在宅看取りのための在宅医療者に対する終末期ケア研修会

全文

(1)２０１５年度（前期）テーマ指定公募②. 「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」. 提出平成 28 年 2 月 8 日. 秋田大学大学院医学系研究科保健学専攻臨床看護学講座安藤秀明.

(2) 秋田県の地域医療に関しては、急性期医療に関しては人口あたりの医療者や医療施設は全国提琴と遜色ないが、慢性期のいわゆる中間施設が皆無で有り、急性期病院から在宅へ移行する場合が多い。特に看取りの場が極端に不足している。全国的には。ホスピスの需要が高まり増床されているとことであるが、秋田県に関しては、いまだ全県で 50 床程度である。そのため、看取りの多くが急性期病棟あるいは救急外来などで行われていることが少なくない。この打開策として、訪問看護による在宅看取りや施設における看取りが推進されているが、現場の声としては、現時点で看取りの経験が少なく、看取りをどう考えていったら良いのか、あるいは身体症状のフィジカルアセスメントを具体的にどのように行っていったら良いのかという問題が提起された。最初に、終末期看護に関わる研修会は、これまで、急性期病院病棟看護師・ホスピス看護師対象におこなっていた ELNEC－J: The End-of Life Nursing Education Consortium に本文看護師や老健施設看護師に参加して頂いた。これまでに 4 回開催したときに、訪問看護師・老健施設看護師の参加はなかったが、今回は 36 名の参加者のうち、訪問看護師 6 名、老健施設看護師 4 名の参加を得て研修を行った。参加者の感想では、疼痛をはじめとする、身体症状アセスメント・マネージメントにおける薬物療法について、特に老健施設看護師からは、普段薬物療法に関わることが少ないため難解であったが勉強になったと感想を得た。そのコカの講義やグループワーク、ロールプレイに関しては、実践ですぐに役立つものとして好評であった。さらに、急性期病院やホスピス看護師と訪問看護師や施設看護死が、看取りについて話し合えたのは非常に有意義で有り、地域のネットワーク形成にも有効であったという感想が多数寄せられた。フィジカルアセスメント研修については、「呼吸器系アセスメント」「呼吸器ケア」「循環器系アセスメント」消化器系アセスメント」「関節・運動系アセスメント」「脳神経系アセスメント」に分けて公開講座を行った。参加者は訪問看護師 16 名、施設看護師 4 名であった。いずれも、具体的な臨床場面に即したフィジカルアセスメント講座で有り、基本的な身体診察から、胸部・腹部聴診や超音波機器によるフィジカルアセスメントまで、幅広い実習を行うことが出来た。さらに、居宅における困難事例を地域から収集し、月一回グループワークによるカンファランスを行っている。事例提供者は看護師、ケアマネージャーが主で、参加者は急性期病院医師、往診医、訪問看護師、ケアマネージャー、介護士、リハビリ職員、調剤薬局薬剤師等の多職種にわたり、1 回あたり 50 名程度の参加頂いている。グループワークにより、困難事例の問題点を多職種で分析して、問題提起者にアドバイスすると言った形で継続されている。以上、看取りの看護研修、フィジカルアセスメント、事例検討を多職種で行うことにより、各職種同士の考え方の違いや専門性を生かした解決策を学ぶことが出来、さらに、これらの研修を通じて、地域の施設や職種を超えたネットワーク構築に有意義であり、いまなお進行中である。以上の内容は、公益法人在宅医療助成勇美記念財団の助成により実施された。.

(3) 第5回実行委員名簿氏名. 施設名. 1 安藤秀明. 秋田大学大学院医学系研究科. 2 石川千夏. 市立秋田総合病院. 講義担当. 11月7日 11月8日ケーススタディロールプレイ. 1G. 8G. 3 伊藤登茂子秋田大学大学院医学系研究科 4 伊藤直子. JA秋田厚生連秋田厚生医療センター. 2G. 12 G. 5 大河弘子. JA秋田厚生連大曲厚生医療センター. 5G. 11 G. 6 奥山奈穂子 JA秋田厚生連平鹿総合病院. 3G. 9G. 7 利緑. 4G. 秋田大学大学院医学系研究科. 8 苅安真佐美社会医療法人明和会中通総合病院. M5. 2G. 9 菅野喜久子石巻赤十字病院. M4. 6G. 10 煙山晶子. 秋田大学大学院医学系研究科. M 10. 11 小松英樹. JA秋田厚生連大曲厚生医療センター M３・M 7. 4G. 7G 全体. 5G. 12 今野麻衣子秋田大学医学部附属病院. M6. 3G. 全体. 13 鈴木聡子. M2. 全体. 2G. 1G. 10 G. JA秋田厚生連由利組合総合病院. 14 高橋麻理子市立横手病院 15 冨野江里子医療法人惇慧会外旭川病院. M9. 4G. 3G. 16 舩水裕子. 社会医療法人明和会中通総合病院. M8. 5G. 6G. 17 三浦京子. 秋田大学医学部附属病院. M1. 6G. 1G （五十音順）. 菅野喜久子先生プロフィール 2005年に緩和ケア認定看護師を取得し、昨年3月には東北大学大学院医学系研究科保健学専攻（緩和ケア看護学分野）を修了されました。その研究成果は、第19回日本緩和医療学会学術大会にて「東日本大震災の被災沿岸地域の医療者へのインタビュー調査に基づく災害時におけるがん緩和ケア・在宅医療の在り方に関する研究」としてご発表されました。2014年12月にがん看護専門看護師の資格を取得されました。著作物の一部として、以下をご紹介します。・【根拠に基づいた看取りのケア】臨死期にある患者・家族ケア. がん看護. 2013; 18(7):679-83. ・【多職種協働で推進する医療の力先進的かつ効果を上げアウトカム評価がなされている事例より】各専門職が高い役割意識をもちチームの存在感を高める院内における緩和ケアチームの役割と専従看護師の活躍. 看護管理 2012; 22(6): 456-61..

