第22回精神科看護管理研究会 IN 奈良　生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で

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(1)２０１４年度（後期）指定公募② 後期地域づくりを目的とした「『在宅看取りを伴う在宅医療推進』のための研究会、研修会への助成」. テーマ第 22 回. 精神科看護管理研究会 IN 奈良生活支援から看取りまで. 「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で. 天理医療大学末安. 民生西池絵衣子. 平成 27 年 4 月 20 日提出.

(2) 【研究会の内容】奈良県はわが国の看護発祥の地といわれている。現在、関西地域は訪問看護ステーションの設置も多く、したがって従事する看護職も多い。しかし、精神障害者の訪問看護に関しては実施数から見て低調である。さらに精神障害者であり、かつターミナルケアの対象となる在宅の看取りを望む患者へのケアとなるとより事態は深刻で、対応できる訪問看護ステーションの数は限られてくるのが現状である。一方、訪問看護の実施数の多数を占めている介護保険サービスの利用者の場合においては、家族が未治療の精神障害者である場合や、被保険者としての高齢者ケアというだけでは対応困難な事例が増加している。また、一般的な訪問看護の依頼のなかでは発達障害や感情障害を併発している事例の依頼件数が増加するなど精神科看護の対象となる訪問看護の需要は高まるばかりである。加えて、身体・知的・精神障害の３障害の中でも精神障害者は、一般科受診への補助が市町村によって異なるために、経済的に受診を控えてしまい病状悪化を招くことになり身体合併症を併発し亡くなられる方も多いという報告がある。前述したようにそもそも身体合併症を有した精神科訪問看護の実施については全国的にも訪問件数が少ないために、「看取り」を含めた身体ケアの支援や良好な関係づくの方法などが普及しているとはいえない現状である。そのため依頼を受けても訪問をためらい、かかわり始めたものの行き詰まりを感じ、苦境に立たされている訪問看護師が多いことが現場からの報告としてみられている。そこで、精神科訪問看護の研究者や精神科訪問看護に従事するとともに数多くの知見を得ている訪問看護師から多様な情報提供を集中的に提供され直接に学ぶ場を設定することとした。【期待される効果・波及効果】 2014 年は精神保健福祉法が改正され、精神障害者の医療に関する指針（大臣告示）の策定、保護者制度の廃止、医療保護入院における入院手続等の見直し、精神医療審査会に関する見直しが行われた。これによって、精神科福祉医療における退院支援、生活支援の方針は大幅に変更されることになった。居宅における医療サービスの在り方として、アウトリーチ（多職種チームでの訪問支援）を行う体制を整備し、受療中断者、長期入院後に退院したもののその後も病状が不安定な者が地域で生活するのに必要な医療へのアクセスを確保や訪問診療・訪問看護の強化の方向が示されている。さらに、精神障害者の身体合併症をもつ高齢化は進んでおり、病床削減により地域サービスを活用しながら地域生活を送る方が増加すると考えられる。実際、精神科訪問看護の利用により精神科病棟への総入院日数が減少し、訪問看護開始前２年間の平均 279.3 日から訪問看護開始後 2 年間では、 74.9 日へと約 4 分の 1 に短縮し、約 200 日在宅療養期間が延長している。約 1 時間の支援を行っており支援の内容は、対人援助技術を基盤とした身体や服薬管理、経済的支援といった多岐に渡る日常生活支援を行っている｡そこで、本研究会は「生活支援から看取りまで精神科訪問看護を学ぶ」ことを通して、.

(3) 精神科の医療機関の管理者と訪問看護のスタッフが共通理解に立ち、医療機関から訪問看護ステーションの依頼を増加できることによって「地域ケアにつなげるためのケア」としての訪問看護の意義とケア視点を広げていく機会としたい｡.

(4) 3 月6 日. (金). Keynote lecture 13：30～15：00 Recommendations of senior ①. 多職種によるアウトリーチ活動の広まりが看護師に求める変化司会末安民生さん聖路加国際大学萱間真美さん地域ケアへの期待─医療・福祉の融合-生活支援から看取りまで一般財団法人信貴山病院ハートランドしぎさん. 15：15～16：30. 一般財団法人信貴山病院ハートランドしぎさん Recommendations of senior ② 16：45～17：45. 後藤文人さん窪田洋美さん. 奈良県における精神障がい者の健康と在宅医療への支援の必要性司会西池絵衣子さん社会福祉法人寧楽ゆいの会理事長中舎有子さん. Evening Seminar. 訪問看護ステーション会社設立－地域でやりたいことと経営とのバ. 21：00～22：00. ランス. 3 月7 日 Morning. (土). Café. 司会末安民生さん. 株式会社訪問看護ステーション庄内社長. 五十嵐良一さん. モーニングヨガ&リラックスアロマ&モーニングコーヒー. 7：00～8：00. 精神科医療の変化に対応する地域ケア Symposium 9：00～11：00. 話し手. 支え方は縦横無尽. ACT-ひふみ. 被災の痛手を受け止めて. 訪問看護ステーションなごみ. 病院看護から地域看護. 訪問看護ステーションみのり. へ司 Small lecture. 11：30～12：30 Small lecture. 日本精神科看護協会. 会. 訪問看護必携―その場で困らないための法律学ハートランドしぎさん大谷須美子さん丸ビルあおい法律事務所浅田眞弓さん. 精神科訪問看護―その場で困らないための整理学. 13：30～14：30 Workshop. 14：45～16：45. 加藤由香さん児島一行さん小瀬古伸幸さん仲野栄さん. 【聞き手】天理医療大学末安民生さん日本精神科看護協会仲野栄さん. ワークショップ(参加者からテーマを募集しています) ハートランドしぎさん病院見学(先着 20 名)、看護管理後継者の育成・退院時訪問看護、地域サービスとの連携、行動制限と看護、薬物副作用の見分け方、な. 17：00～17：30. ワークショップ報告会どを1. 20：00. 3 月8 日 Workshop 6：30～8：00. 9: 30 10：00. ★. 201５年. 募集ナースオブザイヤー表彰式. (日). 精神科訪問看護事例検討会ワークショップ報告会、閉会式解散. 中. ★.

(5) 第 22 回精神科看護管理研究会 in 奈良生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で 2015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山玉蔵院富貴閣」. 基調講演. 多職種によるアウトリーチ活動の広まりが看護師に求める変化. 2015 年 3 月 6 日金曜日 13:30～15:00 聖路加国際大学萱間真美先生. 助成：公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団.

