事故調査委員会等の議論に応じて決
( 検討会 ) 第 6 条検討会の座長は 検討会を主催し 会務を総理する 2 検討会の座長は 茨城県輸送連絡調整会議の副座長から充てる 検討会の委員は 個別課題に応じて 別表 1 記載の関係機関から充てる 3 座長は必要に応じて委員以外の者を出席させることができる ( 招集等 ) 第 7 条茨城県輸
... 日本武道館 柔道 オリンピックアクアティクスセンター 水泳 東京国際フォーラム パワーリフティング 幕張メッセ Aホール シッティングバレーボール 馬事公苑 馬術 幕張メッセ Bホール テコンドー 車いすフェンシング 武蔵野の森総合スポーツプラザ 車いすバスケットボール ゴールボール ...
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事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 貸切バスの転落事故 ( 長野県北佐久郡軽井沢町 ) 平成 29 年 6 月 29 日 事業用自動車事故調査委員会
... 確認できる範囲では、亀裂は生じていなかった。また、2.3.1.2 に記述したように、 当該車両はブレーキ用のエア圧が何らかの原因で低下すると警報音が鳴る構造で あり、3.3.3 に記述した実車実験で確認されたように、警報音が鳴った場合には最 ...後部座席においても聞こえるような音圧であるにもかかわらず、2.5 ...
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本報告書の調査は 消費者安全調査委員会が消費者安全法第 23 条第 1 項の規 定に基づき 消費者安全の確保の見地にたって 事故の発生原因や被害の原因を 究明するものである 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 生命身体に 係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るためのものであって 事故の責任
... 木材は、周囲の温湿度の変化に応じて、空気中 に含まれる水分を取り込み（以下「吸湿」とい う。 ） 、空気中に水分を放出する（以下「放湿」と いう。 ）性質を持つ。顕微鏡で見ると、木材は中 空の細胞が一定の規則性を持って並んだ構造と なっている（写真１） 。細胞壁を構成する物質は ...
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事故調査委員会中間報告 2013 年 1 月 18 日 事故調査委員会 1. はじめに 2012 年 9 月 29 日 ( 土 ) 兵庫県姫路市の株式会社日本触媒姫路製造所において アクリル酸中間タンクの爆発 火災事故 ( 死者 1 名 負傷者 36 名 ) が発生したことを受けて 10 月 5 日
... V-3138 の貯蔵液上部に冷却が不十分な高温部が形成され、長時間滞留し たために、アクリル酸の二量体(DAA)生成反応が進行、その反応熱により温度が上昇した。 その後、アクリル酸が重合反応を開始する温度条件に達し、その重合熱で更に温度が上昇し た。そのため、タンク内は沸騰状態となり圧力が上昇、タンクに亀裂が生じた。 ...
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背景 2 月に開催された総合資源エネルギー調査会長期エネルギー需給小委員会において 熱の有効利用について議論すべきであるとの意見を受け 4 月 10 日の長期エネルギー需給小委員会において議論が行われた 省エネルギー小委員会においても 関連する事項として 中間的整理において複数工場等の連携について示
... ＩＣＴを活用し、建物とスマートエネルギーセンターを連携し、エネルギー需給を一括管理・最適制御す るＳＥＮＥＭＳ ※ を日本初で開発し、導入。 ※ＳＥＮＥＭＳ（スマートエネルギーネットワーク・エネルギーマネージメントシステム） 外気状況・空調機等建物のエネルギー利用状況・熱源機の運転状況等を把握し、リアルタイムに空 ...
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必要に応じて構成員以外の関係者を招集できる (3) 開催ア定例会 ( 各学期 1 回程度開催 ) イ校内委員会 ( 生徒指導委員会等と兼ねて開催 ) ウ臨時部会 ( 必要に応じて 必要なメンバーを招集して開催 ) (4) 内容ア学校基本方針に基づく取組の実施 学校基本方針に基づく取組の進捗状況の確認
... 〇児童生徒や保護者からいじめられて重大事態に至ったという申立てがあったときは、次 の対処を行う。 ア）いじめ対策委員会で、いじめの疑いに関する情報の収集と記録、共有を行う。 イ) 校長は、いじめの事実の確認を行い、結果を教育委員会に報告する。 ...
