工事事故等発生報告書（第
手数料額計算書（変更申請）（細則第2号様式） 認定申請、工事完了報告等の手続き｜武蔵野市公式ホームページ
... 第２号様式（第４条関係） 手数料額計算書（都市の低炭素化の促進に関する法律第 55 条第１項の規定による申請） １ 申請の対象とする範囲 （申請の該当する□にレを 記入してください。） ...
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状況報告書(細則第5号様式) 認定申請、工事完了報告等の手続き｜武蔵野市公式ホームページ
... 認定計画実施者の氏名又は名称 印 状 況 報 告 書 武蔵野市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第 10 条第２項の規定に より、下記のとおり建築及び維持保全の状況について報告します。 ...
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船舶事故調査報告書 平成 26 年 9 月 4 日 運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決 委 員 横山鐵男 ( 部会長 ) 委 員 庄司邦昭 委 員 根本美奈 事故種類発生日時発生場所事故調査の経過事実情報船種船名 総トン数船舶番号 船舶所有者等 L B D 船質機関 出力 進水等乗組員等に関
... Ａ船は、係船索を切断して直ちにＣ船から離脱したが、Ｂ船は、船 底部に衝撃を感じて右舷機が停止し、係船索を放して左舷機のみで離 脱したものの、圧流され、浅所に乗り揚げた。 船長Ｂは、０４時４０分ごろ海上保安部に本事故の発生を通報し、 ０７時５０分ごろ、機関室に浸水したことから、救助の要請を行い、 海上保安庁のヘリコプターにＢ船の乗組員全員が救助された。 （付図１ Ｂ船の航行経路図、付図２ Ｂ船引船列えい ．． ...
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平成25年度交通事故被害者サポート事業報告書 第2章
... ○ 事故後の息子の様子 息子は、小さな時は父親の話をしてくれていたが、年齢が上がるにつれあまり話さなく なり、又、滅多に泣かなくなった。それは決して、単に明るくなった、立ち直ったという 訳ではない事を知って頂きたい。事故から 2 年経った小学 4 年生の時、道徳の授業で、小 学校の入学式の映像を見てその頃を振り返ろうという趣旨のビデオを見たそうで、そこに ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... 1. 点眼剤に関わる医療事故及びヒヤリ・ハット事例情報の調査について 1.1. 経緯と目的 医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底については、「医薬品・医療用具等関連医療事故防 止対策の推進について」（2000 年 4 月 28 日医薬発第 462 号 厚生省医薬安全局長通知）、「医 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... ６ 意 見 国土交通省は、関係団体を通じて、エレベーターの製造者及び保守業者に対し、定 期的な交換が必要な部品について適切に交換が行われるよう、保守点検マニュアル等 の整備や保守履歴の保存について指導するとともに、関係団体に対し、制御回路の故 障による危険動作を防止するための設計上の留意事項（フェイルセーフ、多重化等の 配慮）のとりまとめ及びその周知について指導すること。 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... また、直近の保守点検（平成２７年４月１６日）においても、ブレーキ（作動、 パッドの摩耗、油漏れ）に関して「特に異常なし」であった。 （２）事故後に行われた同型式のブレーキの点検 事故後、同型式のブレーキが適用されているエレベーター１，８８０台に対し、 平成２７年１０月末までにブレーキの点検が実施され、このうち７６台で東芝エ レベータが設定した基準を超える量の摩耗粉が発生したことが確認された。 ...
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( 乙 ) の状態 未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります 東京食品販売国民健康保険組合理事長殿事( 事故現場 ) の説明を記入受付番号 : 事故発生状況報告書 交通事故 相手方自動車等の相手方の氏名第号保険証明書番号
... 担当者名 連絡先電話 示談（損害賠償） 示談成立 ・ 示談無 「＊示談成立（解決）の場合は、示談書等の写しを添付してください。」 等 の 交 渉 状 況 国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により、上記のとおり必要書類を添えて届出します。 「個人情報の取扱について」を確認し同意します。 ...
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新日鐵住金株式会社名古屋製鐵所 コークス火災事故調査報告書 1. 序 1 2. 火災事故の概要 4 3. 事故発生工程 ( コークス製造工程 ) の概要 8 4. 事故の発生状況 火災事故発生原因の調査 再発防止対策 全社としての取り組み体制 おわりに
... ⇒防災対策設備の増強（火災発見早期化の設備対策） 4) 炭槽内に残留炭が生じることに対する危険予知不十分 石炭塔内の CO 濃度が高く、石炭塔内に立ち入っての散水が困難であったため、2 列炭 槽内に貯炭されていた石炭を全量払い出すことで対処しようとした。しかし、実際には石炭 温度の上昇で高温部分の石炭の付着性が増加したことで払い出し不良が発生した可能性 ...