(6) http://www.slcn.ac.jp/. 多職種によるアウトリーチ活動の広まりが看護師に求める変化聖路加国際大学大学院看護学研究科. 萱間真美 Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(7) http://www.slcn.ac.jp/. 社会保障・税一体改革素案が目指す医療・介護機能再編（将来像） ✤ 患者のニーズに応じた病院・病床機能の役割分担や、医療機関間、医療と介護の間の連携. 強化を通じて、より効果的・効率的な医療・介護サービス提供体制を構築. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(8) http://www.slcn.ac.jp/. 【取組の方向性】 ✤ 入院医療の機能分化・強化との連携 ✦ 急性期への医療資源集中投入 ✦ 亜急性期、慢性期医療の機能強化等. ✤ 地域包括ケア体制の整備 ✦ 看取りを含め在宅医療を担う診療所等の機能強化. ✦ 訪問看護等の計画的整備等. ✤ 在宅介護の充実 ✦ 居住系サービスの充実・施設ユニット化 ✦ ケアマネジメント機能の強化等 Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(9) http://www.slcn.ac.jp/. 都道府県の医療計画. ５疾病の患者数推移. 対象疾病 1. 2. 3. 4. 5.. が糖尿心疾脳血管疾精神疾. 増える精神疾患 • • •. ん病患患患. うつ病認知症統合失調症など. 350. 300. 250. 医療連携体制のイメージ. 精神科では. 200. • 精神科救急 150. 救急. • 身体合併症対応 • 重症者入院治療. 介護・福祉サービス. 専門的医療患者・家族. 100. • 高齢者医療. 精神疾患がん糖尿病脳卒中心疾患. 50. • 児童精神科 • 依存症治療. など. 0 H8年. リハビリ. 在宅医療. H11年 H14年 H17年 H20年. • 訪問看護 • 訪問診療. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(10) http://www.slcn.ac.jp/. アウトリーチによるケアとは待っていないで. 出かけていくもしもし. SOS! 相談窓口. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(11) 精神障害者アウトリーチ推進事業のイメージ. http://www.slcn.ac.jp/. 在宅精神障害者の生活を、医療を含む多職種チームによる訪問等で支える都道府県】≪H25は37チームで実施≫. 想定されるチーム構成. ピアサポーター. 作業療法士. （当事者）. • 医療法人等に事業委託（モデル事業） • 事業運営に係る評価委員会を設置. 看護師. 家族からの相談. 【対象者】. 精神科医. ① ② ③ ④. 臨床心理技術者（臨床心理士等）. 受療中断者未受診者ひきこもり状態の者長期入院の後退院し、病状が不安定な者. ※当分の間は主診断名が統合失調症圏、重度の気分障害圏、認知症による周辺症状がある者（疑含み）を主たる対象とする. 相談支援専門員. 精神保健福祉士. 受付・受理対象者の紹介情報交換等による連携. 【地域の関係機関】 • • • • • •. 保健所、市町村医療機関障害福祉サービス事業所介護保険事業所教育機関地域自立支援協議会等. 【特徴】 • • •. 医療や福祉サービスに繋がっていない（中断している）段階からアウトリーチ（訪問）を実施精神科病院等に多職種チーム（他業務との兼務可）を設置し、対象者及びその家族に対し実施アウトリーチチームの支援により、診療報酬による支援（訪問看護等）や自立支援給付のサービスへ繋げ、在宅生活の継続や病状安定をはかる Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(12) http://www.slcn.ac.jp/. 他の職種からよく聞く批判. 看護師は管理的だから地域でも管理的にふるまうのではないか？ Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(13) http://www.slcn.ac.jp/. 訪問看護において提供しているケア（訪問看護師回答）具体的援助を行った相談・助言・情報提供を行った観察・アセスメントのみ行った実施していない. 0%. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 日常生活に関するケア. 人づきあいに関するケア. 家族へのケア. こころのケア. からだのケア. 電車、銀行、役所の利用に関するケア. 社会資源の利用に関するケア. 住まいに関するケア. 仕事や学校に関するケア. 力づける援助. 2008年1-10月に退院し、訪問看護を開始・再開した統合失調症患者 132名を対象平成21年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究事業（伊藤班）より Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(14) http://www.slcn.ac.jp/. 提供されたケア内容と時間（分）の推移（支援終了後に地域生活が継続できるようになったケース）. 時間（分） 1200. 1200. 関係性の構築が進み、支援が継続すると、ケア量がいったん減少する. 1000. 関係性が構築されると、精神面への支援や日常生活への支援が増える. 800. 1000. ・支援の終了に向けて、一旦 800 ケアマネジメントが増加・地域生活継続に向けて、生活習慣病に対する指導・他の 600 医療者との関係作りが増える. 600. 400. 400. 初期はケアマネジメ 200 ントの割合が高い. 200. 0. 0 １カ月目. ２カ月目. ３カ月目. ４カ月目. ５カ月目. ６カ月目. ７カ月目. ①ケア計画の作成・ケアマネジメント. ②日常生活の維持・生活技術の拡大・獲得. ③対人関係の維持・構築. ④家族への援助. ⑤精神症状の悪化や増悪を防ぐ. ⑥身体症状の発症や進行を防ぐ. ⑦社会生活の援助. ⑧住環境に関する援助. ⑨就労・教育に関する援助. ⑩対象者のエンパワメント. ⑪その他（自己研鑽、事務作業）. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(15) http://www.slcn.ac.jp/. 提供されたケア内容と時間（分）の推移時間（分）. （入院または施設入所したケース）. 800. ※１人あたり平均 700. 600. 入院に至るケースでは、ケースへの接近そのものが著しく困難な場合が多い. 500. 400. 300. 200. 100. 0. 訪問前(n=38). １カ月(n=61). ２カ月(n=51). ケア計画の作成・ケアマネジメント（間接）対人関係の維持・構築身体症状の発症や進行を防ぐ就労・教育に関する援助. ３カ月(n=45). ４カ月(n=39). ケア計画の作成・ケアマネジメント（直接）家族への援助社会生活の援助対象者のエンパワメント. ５カ月(n=34). ６カ月(n=31). 日常生活の維持・生活技術の拡大・獲得精神症状の悪化や増悪を防ぐ住環境に関する援助 Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(16) http://www.slcn.ac.jp/. アウトリーチ活動のキーワード ✤ ホーム vs アウェイ ✤ 私たちの縄張り vs 対象者のスペース. ✤ 問題を見つける vs 大丈夫さを探す cf.;. キッチンが行く生産者のところに料理人がでかける. 鶴瓶の家族に乾杯家族のストーリーを集めにでかける Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(17) http://www.slcn.ac.jp/. 訪問看護において受けているケア（利用者本人アンケート）【訪問看護から受けているサービス（訪問看護利用者 0%. 20%. n=88）】. 40%. 60%. ありなし. 80%. 100%. 日常生活に関する手伝い人とのつきあいに関する手伝い自身の家族に対する支援こころのケアからだのケア. 電車やバス、銀行、役所などの使い方に関する手伝い社会資源の利用に関する手伝い住まいに関する手伝い仕事や学校に関する手伝いあなたを力づける支援. 2008年1-10月に退院し、訪問看護を開始・再開した統合失調症患者 132名を対象平成21年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究事業（伊藤班）より Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(18) http://www.slcn.ac.jp/. 初めて会う人の気持ちをほぐそうとするとき、どうしますか？. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(19) http://www.slcn.ac.jp/. ジョイニング ✤ 相手の雰囲気や家風に合わせる。 ✤ 褒める。 ✤ 興味がある話をする。 ✤ 相手と同じ姿勢と動作をする。 ✤ 呼吸や動作、声の調子を合わせる。 ✤ 話の内容に合わせる（同意する）。 ✤ 相手のルールやパターンに合わせる。野坂達志(2009)、精神科におけるチーム医療とカンファレンスの実際、看護実践の科学、34(9)、13-20 Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(20) http://www.slcn.ac.jp/. リカバリ（回復）の概念できることに注目する ✤ 自分に戻る、自分を取り戻す ✤ 自分はだめじゃない ✤ 何かまたやってみたい ✤ 誰かとつながっていたい ✤ ひとは何度でも立ち上がれる ✤ リカバリに際限はない. Mary Ellen Copeland; WRAP研究会訳、リカバリーにとって大切なこと Copyright © St.WRAP Luke’s International University All rights reserved.