(4) 第 5 回秋田 ELNEC-J コアカリキュラム看護師教育プログラム受講者氏. 名. 所子. ロール. スタディ. プレイ. 1 G. 12 G. 似. 鳥. 慎. 2. 黒. 澤. 奈々恵. 訪問看護ステーションおおだてハチ公. 2 G. 11 G. 3. 工. 藤. 可奈子. 北秋田市民病院. 3 G. 10 G. 4. 三. 澤. 恵. 北秋田市社協訪問看護ステーション. 4 G. 9 G. 5. 豊. 村. 江利子. たかのす福祉公社訪問看護ステーションはあと. 5 G. 8 G. 6. 山. 田. ひとみ. JCHO 秋田病院附属介護老人保健施設. 6 G. 7 G. 7. 佐. 野. 淳. JCHO 秋田病院附属介護老人保健施設. 1 G. 6 G. 8. 細. 田. 恵. JCHO 秋田病院附属介護老人保健施設. 2 G. 5 G. 9. 伊. 藤. 由紀子. JCHO 秋田病院附属介護老人保健施設. 3 G. 4 G. 10. 藤. 田. 美紀子. 天王訪問看護ステーション. 4 G. 3 G. 11. 加. 藤. 若. 菜. JA 秋田厚生連. 5 G. 2 G. 12. 熊. 谷. 弥. 月. 社会医療法人明和会中通総合病院. 6 G. 1 G. 13. 門. 間. りつ子. 秋田大学医学部附属病院. 1 G. 12 G. 14. 阿. 部. 愛. 香. 秋田大学医学部附属病院. 2 G. 11 G. 15. 佐々木. 絵里子. 秋田大学医学部附属病院. 3 G. 10 G. 16. 清. 水. 素. 市立秋田総合病院. 4 G. 9 G. 17. 山. 平. 医療法人惇慧会外旭川病院. 5 G. 8 G. 18. 佐々木. 絵. 美. 医療法人惇慧会外旭川病院. 6 G. 7 G. 19. 照. 井. 久仁子. 医療法人惇慧会外旭川病院. 1 G. 6 G. 20. 松. 橋. かほる. JA 秋田厚生連. 湖東厚生病院. 2 G. 5 G. 21. 北. 林. 千. JA 秋田厚生連. 湖東厚生病院. 3 G. 4 G. 22. 佐. 藤. 詩絵子. 湖東訪問看護ステーション. 4 G. 3 G. 23. 成. 田. 康. 子. 訪問看護ステーション幸. 5 G. 2 G. 24. 佐々木. 祥. 子. JA 秋田厚生連. 由利組合総合病院. 6 G. 1 G. 25. 鈴. 木. 彩. 乃. JA 秋田厚生連. 由利組合総合病院. 1 G. 12 G. 26. 田. 口. 朋. 美. JA 秋田厚生連大曲厚生医療センター. 2 G. 11 G. 27. 中. 村. 涼. 子. JA 秋田厚生連大曲厚生医療センター. 3 G. 10 G. 28. 小. 西. 真. 弓. JA 秋田厚生連大曲厚生医療センター. 4 G. 9 G. 29. 小. 野. 雅. 人. JA 秋田厚生連平鹿総合病院. 5 G. 8 G. 30. 千. 葉. 恵理子. JA 秋田厚生連平鹿総合病院. 6 G. 7 G. 31. 小. 林. めぐみ. JA 秋田厚生連平鹿総合病院. 1 G. 6 G. 32. 高. 橋. 千. 晴. JA 秋田厚生連平鹿総合病院. 2 G. 5 G. 33. 菅. 野. 明. 子. JA 秋田厚生連. 雄勝中央病院. 3 G. 4 G. 34. 猪. 俣. 美恵子. JA 秋田厚生連. 雄勝中央病院. 4 G. 3 G. 35. 地. 主. 愛. 市立横手病院. 5 G. 2 G. 36. 吉. 水. 市立横手病院. 6 G. 1 G. 子恵. 桃. 穂. 子. かづの厚生病院. ケース. 1. 子. JA 秋田厚生連. 属. 名簿. 秋田厚生医療センター.

