医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例収集の経緯……… 5
医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ○ 上記検討部会の取りまとめを踏まえ、医療の安全を確保するための措置として、医療事故が発生した医療機関（病院、診療所又は助産所をいう。）におい ...
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医療事故に係る調査の仕組み等におけるこれまでの経緯①
... 運用面では、必要な改善措置を着実に進める必要があり、別紙のような改善措置を実施。 医療事故報告受付件数：251件、相談件数：1250件、 医療事故調査報告件数：78件、センター調査依頼件数：2件 （注） 医療事故報告受付件数については、制度検討段階での試算である年間1,300～2,000件と比較し少ないとの指摘が ...
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1. はじめに (1) 経緯内閣官房内閣情報調査室内閣衛星情報センター ( 以下 衛星センター という ) は 平成 10 年 12 月の閣議決定を踏まえ 政府の情報収集衛星に関すること 情報収集衛星により得られる画像情報の分析その他の調査に関すること等の事務を行っている 衛星センターは 情報収集衛
... 計検査院より指摘を受けている 5 。 ５．過払い額の算定 衛星センター等の保管文書から三菱電機との契約内容等を確認することが可 能なすべての契約を対象として、過払い額の算定を実施した。過払いの有無と あった場合の損害額の確定には、本来、要した工数の真の実績値が不可欠であ ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 医療機器等 No.13 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ 2007年12月 0 0 1 1 0 0 2 2 6 No.21 血糖測定器の使用上の注意 2008年8月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No.24 人工呼吸器の回路接続間違い 2008年11月 0 1 1 3 0 1 1 0 7 No.26 ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... 続けており、２０１５年末時点では８，５７７施設となりました。また本年に入り、さらに参加薬局数 の増加を認め、本稿執筆時点では、８，６０３施設となっています。全国の薬局数５７，７８４施設（平 成２６年度衛生行政報告例の概況）から見ると、１５％程度の参加割合となります。さらなる参加数 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 当薬局を利用するのは初めての８０歳代 の女性が、外科より発行された処方せん を持って来局される。処方せんの内容は ...４日分毎食後服用であった。今回これら の薬を服用するのははじめてとの申し出 が患者よりあった。ホリナート・テガフー ル・ウラシル療法における保険適応上の 用法は、「１日３回に分けて（約８時間ごと ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... また、薬剤師は調剤する際、処方せんに記載された医薬品の販売名や規格、剤形のほかに、薬効も 手がかりとして処方された薬をピッキングしている。医薬品棚の配列を見ても、五十音順に医薬品を 配列し、名称を手がかりとして調剤しやすくする方法を採用している薬局がある一方で、薬効別に医 薬品を配列し、薬効を手がかりとして調剤しやすくする方法を採用している薬局もある。また、平成 ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... ○平成24年６月に、「マイスリー」と「マイスタン」について、10月には、「セロクエル」と「セ ロクラール」について名称類似に関する注意喚起がなされたので、その文書を紹介した。また、 同年６月に、大日本住友製薬株式会社より、「アルマール」と｢アマリール｣の名称類似に関連 した医療事故防止対策の一環として、販売名称を変更することが通知されている。これらに関 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... 「クレストール錠2. 5mg（高脂血症用剤）→メルブラール粒状カプセル600mg（その他の血液・ 体液用薬）」「プラザキサカプセル75mg（血液凝固阻止剤）→プラビックス錠75mg（その他の 血液・体液用薬」があった。「分量変更」と同様に「薬剤変更」の事例でも前回処方歴の確認、 ...
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Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 【１】 名称類似に関する事例 はじめに 医薬品の販売名の中には、名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取り違えの事例が 報告されている。特に、薬効が異なる薬剤と取り違えた場合や、ハイリスク薬を取り違えた場合は医 療事故につながる可能性がある。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... 院や私立病院等の日本の病院にも頻繁に来訪している。同団体は、台湾、台中市の仁愛医療財団 のチャン・リャオ・ミンギ氏を中心とした医療安全推進活動を行う団体である。２０１１年には本 財団へ来訪され、２０１５年には本財団に招待講演の依頼があり、本事業や医療事故情報収集等事 ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.134「清潔野における消毒剤の誤った投与」を提供しました。
... 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（No.134）の公表について 本財団医療事故防止事業部では、平成１６年度より医療事故情報およびヒヤ ...
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厚生労働省医薬 生活衛生局 情報の概要 340 No. 医薬品等対策情報の概要頁 1 医療事故の再発 類似事例に係る注意喚起について 平成 27 年 7 月 1 日 平成 27 年 12 月 31 日の期間に公益財団法人日本医療機能評価機構が収集した医療事故等の情報を分析した結果, 再発が確認された
... １．はじめに 厚生労働省及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下「ＰＭＤＡ」という。）は，公益財団法 人日本医療機能評価機構（以下「評価機構」という。）が実施している医療事故情報収集等事業及び薬 ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... 調剤に関する事例 事例の内容 トレシーバ注フレックスタッチの処方箋がＦＡＸで送られてきたが、気付かずに放置されたままであっ た。患者が来局した時に処方箋が来ていたことに気付き、急いで入力から薬の交付までを行った。その 日の業務終了後に、毎日実施しているインスリンの在庫チェックで差異があることがわかり患者に連絡 ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 「情報を提供することはない」とする組織が少ないこと， 情報提供する条件として「収集目的の明確化」や「情報提 供元の匿名化」等を求める組織が存在することから，実際 に取組みが行われた際には，条件があえば参加する組織は 出てくるのではないかと推測できる． ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.136「2017年に提供した医療安全情報」を提供しました。
... 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（No.136）の公表について 本財団医療事故防止事業部では、平成１６年度より医療事故情報およ びヒヤ ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.137「ホットパック使用時の熱傷」を提供しました。
... 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 ...度よ 医療事故情報およびヒヤ リ ハット事例 収集 ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... 道の対象となる事故）とそれにつながるおそれのあるヒヤリ・ハットは、一番上の「Ａ」 の欄に記入します。軽微な物損事故ともらい事故、これらにつながるおそれのあるヒヤ ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 本通知を含 薬品 療機器 安全性 関す 特 重要 情報 出さ 際 そ 情報を 配信す 薬品 療機器情報配信サ PMDA ィナ 独立行政法人 薬品 療機器総合機構 い 運 営さ います 以 URL 録 ます 御活用く さい ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... 平成24年に「共有すべき事例」として選定された「疑義照会、薬剤削除に関する事例」に該当す る事例は、９件であった。その内容は、お薬手帳から医薬品の重複投与が判明した事例、禁忌疾患 を持つ患者への処方に関する事例などがあったが、それらのうち、お薬手帳の情報から薬効の重複 ...
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