(21) http://www.slcn.ac.jp/. 私自身が感じること. ・地域で看護師が責任を負える範囲を過大に考えないほうがいい・本人のことは、本人が一番よくわかっているから. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(22) http://www.slcn.ac.jp/. リカバリは私たちにも起こる. 病院で働く私たちは希望を持っているか？. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(23) http://www.slcn.ac.jp/. 夢は私たちを支える１「いつでも夢を」の作曲家吉田正 ♪歩いて歩いて悲しい夜更けもあの子の声は流れ来る言っているいるお持ちなさいないつでも夢をいつでも夢を（吉永小百合、橋幸夫）戦後日本の復興を支えた歌. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(24) http://www.slcn.ac.jp/. 夢は私たちを支える２私が生きる意味について考えるようになったのは、国境の戦闘で傷つき、身動き出来ぬ塹壕の中で満点の星空を仰ぎ私は生きていると実感した日からです。（吉田正）シベリアの仲間に木の皮に書いて伝えた歌詞「帰還の日まで」 ♪海を隔ててはるばると他国に結ぶ夢の数ぐっとこらえて帰るまで淋しいでしょうがお母さんシベリア風の吹く野辺にたとえ病む日のあればとてぐっとこらえて帰るまでなんで命が捨てらりょか Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(25) http://www.slcn.ac.jp/. リカバリー、エンパワメント、ストレングスの関連ストレングスモデル. ケア対象者の回復（リカバリ―）を目指すためのツールがストレングスモデルであり、ケア対象者がエンパワメントされることを目指して用いられる。リカバリーのエネルギー源となる。 Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(26) http://www.slcn.ac.jp/. ジョンのストレングスアセスメント. 記入ずみ. 現在の状態：. 個人の希望・願望：. 資源（個人的・社会的）：. 今日何が起きているか？今何が利用できるか？. 何を要望するのか？. 過去に何を利用したことがあるのか？. 日常生活状況 •. 1ベッドルームのアパートに一人で暮らしている（2 年間）. •. アパートに住み続ける. •. 車が欲しい. •. いつか自分の家が欲しい. •. 3年間グループホームに住んでいた。－そこに住んでいたフレッドが好きだった。. •. 一緒に食事を楽しんだ. •. 猫を飼っている－マフィー. •. 友人のエイプリルが週に一回掃除に来てくれる. •. 両親と5年間暮らし、庭仕事の手伝いを楽しんだ. •. たくさん食べるために出かける. •. 犬「ジェーク」を育てた. •. アパートにはプールと洗濯場がある. •. セクション8制度アパート. •. 水槽を持っているラップ、ゴスチャ(2006)、ストレングスモデル；精神障がい者のためのケースマネジメント第２版、金剛出版 P199 Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(27) http://www.slcn.ac.jp/. 目標：入院せず、自分のアパートに住み続けること。処方された薬を飲み、ホーリー先生の診療を受けること。. 短期目標： 1. ジョンは2週間処方された薬を飲む。 2. ジョンは7月26日までに5日用の薬箱を買う。 3. ジョンのケースマネジャーは、彼が服薬を思い出すように1週間の間、1日2回ジョンに電話をする。 4. ジョンは今月1回、約束の8月6日にホーリー先生の診療を受ける。. ラップ、ゴスチャ(2006)、ストレングスモデル；精神障がい者のためのケースマネジメント第２版、金剛出版 P199 Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(28) http://www.slcn.ac.jp/. 病院で取り組めるストレングスモデル ✤ 目標を、本人の言葉で表現することから始めてはどうか？ ✤ 本人が「私の思いと違う」と言ったら、それは議論のチャンスだ. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(29) http://www.slcn.ac.jp/. 病気によって起こっていること夢の実現に役立つ経験. 受けている治療. 私の夢：. これまでの出来事. 体とセルフケアの状態夢の実現に役立つ現在の強み. 月日までの目標： Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(30) • どんなことができたか • 夢の実現に役立つ過去の経験. • • • •. 説明を受けている診断名現在の症状症状によって困っていることもっと知りたいこと. http://www.slcn.ac.jp/. • • • •. 薬物療法の内容精神療法心理・社会的療法効果と副作用. 病気によって起こっていること夢の実現に役立つ経験. 受けている治療. 私の夢：. 記載は全て当事者の言葉で. これまでの出来事. 体とセルフケアの状態夢の実現に役立つ現在の強み. • • • •. • 困ったとき、どうやって乗り越えてきたか • どんなときに落ち着くか • お気に入りの習慣、場所 • 夢の実現に何が利用できるか • 現在起きていることは何か月日までの目標：. 合併症受けている検査セルフケアの状態困っているが言えていないこと矢印は時系列を表しています。点線内は現在です。夢と強みを患者さん本人と一緒に考え、見つけていくことをします。. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(31) http://www.slcn.ac.jp/. まとめ ✤ 回復に向かう強みを信じ、よりよく知ること。 ✤ 看護職と他職種の専門性、強みを知ること。 ✤ 競合ではなく、協働、ハーモニーを。 ✤ 相互の立場を尊重する。 ✤ アウトリーチケアは、社会からも注目され、期待されている活動である。. ✤ 市民から信頼され、自分たち自身も誇りを持てるケアを創り出そう。 Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(32) http://www.slcn.ac.jp/. Copyright © St. Luke’s International University All rights reserved.

(33) 第 22 回精神科看護管理研究会 in 奈良生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で 2015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山玉蔵院富貴閣」. 講演. 地域ケアへの期待─医療・福祉の融合『生活支援から看取りまで』. 2015 年 3 月６日金曜日 15：45～16：45. 一般財団法人信貴山病院ハートランドしぎさん後藤文人さん一般財団法人信貴山病院ハートランドしぎさん窪田洋美さん. 助成：公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団.

(34) 第２２回精神科看護管理研究会in奈良「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で in 玉蔵院. 地域ケアへの期待. ー医療・福祉の融合『生活支援から看取りまで』ー. 一般財団法人信貴山病院ハートランドしぎさん. 平成27年3月６日. 後藤文人.

(35) ちょうごそんしじ. 信貴山寺（朝護孫子寺）  正式名称：信貴山真言宗. 総本山朝護孫子寺.  １４００余年前、この地で聖徳太子が毘沙門天. から戦勝の秘宝を授かったことから・・・. 「信ずべき、貴ぶべき山」.

(36) 信貴山寺（朝護孫子寺） . 聖徳太子が戦勝後に毘沙門天像を祀ったのが創建とされている。. . 朝廷が天皇の後継以外の男子（次男や三男）を預けた由緒正しいお寺. . 昔は精神を患った人が預けられた場所. . なにがしかの寄進をして預かってもらっていた.

(37) 信貴山寺とハートランドしぎさん . 昭和６年、その当時は日本に精神病院がまだまだ少なかった時代. ９０カ所の精神科病院のうち、公立病院はわずかに6カ所のみでした. . 当時の信貴山寺の大僧正、野沢密全氏の弟が竹林直信（信貴山病院創設者）.

(38) 信貴山寺とハートランドしぎさん . 竹林直信氏は機械工場を創業し順調に業績を伸ばした. . 大僧正から・・・「商売で儲けたのならちゃんとした病院を建ててもらえないか！」ということで・・・. . 参道にあったお茶屋を買い取ったのが信貴山病院の始まり. . 昭和９年１２月開院.

(39) 看護発祥の地“奈良”  聖徳太子が四天王寺に施薬院（せやくいん）、. 療病院（りょうびょういん）、悲田院（ひでんいん）、敬田院（きょうでんいん）の四院を建てたという伝説はあるが、定かではない.  施薬院（せやくいん）や悲田院（ひでんいん）. は光明皇后によって本格的なものになっていったようです。この二院は723年、興福寺（奈良市）に置かれました。.

(40) 光明皇后の働き . いまからおよそ一三〇〇年前の奈良時代のことです。光明皇后は、貧民・病人のために治療用の浴室をお作りになり、自ら千人の垢（あか）を洗いました。ところが、千人目は膿にまみれた重い皮膚病の患者で、浴室は異様な臭気に包まれました。皇后は怯（ひる）まずにその患者の体を洗い、自ら口を付けて膿を吸い取られたのです。すると、その患者はたちまち阿閦如来（あしゅくにょらい）に姿を変え、まばゆいばかりの光を発して忽然（こつぜん）と姿を消したというのです。皇后はその場所に伽藍（がらん）を建てて阿閦寺（あしゅくでら）となさいました。千人の垢を洗い落とした逸話は一種の伝説ですが、たとえ実話でなかったとしても、光明皇后の信仰と慈愛の深さを表すものであり、この伝説が後世の皇室に大きな影響を与えたことに違いはありません。法華寺には逸話の浴室が復元されています。.