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(6) 秋田大学医学系研究科附属培域包括ケア･介護予防研修センター主催. 看護職のためのフィジカルアセスメント講座開催内容ﾄﾞ1,平成27年10月03日比)9時∼12時｢呼吸器系アセスメント｣. 講師：秋田大学医学系研究科. 佐竹叢宏先生. 譜師：秋田大学医学系研究科. 佐竹叢宏先生. １２ ,平成27年1{}月1{}日比)9時∼12時｢呼吸ケア｣１３ ,平成27年1{}月17日比)9時∼12時＝｢循環器系アセスメント｣. 講師：秋田大学医学部附属病院小山崇先生. ﾐ４,平成27年1{}月24日比)9時∼12時. ｢消化器系アセスメント｣ 1=5,平成27年1{}月S1日比)9時∼12時｢関節・運動系アセスメント｣. 講師：秋田大学医学系研究科. 安藤秀明先生. 講師：秋田大学医学系研究科. 岡田恭司先生. 講師：秋田厚生医療センター. 桑原直行先生. ｉ６,平成27年11月{}7日比)9時∼12時. ｢斟神経系アセスメント｣開催場所. 秋田大学医学部保健学科棟地域・老年看護学実習室か1腿. 対象. 秋田県内で勤務されている訪問看護師高齢者福祉施設等の施設で勤務されている看護師等. 定員. 20名程度 ※. 費用. 受講料500円×全姻＋テキスト代M24円合計 5j24円. として. すぺての講座に出席できる方とさせていただきます. ※テキス｝ヽは｛写真でわかる看護のためのフィジカルアセスメン｝ヽ」渕土三好/インタ一メディガを使用いたします。お持ちでない方はご購入をお願い致します。 ※受講料、テキスト代はtO月3日の初回受付降に集金させていただきます。. 申込方法. 別紙申込用紙にてRX旧8-88ト6557に名④テキスト購入の有刎を明記の上、お申し込みください。. または必要事項{①氏名②連絡先③所属施設 E-1111にてchi削仙s,1kit1-u,1c,jpまででパーL＿＿-･- .＿ ≒ IW=’；で;ﾔｙ’一一¨で屯ぐ￣. 締め切り. 平成27年9月14日(月). TTf＝L り垂・犯・. y:仁ljレy万iよ )1 二'ド‘'i‥￨,八一万ＴＩ・ひ｜. 秋田大学医学系研鴛糾附属. ￨,‥ ｊ. 地域包括ケア・介護予防研ヽ倫センタ一. ４Ｃ｡ｔ. :=ぷ｜. 〒010一則3 秋田県秋藪I市ﾎ遭一Ｔ自1番1号電酋:Ⅲ一剛一6弱IいM: 01Hμ-6弱11 電子メール:aiiikiaij,ikita-･,ie,jl 匿当：佐鳥￨. Ｕ屯営. 寮講座開催日は職員駐車場が無料開放となっておりますので、そちら､をご利用ください。[図右上ﾝ.

(7) フィジカルアセスメントセミナー消化器疾患編担当秋田大学大学院医学系研究科臨床看護学講座安藤秀明平成27年10月24日（土）１３：３０～１６：３０場所秋田大学医学部附属病院シミュレーション教育センター時間 13:30 13:35. コースイントロダクションバイタルサイン. 内容. テキスト. p24. 講義. 場所. ＴＶセミナー室（１階）. 14:00 腹部診察 14:30 14:40. 休憩腹部解剖. 腹部超音波検査. 基本手技ラボ（２階）. 休憩. 15:00 15:10 事例検討. 16:20. p15-21. まとめ. シミュレーション. p155-161 p174-171. 緊急処置ラボ. ＴＶセミナー室（１階）.

(8) 平成27年度看護職のためのフィジカルアセスメント講座 10月24日開催消化器編受講者名簿氏名. 所属施設. 1. 七尾瞳. パリケア秋田訪問看護ステーション. 2. 五十嵐美幸. パリケア秋田訪問看護ステーション. 3. 佐々木朋歌. パリケア秋田訪問看護ステーション. 4. 廣瀬千賀子. 北秋田市社協訪問看護ステーション. 5. 佐々木あけみ訪問看護ステーション笑咲. 6. 大谷純. 訪問看護ステーション笑咲. 7. 伊藤納都子. 8. 佐藤友美. 北秋訪問看護ステーション. 9. 高橋佳代. グレイスコール訪問看護ステーションいいじま. 10. 佐藤由美子. グレイスコール訪問看護ステーションいいじま. 11. 金子優子. 厚生連あきた訪問看護ステーション. 12. 岡部敦子. 訪問看護ステーション幸. 13. 山田初美. 有料老人ホームヴィレージュ. 14. 新泉奈江子. 訪問看護ステーションあきた. 15. 田口慶子. 御野場訪問看護ステーション. 16. 平山美和. 御野場訪問看護ステーション. 17. 安田牧子. 訪問看護いずみ. 18. 阿部奈穂美. 19. 赤坂順子. 能代山本訪問看護ステーション. 川元地域包括支援センター社協御所野地域包括支援センター.

(9) フィジカルアセスメントセミナー. 消化器疾患編秋田大学大学院医学系研究科保健学専攻臨床看護学講座安藤秀明.

(10) 本日の日程.

(11) バイタルサイン.

(12) フィジカルアセスメントの目的医師にとっては患者の診断と治療看護師にとっては状態の評価・医師へ報告・救急対応一般人にとっては重症度の評価、病院受診？救急車？.

(13) 看護師のフィジカルアセスメント • 患者の状態評価 • 必要な救急対応：Basic Life Support • 医師への報告従って医師へ報告すべき情報を必要十分に収集.

