（参考様式１１）
介護・医療連携推進会議の概要
・構成員（予定）
※「地域住民の代表者」とは町内会役員、民生委員、老人クラブ代表者等、「地域の医療関係者」 とは地方医師会の医師、地域の医療機関の医師や医療ソーシャルワーカー等のことをいう。 ※「状況」欄には、各構成員の調整状況を書くこと。
・実施時期
開設後、○ヶ月以内に第１回を実施予定。その後○ヶ月に１回のペースで実施す
る。
分野 人数 状況
利用者又は利用者の家族 名
地域住民の代表者 名
地域の医療関係者 名
市の職員又は地域包括支援
センターの職員
名
当該サービスに知見を有す
る者
（参考様式１１）
介護・医療連携推進会議の概要【記入例】
・構成員（予定）
※「地域住民の代表者」とは町内会役員、民生委員、老人クラブ代表者等、「地域の医療関係者」 とは地方医師会の医師、地域の医療機関の医師や医療ソーシャルワーカー等のことをいう。 ※「状況」欄には、各構成員の調整状況を書くこと。
・実施時期
平成２６年１０月に第１回を実施予定。
その後も３ヶ月に１回のペースで実施する。
分野 人数 状況
利用者又は利用者の家族 ３名
利 用 申 込 の 際 に 利 用 者 及 び 家 族 に 説 明
し、選定する
地域住民の代表者 ２名
○○町内会の会長に依頼予定
○○地区の民生委員に依頼予定
地域の医療関係者 １名 ○○医院の医師
市の職員又は地域包括支援
センターの職員
２名
朝霞市長寿はつらつ課へ依頼済
地域包括支援センター○○へ依頼済
当該サービスに知見を有す
る者
１名