(41) 光明皇后の働き光明皇后は天平（てんぴょう）元年（７２９）に立后（りっこう）（皇后になること）なさると、翌年には皇后宮職に施薬院（せやくいん）と悲田院（ひでんいん）を設けて、病人や孤児の救済に当たりました。施薬院は全国から薬草を買い付け、また栽培して病人に与える施設、悲田院は困窮孤児を住まわせて飢えを救う施設です。悲田院の孤児たちは施薬院で働いたと伝えられています。.

(42) 訪問看護発祥の地  医疾令：701年大宝律令の中におさめられた. 医薬全般にわたる諸規定  医療職が病人のいる家を巡り治療することが定. められていが、典薬寮（てんやくりょう）の医師は施薬院から入手した薬をもって都中を廻り、病家に薬を与えていたそうです.

(43) 精神科訪問看護が注目される理由１．２０００年（平成１２年）・・・４，４２７件/１ヶ月２００７年（平成１９年）・・・１２，７７７件/１ヶ月. ２．入院期間の短縮化に伴って精神科訪問看護へのニーズが高まり退院後の密なフォローが必要になった３．厚労省が２００４年に打ち出した、72,000床の病床の削減により幅の広い社会資源が必要になっている（現実的な資源がない）.

(44) 精神科訪問看護が注目される理由４．地域移行の推進が叫ばれている５．退院後生活環境相談員、退院支援相談員の配置により社会的入院とされていた患者が、地域生活をおくる機会が増えた.

(45) ハートランド入院期間の短い方は、元の生活環境へ帰る。訪問看護を受けながら、家族との連携強化. 就労長期入院者の退院はフェアハウスまたは、グループホーム生活の基盤が作れたら、アパートでの単身生活を訪問看護を入れながら・・デイケアへ通所しながら、ＤＣの訪問、ステーションの訪問ここから作業所へ通所.

(46) 精神障がい者を支える社会資源. 病院. ＧＨ援護寮自宅. ＧＨ援護寮自宅. ホームヘルプ. ホームヘルプデイケア. デイ・ナイトケア. ＧＨ援護寮独居福祉ホームヘルパー精神科訪問看護授産施設作業所. 作業所. 独居就労. 地域.

(47) 精神科訪問看護における課題① 精神科訪問看護の経験があるスタッフがいない少ない  独居男性の訪問に恐怖を感じることもある  看護師、利用者の固定化の傾向？（この人じゃなきゃ）  人材の不足（２４時間、３６５日対応が困難）  地域格差が大きい（社会資源のかたより）  退院後、サポートを密に行う社会資源が少ない  社会資源の充実が必要限られた社会資源のうえに、決して利用率が高いとは思えない現状 .

(48) 精神科訪問看護における課題② . 長期入院後の退院患者や入退院を繰り返す病状が不安定な患者の地域移行を推進するため保険医療機関と連携して１日複数回行う訪問看護の評価（精神科複数回訪問加算）が新設されました. . 訪問看護を実施する者の「実務経験は1年以上」であることや「精神科訪問看護に関する知識・技術の習得を目的とした20時間以上の研修」を修了することが明記されています。.

(49) 事例１（デイケアの効果）  Ｉ氏. ８３歳女性.  脳血管性認知症  独身、子供なし  気分転換のためＨ１９年より４回/週ＤＳを. 利用する。.

(50) デイケア入所時（平成２４年４月）  行動心理症状の出現. ★暴言等性格の変化 ★意欲、興味の喪失 ★徘徊 ★介護への抵抗.

(51) 入所後の通所状況  Ｈ２４年４月より３回/週で利用開始  ４回/週のＤＳは継続  徐々に環境に慣れ６月よりデイ・ナイトを実施  Ｈ２４年８月より６回/週の利用  介護保険は朝・夕のヘルパーの利用や週末の. ショートに活用.

(52) 事例２（平成２３年４月入所）  T氏. 63歳女性.  アルツハイマー型認知症  町営住宅に独居（家族は娘２人同町内）  既往歴なし  性格は温厚.

(53) 入院前の状況１ . ５８歳頃クリニックを受診しアルツハイマー型認知症の診断を受け内服開始. . 夜間の不眠、徘徊悪化. . 独居であり日中の活動は不明だが、徐々に認知症状悪化. . 子供は同町内在住、入院前は３食ご飯を持って行っている. . 徐々に家族対応困難（どこに相談したらよいかわからなかった）.

(54) 入院時の状況１  地域包括訪問時の報告. ・室内に排泄による汚れはない・室内は物が散乱している・冷蔵庫の中は空っぽ・食事をしている形跡がない・入浴はしていない様子。・高血圧、糖尿病が判明.

(55) 入院時の状況２ . 近隣との関係の悪化. ・他の入居者の部屋のドアを叩いてまわる。. ・冬場でも真夏の恰好で裸足で徘徊している。・万引きもあり. ・夜間徘徊しており数回警察にも保護されている.

(56) 入院後１週間（入院期間２３日） . 服薬にて血圧、血糖ともに安定. . 夜間の不眠は改善しているが日中他者の物を盗る行為あり。. . 入浴、排せつ、更衣にやや介護抵抗あり。. . 食事は固形食は摂取が難しかったが、ハート食に変更後はスムーズに摂取できる.

(57) 退院に向けて . 家族はギリギリまで自宅での生活を希望していた。. . 今後の生活について検討する。. ・治療の継続は必要・使える資源の確認. ・介護認定の依頼・家族の意向の確認.

(58) 退院後 . 毎日のデイ・ナイトケアを活用・昼食、夕食はデイケアで摂取（普通食）・入浴も実施. . 家族、地域包括、ケアマネージャーとの連携. . 介護保険を利用. ・朝食準備、衣類着脱、朝の準備、送り出し、迎え入れ  現在、異食に注意は必要だが元気に通所中.

(59) Ｔ氏６３歳女性アルツハイマー型認知症町営住宅で独居５８歳でアルツハイマー型認知症の診断（内服開始）夜間不眠・徘徊家族対応困難になる意思疎通困難入院・夜間不眠の改善・介護抵抗あり・嚥下障害症. 状の悪化. 入院時の状況 ★近隣との関係悪化・他の入居者のドアを叩く・万引き・夜間徘徊、警察保護・入浴をしていない・高血圧・糖尿病. 家族の意向ギリギリまで自宅での生活を！. 退院に向けて・治療の継続性. 平成２３年４月退院 ☆毎日のデイ・ナイトケアを利用・昼食・夕食はデイケアで摂取・入浴もデイケアで実施 ☆介護保険の活用・朝食準備、衣類着脱、朝の準備・送り出し、迎え入れ ☆家族・ケアマネージャー・地域包括との連携. ・使える資源の確認・介護認定の必要性. ・家族の意向の最終確認平成２３年３月. 平成２３年４月退院. 平成２５年８月. 平成２６年１２月.

(60) . 朝・夕はヘルパーによる送り出し、迎え入れ. . 平日はデイナイトケアで夕食を食べてから帰宅. . 週５回制限がかかっているため２日間はデイサービスを利用. . 土・日に関しては家族が夕食を準備. . 週末家族に用事があるときはショートステイを利用.

(61) 高齢者の社会資源の活用訪問介護デイナイト. 訪問介護訪問介護訪問介護デイケアデイナイトデイサービス地域包括訪問看護. 訪問介護デイナイトデイサービスシュートステイ訪問看護.

(62) 看取りの問題（高齢化した患者の今後）１．奈良県の看取り率が高いのはなぜか・・・２．２５％～３０％の高齢者が独居あるいは夫婦２人暮らしである現状. ３．Ｔ氏はこれで地域生活を営んでいるといえるのか４．夜間急変した場合、孤独死と変わらない５．２４時間、３６５日という問題.