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(16) 必要最小限な項目 • 意識状態 • 栄養状態（栄養摂取状況） • 体温 • 酸素 • 酸素取り入れ：呼吸状態 • 酸素運搬：循環状態.

(17) 意識状態.

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(19) 栄養状態.

(20) 栄養状況 • 固形物の摂取 • 水分の摂取 • 経管栄養 • 経静脈栄養. • 摂取不能期間 • 摂取量.

(21) 体温.

(22) 呼吸状態.

(23) 聴診器の使用法.

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(27) 正. 背. 面. 左側面. 面. 右側面.

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(30) 循環状態.

(31) 循環状態の維持.

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(33) 消化器疾患.

(34) 機能性消化管疾患. 疾患頻度. 心因性自律神経. 器質性消化管疾患他臓器疾患. 全身性疾患. 臨床的重要度.

(35) 疾患頻度比較的多い. 緊急性が高い. 緊急性が低い. 急性虫垂炎絞扼性イレウス消化管穿孔急性胆嚢炎・胆管炎重症急性膵炎子宮外妊娠破裂 S状結腸軸捻転. 急性胃腸炎胃・十二指腸潰瘍急性腸炎胆石症尿管結石症慢性膵炎消化器癌過敏性腸炎便秘大腸憩室炎. 比較的まれ. 腸間膜血管閉塞症腹部大動脈破裂臓器破裂. 胸膜炎 Henoch-Schonlein症候群急性ポルフィリン症.

(36) 急性胆嚢炎胆嚢結石症肝癌右腎盂炎腎結石. 急性胃炎胃・十二指腸潰瘍胃癌急性膵炎. 急性虫垂炎結腸憩室炎イレウス結腸癌. 慢性膵炎膵癌脾腫左腎盂炎腎結石. 過敏性腸症候群イレウス膀胱炎付属器炎. 胆管結石症. 小腸炎. 大腸炎. 過敏性腸症候群腸閉塞.

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(38) 腹膜刺激症状の有無筋性防御 Blumberg徴候.

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(40) 腹部診察.

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(42) 問診.

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(46) 内臓痛・・・局在性に乏しい周期的な鈍痛や灼熱感として訴えられる。つまり、管腔臓器の急激な伸展・拡張、筋層の痙攣性収縮や実質臓器の腫脹による被膜の伸展が疼痛発生の刺激となる。障害臓器を支配する求心性内臓神経線維は自律神経路（主に交感神経）と走行をともにして合流するため、しばしば、悪心・嘔吐・発汗・頻脈などの自律神経症状を伴う。体性痛・・・持続的で鋭利な限局した痛みとして感じられる。壁側腹膜、腸間膜、横隔膜の物理的刺激や炎症が刺激となって発生する。関連痛・・・脊髄後角に入る求心性内臓神経線維が同じ高さの後角に入ってくる体性の求心性線維と干渉を起こすことによって、その支配領域の皮膚分布に疼痛を自覚するものである。.

(47) 腹痛の病態生理内臓痛. 体性痛. 痛みの原因. 管腔臓器の伸展・攣縮. 腹膜の刺激. 求心線維. 交感神経（無髄神経）. 有髄知覚神経. 痛みの局在性. 乏しい. 明確. 痛みの性質. 間歇的鈍痛～疝痛. 持続的. 患者の外観. 顔面蒼白・冷汗. ・その他. ・悪心・嘔吐. 前屈位・腹壁緊張圧痛・反跳痛.

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(50) ◆誘因 ◎脂肪食～胆石、胆嚢炎、急性膵炎 ◎酒～膵炎 ◎炭酸飲料～左結腸曲症候群 ◎刺身～アニサキス、急性腸炎 ◎ストレス、鎮痛剤、ステロイドの内服～急性胃炎、胃十二指腸潰瘍. ◆軽減 ◎歩行～胆石 ○前屈位～膵疾患 ○嘔吐～腸管疾患. ◎できるだけ静かに～腹膜炎 ○臥位～肝疾患 ○制酸薬～消化性潰瘍. ◆増悪 ◎空腹時～十二指腸炎、十二指腸潰瘍 ◎食後～胃炎、胃潰瘍、膵炎、胆石、上腸間膜動脈症候群 ◎臥位～逆流性食道炎.

(51) 既往歴：各種疾患の既往（消化性潰瘍、胆石、尿管結石など）腹部手術歴（癒着性イレウス、絞扼性イレウスなど）併存疾患：動脈硬化症、高血圧症、糖尿病、心疾患など（臓器の虚血）鎮痛剤や副腎皮質ステロイドの内服の有無（急性胃粘膜病変、消化性潰瘍）月経歴：. 女性の場合、常に妊娠の可能性を念頭におく。腹痛部位限局性、汎発性（腹膜炎）、関連痛の有無、移動性の有無（初期は心窩部痛→右下腹部に限局=虫垂炎）発生状況：突発性（管腔臓器の穿孔、虚血、大動脈瘤破裂・解離、子宮外妊娠破裂など）徐々に発症強度と性質：局在性：明瞭・不明瞭持続的激痛：体性痛（管腔臓器の穿孔、実質臓器の破裂、腹膜炎など）間欠的鈍痛：内臓痛（胆道・尿管結石、単純性イレウスなど）誘発因子：食後に心窩部痛（胃潰瘍）、空腹時痛で食後に軽快（十二指腸潰瘍）脂肪摂取後増悪（胆石症、膵炎）、飲酒後増悪（膵炎、急性胃粘膜病変）排便や排ガスにて変化する痛み（大腸疾患）前屈位で軽快（膵炎）随伴症状：発熱、吐・下血（消化性疾患）、黄疸（肝胆膵疾患）、下痢、血尿、月経異常など.

