全文
第５号様式（第10条関係）
年 月 日 武蔵野市長 殿
認定計画実施者の住所又は 主たる事務所の所在地
認定計画実施者の氏名又は名称 印
状 況 報 告 書
武蔵野市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第 10条第２項の規定に より、下記のとおり建築及び維持保全の状況について報告します。
記
１ 長期優良住宅建築等計画の認定番号 第 号 ２ 長期優良住宅建築等計画の認定年月日 年 月 日 ３ 認定に係る住宅の位置
４ 報告の内容
（注意)
１ 認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ２ 認定計画実施者の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行
う場合においては、押印を省略することができます。
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