(63)

(64) ご清聴ありがとうございました. 31.

(65) 第 22 回精神科看護管理研究会 in 奈良生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で 2015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山玉蔵院富貴閣」. 講演. 奈良市圏域における精神障がい者の健康状態と在宅医療への支援の必要性. 2015 年 3 月６日金曜日 16：45～17：45. 社会福祉法人寧楽ゆいの会理事長中舎有子さん. 助成：公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団.

(66) 奈良市圏域における精神障碍者の健康状態と在宅医療の必要性（福）寧楽ゆいの会 H26年度利用者実態調査から（福）寧楽ゆいの会中舎有子. 1.

(67) 調査対象者の基本属性奈良市圏域奈良県北部に位置し、中核市として奈良市単独で一圏域とする人口 36.2万人精神保健福祉手帳所持者 2，367人寧楽ゆいの会所属利用者数福祉サービス事業所 102人（内 14人天理）地域活動支援センター 68人（内 23人天理）居宅介護. 40人（内 6人天理）. ・調査対象者 103人回答率 60.5％ • 性別男性 59人 57.3％女性 44人 42.7％・精神科診断名統合失調症 76人 68.5% そううつ病 9人 8.1% うつ病 6人 5.4% 2.

(68) 調査対象者の基本属性２年齢構成 11%8%. 18%. 20歳代 8人 30歳代 26人. 25% 40歳代 39人. 38%. 50歳代 19人. •. 家族と同居 76人 73.8％親の平均年齢父親 69.8歳（49～88歳）母親 68.9歳（49～90歳）. ・一人暮らし 27人 26.2％. 平均年齢 44.4歳（21～74歳）. 3.

(69) 精神科以外の受診歴（H25年12月～H26年11月）. （複数回答）注受診なし17人. 内科眼科皮膚科歯科整形外科耳鼻咽喉科消化器内科泌尿器科産婦人科その他 0. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 4.

(70) 治療中の疾患についてないある. 身体の痛み. 6人. 歯科. 16人. 肝機能障害消化器疾患高脂血症糖尿病高血圧. 5人 0. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 5.

(71) 健康診断の受診受けた. 受けていない. 受けていない理由めんどうお金がかかる検査が怖い病気が見つかるのが嫌心のしんどさがあるからどこで受けたらよいかわからない必要がない 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 6.

(72) “めんどう” “必要がない” “心のしんどさ” とは？・意欲の低下・外へ出て知らない人と交わることへの不安感がある。・他の刺激に対して敏感であるために、自分自身の身体の状況まで考えられない。 ⇒「生活のしづらさ」 7.

(73) 精神科での血液検査の有無. 44人. した. 57人していない. 8.

(74) 精神科通院医療機関 20人. 診療所. 54人. 総合病院精神科. 単科精神科病院. 27人. 9.

(75) 市町村から案内された健診の受診状況（直近2年間）. 12. 25. 受けた受けていない. 63. 届いていない値；人. 10.

(76) ・当会利用者は、統合失調症で、年齢は50歳代以上が30人、約30％を占めるようになった。同居する親の平均年齢は、約70歳である。・精神科通院医療機関は、診療所が半数をしめるが、血液検査を実施していない機関もある？・定期的な通院治療には高血圧や糖尿病、高脂血症、歯科などが上がっている。・病気の症状や薬の副作用、生活のしづらさ等混然として、生活習慣の改善が困難なことが多い。 11.

(77) アウトリーチへの期待届ける福祉サービス通所型福祉サービスにつながらない人たち →とりあえず訪問型の福祉サービスを！届ける医療・看護個々の生活に即した医療・看護が必要な人たち→とりあえず在宅での医療・看護を！ 12.

(78) 第 22 回精神科看護管理研究会 in 奈良生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で 22015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山玉蔵院富貴閣」. 資料. 奈良市圏域における精神障がい者の健康状態と在宅医療への支援の必要性. 助成：公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団. 助成：公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団.

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(87) 第 22 回精神科看護管理研究会 in 奈良生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で 2015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山玉蔵院富貴閣」. イブニングセミナー. 訪問看護ステーション会社設立－地域でやりたいことと経営とのバランスー. 2015 年 3 月 6 日金曜日 21:00～22:00. ㈱訪問看護ステーション庄内代表取締役社長（看護師）五十嵐良一さん. 助成：公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団.

(88) 「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で. 訪問看護ステーション会社設立 ―地域でやりたいことと経営とのバランス―. 日時 2015年3月6日（金）21：00～22：00 場所信貴山玉蔵院富貴閣㈱訪問看護ステーション庄内代表取締役社長（看護師）五十嵐良一.

(89) 今日の話 1 ㈱訪問看護ステーション庄内の事（診療報酬、訪問看護利用者数・訪問件数、人件費など）. 2 箱の中で精神科 3 独り言その1 4 独り言その2 5 利用者の個性（事例） ①事例：自由が無い ②事例：自由が無い最近 ③事例：退院のためのカンファレンス ④事例：GHで飲酒したい. 6 まとめ 7 終わりに 8 おまけⅠ 9 おまけⅡ.

(90) 診療報酬請求額（2012.4～２０１５.１） 4,000,000 3,500,000 3,000,000. 2,500,000 2,000,000. 1,454,400 1,500,000 1,000,000 500,000 0. 3,735,580 3,448,840.

(91) 訪問看護利用者数・訪問件数（2012.4～２０１５.１） 300 263. 利用者数 250. 241. 訪問件数 195. 191 187. 200. 164. 272. 289 267. 156. 211. 214 218 185. 161. 150 114 100 50 40 0. 69. 82.

(92) 診療報酬請求（2015年1月）訪問回数請求者数訪問件数（利用者数） /月 /月. 診療報酬請求 /月額. 診療報酬請求 /年額換算. 一回当たりの診療報酬. 10～ 18. 5. 64. 714,920. 8,579,040. 11,171. 6～9. 7. 54. 599,360. 7,192,320. 11,099. 3～4. 20. 76. 993,740. 11,924,880. 13,076. 1～2. 50. 73 1,140,820. 13,689,840. 15,628. 計. 82. 267 3,448,840. 41,386,080. 12,917.

(93) 箱の中で精神科 1.. 自分の価値観で仕事をしていた. 2.. （どんな仕事でも自分のための仕事はない）. 3.. 生活者より患者（教育、指導、体験など）. 4.. 病院で暮らす人を見ていた（病院の視点で評価）. 5.. 病院では優等生（社会でも優等生）. 6.. 病院では安定（守られていただけ）. 7.. 病院の中が一つの「社会」になっている. 8.. 退院するときは「良かったね」と送出す（これから始まるのに）.

(94) 独り言. その1. 1.. 病院で見ていた. 2.. 教育したり. 3.. 指導したり. 4.. 体験したり. 5.. 病院内の基準で暮らす人を見て支援. 6.. 病院内で自分たちの視点で評価. 7.. 病院で問題が無い退院後も問題ない. 8.. 病院では退院者の不安は感じない.

(95) 独り言. その2. 1.. 「具合が悪い」=「病気が悪くなった」. 2.. 病院ではよかった（やってあげていただけ）. 3.. 病院の中が「社会」と思っていた（勘違い）. 4.. 本当の社会は自分が住んでいる所. 5.. 自分の本心は『来てほしくない』. 6.. 地域の目（病院職員が責任を）. 7.. 迷惑かけたくない（利用者の気持ち）. 8.. 病院の退院支援とは・・・（地域に早く戻すこと）.