(52) ◆既往歴 ◎消化性潰瘍胆石症尿路結石憩室炎などの既往 ○開腹痛～イレウス ○心房細動、脳梗塞～腸間膜動脈塞栓症. ◆薬剤暦 ○消炎鎮痛剤～胃炎、胃潰瘍 ○抗生物質～腸炎 ○向精神薬など～イレウスなど. ◆生理暦 ◎生理痛、子宮内膜症、子宮外妊娠など.

(53) ◎痛みの前に嘔吐，後には下痢 →胃腸炎 ◎強い上腹部，左胸部，肩の痛みの前に激しい嘔吐 →腹部食道の催吐性穿孔 ◎痛みの発症後に嘔吐が1時間当たり1回または2回→ 虫垂炎 ◎遅延性の嘔吐 →急性腸閉塞（閉塞部位が下方であるほど遅延が長くなる）.

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(55) 視診.

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(58) 74歳男性.

(59) 92歳女性.

(60) 聴診.

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(64) 打診.

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(67) 触診.

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(76) 腹部解剖. 腹部超音波検査秋田大学大学院医学系研究科保健学専攻臨床看護学講座安藤秀明.

(77) ◎肝臓・胆嚢・脾臓・膵臓・腎臓など、実質臓器の形態異常の有無 ◎胃・小腸・大腸などの管腔臓器の壁肥厚や内容物貯留異常の有無。. ◎モリソン窩・ダグラス窩・膀胱上窩・肝表面などの腹水の有無・性状。 ◎子宮・卵巣など婦人科的異常の有無、特にGSの有無・卵巣嚢腫の有無。. ◎大動脈瘤の有無・総腸骨動脈瘤・内腸骨動脈瘤の有無。これらは腹部エコーを見るときに必ず，全部チェック！. 異常所見があるところばかりを見ていると，他疾患を見落とすことも．.

(78) 心窩部 Morison窩右胸腔脾周囲左胸腔膀胱周囲大量血胸腹腔内出血心タンポナーゼ.

(79) 出血原の検索胸腔. 腹腔後腹膜.

(80) 腹部解剖.

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(85) 下大静脈腹腔動脈. 腎動脈. 腎静脈上腸間膜動脈. 腹大動脈下腸間膜動脈.

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(88) 腹部超音波チェックポイント • • • • • • •. 肝臓胆嚢・胆管膵脾腎小腸腹水の有無.

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(90) 腹側. 肝臓. 下大静脈. 右. 左. 背側. 腹部大動脈.

(91) 肝円索. 胆管. 下大静脈. 腹部大動脈.

(92) 胆管肝動脈門脈胃. 下大静脈. 腹部大動脈脾臓.

(93) 胃膵臓門脈. 脾静脈上腸間膜動脈. 下大静脈. 左腎静脈腹部大動脈. 脊椎. 腎臓.

(94) 膵臓十二指腸. 下大静脈腹部大動脈. 右腎静脈脊椎.

(95) 左右総腸骨動脈下大静脈.

(96) 右総腸骨動脈左右総腸骨静脈.

(97) 心臓. 肝臓. 横隔膜.

(98) 胃. 肝臓. 膵臓. 腹部大動脈.

(99) 腹大動脈が左右総腸骨動脈にわかれる所.

(100) ～お二人の笑顔を守るために～御野場病院介護支援センター高橋由香 ○利用者紹介・夫婦2人暮らし主介護者；長女他の兄弟は山形市在住【夫】・88歳要介護１・冠動脈バイパス術（H5年）心臓カテーテル治療（H18年）糖尿病アルツハイマー型認知症肺炎入院2度(H27/7 Ｈ27/10) ・職歴；国鉄電信係その後検察庁で取り調べの仕事・趣味は多彩で登山、スキー、テニス等の体を動かす事が好きで社交的・ＡＤＬ移動：独歩腰痛があり立位に動作補助必要入浴；一部介助(DS利用) 少し短期記憶に問題はあるが質問にきちんと正当な答えができる耳がかなり遠く大きな声がやっと聞こえる。電話は出るが会話はできない【妻】・86歳要介護１・アルツハイマー型認知症短期記憶に障害あり・パーキンソン症候群(H27年6月) ・職歴：国鉄電信係,結婚後退職し専業主婦・内向的な性格で新しい事に気持ちが向きにくい・ＡＤＬ家事全般は行えている独歩可能もふらつき不安定で、この夏２回転倒【2人の生活状況】・調理・掃除・洗濯等家事は主に妻がしている・日々の生活の中で支払いの事や電気がつかない、ガスがつかない等の事で近所やケアマネに相談に来る事がある・夫には妻の声が聞こえにくく、夫のイライラ元になっている・長女さんが週２回ほど来てくれているが、体調不良時や緊急時に対応が遅れてしまう・夫が入院中、妻は、自宅に一人でいると不安が強く、混乱し通常できる事も全くできなくなる【医療・介護・地域等の支援】・夫：Ｓ病院、Ｏ病院定期受診他体調不良時はO病院往診で対応・妻：Ｏ病院定期通院・薬局で内服管理している(2人分）・サービス利用 (夫)訪問看護週１回、デイサービス週２回、福祉用具：手すり (妻)訪問介護週１回：買い物同行、デイサービス週２回・近隣の人も日々の家事など協力してくれている【利用者・家族の思い】・夫：「自宅で夫婦仲良くいたい。ここが良い」・妻：「爺さん一人おいていかないで」・長女：「できる限り自宅で生活してもらいたい」 ※長女は入院の度に自宅で母を見てきたが、家族内でもめている.