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トキの死亡事故にかかる検証委員会 報告書
... １．放鳥計画等に関する検討課題・環境省より次のとおり発言「こ のＷＧの趣旨は、前回までは順化施設が主な議題であった。その 後順化施設の場所が決まり、本年度分についての入札が２月にあ り、２／１４に決定した。今回のＷＧでは施設整備、訓練内容につ ...
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船舶事故調査報告書 平成 29 年 7 月 13 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員庄司邦昭 ( 部会長 ) 委員小須田敏委員根本美奈 事故種類衝突 ( 防波堤 ) 発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名 総トン数船舶番号 船舶所有者等 L B D 船質機関 出力 進
... 水先人Ａは、西防波堤に近づいたので圧流量が減じるものと思い、 本件重視線を用いて偏位の確認を適切に行っていなかったものと考え られる。 本船は、田子の浦港に入航中、大雨による河川の増水により左 （西）方に圧流された可能性があると考えられるが、その状況を明ら かにすることはできなかった。 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... この状況については、平成２３年１１月１５日に「これらの装置の動作が 車掌から確認が困難な状況にあったため、この機能を活用できなかった。」 旨を、調査の過程で明らかになった事実情報として、運輸安全委員会から国 土交通省鉄道局へ提供した。情報の提供を受け同局は、平成２３年１１月 ...
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事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 乗合バスの衝突事故 ( 東京都小金井市 ) 平成 29 年 5 月 17 日 事業用自動車事故調査委員会
... 同運転者は、事故後に行われた病院の検査において機会発作 1 と診断を受けた。同運 転者は、それまで事故時と同様の発作を起こしたことはなく、直近の健康診断において も運転に影響するような所見はなかった。また、始業点呼においても身体の異常をうか ...
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医療事故調査制度 医療機関 医療に起因しまたは起因が疑われる死亡 死産であって管理者が予期しなかったもの 院内事故調査委員会の設置 2 院内調査 3院内調査結果の説明1 事故発生報告 ( 予め遺族に説明 ) 4 院内調査結果の報告 センター調査の依頼 センター調査の結果報告 医療事故調査 支援センタ
... → 厚労省通知で示された「センター調査結果報告書の取り扱い」 → 厚労省通知で示された「センター調査結果報告書の取り扱い」 ○ 本制度の目的は医療安全の確保であり、個人の責任を追及するためのものでは ○ ...
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監査等委員会設置会社移行会社のコーポレート・ガバナンスに関する調査研究 ―「社外取締役の『スキル』」に着目して―
... そこで惹起される我々のリサーチ・クエスチョンは，各会社の監査等委員会設置会社への移行 の（真の）目的・モチベーションは何か，である。単なる制度対応か，あるいは，何か特別な意 図があるのか，その一端を明らかできれば，と考えている。 ...
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事故の概要 事故事例 平成 29 年 5 月 29 日 消費者安全法第 23 条第 1 項の規定に基づく事故等原因調査報告書 概要 体育館の床板の剝離による負傷事故 ( 消費者安全調査委員会 ) 消費者安全調査委員会では 体育館の床板の一部が剝離し 腹部に突き刺さり被災者が重傷を負った 事故について
... 現在、大部分の体育館の木製床はウレタン塗装されており、スポーツ競技に適した滑り抵抗になるよ う設計され、耐摩耗性・耐水性など優れた性能を有している。日常清潔に維持すれば、特にワックスを 塗る必要はない。ワックスはポリウレタン樹脂塗料と比較して耐摩耗性が低いため、定期的にワックス ...
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船舶事故調査報告書 平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子 事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過 衝突 平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ 京浜港東京第 2 区 晴海信号
... 船長Ａは、同乗者を早く帰宅させようと思ったことから、北上する 船舶が多い中を航行したものと考えられる。 Ｂ船は、京浜港東京第２区を北東進中、花火大会終了直後の多数の 小型船舶が帰航する状況下、船長Ｂが、右舷方から接近する船舶がい れば避航しなければいけないと思い、右舷方の見張りに注意を向け、 ...