(96) 事例：自由が無い 1.. 10年以上引き籠り（好きでやっているわけでない）. 2.. 自分には午前中が無い（普通の生活したい）. 3.. 自由が無い（音楽、ビデオ、プロマイド・・）. 4.. 閉じ籠りが楽しくない（今まで楽しかったが・・）. 5.. 誰かを許されなくなる（友達、魚屋、ヤクルト、電気屋）. 6.. 両親は『これ以上何が不満』（両親は物で解決）. 7.. コミュニケーションが欲しい（両親は怖いので話せない）.

(97) 事例：自由が無い（最近） 1.. 今週はドアけり無かった（暴力行為が少い）. 2.. 春調子が悪くなる（1年中同じ）. 3.. スノーダンプが好き（昨日初めて雪のけした）. 4.. パソコンの部屋にも行けない（プライバシー？期待に応えたい、裏切りたくない・・・）. 5.. NHKの芦田真菜のテレビを見ることも大変（子供を見ることが異常と思われることが不安）. 6.. 自分の畑を作ることに（両親は口出して手を出さない）.

(98) 事例：退院のためのカンファレンス 1 入院が長くなった薬も飲んでいる生活も問題ない施設は探したがなかった元のアパートに戻るしかない 2 本人はアパートに帰りたい薬の自己管理OK ３ガス漏れの苦情灯油前での喫煙携帯ガスコンロを畳で警察に苦情隣りの人は恐怖 →施設（前回カンファ判断）５入院の原因となった周りとの関係は修復？３反対している今日は戻らないことを前提にここに参加４施設は精神があると受け入れが難しい成年後見は本人が同意しないのでは１今回の退院は中止します原因は住民の反対各連絡は福祉にお願いします ※ 1-Dr 2-Ns 3-ケアマネ 4-福祉 5-訪看 6-施設職員.

(99) 事例：GHで飲酒したい 1.. 飲酒について訪問看護からもっと強く指導してください. 2.. 本人と話し合い（GH、作業所、障害者相談支援、訪問看護）. 3.. （本人）先生は退院計画書に「飲酒は控えること」と. 4.. （本人）自分は酒を飲まないと死ぬ. 5.. （本人）死んだら責任持てるのか・・・. 6.. 退院してGHで10か月間、本人の頑張りをみんなで認める. 7.. GHでは飲酒すると周りに迷惑かける. 8.. GHと作業所で困っていた（指導しても従わない）. 9.. 本人の本当の気持ちはみんなと仲良く過ごしたかった.

(100) まとめ 1. 2. 3.. 4. 5.. （教えてもらったもの）. 自由が無いのは苦しい何故スノーダンプが楽しいのか退院のために今何をすべきか飲酒したいと思う気持ちを理解することが悪いこと？地域から見えるものに関心を. これからは悪者を探すことではないきっかけをくれたことを活かして地域の視点で工夫することが楽しい本人を見失わない支援が地域に芽生えてきている職種の連携？顔の見える連携が好き.

(101) 終わりに『生活している』ということ『理解する』ということあまり考えないで答えてしまうこと. 私は話を聞くことぐらいしかできないことをもっとまじめに考えてみたいと思う. それは生活している人がいつでも感じていることだから ※当事者は『毎日感じていること』を、感じていない周りが指導することをもっと考えてみましょう. ご清聴ありがとうございました.

(102) おまけⅠ 病院から飛び出した時は地域から病院に発信できると思っていた  病院では変わろうとしていた  地域からの声として届いたのは1年位で終わっていた  職員（一部）の反応は無視することができなかった  全体の意見として受け止められて方向を変える  地域から○○を変えたいと思っていたが○○はすでに変わっていた  地域という利用者（生活者）の視点で支援し続けることが病院もさらに変わらざるを得なくなることも知った  私たちを頼らないと自分たちも困ることを知っている .

(103) おまけⅡ 指示書は主治医の都合に合わせて記入  サマリーは患者が退院してから記入  訪問看護は退院時の支援が重要なことは知らない . 情報がなければないで緊張を持って利用者の所へ  当事者の生の声が先入観が無い分新鮮に届く . 今までは情報が無いと何もできないと思っていた  入院中の情報は職員から見た情報  悪いところを発見して改善したことで退院  地域での生活を想定しない箱の中の情報は・・・ .

(104) 第 22 回精神科看護管理研究会 in 奈良生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で 2015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山玉蔵院富貴閣」. シンポジウム. 精神科医療の変化に対応する地域ケア. 2015 年 3 月 7 日土曜日 9:00～11:00. 医療法人小憩会 ACT-ひふみ訪問看護ステーションなごみ訪問看護ステーションみのり. 助成：公益財団法人在宅医療助成. 加藤由香さん児島一行さん小瀬古伸幸さん. 勇美記念財団.

(105) 支え方は縦横無尽～駆け出しACTチームの実践から～. 2015年3月7日（土）精神科看護管理研修会IN奈良. 医療法人小憩会. ACT-ひふみ加藤由香.

(106) ＡＣＴ－ひふみ大阪府吹田市に開設（2012年6月スタート）吹田市は人口３６万人のベッドタウン、大阪市内にも隣接していて、住宅地が多い。キャッチメントエリア … 車で片道30分圏内（吹田市始め、隣接市、大阪市内も）.

(107)

(108) ＡＣＴ－ひふみ・組織図…. 医療法人小憩会. さわらび診療所. 小憩寮ＡＣＴ－ひふみ PSW4名、Ns2名.

(109) ＡＣＴ－ひふみ【チーム理念】ＡCT-ひふみは、あなたとともに尊厳のある生活をいとなんでいけるように、歩いていきたいと考えています。.

(110) ACT-ひふみの支援・多職種によるチームアプローチ（往診と訪問）・対象は重い精神障害のかた（未治療、医療中断、頻回入退院者、長期ひきこもり状態、既存のサービスでは支援が難しい）・「生活の場」でのご本人の困りごと、希望に沿った支援（そこから見えてくるリカバリーの視点）・柔軟かつ手厚いサービスを24時間、365日対応・必要な保健、医療、福祉を直接サービス.

(111) ACT-ひふみの支援 ■ケース依頼先・・保健所、障害福祉課、家族依頼、相談支援事業所、精神科の病院（法人診療所からのケースはほとんどなし） ■新規相談内容は、さまざま・・。医療中断、医療不信、未治療、家族の不安、代理受診しか成立していない・・（長期入院中の患者さんの退院支援計画から、ACT支援が必要との見立てでの依頼で入院中からかかわっているケースもあり）.

(112) 事例① 発症から20年以上の経過。50代女性。受診はしていたが、医療者との関係は希薄で、家族が地域サポートを希望。慢性期の病棟におられるような印象の方。コーヒーとタバコしか関心が向かず、かなり退行している状態。30分一緒に過ごすのに1年以上かかる。.

(113) 事例①の支援ポイント ◇とにもかくにも安心が大前提 ◇経過を考えても薬物療法だけでは改善しない。そこをご家族とも共有し、時間はかかるが人手で勝負。 ◇かかわりのきっかけはストレングス。ご本人がいきいき出来る洋楽を楽しむことから ◇二重見当識の中で生きるご本人を受けとめ、合わすことも、ありように寄り添うこと.

(114) 事例② 経過は不詳。40代女性。母が亡くなってから話さなくなった。現在高齢の父と2人暮らし。ジェスチャーのやりとりで支援展開。ヘルパー事業所と連携し週6日の生活支援。買物支援中心から、趣味の時間が持てるように。.

(115) 事例②の支援ポイント ◇言葉が出ることが目標ではない関係性の構築に言語的コミュニケーションは必須ではないということ ◇ご本人の希望は、「今の生活を守りたい」その希望を支える支援という捉え方 ◇３年かけて、物理的距離が近くなり、趣味が持て、関係機関が増やせたこと ⇒ご本人の安心感が積み重なったという証し.