(101) ○概要【支援開始から２回の入院まで】・Ｈ２６/１２(支援開始）～Ｈ２７/７まで(夫肺炎入院）・夫：会話減少し物忘れ、夜間出て行こうとする等の症状が目立ち受診、アルツハイマー型認知症の診断で内服開始ここ１年「足腰の力がない」との事でグランドゴルフをぱったりとやめてしまう。・社会参加のためH26年12月より夫婦共にデイサービス利用開始。開始後問題行動も落ち着き利用者間、妻との楽しみができ再度ゴルフに出かけてみたいと意欲を見せる・妻も内服開始、いつもと違う事が起きると混乱しやすい。・H27年7月22日、地域ケア会議開催「認知症の高齢者が安心して暮らせる地域とは」民生委員からのゴルフ会の誘いをお願いする他これからの地域との連携、ネットワーク作りの課題を残し閉会・夫が入院となり妻は長女宅で１週間過ごす事になるその3～4日前から夫の具合が悪く、水分摂取等もできなかったが、妻がそれに気付かず状態が悪化した・妻の生活援助と見守りも兼ね訪問介護利用開始・夫：H27/10、2回目の入院医師から状態が悪く急変の可能性が高いと言われる・退院時医師から今後2人での暮らしは限界に近い為施設入所も検討するべきであると話があり今後の生活に対して相談を進める【退院後から現在まで】・状態に変化があるたび、事業所内で事例検討；情報共有と支援の方向性について助言指導いただいた・夫の体重减少；H27/4：54.4ｋｇ → H27/10：48.6kg (-5.8kg) ・夫：訪問看護 12月より利用開始・妻；訪問介護買い物同行に変更・夫婦とも週2回デイサービス継続・近所の方へCMが訪問：サービスが入らない曜日に見守りを依頼冬の除雪には心配ない。電気がつく時間に付かないと何かあったのかと見守りしている暗黙の了解で2軒で分担しみている。奥さんは｢デイサービス楽しい。家に居ても楽しい。でも長女宅では夜眠れない」などと話していた、と伺う「ここでできるだけ長く住んで欲しいと心から思っている」と話しをしてくださる・夫：セルフケアとして：丸付け方式の日々の食事内容、身体状況等を記入している・施設入所については、何とか2人で生活できているので、まだ考えていない ○皆様に検討していただきたい事・この先を考えるとゆくゆくは施設入所となって行くのかとも考えますが、自宅で可能な限り生活していただける為に、皆様ならどのような支援を考えるのでしょうか・地域にどのような支援があると良いと思いますか. P-2.

(102) P-1.

(103) かず状態が. P-2.

(104) できすぎる親. 秋田大学医学部小児科矢野珠巨.

(105) ◎ 症例紹介 • • •. 11歳男児潟上市在住家族構成：父母、父方祖父母、弟. •. 脊髄性筋萎縮症Ⅰ型（ウェルドニッヒ・ホフマン病：成人のALSに似ている病気とイメージしてください）在宅人工呼吸管理中、経管栄養（全介助）自発運動：ほぼ眼球運動のみ、自発呼吸不可、嚥下不可意志疎通：眼球の上下で「はい」「いいえ」が可能胸郭変形・側彎あり. • • • •.

(106) ◎ 現病歴. • 出生時から筋緊張低下・筋力低下あり。 • 生後１か月、呼吸不全を認め市立秋田総合病院入院。人工呼吸管理開始。脊髄性筋萎縮症Ⅰ型と遺伝子診断。 • 1歳、気管切開。 • 1歳8か月、在宅医療開始。. • 2歳9か月、当科紹介。以後、当院で在宅管理を行っている。年に2〜4回程度入院（呼吸不全、経管栄養チューブのトラブルなどで入院）。.

(107) ◎ 在宅医療の内容 •呼吸管理：人工呼吸器管理、SpO2モニター、酸素濃縮器、加湿器、気管切開チューブ交換（週１回以上） •排痰管理：吸引器（吸引超頻回：覚醒時は１〜数分毎）、吸入器、排痰補助としてパーカッション、カフアシスト（１日２〜３回） •栄養管理：胃瘻から胃・十二指腸チューブ留置（半年〜1年に１回交換）、持続ポンプで注入 •その他：体向、入浴、人工呼吸器回路の定期的な交換（２〜４週間に１回）など【患児の介護を行う人】 •母が中心、父も仕事から帰宅後はサクション等手伝う。祖父母は口腔のサクションのみ。 •週4回訪問看護（月、火、水、金） •週3回ヘルパー（月、水、金：入浴介助など）.

