□定期巡回・随 時対応型訪 問介護看 護□
・事業所(当該 事業所の所 在地以外 の場所に当該事業 所の一部と して使用 されている事務 所を有 するときは、当該 事業所を 含む。)の名称及び所在地
・申請者の名称 及び主たる 事務所の 所在地並びにその 代表者の氏 名、生年 月日、住所及び 職名
・申請者の定款 、寄附行為 等及びそ の登記事項証明書 又は条例等
・事業所の平面 図及び設備 の概要
・事業所の管理 者の氏名、 生年月日 、住所及び経歴
・運営規程
・当該申請に係 る事業に係 る地域密 着型介護サービス 費の請求に 関する事 項
・役員の氏名、 生年月日及 び住所