(116) その人のありようをアセスメントする病気、障害、薬についてなどどんなふうに受け止め、感じているか妄想や被害感などの内容の根底には？どんな時、不安が高まる？ご本人を脅かすもの、事柄、気になること病気の症状との付き合いかた症状によって起こっていることは？. 夢、希望、してみたいこと望む生活、生活能力その実現に役立つ強み大事にしていること気分転換の方法生活の潤い、趣味. 身体、セルフケアの状態できなくなっていることの理由 SOSの発信の仕方頼れるひとの存在. 過去の経験、価値観生育歴、年齢相応の積み重ねられた感じ口癖、こだわり自己評価役割意識や、必要とされているという体験.

(117) ACT-ひふみの目指すところ・柔軟かつ手厚い支援ではあるが万能ではない。（医療としての期待も高い・・）だからこそ、その人に必要な支援をアセスメントし、チームだけの抱え込みに終わらせず、支援展開していくために関係機関との連携は必須。・ACT-チームとしての基盤作りから、地域に使ってもらえる資源へ。行政、福祉、病院と連携できるネットワークの橋渡しができるような仕組みづくりを。（長期在院者への地域移行もチームの支援理念）.

(118) ACT-ひふみの目指すところ・既存のサービスでは支援しきれない方の支援の入り口としての機能。必要な支援法ではあるが、支援者は次に繋いでいく「ひと工夫」を常に意識している. ご清聴ありがとうございました.

(119) 精神科医療の変化に対応する地域ケア－病院看護から地域看護へ（自身の体験を通して）－. 平成27年3月7日第22回精神科看護管理研究会in奈良訪問看護ステーションなごみ児島一行（精神科認定看護師）.

(120) ＮＰＯ法人相双に新しい精神科医療保健福祉システムをつくる会理事長副理事長理事監事. 大川貴子相澤與一丹羽真一・鈴木満・工藤慎吾熊佳伸・鈴木幸治. 理事会訪問看護ステーションなごみ. 相馬広域こころのケアセンターなごみ. 所長佐藤照美. センター長米倉一磨. 相馬事務所（新地・相馬担当）. 南相馬事務所（南相馬担当）看護師（含：非常勤1名）精神保健福祉士事務員（サービス管理責任者）事務員. 精神障がい者アウトリーチ推進事業（震災対応型）委託. 4名 1名 1名 2名. 保健師看護師社会福祉士（派遣）保育士臨床心理士（非常勤）. 1名 1名 1名 1名 1名. 保健師看護師作業療法士事務員. ふくしま心のケアセンター事業（相馬方部センター）委託. 平成26年9月からの配置. 1名 1名 2名 1名.

(121) 相馬広域こころのケアセンターなごみ訪問看護ステーションなごみメンタルクリニックなごみ. 相馬広域こころのケアセンター南相馬事務所.

(122) ・相馬広域こころケアセンターなごみ（相馬方部センター）・訪問看護ステーションなごみ. 南相馬事務所.

(123) 相馬広域こころのケアセンターなごみの活動精神障害者アウトリーチ推進事業（震災対応型）ふくしま心のケアセンター事業（相馬方部センター）訪問看護ステーション事業（精神科に特化）.

(124) なごみが行っている活動のイメージ早期発見早期介入. 予防的介入. 生活の維持. 地域保健福祉. 精神障がい者・初期介入・危機介入・生活支援. 地域精神医療（訪問看護ステーション）. （アウトリーチ）. ・被災者のこころのケア・訪問活動やサロン活動・福祉事業所事例検討会・アルコール関連問題の介入・高齢者問題・子供のケア. 平成26年度訪問看護ステーションなごみ実績. 医療. （件）. 登録者数. 訪問件数. 4月. 15名. 55名. 5月. 17名. 115名. 6月. 21名. 121名. 保健・予防 6.

(125) 震災時病院では何が起こったか. 7.

(126) ひまわりの家３(就労支援Ｂ型）. しゅ. ・ひまわりの家、ひまわりの家２（就労支援Ｂ型）・H23年3月下旬再開ふらっと（地域活動支援センターⅢ）・グループホーム9か所（ひまわりの家）. 雲雀ヶ丘病院 23年6月22日～外来、60床再開. ・H23.4再開あさがお（就労支援Ｂ型）・H23.6縮小再開ほっと悠（就労支援Ｂ型）・H23.9から就労支援Ｂへ移行ポニーハウス・休業グループホーム3か所（雲雀ヶ丘病院、小高赤坂病院）・H23.4再開グループホーム・ケアホーム3ヶ所（あさがお）. 小高赤坂病院休診. H23.9から二本松市で再開コーヒータイム（就労Ｂ型）双葉厚生病院休診双葉病院休診. H24.4福島市にて再開あおば共同作業所 (地域活動支援センターⅢ）. 20キロ圏いわきへ移転後再開結いの里相談支援事業所、グループホーム）. 高野病院再開. 精神科医療保健福祉施設の分布 H25.7現在8.

(127) 震災後の相双地区の精神科病院の避難病院. 第一原発からの距離. 震災前の病床数. 現在の病床数. 雲雀ヶ丘病院. 約２５キロ. ２５４床. １２０床. 小高赤坂病院. 約１７キロ. １０４床. 休診. 双葉厚生病院. 約４キロ. １００~１４０床休診. 双葉病院. 約４.５キロ. ３５０床. 休診. 高野病院. 約２２キロ. １１８床. 106床. 約966床震災前震災後. 分断. 北部120床南部106床. 相双地区の人口１万対精神科病床数 42床（全国平均２８床）相双地区北部 12床（全国平均２８床） 9.

(128) 災害が与えた障がい者への影響１）他人を避け自宅に引きこもっていた人が、多勢の人がいる避難所へ急に移され、そこでの生活を強いられた時に、病状が悪化した人がいた。２）それまで通院していた病院やクリニックが閉鎖となり、通院治療の場がなくなった人がいた。３）地震と東京電力福島第一原発事故のために流通が遮断され、病院、クリニック、薬局が閉鎖となり、それまで服用していた薬が切れてしまい、服薬を中断せざるを得ない人がいた。. 10.

(129) ４）津波被害にあったり東京電力福島第一原発事故のために入院していた病院が機能しなくなり、避難のために県内外の他の病院へ転院することとなって、本人の意思とは無関係に別の病院へ移らざるを得なかった人がいた。５）他地域に避難させられた人の中に精神障がいの人もいて、それらの人が見知らぬ土地での避難生活を余儀なくされ、悪化した人がいた。６）通っていた作業所が閉鎖となり、社会参加の場が奪われてしまった人がいた。７）孤立化や差別を経験し、種々の不適応を呈した自主避難者がいた。. 11.

(130) 震災によって表面化したこと震災前からの問題. ・DV ・うつ、PTSD ・アルコール依存症・未治療、服薬中断・人格障害等が起こす問題. 震災後表面化した問題. 震災が与えた影響・居住環境の変化・家族構造の変化・心的不安・失職など. 潜在的な問題. 12.

(131) あなたのままでアナタらしく • 精神疾患を抱えているあなたへ、治療を継続しながら「いきいき」と地域でアナタらしく生活できるようにお手伝いします。アウトリーチや訪問看護と医療・福祉との連携を図りながら、「疾患」より「障害（生きにくさ）」を支える視点で「暮らしを支える」「使える」サービスの提供や支援ができることを目指す。.

(132) 「アウトリーチ」とは何？《「手を差しのべること」の意》１援助が必要であるにもかかわらず、自発的に申し出をしない人々に対して、公共機関などが積極的に働きかけて支援の実現をめざすこと。医療機関が、在宅の患者や要介護者を訪問して社会生活を支援する活動など。訪問支援。２劇場や美術館などが館外で行う芸術活動。自ら劇場などに出向かない人々に対し、芸術に関心をもたせることを目的として、出張コンサートやイベントなどを行うこと。出典大辞泉提供：JapanKnowledge ] 14.

