第８号様式（第４条）
指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービ ス事業者廃止・休止・再開届出書
年 月 日 浦安市長 様
法人所在地 届出者 法人名 称
代表者氏名
年 月 日付け 第 号をもってされた指定に係る地域密 着型サービ ス事業又は地域密着型介護予防サー ビス事業につ いて、 廃止、休止又 は再開をしましたので、介護保険法第 78 条の５又は第 115条の 14 の規定によ り、次のとおり届け出ます。
注 事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に 関する書類を添付してください。
事 業 所 番 号 廃止、休止又は再開をする事業
所 名 称所在地
廃止、休止又は再開をするサー ビスの種類
廃止、休止又は再開の別 廃 止 ・ 休 止 ・ 再 開
指定を受けた年月日 年 月 日
廃止、休止又は再開をした年月
日 年 月 日
休止予定期間 年 月 日 から 年 月 日まで 廃止、休止又は再開をした理由
