年間に延べ 400 万人以上が 健診を受診 しかしそれを職業にする医師も そのための教育システムもない

乳幼児健診とその周辺

国立研究開発法人国立成育医療研究センター理事 日本小児保健協会副会長

Rabbit Developmental Research 平岩 幹男

年間に延べ400万人以上が

健診を受診

しかしそれを職業にする医師も

そのための教育システムもない

乳幼児健診

• 時期を決めて法制化している国はまれ →多くの国では母子健康手帳はない →予防接種ノートはある • 保健サービスとしての乳幼児健診 →焦点となる疾患や障害も時代とともに変化 →子育て支援としての視点が加わってきた • 行政の健診は歴年齢で修正月齢ではない • 1歳６か月健診までは修正月齢で判断する

乳幼児健診の法的根拠

• 母子保健法第１２条に基づき市町村が行う １歳６か月児健診(１歳６か月―２歳未満） ３歳児健診(３歳―４歳未満） • 母性・乳幼児に対する健康診査及び保健指導 （Ｈ８）１歳まで２回、１-３歳２回、４歳以上１回 • 妊産婦及び乳幼児に対する健康診査（Ｈ９） 乳児一般健康診査：３－４か月と９－１１か月 健診の内容や項目についても細かく列挙

乳幼児健診はスクリーニング

• 乳幼児健診はスクリーニングの一つである • スクリーニングでは一定の割合で見落とし

→false positive もfalse negativeもある • 実施者はそれを知っているが・・

→どんなスクリーニングも完ぺきではない

• 受ける側の住民は１００％だと思っている →見落としなどないと信じている

乳幼児健診は

基本的に

SCREENING

診断や障害の

「乳幼児健診」は何のため？

• 行う側の論理 法制度 疾患・障害を早期発見し、早期対 応 スクリーニングと全体傾向の把握 医療コストの削減 • 受ける側の論理 健康である、疾患・障害がない保証を受ける 育児をする際の安心感を得る 友達づくり 保健・福祉の社会的権利を行使する

乳幼児健診での課題が変化

• １９５０～６０年代 →栄養の改善、先天性股関節脱臼 • 1970年代 →脳性まひの早期発見 • １９８０年代 →知的障害を含む早期発見・対応、肥満、う歯 • 1990年代 →育児不安、産後うつ病、若年出産、児童虐待 • 2000年代 →発達障害（自閉症を含む）、子育て・家族支援

乳幼児健診では

• 子どもにばかり目が行きがち →それは子どもの健診だから →でも子どもは一人では生きられない • でも養育者にも目を向けよう →保護者の精神保健状況の把握は重要 →そこでEPDSが始まった →しかし適切に行われているとは限らない • 母親をケアすることで育児はもっと楽になる →それが育児不安や虐待の軽減・解消にもなる

保護者の精神疾患の増加

• 乳幼児健診の場でもしばしば気づかれる • 産後うつ病、マタニティーブルーズだけではな い • 妊娠中からのうつ病、パニック障害なども • 発達障害がしばしば背景に存在する • 児童虐待のリスクの増加 • 家族対応の精神医療の不足 • キーパーソンを誰にするのか

家族の支援における問題点

• 子どもたちにとっての生活基盤の揺らぎ →家庭は生活基盤のはずだが・・ • 社会経済的な問題の増加 →経済的困窮、外国籍の問題 • 想定された家族形態の破綻 →家族形態が多様、複雑化 • 増加する児童虐待 →悪い「保護者」の虐待とは限らない

若年妊娠・出産の増加

• 性行動の低年齢化 →不十分な性教育、望まない妊娠と出産 • １０代の母親たち →法律の不備（結婚年齢の性差） →１７歳が分かれ目の基準、社会支援の不足 →飲酒・喫煙の増加 →児童虐待の問題 • 社会としての認識と対応の欠如 →出産後の学業など社会復帰が困難

子育て支援としての健診

• 健診も子育て支援の一環である →気軽な相談、友達づくり、遊びを覚える →ブックスタートや様々な子育て交流 • 子育ての専門家(保育士）が健診に参加 →健診の幅が広がり、相談が多様に • グループミーティングの活用 →自主的な子育てサークルが育つ • ピア・サポートへの展開 • 会場やスタッフに考慮が必要