(108) ◎ 病院・施設利用について • 定期受診（月1回）：当院（車で1時間）、家族受診のみ • 入院治療：当院、秋田厚生医療センター • 日常診療：感冒時など。男鹿船越クリニック（車で10〜 15分） • 訪問リハビリ（月1回）：藤原記念クリニック • 災害時：電源確保など。秋田厚生医療センター、秋田県立医療療育センター • ショートステイ：秋田県立医療療育センター • 教育：きらり支援学校訪問学級。運動会などの学校行事の時は秋田県立医療療育センター入院. 一見、整っているように見えるが、実際は・・・.

(109) ◎ 医療側が心配していること • これから体も大きくなって介助も大変になって来る。 • 下の子もいるし、母も時には体を休めたり、リフレッシュする時間があってもいいのでは？ • もし母が急な事故や病気になって介護できなくなったらどうするの？そうなったら預ける方も預けられる方も戸惑うと思う。 • 万が一に備えて、今のうちから安心して預けられる施設、任せられる人の関係を築いていった方がいいのでは？万が一の備えをしてあげるのも親のつとめでは？. ◎ 母の思い. • 頭ではわかる。でもどうしても人には任せられない。人がやると体向もサクションも乱暴で、この子が苦しい思いをする。とても安心して. 任せられません！！す！. 私は絶対に病気になりませんから大丈夫で.

(110) ◎ 討論点. • 母の理想に叶う対応をするのは不可能。しかし万が一の時に、母も児も安心して頼れるシステムはあった方が良いと考える。. ↓ • どのように介入して行くべき？ • それとも放っておくべき？.

(111) 好きな酒を飲み、自分の思い通りに過ごしたい。誰も構わないでほしい～その人らしい生活を支えるって～. 光峰苑居宅介護支援センター兜森美紀.

(112) 利用者紹介・男性７３歳独居（離婚歴あり）・キーパーソン不在状態・介護度要介護２・ADL 移動…腰痛あり立位困難。すり足歩行。食事…自立。煮魚など調理はしているようである。排泄…トイレで排泄も、失禁も見られ足裏や衣服に排泄物が付着している。入浴…数ヶ月間していない様子。.

(113) ・生活環境. 廊下やトイレは排泄物で水浸し。ゴミは溜め込まれ家中異臭を放つ。未開封の郵便物も多く、督促状も含まれている。常に施錠し、来訪者に対し大声で嫌悪感を示す。ベルにも反応せず開錠しないことも. 多い。・社会との繋がり週1回タクシーを頼み買い物。酒なくなれば酒屋へ電話のみ。・認知面診断はないが制度や混み入った内容は理解不可。酩酊状態が多い。・経済状況厚生年金、国民年金月１２万程度。・職歴自衛隊、畜産会社など様々な経歴あり。・本人の希望「腰痛あり生活面で困ることあるが、これからも好きな酒を飲み、自分の思い通りに過ごしたい。誰も構わないでほしい」.

(114) 支援開始～入院まで３月・タクシー運転手からの相談あり訪問。初対面に嫌悪感を示し、豪快に酒を飲みながら怒り口調ながらも「腰痛あり生活上困っている」。在宅生活継続への意向ある。・健康保険証の再発行、介護保険の申請。・情報収集のため圏域包括支援センターへ相談。長男「親父とは絶縁した。もう電話しないでくれ！」その後も何度も連絡入れるが協力不可。他の身内にも連絡したが同様の言葉ある。・整形外科受診。.

(115) ４月・買い物、清掃の支援でヘルパー利用開始。開始まもなく「買い物依頼が面倒」「やっぱり体が大変だから頼む」など両極端な言葉あり定着しない。・アルコールを常飲にて内科的診断が必要ではないかと考え、内科を受診。糖尿病、肝機能低下認められるが、内服薬で経過観察。休肝日の提案。・金銭の収支が分かっていないため権利擁護事業について説明も、強い拒否ある。.

(116) ５月・内科医の往診、休肝日との名目でSS（３日程度）利用。 →「年寄りばかりの頭のおかしい奴らと一緒にいたくない！」。・配食サービス利用開始。・ヘルパーへの不満、暴言多い。６月・配食サービス廃止。→「味が気に入らない。」。・SS 拒否強いが、利用中に往診あるとの説明で渋々利用。・CМ訪問の度に在宅生活の継続と施設でのんびり暮らしたい、との真逆な希望ある。・CМが薬を張っていたカレンダーごと捨てている。「飲んでも意味がない。」。.

(117) ７月・SS 当日利用キャンセル。・内科医「本人に病識なく往診も多方面において不確実な為、今後応じられない。」・ヘルパー「訪問介護への理解得られず、利用目的の再検討を。」・地域ケア会議 ①成年後見制度②警察へ見回り、声掛けの依頼 ③精神科受診④医療保護入院８月. SS利用中、受診の勧めに応じ精神科受診。即日入院。.

(118) 受診歴２７年３月４月８月. 腰椎椎間板症、骨粗鬆症、脊椎圧迫骨折糖尿病、肝機能低下アルコール性認知症.

(119) 検討していただきたいことどのタイミングで、多職種で、どんな関わりがあれば、その人らしい生活を続けられたのでしょうか？.

(120) 夫のがんを心配する全盲の妻を支えるななかまどの街訪問看護ステーション看護師加賀谷純一.

