精神機能の捉え方
知覚 認知
感情
身体反応
行動
記憶
（経験・知識など）
苦しみの構造
客観的状況
主観的な思い、願い、価値観ズレているときに人はしんどくなる
病院と在宅の違い
病院⇒治療が中心
在宅⇒生活が中心「その人の生活を成り立たせる」ので はなく
「その人が病気や症状をもちながらど のように生活を組み立てていくか」
本当の意味での自己決定
「自己決定」「自己選択」といいなが らの押しつけになりがち
本当の思いと合致した「自己決定」「自己選択」でなければ「自己責任」
は生じにくい
訪問看護の実践から学んだこと
症状や認知にのみ焦点をあてるのでは なくストレングスを活かす本当の意味での言葉の共有を
積み重ねる（興味・関心の言語化）
訪問看護の実践から学んだこと
問題行動といわれるものも全て対処と 捉える元気を失いそうなサインと
段階に応じた行動プラン（対処行動）
の共有
引用・参考文献
実践精神科テキスト 専門基礎編 改 訂版3 精神機能/精神科診断
ケアする人も楽になる認知行動療法入 門
援助者の援助
元気回復行動プラン WRAP
ストレングスモデル リカバリー志向 の精神保健福祉モデル 第３版助成：公益財団法人在宅医療助成 勇美記念財団
第 22 回 精神科看護管理研究会 in 奈良
生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で
2015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山 玉蔵院富貴閣」
講演
訪問看護必携
―その場で困らないための法律学―
2015 年 3 月 7 日土曜日 11:30～12:30
丸ビルあおい法律事務所 浅田眞弓先生
丸ビルあおい法律事務所 弁護士 浅田眞弓
[email protected]
2015/3/7
1
訪問看護の特殊性
•
他の人がいない•
密室になる•
突発的な何かが起こったときに、一人で判断 しなければならない事態が生じる可能性があ る•
被害に遭ったり、加害者といわれるリスクが ある2
対応をどうするか
•
緊急の場合にどうするかを決めておく
ひとことで「緊急」といってもその度合いは様々
緊急避難、正当防衛、正当行為など例外的に許さ れる場合を知っておく。
•
できる限り客観的に、透明性を高くする
人から見える形を取る（第三者が知っている・見える）
大事なものは預からない。
物を預かったら預かり証を出す。
本人の意思確認を書面でもらう。
報告する。
記録に残す。
3
対応
•
第三者を入れる行政関係者、病院、主治医
•
被害にあったり加害者といわれないため時には性善説はやめる。
リスクのあるところは複数対応。
何分後に連絡がなければ応援にきてもらうな ど。今から入るコール。
4
緊急避難
•
刑法第３７条 １項（正対正）自己又は他人の生命、身体、自由又は財産 に対する現在の危難を避けるため、
やむを得ずにした行為は、これによって生じた 害が避けようとした害の程度を超えなかった 場合に限り、罰しない。
ただし、その程度を超えた行為は、情状により その刑を減軽し、又は免除することができる。
5
緊急避難の要件
① 現在の危難＝正当防衛の急迫性
危難が現にある、あるいは差し迫っている
② やむを得ずした行為
他に避ける方法がない唯一の方法であるこ と（補充性）
★正当防衛よりも厳格に要求される
③ 失われる利益＜得られる利益のバランス
④ 危難の意思で行うこと
6
正当防衛
•
刑法第３６条急迫不正の侵害に対して、自己又は他人の 権利を防衛するため、やむを得ずにした行為 は、罰しない。
不正対正
7
正当防衛の要件
① 急迫性
侵害が現に存在、あるいは差し迫っている
② 不正（の侵害）
③ やむを得ずした行為
防衛行為が必要かつ相当であること
④ 防衛のため＝防衛意思のある行為
8
民事上の責任
• 民法第７０９条～
故意又は過失によって他人の権利又は 法律上保護される利益を侵害した者は、
これによって生じた損害を賠償する責任 を負う。
9
正当な行為として許されるための要件
①現在発生し、あるいは差し迫っている患者の 自傷他害行為から患者自身、あるいは、他の 患者、看護者等の医療従事者自身の生命、
身体、財産を守るために必要かつ緊急の措 置であること（必要性、緊急性）、
②手段が社会通念に照らして相当であること
（相当性）
③その手段が必要最小限のやむを得ない措置 であること（必要最小限度性）
10
•
約束の日時に訪問すると、応答なし。最近、調子が悪く自殺の可能性も否定できない。
•
裏口に回ってみたら、鍵のかかっていない窓 があり、そこから声をかけたけど反応なし。•
自殺であれば、緊急の対応を要する。看護師 の判断で、屋内に入ってよいか？11
