せる治療法です。透析でできることは、①尿毒素を取り除く、②余 分な水分を取り除く（除水）、③血液の電解質濃度を調節する、④血 液のpHを一定に保つ、などです。 人工腎臓では代替できない大切なはたらきは、薬（10ページ参照）で補 うことになります。 人工腎臓は透析液（ナトリウム、カルシウム、カリウムなど体に必 要な電解質が溶け込んだもの）供給装置と、ダイアライザーと呼ば れる血液透析装置、患者モニターなどで構成されています。 患者さんの腕に針を刺して（穿せん刺し）、血液をダイアライザーに導き、 ダイアライザーの透析膜を通して血液中の尿毒素が捨てられ、透析 液の電解質が血液に入ります。その後、きれいな血液が体内に戻り ます。腎臓機能の一部を代替します
透析のしくみ
医療編 血液透析 透析膜にあいた穴から 出る尿毒素 ウイルスや細菌、 エンドトキシン（毒性の物質）は 穴から入っていけない 赤血球やたんぱく質は 出ていけない ■血液透析の流れ ダイアライザーの中には髪の毛より細いストロー状の透析 膜が約１万本も入っていて、その1本1本の中を血液が流 れ、外側を透析液が流れます。透析膜には極小の穴が無数 にあいていて、尿毒素や電解質は通しても赤血球やたんぱ く質、ウイルスや細菌、エンドトキシンは通しません。 ■ダイアライザーのしくみ透析を行う際は、おおまかに次のような順番で行います。 ① 血圧・脈拍・体重・体温の測定 ② 穿せん刺し部分（腕のシャント部分）の洗浄・消毒 ③ 穿刺 ④ 透析 ⑤ 穿刺部分の止血 ⑥ 血圧・脈拍・体重・体温の測定 透析では腕に刺した針を通して1分間に約200mLもの血液を体外に 出し、ダイアライザーに送り込む必要があります。一般的にはスムー ズな血液の出し入れができるようにするため、動脈と静脈をつない で太い血管をつくる手術をします。 手術で動脈と静脈をつないだ部分を内シャントといい、十分な量の 血液が流れるアクセスポイントになります。 シャント部分の血流をよくして、詰まらせたり、細菌感染などで化 膿させたりしないように注意します。 透析をした日は、シャント部分を水につけないようにします。また シャント側の腕で血圧を測らないようにします。 日常生活では、シャント側の腕で重いカバンなどを持つ、きつい腕 時計をする、シャント側の手に指輪をする、シャント部分を爪で引っ かく、不潔にするといったことは避けてください。 腎臓の代わりをする透析でも、血圧の調節、造血ホルモン（エリス ロポエチン）の分泌、活性型ビタミンD3をつくること、などはでき ません。 透析では代替できない腎臓のはたらきを補うため、降圧剤やエリス ロポエチン製剤、活性型ビタミンD3製剤などの薬を服用する必要が あります。
透析の手順
シャントとは
シャント管理で注意すること
透析を補う治療をします
医療編 血液透析 シャント側の腕で 血圧を測らない シャント側の腕で荷物を持たない シャント部分を爪で引っかいたり 傷をつけたりしない ■シャント手術（内シャント） 動脈から流れ込んだ血液で 太くなった静脈に針を刺し て透析用の血液を引き出す 動静脈を吻ふ ん ご う合（つなぎ合わせる）透析中は異常や事故などが起こらないよう、医療スタッフや透析装 置の患者モニターが患者さんの状態を見守っています。それでも思 わぬトラブルが起こる場合がありますので、注意してください。 ●透析中に針が抜けた 腕に刺した針が抜けたら、抜けた部分を 押さえ、ナースコールをして医療スタッ フを待ちます。 ●出血が止まらない 透析後はシャントを指で圧迫止血します が、出血が止まらないときは医療スタッ フを呼びます。 ●火災、地震時の緊急離脱 ベッドから動かず医療スタッフの指示に 従います。誰も来ない場合の緊急離脱と して、針と血液回路の接続部分をはずす か切って、穿せん刺しした状態のまま安全な場 所まで行き、医療スタッフに針を抜いて もらいます。 ●かゆみ 透析中や透析後にかゆみが出ます。原因には透析液で皮膚が温まっ て乾燥すること、アレルギー、カルシウムの皮膚沈着などがあげら れますが、詳しいことはわかっていません。 ●不均衡症候群 頭痛や吐き気、だるさを感じることがあります。血液中の尿毒素が 抜け出ても脳内の尿毒素が抜けきらないため、体の水分が脳へ移動 して脳圧が上がるためだとされています。 ●筋けいれん 急速な除水や体重減少があった場合に、足や腕の筋肉がこわばった り、けいれんしたりすることがあります。 ●血圧低下 急速な除水や降圧剤の服用、貧血などが原因で、透析中に血圧が突 然低下することがあります。症状はあくび、動どう悸き、吐き気、頭痛、 冷や汗、意識障害などです。 保湿クリームを塗る、透析液温度を下げる、抗ヒスタミ ン剤、抗アレルギー剤を服用。 水分や塩分の摂取を控え、ゆるやかな透析を行うように 急に体位を変えない、けいれん部分を温める、マッサー ジする。 体重の増加は適正体重（23ページ参照）の5％以下に抑え、除 水をゆるやかにして予防。