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船舶事故調査報告書 平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子 事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過 衝突 平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ 京浜港東京第 2 区 晴海信号
... Ａ船は、船長Ａが１１８番通報を行い、晴海ふ頭の臨港消防署前の 桟橋に着桟した後、負傷した同乗者の１人が救急車で病院に搬送され て鼻骨骨折等と診断された。 Ｂ船は、船長Ｂが１人で乗り組み、同乗者７人を乗せ、花火大会を 観覧した後、１９時１１分ごろ、法定灯火を表示し、東京都中央区所 在のマリーナに向けて第６台場西方海域を出発した。 ...
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指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する事故報告書
... そ の 他 ※ 「再発防止への取り組み」について、検討中の場合はその旨を記載し、事故が発生したことを確認した 日から２週間以内に提出すること。その後、検討した結果について、改めて報告すること。 ...
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変更認定申請書（法定第5号様式） 認定申請、工事完了報告等の手続き｜武蔵野市公式ホームページ
... 氏 名 又 は 名 称 印 代 表 者 の 氏 名 長期優良住宅の普及の促進に関する法律第９条第１項の規定に基づき、長期優良住宅建築等計画の 変更の認定を申請します。この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。 ...
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承認申請書（法定第6号様式） 認定申請、工事完了報告等の手続き｜武蔵野市公式ホームページ
... 長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１０条の規定に基づき、認定計画実施者の地位の承継に ついて承認を申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。 １．長期優良住宅建築等計画の認定番号 第 号 ２．長期優良住宅建築等計画の認定年月日 ...
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認定申請書(法定第5号様式) 認定申請、工事完了報告等の手続き｜武蔵野市公式ホームページ
... ５．【１３．非住宅部分の床面積】の欄は、第三面の【９．工事種別】の欄の工事種別に応じ、非 住宅部分の床面積を記載して下さい。増築又は改築の場合は、延べ面積を併せて記載して下さ い。 ６．【１３．非住宅部分の床面積】の欄において、「床面積」は、単に非住宅部分の床面積をい い、「開放部分を除いた部分の床面積」は、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律 ...
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船舶事故調査報告書 平成 29 年 7 月 13 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員庄司邦昭 ( 部会長 ) 委員小須田敏委員根本美奈 事故種類衝突 ( 防波堤 ) 発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名 総トン数船舶番号 船舶所有者等 L B D 船質機関 出力 進
... 田子の浦港西防波堤灯台から真方位００６°２０ｍ付近 （概位 北緯３５°０８.１′ 東経１３８°４１.９′） 事故の概要 貨物船METEORA メ テ オ ラ は、北西進中、防波堤に衝突した。 METEORA は、左舷船尾部外板に擦過傷を生じ、また、防波堤は、南 東端に破損を生じた。 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... はじめに 医療事故情報収集等事業は、医療事故の発生予防と再発防止を目的として、医療機関から医療事故情報やヒヤ リ・ハット事例を収集し、分析した結果を提供しています。本事業は、２００４年の事業開始から四半期毎に報告書 ...
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別紙 1 事故データベースへ登録する事故報告書の提出対象事故について 事故の定義は以下のとおりとする 事故の分類 事故の定義 労働災害 ( 工事作業が起因して 工事関係者が死傷した事故 ) もらい事故 ( 第三者の行為が起因して 工事関係者が死傷した事故 ) 死傷公衆災害 ( 工事作業が起因して 当
... 「事故調査委員会の技術的所見」の記載内容と記入上の注意事項 ・工事名 ：工事の発注件名を記入します。 ・ 事故発生年月日 ：事故発生日時を記入します。 ・ 事故発生要因の技術的所見： 作業環境面から見た場合、安全管 理上から見た場合、施工方法等の面から見た場合の、それぞれの 所見を記入します。 ...
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事故等発生時の報告の取扱いに係る標準例 事業所向け申請書 | 常陸太田市公式ホームページ
... イ．事業者側の責任や過失の有無は問わず，利用者の自身に起因するもの及び第 三者によるものを含むものとする。 ウ．サービス提供には，送迎等も含むものとする。 （２）食中毒，感染症（結核，インフルエンザ，疥癬他）の集団発生 （３）従業員の法律違反・不祥事等利用者の処遇に影響のあるもの ...
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（別紙）事故発生時の対応及び事故発生防止策について 介護保険事業所等における事故報告について | いわき市役所
... 利用者の家族等への連絡 ⑵ 全ての事故について、当事者たる利用者がいる場合には、利用者に対しての応急措置、医療 機関への搬送等必要な措置を講ずるとともに、速やかに家族等に事故の発生状況及び今後の対 応等について説明する。 ...
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