(121) 患者紹介 • 72歳女性 • 糖尿病全盲（糖尿病性網膜症）糖尿病性腎症 • 夫婦2人で暮らしている（子供なし） • キーパーソン：夫（胆管癌、肝転移） 7月2日～7月31日、8月7日～ 9月2日入院 • 介護度：要介護２ • サービスの利用：訪問看護 • 近隣宅との交流が多く、夫入院後も近隣の方が本人宅へ訪問している • 本人の不安が強い時は、角館から実姉が外泊しに来ているが実姉は認知症に罹患しており、同居における問題も多い.

(122) 本人のADL • 調理は簡単なものなら可（インスタントラーメンを煮る、冷蔵庫から出して皿に盛りつける、お粥を作る・・・） • シャワー浴、更衣、トイレ、室内歩行はほぼ自立。 • 玄関の鍵の開け閉め自立（外出は不可） • 電話を受けるのは出来るが、自分からかける事は不可 • 物忘れは年齢相応でコミュニケーションに問題はなし • テレビを見たり、ラジオを聴いたりも自立している →近隣に夫の妹夫婦が住んでおり、受診時は付き添いを行い、普段の買い物も行っている。しかし、妹夫婦も持病があり、介護に積極的ではなく、本人も気を使って過ごしている。.

(123) 訪問看護導入までの経過 18歳の時に糖尿病の診断を受けて内服治療開始。合併症により両目失明し、以降は生活全般を夫が支えてきた。2012年にインシュリン注射開始し、夫が注射と血糖測定を毎日実施していた。. 7月2日夫が腹痛と嘔吐で救急搬送され、その後入院となる。数日は隣人が元看護師であった事もあり、インシュリン注射を実施してくれていたが、夫がケアマネへ相談、当訪問看護ステーションに依頼ありサービス開始した。.

(124) 導入から現在① 糖尿病 • 7月上旬～（毎朝8:00～8:30）訪問看護開始 →導入時：朝ランタス４単位皮下注、グリメピリド錠1㎎（夕1錠）、メトグルコ錠500㎎（朝夕に各1錠） →本人や妹夫婦へ手技の指導を行ったが、手技の獲得は厳しいと判断 • 8月下旬～ランタス2単位へ減量（主治医指示：時折低血糖あり） • 9月上旬の受診時以降、ランタス中止。内服のみで経過観察となる.

(125) 導入～現在② メンタルケア・夫の病状に対する不安・心配が大きく、その気持ちが日々の独居生活に支障をきたしている →毎日の訪問で本人に寄り添い、傾聴する姿勢 →入院中は毎日夫が自宅へ電話。・独居生活の不安、寂しさ、ADLの低下 →不安や寂しさの強い時は、実姉に泊まってもらったが、姉が買い物に出て道が分からず、近所の方が送ってくれた事があり、姉への心配も増えた。しかし姉が居る事で寂しさは緩和できた様子.

(126) 導入～現在③ 夫の病状夫81歳・胆のう管癌、肝転移、門脈も巻き込んでおり手術出来なかった・現在は自宅にて、内服による化学療法でフォロー（副作用症状なし）・介護保険未申請（状態変化、体調不良見られる時は申請していく）・全盲の妻への心配（自分の体力で介護していけるか・・）.

(127) 本人家族の意向 • 全盲の妻：夫のがんの告知は、夫本人や夫の妹から聞いて理解している。しかし、詳しい病状は聞いていない状況。「今は手術しても抗がん剤を内服するんだってね。」と私にも話していた。「お互い若くないから何があってもおかしくない・・」とも話している。. • 夫：手術出来なかった状況も含めて、妹と共に医師から説明を受けている。訪問看護師やケアマネ、妻に対しては弱気な発言はなく、元気な姿を見せているが、入院前に比べ体力は落ちている様子。 →当面は夫婦で暮らしながら、訪問看護は1/週の訪問で良いと夫が話し、今後の方向性は話されていない。.

(128) 最後に • 毎日訪問する事で、妻の独居生活の中の様々な心の変化を知り、寄り添うことが出来たと感じます。 • その中で、全盲で独居生活をしている自分の苦悩や寂しさよりも、一番に夫の病気や夫の体を心配する気持ちに心を打たれました。 • 今後は、もっと夫婦に必要なサービスを取り入れて、安心感の持てる生活を一日でも長く送って欲しいと思います。.

(129) 追記 • 夫が病院から妻へかけた電話のやり取り（入院中）夫：「眠れているか。ご飯食べてるか。低血糖怖いから、体調悪かったらテーブルに角砂糖あるから1個食べれ。」妻：「大丈夫。眠れてる。心配するな。私も頑張ってるから、お父さんも頑張れ。」（入院中は、夫が病院から毎日電話をかけていました。） ★お互いの思いやり。当たり前のようでなかなか出来ない愛情表現。訪問していて、逆に勉強になる事ばかりです。.

(130) 現在～未来＜皆様に協議して頂きたい内容＞ • 夫の病状が今後、進行・悪化して末期状態となっていく事が予測される。 • 今後夫が入院した場合、全盲の妻の独居生活にも、介護体制無しには限界があると考える。１．訪問看護師として、今後の関わり方について（今は妻のみ訪問看護している）２．他職種と連携していく方法（自宅、施設、病院etc様々な視点で）３．夫婦が希望した場合、最期まで在宅での支援は可能か.

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