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( 検討会 ) 第 6 条検討会の座長は 検討会を主催し 会務を総理する 2 検討会の座長は 宮城県輸送連絡調整会議の副座長から充てる 検討会の委員は 個別課題に応じて 別表 1 記載の関係機関から充てる 3 座長は必要に応じて委員以外の者を出席させることができる ( 招集等 ) 第 7 条宮城県輸
... 座長は、公益財団法人東京オリンピック・パラリンピック競技大会組織委員会（以下「組織 委員会」という。 ）施設整備調整局施設整備調整部長及び宮城県震災復興・企画部次長をもって 充てる。 ３ 座長に事故があるときは、副座長がその職務を代行する。 ４ 副座長は、座長の選任をもって充てる。 ...
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. 分析 ヘリコプター事故等の発生状況 ヘリコプター事故等は平成 9 年 月から平成 30 年 9 月までの 0 年強の間に 73 件 ( 事故 45 件 重大インシデント 8 件 ) 発生しています 本号では このうち事故等調査報告書が公表されている 63 件の事故等 ( 航空事故 40 件 航空
... ヘリコプターの事故等について、安全運航の確保が機長の判断に一元的に委ねられるという面は あるものの、他の乗組員や地上支援者による協力や連携が事故防止に果たす役割も大きいと感じま ...
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( 検討会 ) 第 6 条検討会の座長は 検討会を主催し 会務を総理する 2 検討会の座長は 北海道輸送連絡調整会議の副座長から充てる 検討会の委員は 個別課題に応じて 別表 1 記載の関係機関から充てる 3 座長は必要に応じて委員以外の者を出席させることができる ( 招集等 ) 第 7 条北海道輸
... 委員 北海道警察本部 警備部警備課 課長 北海道 建設部建設政策局維持管理防災課 管理担当課長 札幌市 建設局総務部道路管理課 課長 北広島市 建設部土木事務所 所長 国土交通省北海道開発局 建設部道路計画課 課長補佐 国土交通省北海道開発局 札幌開発建設部都市圏道路計画課 課長 国土交通省北海道運輸局 交通政策部交通企画課 課長 東日本高速道路(株) 北海道支社総合企画部 調査役 国土交通省東京航空局 ...
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( 検討会 ) 第 6 条検討会の座長は 検討会を主催し 会務を総理する 2 検討会の座長は 北海道輸送連絡調整会議の副座長から充てる 検討会の委員は 個別課題に応じて 別表 1 記載の関係機関から充てる 3 座長は必要に応じて委員以外の者を出席させることができる ( 招集等 ) 第 7 条北海道輸
... 地方会場（東京圏外）における（仮称）地方輸送センターについて（案） １．目的 〇 大会関係者や観客の安全・円滑な輸送を実現するためには、大会組織委員会と輸送サービスに 関係する機関（警察、道路管理者、鉄道事業者、バス事業者等）の連携が必要不可欠である。 〇 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... 本事故においては、左後方の見張りが適切でなかったため、同機が樹木と接触した ものと推定されるが、現場の状況に応じた適切な見張りができるよう、訓練を重ねて いく必要がある。 一方、2.11.2に記述したとおり、降下位置に移動し、降下隊員が降下を開始した直 ...
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目次 委員会設置の趣旨 1 頁 委員名簿 1 頁 委員会審議の概要 1 頁 1. 委員会開催日時および各回の調査内容の概略 1 頁 2. 調査方法 2 頁 事故の概要 2 頁 事故の事実経過 3 頁 事故の原因とその背景の分析 7 頁 1. 手術の適応 7 頁 2. ロボット支援下内視鏡手術に関する
... 用 の ト レ ー ニ ン グ （ 臨 床 手 術 見 学 も 含 む ） を 受 講 し ， certification 取得医であった．さらに第一助手も同 certification 取得医であ った．よって，ロボット支援胃癌手術の導入チームとして経験，資格など に何ら問題はなかったと判断される．ただし，殆どの施設で導入当初の症 ...
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