地域密着型サービス事業者の指定・指導・監督事務
指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者廃止・休止・再開届け出書
... 第８号様式（第４条） 指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービ ス事業者廃止・休止・再開届出書 年 月 日 浦安市長 様 ...
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提出書類一覧 地域密着型サービス事業者の指定申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... ○法第78条の2第4項各号の規定等に該当しない旨の誓約書、役 員等名簿を添付すること 随時訪問サービスの委託先 参考様式 6 ○夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先を添付する こと（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ） ...
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163地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス 在宅型サービス事業所等の変更届について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... 係を有する者を除く。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消し ...
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居室面積一覧表 地域密着型サービス(事業所指定) 朝霞市
... ３ 「１人当たり面積」の算出が必要な場合は、面積欄の（ ）内に記入してください。（算出にあたって、小数点以下第２位を切り捨ててください。） ４ 部屋の種類ごとにまとめて、合計の室数・面積を記入してください。 ５ ...
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夜間対応型訪問介護(付表) 地域密着型サービス(事業所指定) 朝霞市
... ２ 他の市町村の区域においても事業の実施を予定している場合、「予定利用者数」欄に他の市町村の予 定利用者数を記入してください。 ３ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 ４ ...
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提出書類一覧 地域密着型サービス事業者の指定申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... （市参考様式 2） ○連 携す る 指定 訪 問看 護事 業者 と の契 約 書の写し を 添付する こと（連携型の場合のみ） ○複数の訪問看護事業所と連携する場合は、市参考様式2を添 付すること ...
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添付書類一覧 地域密着型サービス事業者の指定申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... ○損害賠償への対応が可能であることがわかる書類（「保険証 書」又は「加入申込書及び領収書」の写し）を添付すること 協力医療機関 （協力歯科医療機関） の名称及び診療科名並びに当該協 力医療機関との契約の内容 ...
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添付書類一覧 地域密着型サービス事業者の指定申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... 当該申請に係る事業に係る資産の 状況 ○直近の法人決算書、財産目録等を添付すること ○建物又は事業所の使用権限を証明することのできる書類（建 物の登記事項証明書、登記済権利証又は賃貸借契約書等の写 し）を添付すること ...
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地域密着型サービス事業者公募要領
... 補助金内示（平成 31 年４月１日以降）→入札→施設整備・開設準備 →開設（平成 32 年 3 月 31 日まで） ※この間交付申請書等提出、工事完了検査等あり 平成 30 年度補助事業として施設整備する場合のスケジュール例 補助金内示（事業候補者として決定した以降の日：平成 30 年 8 月下旬～9 月頃予定）→入札→施設整備・開設準備→開設（平成 31 年 3 月 ...
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介護・医療連携推進会議の概要 地域密着型サービス(事業所指定) 朝霞市
... （参考様式１１） 介護・医療連携推進会議の概要 ・構成員（予定） ※「地域住民の代表者」とは町内会役員、民生委員、老人クラブ代表者等、 「地域の医療関係者」 とは地方医師会の医師、地域の医療機関の医師や医療ソーシャルワーカー等のことをいう。 ...
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出席表 平成29年度熊本市地域密着型サービス事業者集団指導の実施について（お知らせ） 熊本市ホームページ
... 出席人数 （※必ず記入） ※ 必ず出席人数をご記入ください。（１事業所につき２名以内でお願いします。） ※ 複数の「サービス」の集団指導に出席される場合、各々について、本出席票の提出 ...
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指定申請書（様式第1号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所
... 記入してください。 ５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してく ださい。 ６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業所として指定された年月 日を記載してください。 ...
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参考様式9 1 指定地域密着型サービス事業所等の指定更新申請について | いわき市役所
... 手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日ま での間に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の ...
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看護小規模多機能型居宅介護(付表) 地域密着型サービス(事業所指定) 朝霞市
... 添付書類 別添のとおり 備考１ 「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄には、記入しないでください。 ２ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、又は別に記載した書類を添付してくだ さい。 ...
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変更届出事項 地域密着型サービス事業者の指定後の変更届出について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... ・事業所（当該 事業所の所 在地以外 の場所に当該事業 所の一部と して使用 されている事務 所を有 するときは、当該 事業所を 含む 。 ）の名称及び所在地 ・申請者の名称 及び主たる 事務所の 所在地並びにその 代表者の氏 名、生年 ...
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小規模多機能型居宅介護(付表) 地域密着型サービス(事業所指定) 朝霞市
... ５ 当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には､当該指定地域密着型サービ ス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡.[r] ...
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変更届出事項 地域密着型サービス事業者の指定後の変更届出について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... 等及びそ の登記事項証明書 又は条例等 ・事業所の平面 図及び設備 の概要・ 事業所の管理者の 氏名、生年 月日、住 所及び経歴 ・運営規程 ・当該申請に係 る事業に係 る地域密 着型介護サービス 費の請求に 関する事 ...
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参考様式11 指定地域密着型サービス事業所等の指定更新申請について | いわき市役所
... （参考様式１１） ○○○事業所 運営（介護医療・連携）推進会議 氏 名 構成区分 職名等 ※１ 「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援セン ...
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