付け、氏名及び生年月日をご記入ください
様式 ( 裏面 ) 臨時福祉給付金申請書様式 様式第 号 ( 第 6 条関係 ) 4. 表面 2. の支給対象者に扶養者がいる場合平成 26 年 月 日時点で 表面 2. の支給対象者を扶養していた方 ( 扶養者 ) がいる場合 その扶養者の氏名 性別 生年月日 住所等をご記入ください また 扶養者
... 那覇市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、平成27年1月30 日(金）までに、那覇市が申請・受給者（代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、那覇市は申請が取り下 げられたものとみなします。 臨時福祉給付金の支給後、平成26年度分の市・県民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養親族等で ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に 基づく救済について、説明した。 医師の署名又は記名押印 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済などについて理解 した上で、接種を希望しますか（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ） ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に 基づく救済について、説明した。 医師の署名又は記名押印 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済などについて理解 した上で、接種を希望しますか（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ） ...
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登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き 鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日 は必ずご記入下さい ID: 氏名 生年月日 フリカ ナ ( 西暦 ) 年月日 性別 男 女 職業 郵送物やサプリメ ント等の送付先 住所 フリカ ナ アハ ート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご
... 糖尿病 ： いない ・ いる （ ） 精神疾患： いない ・ いる （ ） その他 ： 疾病名（ ） 続 柄（ ） アレルギー 〇をしてください。（ ）に詳細をご記入ください。 ...
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正しい記入の仕方 ボールペンで枠内にはっきりと記入してください 番号 実施機関番号 番号 金額 窓口負担額 実施機関番号 4 9 円 左詰めで記入してください 右詰めで記入してください 日付 健診年月日 有効期限 日付 生年月日 健診年月日 4 年 月 日 生年月日昭和 年 4 月 日 西暦で記入し
... 本記入要領は、入力原票の記入に関する共通事項と、各部の説明により構成されています。 はじめに「１．正しい記入の仕方」をお読みのうえ、「２．記入例（入力原票）」や「３．記入例（質問票）」 で具体的な記入イメージを確認し、各項目の詳細については、「４．入力原票の記入要領」を参照しながら ...
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3 B- 誓約欄 誓約日 は 申請時は空欄です インターネット入力時に 入力日を記入してください 姓 名 誓約日平成 年 月 日 氏名 ( 全角漢字 ) 島大 太郎 氏名 ( 全角カナ ) シマダイ タロウ 生年月日 ( 和暦 ) 平成 7 年 8 月 23 日 C- 奨学金申込情報 奨学金案内 P
... ※併用貸与、第一種奨学金（第一希望以外の人も）を希望する人は記入してください。 （1）あなたの希望する月額を１つ選択してください。 修士課程 ○5 万円 ○8 万 8 千円 博士課程 ○8 万円 ○12 万 2 千円 （２）あなたの希望する返還方式を選択してください。 ○所得連動返還方式 ○定額返還方式 ...
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TaqMan MGB 遺伝子発現検出キットのご注文について 注文書の記入方法 2 ページ目以降が注文書になっています 注文書に日付とご氏名 ご所属 所在地 電話番号 FAX 番号をご記入下さい * 注文書が複数になる場合は 記入したものをコピーしてご使用下さい 注文するプローブについての情報をご記入
... （ ） （内線 ） （ ） ● 商品番号・リポータ色素を□にチェックし、プローブ名・塩基数・塩基配列をご記入ください。 ＊誤読防止のため「G」は「g」とご記入ください。また、プローブ名は英字または数字15ケタ以内でご記入ください。 注意： ...
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氏名本 籍 現住所 氏名本籍 現住所 氏名本 籍 現住所 氏名本籍 住民票 ( 例 ) XX XX 市長 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日備 考生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 現異住動所日備考この写しは 世帯全員の住民票の原本と相違な
... ・約款の締結後にライセンス数を減らすことができるタイミングは、 「１年単位」 となる。 ただし、初年度（平成29年度）は平成30年3⽉末で⾒直しが可能 ・約款の締結後にライセンス数を増やすことができるタイミングは、「随時可能」である。 →「ぴったりサービス」のアカウント数を変更した場合、J-LISに「⼦育てワンストップサービス参加／変更申込書（地方 ...
