指定申請に係る提出書類一覧（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
（平成 25 年 4 月）
提出書類 備 考
指定申請書 様式第 1 号
事業所の指定に係る記載事項 付表 3-1
事業所所在地以外の場所で一部実 施する場合の記載事項
付表 3-2
申請者の定款、寄付行為等及びそ の登記事項証明書又は条例等
○定款等の目的の中に小規模多機能型居宅介護・介護予防小規
模多機能型居宅介護が記載されていること
○定款、寄付行為等については原本証明が必要
事業所の位置図及び平面図 協議記録報告書
○平面図上に各設備・諸室の面積を記載するとともに写真を添
付すること。
○他の事業所との併設・共有の場合、専用区画の部分を色分け
する等明確にすること
○建築物関連法令協議記録報告書を添付すること
設備・備品等の概要
○サービス提供に必要な設備・備品等の写真を添付すること ○送迎を行う場合は、車両の車検証の写し及び写真を添付する
こと
○非常災害設備について、防火設備（消火器等）設置の写真を 添付すること
○食事の提供について、委託実施する場合はその契約書の写し を添付すること
管理者の経歴
参考様式 2 参考様式 2-1
○認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写しを添付す ること
○3 年以上の実務経験証明書を添付すること
介護支援専門員の経歴
参考様式 2 参考様式 2-1
○小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写し を添付すること
○2 年以上の実務経験証明書を添付すること
代表者の経歴 参考様式 2
○認知症対応型サービス事業開設者研修修了証の写しを添付す ること
運営規程
利用者から苦情を処理するために 講ずる措置の概要
参考様式 7
○次の事項について、具体的かつわかりやすく記載すること ・利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（担
当者の氏名、連絡先の電話番号、対応時間等）
・円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制及び手順 ・公的機関の苦情相談窓口として「岡山県国民健康保険団体
連合会」及び「岡山市事業者指導課」は必要であること
当該申請に係る従業者の勤務の体 制及び勤務形態
参考様式 1
市参考様式
○従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付すること ○岡山県内の同一法人他事業所で勤務している者がいる場合、
その事業所の勤務形態一覧表も添付すること。また、併せて 当該従業者に◎を付した組織体制図を添付すること（組織体
制図は当該従業者の勤務する事業所のみの記載で構わない） ○資格証の写し（資格の必要な全ての職種）を添付すること
当該申請に係る事業に係る資産の 状況
○直近の法人決算書、財産目録等を添付すること
○建物又は事業所の使用権限を証明することのできる書類（建
物の登記事項証明書、登記済権利証又は賃貸借契約書等の写 し）を添付すること
○損害賠償への対応が可能であることがわかる書類（「保険証 書」又は「加入申込書及び領収書」の写し）を添付すること
協力医療機関（協力歯科医療機関） の名称及び診療科名並びに当該協 力医療機関との契約の内容
○協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書の写しを添付 すること
介護老人福祉施設、介護老人保健 施設、病院等との連携体制及び支 援の体制の概要
○内容が確認できるものを添付すること
地域密着型サービス費の請求に関 する事項
届出書 状況一覧表
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サ
ービス用）を添付すること
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービ ス・地域密着型介護予防サービス）を添付すること
○各種加算に係る書類を添付すること
誓約書及び役員等の氏名、生年月 日及び住所
参考様式 9-1 参考様式 9-2
○法第78条の2第4項各号の規定等に該当しない旨の誓約書、役
員等名簿を添付すること
（参考様式9-1：介護予防サービスの指定を受けない場合）
○法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定等に
該当しない旨の誓約書、役員等名簿を添付すること （参考様式9-2：介護予防サービスの指定を受ける場合）
介護支援専門員の氏名及びその登 録番号
参考様式 10
○介護支援専門員一覧を添付すること
・介護支援専門員番号は33で始まる8桁の登録番号を記載す
ること