こんなことが起こったら…
透析中に起こりやすい症状
医療編 血液透析 対 策 対 策 対 策 対 策合 併 症 の 治 療
ストレスや尿毒症、薬物療法の副作用などにより、胃腸などの粘膜 が炎症を起こしたり潰瘍ができたりします。血便や腹痛、吐き気が おもな症状です。内視鏡検査で病名を特定してから飲み薬などで治 療します。 加齢による動脈硬化や、血液中に塩分や水分が溜たまりすぎて血管に 負担をかけてしまうことがあります。高血圧や心不全を起こしやす いので、塩分、水分のとりすぎに注意し、適正体重（23ページ参照）を 維持します。 ・高血圧 ほとんどの透析患者さんにみられます。塩分や水分のとりすぎに注 意し、適正体重を維持します。治療には降圧剤が使用されますが、 使用する薬剤は透析への影響や代謝・排はい泄せつなどを考慮して選択され ます。 骨のカルシウムが不足して、骨がもろくなったり、カルシウムが骨 以外の場所に沈着してしまったりする病気です。血液中のカルシウ ムとリンのバランスが崩れると、副甲状腺ホルモンが大量に分泌さ れ、骨からカルシウムを取り出して血液中に補おうとします。この 結果、骨がもろくなり骨折しやすくなるのです。 これは腎臓で活性型ビタミンD3をつくることができなくなるため で、腸からカルシウムを吸収することができず、血液中のカルシウ ム濃度が低下します。逆にリンは血液中に溜まっていきます。 活性型ビタミンD3製剤やリン吸着薬の服用、リンを多く含む食品を 控えるなどの治療をします。消化器系合併症
心血管系合併症
カルシウム・リン代謝異常
カルシウム リン リン リン リン リン 医療編 合併症の治療 ■カルシウム・リン代謝異常のしくみ透析の患者さんは免疫機能が低下しているため、感染症にかかりや すくなっています。おもな感染症には次のようなものがあります。 ・シャント感染 穿せん刺ししたシャント部分から細菌やウイルスなどが入って感染症を起 こします。シャント部分は清潔に保ち、腫はれて赤くなっていないか チェックします。 ・肺炎 免疫機能が低下しているため、風邪やインフルエンザをこじらせて しまうケースがあります。手洗いやうがい、マスクの着用のほか、 早めにインフルエンザワクチンを接種します。 ・ウイルス性肝炎 ウイルス性肝炎（B型・C型）は他の人の血液の付着や輸血などにより 感染すると考えられます。吐き気や倦けん怠たい感、微熱が続きます。定期的 な肝機能検査を行い、血液のついた針にはふれないように注意します。 長期にわたって透析を続けていると、尿中に排はい泄せつされるはずのβ2ミ クログロブリンというたんぱく質の一種が体内に溜たまって、アミロ イドという物質になり、骨・関節や臓器に沈着します。 アミロイドは関節の痛み、しびれ、腫れを引き起こし、消化管や心 臓など臓器に沈着した場合は、心不全や不整脈の症状が現れます。 β2ミクログロブリンがよく除去できるダイアライザーを使う、β2 ミクログロブリン吸着カラムを使用するなどの予防法があります。 ・手しゅこんかん根管症候群 アミロイドが手首のつけ根にある手根管に沈着して神経を圧迫する と、指のしびれや痛み、握力の低下をまねく手根管症候群になりま す。神経の圧迫を取る手術で改善します。また、手首や手指の屈伸 運動を行って関節の動きを維持することも大切です。 カリウムが排泄されず、血液中に溜まりすぎると高カリウム血症に なります。血液中のカリウム値が7.0mEq/Lに近づくと脱力感、手 のしびれや口のこわばりを感じるようになり、意識がなくなる、心 臓が止まるなど危険な状態が起こる場合もあります。 カリウムの多い食品を控え、十分な透析を行って予防します。カリ ウム吸着薬を用いる薬物療法もあります。
感染症