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平成年月日 発注者 住所氏名 印 受注者住所氏名印 注: 受注者が共同企業体の場合は 共同企業体の名称 代表者及びその他の構成員の住所及び氏名を記入する 2
... －（前年度までの支払金額＋当該年度の部分払金額） －（請負代金相当額－前年度末の請負代金相当額） ×当該年度前払金額／当該年度の出来高予定額 ただし、上の式における「請負代金相当額－前年度末の請負代金相当額」は、「当該年度の出 来高予定額」を超えた場合において「当該年度の出来高予定額」と読み替えるものとする。 3 前条第1項の場合において、前年度末における請負代金相当額が前年度までの出来高予定額に ...
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履歴欄の記入方法 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 3) に加入したときから古い順にご記入ください 事業所等の名称変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項をご記入ください 記入例 くわしくわからないときでも 郡市区名まではご記入くだ
... 号 を 記 入 い た だ い た 方 で あ っ て も 、 生 年 月 日 に 関 す る 書 類 の 添 付 を 省 略 で き る 場 合 が あ り ま す 。 3 ㋐ 欄 の 加 算 額 の 対 象 者 に 該 当 す る 子 が い る と き は 、 次 の 書 類 等 加 算 額 の 対 象 者 と は 、 あ な た に よ っ て 生 計 を 維 持 さ れ て い る 1 ...
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佐渡市 令和 3 年度 ( 令和 2 年分 ) 申告用 市民税 県民税申告書の書き方 申告書の番号にそって説明しておりますので 申告書の該当するところに記入してください 最初に住所 氏名 生年月日 電話番号 個人番号 ( マイナンバー ) などの申告書表面上部の項目を正しく記入し 捺印してください
... ◇ 収入金額････前年中に収入することが確定した金額です。給料、配当、外交員報酬、講演料、公的年金等、 所得税や社会保険料などを差し引く前の金額を記入してください。 ◇ 必要経費････前年中にその収入を得るために要した経費。 一 時 生命保険等の満期受取金、懸賞金などの一時的な所得。 給 与 カ ⑥ 給料、賞与、俸給、歳費などの所得。 ...
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佐渡市 令和 3 年度 ( 令和 2 年分 ) 申告用 市民税 県民税申告書の書き方 申告書の番号にそって説明しておりますので 申告書の該当するところに記入してください 最初に住所 氏名 生年月日 電話番号 個人番号 ( マイナンバー ) などの申告書表面上部の項目を正しく記入し 捺印してください
... ※ 扶養控除を受ける方は、申告書の「3 所得から差し引かれる金額に関する事項」の㉓扶 養控除欄をもれなく記入してください。また、扶養親族が別居している場合は裏面の 「12別居の扶養親族等に関する事項」にも記入してください。 ※ 年少扶養親族（生年月日が平成17年1月2日以降の「16歳未満の方」）がいる場合は、申 告書の「3 ...
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登録カードご記入のお願い 55 参加登録カード 会員 ( 15,000) 区分 非会員 ( 17,000) 学生 外国人留学生 ( 証明書提示必要 )( 7,000) ( いずれかを選び にレ点をご記入願います ) ご氏名 ご所属 ご住所 55
... （3） お持込みいただけるメディアは、USB メモリと CD-ROM のみです。FD や MO、また演者ご自身の PC は受付けておりません。 （4） 会場には Windows XP 搭載の PC を用意します。使用するアプリケーションは Windows 版 Power Point2003、PowerPoint2007 です。Windows Vista および Macintosh は用意しておりません。 ...
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ASAHI ネット 登録内容変更届 すべての太枠内に楷書でご記入ください 選択式項目は該当する記入例 にチェックしてください ご登録情報について すべての項目をご記入ください 法人名 : カブシキガイシャアサヒネット 株式会社朝日ネット お申し込み日年月日 得意先コー
... ⑤ 警察機関等から捜査関係事項照会書による契約者情報の開 示を求められた場合 ３．個人情報の開示等について 受託業務にて委託元より取得した場合を除き、本人またはその代理人から、 個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去ま たは第三者提供の停止（以下「開示等」といいます）の請求がなされた場合、 個人情報保護法の定めに従い、合理的な対応をさせていただきます。開示等 ...