１か月児健診（１）

• 産婦人科で行う？小児科で行う？ • 今後の育児環境とは限らない（里帰り） • Ｄeｂａｔｅ →Ｋ２シロップはこれで終わり？ →スキンケアは？ →臍処置、臍ヘルニアは？

１か月児健診（２）

• 第1子の場合にはやっと慣れてきたかどう か・・ • いきなり診察に取り掛からない →緊張している母親のice breakingを • 保護者の顔を見てはっきりと話す →子どもを診ながら下を向いて話さない • 健康のチェックだけではない →アタッチメント形成のお手伝いも • どうやって笑顔を引き出すか？？？

姿勢を観察する

• まずは全体像を見る →何か変だと思えるアンテナを • 四肢が床から離れない →筋緊張低下 • 皮膚を見る →皮膚色、黄疸、母斑、ただれなど • 左右差に注意 →頑固な向き癖は股関節も要注意

１か月見落としたくない：正期産児

• 体重増加不良（１日２０ｇ以下） →プロットする、実際に母乳を飲ませてみる • 強い黄疸 →疑ったらチェック • 姿勢の異常や左右差（原始反射も）、筋緊張 • 外表奇形：体幹、四肢、頭頸部、外陰部 • 眼球運動異常、色調の異常 先天性股関節脱臼

１か月児健診と超音波検査

• 行っている国や地区もある →腹部エコーで腫瘤や奇形を発見 →股関節エコーで臼蓋形成不全を発見 • そのほかにも →心雑音などでの心エコー →大泉門からの脳エコー →頸部のう胞などの内部構造

４か月児健診（１）

• 母親は、しばしば（１０－２０％）気分障害・・・ だから問診には「ゆとり」が必要 • 身体測定値や発達状況は出生体重や出生 状況に大きく左右される(特に未熟児では） • 第１子の場合、少なからず不安がある →「もう慣れましたか」のひとことが大切 • 友達づくりの場としても活用したい →誘い合って来られるような雰囲気づくりも

４か月児健診（２）

• 問題がない時には笑顔で送り出す →心配な時には相談することも忘れずに • 紹介するときには十分な説明を！ →場合によっては同行する • 経過観察には期限と条件が必要 →「様子を見ましょう」は禁句 • 不安そうな時にはフォローを！ →訪問、電話だけでも役に立つ

４か月では発達が見えてくる

• 頚が坐ってくる • 目を見合わせる、じっと見つめる • 1日のリズムが出来てくる • 理解できる表情が出てくる • 理解できる要求が出てくる • 自分の子が一番かわいいと思っている

診察を急ぐより姿勢を見る

• 腹臥位と背臥位の両方を見る • 皮膚所見、重力に抗しての動き • 左右差 • 頭と体幹のバランス • 表情 • 「何か変」を一番感じるところでもある

腹部を触ってみる

• 臓器を触知しようとするのではなく全体の感 覚 • 腫瘤や肝脾も触ってみる • 保護者に触り方を教えることもある →柔らかく掌で包むように触る →毎日触ってみよう →触って機嫌が悪くなるときには要注意 • こうしたこともattachment形成には役立つ

頭部と頸部

• 大泉門をはじめとして一通り触ってみる →母斑や皮膚のただれ、吸引の痕など・・ • 斜頸や腫瘤（のう胞）などもチェック →左右差もみておくこと • 上顎、下顎のバランス、声の出し方 • 口の中を見るときは吸綴や硬口蓋も →私は指で触ることが多い →集団健診などでは舌圧子で

外陰部のチェック

• 男子では →生理的に包茎 →尿道口を確認、尿滴は？ →停留精巣、そけいヘルニアの陰嚢内脱出 →無理な剥離は真性包茎を作る • 女子では →膣分泌物 →大陰唇周囲の汚れ