(133) 精神障がい者アウトリーチ推進事業（震災対応型）の対象者（平成25年度）. 対象者：42件（終了者20名、継続22名）訪問件数：1838件対象者の状況 ①受療中断者. 人数１１. ②未受療者. ７. ③ひきこもり状態の者. １. ④長期入院の後退院し病状が不安定な者. ８. ⑤震災が原因となり精神症状が表出している者. 合. 計. １５. ４２. ※対象者のでストレングス（強み）に着目した、可能な限り入院を最小限にする生活支援を中心としたケアを展開.

(134) 平成25年度アウトリーチ事業実績. (空白) 0%. 男女別内訳. 男 33% 女 67%. (空白) PTSD 躁うつ病 0%5% 12%. PTSD アルコール依存うつ病てんかん神経症性障害双極性障害. 認知症 7% 統合失調症疑い 2%. 統合失調症統合失調症疑い認知症. 認知症疑い不明妄想性障害. 統合失調症 52%. 疾患別別内訳. 躁うつ病 (空白).

(135) アウトリーチ（訪問）の. 技ＢＹなごみ.

(136) なごみで用いられる代表的な技の種類と分類種類. 対象者区分. 主な疾患. １．一緒にお風呂. 治療中断、未治療. 認知症、統合失調症、老年性精神病. ２．麻雀. 引きこもり. 統合失調症. ３．お出かけ（遠方）. ひきこもり. 統合失調症. ４．当事者カフェ. 治療中断. 統合失調症. ５．花見. 治療中断. 全対象者. ６．焼き肉. アルコール. ７．スタッフ宅がレスパイト. 治療中断. 統合失調症. ８．草刈. 未治療. うつ、統合失調症. ９．梅干し作り. 未治療. 統合失調症. １０．ごみ掃除. 未治療. 統合失調症. １１．裾上げ. 治療中断者. 統合失調症. １２．墓参り. 未治療者. 認知症、統合失調症、老年性精神病.

(137) 関係性構築. モチベーション向上、生活拡大当事者カフェ. 焼き肉花見. 一緒にお風呂. 草刈お出かけ. 技. 麻雀. ごみ掃除. 墓参り裾上げ梅干し作り. スタッフ宅がレスパイト. 緊急対応. 生活の維持.

(138) なごみの技 • 人や場を拡大することによって、その人の社会化を推し進めている。 • 単なる支援ではなく、関係性を築きその人にあった方法やタイミングをアセスメントしている。 • 自分を一つの物差しとして活用しながら、支援者として医学的な視点でも効果を観察している。 • このような技は、医療だけではなく生活を支える支援者として認識できる。.

(139) 地域生活支援で大切なものは？ＰＨＮ（保健師）Ｄｒ（医師）・自身の人間性の豊かさ・ソーシャルワークスキル・リカバリー、ストレングス・地域重視・危機介入の能力. ＣＰ（臨床心理士）. ＰＳＷ（精神保健福祉士資料１参照. Ｎｓ（看護師）. ＯＴ（作業療法士）・地域で、Life(生命、日常生活、人生)を支える視点・職域の専門性だけを追求するのではなく、支援者の持ち味や職種の互換性 21.

(140) 看護師の地域の仕事で大切なものは何？. 生活の維持、拡大に伴う支援. 医療行為に特定されるケア、診療の補助等. 人間性やその人の持ち味や経験から生まれる視点の活用と柔軟性. 入浴同行、銀行の同行、登山、ゴミ掃除、草刈、妄想への対処と確認、趣味の充実、ズボンの裾上げの同行、家族の悩みの傾聴、受診付き添い、買い物同行等々 22.

(141) 希望を一緒に考えることができる支援者になりたい.

(142) NPO法人相双に新しい精神科医療保健福祉システムをつくる会相馬広域こころのケアセンターなごみ〒976-0016 福島県相馬市沖ノ内1丁目2-8 TEL 0244（26）9753 FAX 0244（26）9739 ホームページアドレス http://soso-cocoro.jp/ ケアセンターアドレス http://nagomi.soso-cocoro.jp/ メールアドレス [email protected].

(143) 精神科医療の変化に対応する地域ケア～病院看護から地域看護へ～. 訪問看護ステーションみのり小瀬古伸幸.

(144) 目. 次. 自己紹介  精神機能と苦しみの構造  病院看護と在宅看護の違い  訪問看護の実践から学んだこと  事例 .

(145) 精神機能の捉え方感情. 知覚. 認知. 行動. 身体反応記憶（経験・知識など）.

(146) 苦しみの構造客観的状況  主観的な思い、願い、価値観 . ズレているときに人はしんどくなる.

(147) 病院と在宅の違い病院⇒治療が中心  在宅⇒生活が中心 . 「その人の生活を成り立たせる」のではなく「その人が病気や症状をもちながらどのように生活を組み立てていくか」.

(148) 本当の意味での自己決定「自己決定」「自己選択」といいながらの押しつけになりがち  本当の思いと合致した「自己決定」「自己選択」でなければ「自己責任」は生じにくい .

(149) 訪問看護の実践から学んだこと . 症状や認知にのみ焦点をあてるのではなくストレングスを活かす. 本当の意味での言葉の共有を積み重ねる（興味・関心の言語化）.

(150) 訪問看護の実践から学んだこと . 問題行動といわれるものも全て対処と捉える. 元気を失いそうなサインと段階に応じた行動プラン（対処行動）の共有.

(151) 引用・参考文献実践精神科テキスト専門基礎編改訂版3 精神機能/精神科診断  ケアする人も楽になる認知行動療法入門  援助者の援助  元気回復行動プラン WRAP  ストレングスモデルリカバリー志向の精神保健福祉モデル第３版 .

(152) 第 22 回精神科看護管理研究会 in 奈良生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で 2015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山玉蔵院富貴閣」. 講演. 訪問看護必携 ―その場で困らないための法律学―. 2015 年 3 月 7 日土曜日 11:30～12:30. 丸ビルあおい法律事務所浅田眞弓先生. 助成：公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団.

(153) 丸ビルあおい法律事務所弁護士浅田眞弓 [email protected] 2015/3/7 1.

(154) 訪問看護の特殊性 • 他の人がいない • 密室になる • 突発的な何かが起こったときに、一人で判断しなければならない事態が生じる可能性がある. • 被害に遭ったり、加害者といわれるリスクがある. 2.

(155) 対応をどうするか • 緊急の場合にどうするかを決めておくひとことで「緊急」といってもその度合いは様々緊急避難、正当防衛、正当行為など例外的に許される場合を知っておく。. • できる限り客観的に、透明性を高くする人から見える形を取る（第三者が知っている・見える）大事なものは預からない。物を預かったら預かり証を出す。本人の意思確認を書面でもらう。報告する。記録に残す。 3.

(156) 対応 • 第三者を入れる行政関係者、病院、主治医. • 被害にあったり加害者といわれないため時には性善説はやめる。リスクのあるところは複数対応。何分後に連絡がなければ応援にきてもらうなど。今から入るコール。 4.

(157) 緊急避難 • 刑法第３７条１項（正対正）自己又は他人の生命、身体、自由又は財産に対する現在の危難を避けるため、. やむを得ずにした行為は、これによって生じた害が避けようとした害の程度を超えなかった場合に限り、罰しない。ただし、その程度を超えた行為は、情状によりその刑を減軽し、又は免除することができる。 5.

(158) 緊急避難の要件 ① 現在の危難＝正当防衛の急迫性危難が現にある、あるいは差し迫っている ② やむを得ずした行為他に避ける方法がない唯一の方法であること（補充性） ★正当防衛よりも厳格に要求される ③ 失われる利益＜得られる利益のバランス ④ 危難の意思で行うこと 6.

第22回精神科看護管理研究会 IN 奈良 生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で

第22回精神科看護管理研究会 IN 奈良　生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で