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緊急時の連絡先 出発前に 以下の連絡先を全て記入してください また この手引き を 2 冊配布しますので 1 冊は必ずご家族の方にお渡しください 指導教員氏名または担当教員氏名 ( ) 携帯電話番号 ( - - ) 所属学部 ( 研究科 ) 学務係電話番号 ( ) 埼玉大
... 出典：外務省「海外安全虎の巻」下線は埼大生の事例です。 １．多くの日本人が巻き込まれる財産犯罪 外務省でまとめている「海外邦人援護統計」（海外にある日本大使館・総領事館が知り得た日本人 の事件・事故についての統計）によると、日本人が巻き込まれたトラブルの中で群を抜いて多いのが、窃 盗、強盗、詐欺などのいわゆる財産犯罪による被害です。事件・事故の総件数の４割近くを占めていま ...
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申し込む貸付け1つに をしてください対象者 ( 必ず記入 ) 本人対象の被扶養者 家族の氏名申込事由 ( 該当番号に ) 続 被扶養者 1 組合員の用に供する住宅及び構築物等の修理等普柄 家族 2 組合員の生活必需品の購入通 3 組合員 その家族の医療 教育費用の内訳 ( 必ず記入 ) 貸 4 組合
... 送金口座を変更したいときは、貸付申込書提出締切日までに「氏名・住所・給付金等振込口座 変更 申告書」 （ホームページに掲載）を提出してください。 （4）普通貸付の事後確認 （組合員→所属所→共済組合） 支払い完了後 2 か月以内に、申込事由に係る支払いを証明する領収書等を提出してください。 ...
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( 法テラス記入 ) 援助番号 : 氏名 : 免除に関する確認票 ( 世帯用平成 29 年 8 月版 ) 以下の項目について 該当するものにはチェック欄への と必要事項を記載の上 各書類をご用意ください A 収入要件について次の1~3の項目に記入し それに関する資料を提出してください 1-1. 同居
... □固定資産評価証明書 （最新年度のもの） ●不動産を手放せない事情について、具体的に記入してください。（例：農地を 所有しているが、農業で生計を立てているため売却できない。） □なし □無資産証明書（固定資産課税台帳に登録されていないことの証明書） ...
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記入例 ろうきん賃金控除事務支援サービスマスターユーザー削除 電子証明書失効等依頼書依頼日をご記入ください 年月日枠内の全ての箇所にご中央労働金庫御中記入のうえ お申込印標記の件につき下記のとおり手続きを依頼します なお 契約番号照会 初期パスワードの閉塞 ( ロックアをご捺印ください ウト ) 解
... ろうきん賃金控除事務支援サービス マスターユーザー削除・電子証明書失効等依頼書 年 月 日 中央労働金庫 御中 標記の件につき下記のとおり手続きを依頼します。なお、契約番号照会・初期パスワードの閉塞（ロックア ウト）解除・マスターユーザーの削除ならびに電子証明書失効につきまして、これにより損害が生じましても 貴金庫の責任は一切問いません。 ...
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郵送で提出される場合 住民税申告書の書き方 を参考に申告書を作成の上 住所 氏名 生年月日 個人番号 電話番号などを必ず記入し 押印してください マイナンバーカード ( 個人番号カード ) の表面と裏面もしくは 番号確認書類 と 身元確認書類 の写しを必ず添付してください 上場株式等の配当等の申告不
... あなたが平成 29 年中に次の団体に対して行った寄附の合計額が 2,000 円を超える場合、該当する欄にそれぞれ記入してください。 ・都道府県、市区町村 ： 都道府県、市町村又は特別区に対しての寄附 ・住所地の共同募金会、日赤市部分 ： あなたの所在地の都道府県共同募金会又は日本赤十字社の支部に対しての寄附 ・条例指定分（都道府県） ： ...
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立地適正化計画について ( 概要図 : 一般イメージ ) このような状態をコンパクトシティ プラス ネットワーク といいます ご記入にあたって ご回答は ご本人様 (= 封筒の宛名の方 ) が全てご記入ください ただし 事情によりご本人様による記入ができないときは ご家族がご本人様の意向に沿って記入
... 問１４ .行橋市の都市づくりについてのご意見・ご要望等をご自由にお書き下さい。 質問は以上です。ご協力ありがとうございました。 記入もれがないか、もう一度ご確認のうえ、同封の返信用封筒に入れ、 平成２７年１０月９日（金）までに、お近くの郵便ポストへ投函してください。 （切手は不要です） ...
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