頚定の確認

• 引き起こしによって頚定を見る

→起こすときに頚をもちあげてくるか

→戻すときに４５度まで耐えられるか

• 怪しいとき、判断に迷った時には

かならず時期を変えて確認を！

• 頚定はその後の運動発達の基本

• 出生後満４か月での頚定は９０％未満

頚定不良

• 生後３－４か月ですわる • ６か月を過ぎてもダメな場合は医療機関 • 体重増加不良を伴う場合は要注意 →疾患の可能性が高い • 運動器疾患、神経疾患（脳性まひなど） • 精神遅滞、自閉症でも

LCCからDDHへ

• 先天性股関節脱臼から →発育性股関節形成不全へ • 先天性股関節脱臼の５０％以上は →臼蓋形成不全ではないか • したがってクリックサインは必ずしも出ない • クリックサインを何度もするのは関節唇を痛める • 従って過伸展も含めて開排制限を診る

LCC/DDH

• 開排制限 • 家族歴 • 女児（４～8倍？） • 骨盤位 • 向き癖の対側に多い（右>左） • これらの危険因子があれば要注意 • 両側性もまれだがある！

体重増加不良

• 摂取しているエネルギーの不足 →母乳不足、ミルク不足、離乳の遅れ、疾患 • 摂取しているエネルギーの利用の問題 →消化、吸収の障害、代謝異常 • 過剰にエネルギーを消費している場合 →消耗性疾患、運動過多 • 1日に２０ｇ増加し、発達、状態に問題なけれ ば安易に母乳を止めたり、ミルクを追加しな い

見落としたくない症状

生後４－６か月

• 体重増加不良（１日１０ｇ以下） • 心音の異常、皮膚色不良 • 頚定不良、筋緊張低下 • 股関節脱臼（硬さ、足長差、過伸展） • 頭囲の拡大（胸囲を５ｃｍ以上超える） • 視線が合わない、音に反応しない • 背臥位でのＨｉｐ ｕｐ （体が硬い） • 理解しがたい外傷、皮膚や着衣の汚れ

１歳６か月ころの健診

• ひとり歩きはほぼ１００％ →歩行するかどうかよりも「歩き方」 • 単語が出ない(無発語）は要注意 →理解の遅れがあるかどうか慎重にチェック • ９５％の児で３回食が確立している →８％では卒乳が終わっていない • 「う歯」保有率は約１０％ →この時期からの指導が大切

１歳６か月では発達が質的変化

• 歩行の獲得 • 目の位置が高くなる • 腹式呼吸から胸式呼吸へ • 言葉を媒介としたコミュニケーションの芽生え • 非言語的なコミュニケーションの習得 • 微細運動が可能になる（積み木を積むなど） • 道具を使う • 乳臼歯が生えてくる

歩行の状態を確認する

• 歩きはじめはhigh guard（手を上に上げている） →徐々にmiddle guard、low guardに

すぐに転ぶ・歩容の異常

• 神経筋疾患 →脳性麻痺、筋緊張低下、ジストロフィーなど • 平衡機能の問題（小脳失調など） • 骨系統疾患 →低フォスファターゼ症、骨形成不全症など • 股関節脱臼の存在 • 形態の問題（内反、脚長差など） • 自閉性疾患

１歳６か月児の言葉

• 1歳６か月で単語５個以上 →女児では９０％以上 →男児では８５％程度 • コミュニケーションは「言語」と「非言語」 →この年齢では非言語的部分が重要 →非言語部分は評価しにくい →したがって言語的な部分での評価が多い

１歳６か月児健診での頻出語

１． ワンワン ４７７人（５９．５％） ２． パパ ４４４人（５５．４％） ３． ママ ４３６人（５４．４％） ４． バイバイ ３０２人（３７．５％） ５． マンマ ２９７人（３７．０％） ６． ブーブー ２２６人（２８．２％） ７． ニャンニャン １９４人（２４．２％） ８． ネンネ １６７人（２０．８％） ９． イタイ １４６人（１８．２％） １０．チョウダイ ７６人（ ９．５％） ＊あんぱんまん