•
訪問の契約時に緊急連絡先を聞いておい て、上記のような場合にはそこに連絡して、連絡先の人が来てから一緒に家に入ること にしているが、「早く対応しておけば助かっ
た」という状況になって、訪問看護師が責任を 問われることはないか？
12
•
合鍵、薬、通帳等、利用者自身の希望で預か ることがあります。でも、病状や関係性が悪く なったりして、「無理やり預けるように言われ た」と利用者が言い出してトラブルになること もあります。このような場合、訪問看護師側に 何か責任があることになりますか？13
•
生保受給中の利用者から「生活福祉課の担 当者には黙っておいて」と聞いた内容を、訪 問看護師の判断で生活福祉課の担当者に情 報提供したら、担当者が利用者に話してしま い、利用者が「約束が違う！」と激怒。この場 合、訪問看護師は何らかの責任をとらなけれ ばならないか？14
•
事業所のレクリエーションで利用者を車に乗 せるときは「事故が起きてけがをしても責任 は問いません」（みたいな）文書にサインして もらっているが、実際に事故を起こしてしまっ たら、どうなるのか。15
•
行政に提出する情報提供用紙を、間違った 番号にＦＡＸしてしまった。そのことを利用者に は伝えなかったが、本当は伝えて謝罪すべき か。16
•
利用者が自宅で窒息で死亡。それが、薬のせいではないか？ということで家族がかかり つけのクリニックを訴えている。
•
最近、定期的に訪問していたのに防げなかっ た訪問看護師にも責任があると家族が言い 始めている。17
•
パソコンが得意な利用者に、事業所の帳票 類やパンフレットの作成を依頼してつくって もらっていた事業所が、利用者から「タダで作 らさせられた」と批判をツィッターで流された。18
助成：公益財団法人在宅医療助成 勇美記念財団
第 22 回 精神科看護管理研究会 in 奈良
生活支援から看取りまで「精神科訪問看護」学ぶなら・奈良で
2015 年 3 月 6 日(金)～8 日(日) 「信貴山 玉蔵院富貴閣」
講演
精神科訪問看護
―その場で困らないための整理学―
2015 年 3 月 7 日土曜日 13:30～14:30
日本精神科看護協会 業務執行理事 仲野栄先生
第22回 精神科看護管理研究会 in 奈良
精神科訪問看護
－その場で困らない整理学－
一般社団法人日本精神科看護協会 仲野 栄
第22回 精神科看護管理研究会 in 奈良
精神科訪問看護
－看護師が困らない整理学－
一般社団法人日本精神科看護協会 仲野 栄
訪問看護は
なぜ、期待されているか？
地域生活支援体制の強化 普及啓発の重点的実施
精神医療の質の向上 地
域 を 拠 点 とす る 共 生 社 会 の実 現
「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」概要
●「改革ビジョン」
の「入院医療中心から地域生活中心へ」という 基本理念の推進●精神疾患にかかった場合でも
・質の高い医療
・症状・希望等に応じた、適切な医療・福祉サービスを受け、
地域で安心して自立した生活を継続できる社会
●精神保健医療福祉の改革を更に加速
精神保健医療体系の再構築
患者が早期に支援を受けられ、
精神障害者が地域の住民として 暮らしていけるような、精神障 害に関する正しい理解の推進
地域生活を支える障害福祉 サービス、ケアマネジメント、
救急・在宅医療等の充実、住 まいの場の確保
地域医療の拡充、入院医療の 急性期への重点化など医療体 制の再編・拡充
薬物療法、心理社会的療法など、
個々の患者に提供される医療の質 の向上
◎精神疾患による、生活の質の低下や社会経済的損失は甚大。
◎精神障害者の地域生活を支える医療・福祉等の支援体制が不
十分。◎依然として多くの統合失調症による長期入院患者が存在。こ
れは、入院医療中心の施策の結果であることを、行政を含め 関係者が反省。「精神保健医療福祉の改革ビジョン」（平成１６年９月から概ね１０年間）の中間点において、
後期５か年の重点施策群の策定に向け、有識者による検討をとりまとめ 【平成２１年９月】
人員の充実等による医療の質の向上
目標値
統合失調症入
院患者数を15
万 人に減少<H26>
入院患者の退
院率等に関する 目標を継続し、精神病床約
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万床 の減少を促進。～「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」報告書 （座長：樋口輝彦 国立精神・神経センター）～
施策推進へ
の精神障害者・家族の参画
資料：厚生労働省（精神・障害保健課）