透析アミロイド症
高カリウム血症
医療編 合併症の治療腎不全になると、腎臓でつくられるエリスロポエチンという造血ホ ルモンが減って貧血を起こしやすくなります。尿毒素や栄養不足（た んぱく質や鉄分など）のために赤血球が少なくなり、貧血になる場 合もあります。 エリスロポエチン製剤を注射することで貧血は改善されます。鉄剤 や栄養を補給し、十分に透析をすることも大切です。 レストレスレッグス症候群ともいいます。夜寝ているとき、足がむ ずむずして熱くなったり、違和感を覚えたりします。尿毒症性物質 による末まっしょう梢神経障害、カルシウム・リン代謝異常（14ページ参照）など によるものと考えられています。 むずむず感のためにイライラしたり、眠れなくなったりして日常生 活に支障をきたす場合もあり、薬物療法が中心となります。
貧血
むずむず脚症候群
・食事療法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥P19〜23 ・運動療法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥P24食事・運動
療法編
① 1日の水分（飲水量）は適正体重の3～5％以内 ② 1日の塩分摂取量は7g未満 ③ カリウム・リンを多く含む食品は控える ④ 低たんぱくでアミノ酸を効率よくとれる食品を選ぶ ⑤ アルコールは1日の飲水量に含まれる ※食事療法のめやすです。病態によって異なる場合がありますので、医師の指示に従ってく ださい。
食 事 療 法
透析療法を行っている人は、食生活の改善も治療の一環となります。 病気の進行を遅らせ、合併症を予防するためにも医師の指導のもと、 正しい食事療法を行うことが大切です。 食事療法の基本は、水分・塩分・リンの制限、適切なたんぱく質の 摂取、適正体重（23ページ参照）のコントロール、などです。飲酒は控 えめに、禁煙は必須です。 長く安定した透析生活を送るには、栄養をバランスよく適度にとる ことも大切です。バランスよく食べましょう
食事のポイント
食事 ・ 運動療法編 食事療法 ① むくみや血圧の上昇につながる 水分のとりすぎに注意！ カレーなど食品にも水分は含まれてい るので、体重増加分＝水分摂取量と考 えて１日の水分量をチェック。 ② 塩分をとると水分が欲しく なるので注意！ 塩分が含まれる食品や調味料はなるべ くとらないようにする。 ③ カリウム・リンのとりすぎに注意！ カリウムを多く含む野菜やいも類はゆ でこぼして。リンはたんぱく質の多い 食品に比較的多い。 ④ たんぱく質の量に注意！ 透析中にアミノ酸が失われるため、鶏 肉など良質のたんぱく質を一定量とる ことが大切。 ⑤ アルコールも水分に含まれるので注意！ エタノール量で男性１日20～30mL以下、 女性10～20mL以下をめやすに。水分を摂取すると塩分が欲しくなり、塩分を摂取すると水分が欲し くなります。透析で大量の除水を行わなくてよいよう、水分摂取＝ 塩分摂取と考え、ともに気をつけましょう。 水分摂取については、お茶の時間を決め、それ以外の時間ではなる べく飲水しないようにするのもよいでしょう。また、食事でとる水 分にも注意します。汁物は具を食べて汁を残す、野菜、こんにゃく、 豆腐など水分の多い食材も少なめにとります。 塩分は食塩や調味料だけでなく、食材にも含まれています。練り製 品や総菜には塩分が多いものがありますので、避けるようにしま しょう。 リンもとりすぎると体内に溜たまってさまざまな症状を引き起こしま す。1回の透析で除去できるリンの量は約1,000mgであることから、 食事からのリン摂取量を減らす必要があります。リンは食品のたん ぱく質に含まれているため、たんぱく質の多い食事をとれば同時に リンの摂取も増えます。とくに動物性たんぱく質に多い（たんぱく 質1gにリン約2%）ので、肉や乳製品は控えめにします。しかし、た んぱく質の減少はエネルギーの低下につながり、栄養障害の危険性 もあることから、正しい栄養指導のもとで食事療法を行いましょう。 リンを過剰摂取しないようにするのはなかなか難しいのですが、た とえば、適切なリンの量は体重50kgの人で1日800mg以下です。 自身の適正体重に合わせたリンの摂取量を知って、食品成分表など でリンの量をチェックしながら献立を考えるとよいでしょう。