自発語が出ない・・

• まず聴力の確認 →呼びかけへの反応、携帯電話、ABR • 動作の理解と対人興味 →これがあれば軽度の知的障害、ELD • 模倣と言語（指示）理解 →これがあれば軽度の知的障害、ELD • 残ったのは →中等度以上の知的障害と自閉症

言葉が出ない：対応

• 知的障害（精神発達遅滞） →通所施設での療育（生活習慣の獲得） →集団での療育、自閉症も多くはここに入る • 難聴 →補聴器、人工内耳、教育的支援 • 自閉症 →従来は知的障害と同様に扱われていた →個別療育が有効であることがわかってきた

M-CHAT

Modified Checklist for Autism in Toddlers

• http://www.ncnp.go.jp/nimh/jidou/research/mchat.pdf • 定型発達の部分と自閉症特性の２３問 • 保護者がチェックする • １歳６か月～３歳で使用可能 • １歳６か月で行う場合には２か月後にフォロー • １回だけなら２歳時に • ２，７，９，１３，１４，１５が重要項目

自閉症スペクトラム障害（１）

• 自閉症スペクトラム障害 社会性や対人関係の障害（ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝも） こだわり（常同行動や感覚過敏・鈍麻を含む） • これらは知的にも症状の上でも強弱などを含め て連続性（スペクトラム）がある • 一般人口での頻度は１～２％とされている • 男子が３～６倍多い。家族歴は５～１０％？？

自閉症スペクトラム障害（２）

• Kannerの自閉症 →１９４３ Leo Kanner →多くは言葉の遅れ、知的障害と考えられた →しかし療育的対応によって変化が • 高機能自閉症 →１９４４ Hans Asperger →言葉の遅れはないかあっても軽度 →しばしば二次障害で発見される

続いている誤解

• 言葉が出ないのは難聴でなければ知的障害 →知的障害は治らない • 自閉症も言葉が出なければ知的障害 →それらは治らない • だから自閉症は治らない →療育は知的障害と一緒 • 自閉症療育は変化してきた →集団療育だけではなく個別療育も

自閉症のブラックイメージに

医療も保健も教育も社会も

そして保護者も

早期発見＝早期対応ではない

• １歳６か月児健診の問診票を変えることが ブームになっている →自閉症の早期発見を目指して • しかし発見しても受け皿がなければ →早期発見＝早期絶望になりかねない • 自閉症の療育はまだ十分に知られていない →社会資源も少ない

自閉症へのこれまでの多くの対応

• 診察をして病歴を聴取する →しばしば子どもの観察は不十分 • 脳波、MRI、血液検査など →器質的疾患を考えて検査する • 診断する →治療的対応がないと考えれば様子見も・・ • どうすればよいかが知りたい保護者には →しばしばno idea

自閉症にこう対応してみたら・・

• まずは診断をするより何が困難かを考える →必要があれば検査もする • 診断名ではなく実際の生活上の問題を把握 →将来的な目標も聴取する →無発語＝知的障害とは限らない • 実際の問題点に合わせて対応方法を伝える →改善状況を見ながら課題設定を変える →場合によっては療育の専門家の手を借りる

１歳ころからASDで見られる症状

• 視線が合わない • 声を出さない • 表情の変化が乏しい • 模倣（動作や音声）をしない • 人より物に興味がある • 見立て遊びをしない • クレーン現象 • さわられる、抱っこされるのを嫌がる

だから

ASD?ではなくできることを考えよう

疑わしければ介入を

• まずは聴力の確認 • 子どもの行動を観察する • 保護者の気持ちを確認する →「つながり感」の有無 • 1歳でも介入はできる →対人関係性をどうやって作るか →反応を引き出すための取り組み →そこから療育的な対応につながっていく

外来ではこんなトレーニングを話している

• 第１段階 →目合わせ、指差し、タッチ • 第２段階 →共同注視、見立て • 第３段階 →トイレ、食事、着替え、お手伝い • 第４段階 →手や顔を洗う、鼻をかむ、靴を履く • 文章で話しかける

３歳ころの健診

• 走る、跳ぶ、クレヨンを持つ →粗大運動はほぼ確立し、微細運動も発達 • 排泄は昼間がほぼＯＫ →排便不可は要注意、夜尿は５０％ • 名前、年齢が言える →二語文も９０％でＯＫ、しかし時制はまだ →永続記憶のメカニズムはまだ不十分 • 精神発達遅滞、自閉症は１００％診断？ • 虐待にも要注意

３歳では発達が社会的変化

• 家族以外の人間とのつながりができる →子ども同士の関係や知らない人への対応 • 言語によってコミュニケーションを図る • してはいけないこと、ほめられることがわかる • 自我の意識が出てくる • 社会的欲求（外出、新しいおもちゃなど）が出 る • 好き嫌いがはっきりし、主張するようになる

発達指数（Developmental Quotient)

が低いことは、その時点の問題

• 新版K式２００１、遠城寺式、津守・稲毛式 →発達検査ではしばしばDQが低い →それは将来も低いということではない 何もしなければ低いかもしれないが・・ • DQで見ているのはコミュニケーションと生活 習慣・動作 →それが変わればDQは上がる？ • しかし将来も低いと断定されることも・・

３歳児健診と発達障害

• Kanner型の自閉症は見逃せない →言語面も非言語面も評価しやすい →療育の遅れは発達の遅れに直結する • 高機能自閉症 →対人関係、話し方から一部が診断可能 →大多数は診断できない：ちょっと変わっている • ADHD →多動・衝動型の一部が診断可能：割り込み • 学習障害：基本的に診断不可能：鏡像現象

４－５歳ころの健診

• 肥満と低身長には要注意 • 視聴覚のチェックが重要 →乱視、近視、浸出性中耳炎、アレルギー • 発達障害への対応 →友達遊び、集団行動、嗜癖 高機能自閉症 ＡＤＨＤなどの疑いが可能 • 永久歯萌出を控えている →「う歯」には治療を、歯磨き確認を

健診のフォローアップ

• 健診で発達障害が疑われた ↓ • 専門医あるいは療育センターを紹介する →専門医は少なく、予約が取れない →療育センターは個別療育に慣れていない 発達障害にも慣れていない ↓ • そこで難民が発生する

もし障害と

診断されても

できることは

あるはず

障害の可能性や診断だけで

終わることは

児童虐待の

リスクを増やす

レッテルを貼ることは

• それまでわが子に感じていた距離感が遠くなる →可愛いだけだったのに障害？ • 問題によっては受容が困難 →外見からはわからない発達の問題 • 問題によっては対応する社会資源が少ない →たとえば自閉症など発達障害 • レッテルを貼ることは乳幼児健診の仕事ではな い →緊急性がない限り、次につなぐ

行う側にとっては

one of them

受ける側にとっては

only one

「様子をみましょう」は

犯罪になりうる

• 治療・療育には適した時期がある • 症状が今一つ明らかではない時にこれが出る • 医療では主訴があって受診し、解消されなけれ ば再受診するか、よそへ行く • 健診では主訴がないことが多いので、 この言葉で安心し、時期を失することになる • 健診では期間の限定・フォロー体制が必要 • 「なぜもっと早く」と言われないために

Door Knob Comment

• 帰りがけに不安そうな母親 →聞こうか聞くまいか迷っている →言葉に出しにくいことが実は一番心配 • そのまま帰しては笑顔は残らない →基本は笑顔で帰すのがプロ • 病気や障害の疑いを告げたとき →最低限、スタッフをつけて話を十分に！

お母さんなんだから

がんばって

気をつけたいこと

• 「がんばって」とは言わない →がんばらない、自然な育児を目指そう • 「今していること」はとりあえず受け入れる →生命の危険が無い限り →多様な価値観、生活観がある →まず理解する、理解しようとすること • 「これからどうするか」は一気に話さない →受け止めてもらう、理解してもらうことが大 切 →一度に理解できるのは３つまで

乳幼児健診は楽しい

• チェックポイントだけでは終わらない • わからないことははっきりと言う • 見落としの限界をどう伝えるか →今の時点では・・と伝える • 「何かほかに気になることはありませんか」 • いつも笑顔で終わりたい