一見、整っているように見えるが、実際は・・・

◎ 病院・施設利用について

•

定期受診（月1回）：当院（車で1時間）、家族受診のみ

•

入院治療：当院、秋田厚生医療センター

•

日常診療：感冒時など。男鹿船越クリニック（車で10〜

◎ 医療側が心配していること

•

これから体も大きくなって介助も大変になって来る。

•

下の子もいるし、母も時には体を休めたり、リフレッシュする時間があってもいいのでは？

•

もし母が急な事故や病気になって介護できなくなったらどうするの？

そうなったら預ける方も預けられる方も戸惑うと思う。

•

万が一に備えて、今のうちから安心して預けられる施設、任せられる人の関係を築いていった方がいいのでは？万が一の備えをしてあげるのも親のつとめでは？

◎ 母の思い

•

頭ではわかる。でもどうしても人には任せられない。人がやると体向も

サクションも乱暴で、この子が苦しい思いをする。とても安心して

任せられません！！私は絶対に病気になりませんから大丈夫で

す！

◎ 討論点

•

母の理想に叶う対応をするのは不可能。しかし万が一の時に、母も児も安心して頼れるシステムはあった方が良いと考える。

↓

•

どのように介入して行くべき？

•

それとも放っておくべき？

好きな酒を飲み、自分の思い通りに過ごしたい。

誰も構わないでほしい

～その人らしい生活を支えるって～

光峰苑居宅介護支援センター兜森美紀

利用者紹介

・男性７３歳独居（離婚歴あり）

・キーパーソン不在状態

・介護度要介護２

・

ADL

移動

…

腰痛あり立位困難。すり足歩行。

食事

…

自立。煮魚など調理はしているようである。

排泄

…

トイレで排泄も、失禁も見られ足裏や衣服に排泄物が付着している。

入浴

…

数ヶ月間していない様子。

・生活環境廊下やトイレは排泄物で水浸し。ゴミは溜め込まれ家中異臭を放つ。

未開封の郵便物も多く、督促状も含まれている。常に施錠し、来訪者に対し大声で嫌悪感を示す。ベルにも反応せず開錠しないことも多い。

・社会との繋がり週

回タクシーを頼み買い物。酒なくなれば酒屋へ電話のみ。

・認知面診断はないが制度や混み入った内容は理解不可。酩酊状態が多い。

・経済状況厚生年金、国民年金月１２万程度。

・職歴自衛隊、畜産会社など様々な経歴あり。

・本人の希望「腰痛あり生活面で困ることあるが、これからも好きな酒を飲み、

自分の思い通りに過ごしたい。誰も構わないでほしい」

支援開始～入院まで

３月・タクシー運転手からの相談あり訪問。初対面に嫌悪感を示し、豪快に酒を飲みながら怒り口調ながらも「腰痛あり生活上困っている」。在宅生活継続への意向ある。

・健康保険証の再発行、介護保険の申請。

・情報収集のため圏域包括支援センターへ相談。長男「親父とは絶縁した。

もう電話しないでくれ！」その後も何度も連絡入れるが協力不可。

他の身内にも連絡したが同様の言葉ある。

・整形外科受診。

４月・買い物、清掃の支援でヘルパー利用開始。開始まもなく

「買い物依頼が面倒」「やっぱり体が大変だから頼む」など両極端な言葉あり定着しない。

・アルコールを常飲にて内科的診断が必要ではないかと考え、内科を受診。

糖尿病、肝機能低下認められるが、内服薬で経過観察。休肝日の提案。

・金銭の収支が分かっていないため権利擁護事業について説明も、

強い拒否ある。

５月・内科医の往診、休肝日との名目で

（３日程度）利用。

→

「年寄りばかりの頭のおかしい奴らと一緒にいたくない！」。

・配食サービス利用開始。

・ヘルパーへの不満、暴言多い。

６月・配食サービス廃止。

→

「味が気に入らない。」。

・

拒否強いが、利用中に往診あるとの説明で渋々利用。

・

CМ

訪問の度に在宅生活の継続と施設でのんびり暮らしたい、

との真逆な希望ある。

・

CМ

が薬を張っていたカレンダーごと捨てている。

「飲んでも意味がない。」。

７月・

当日利用キャンセル。

・内科医「本人に病識なく往診も多方面において不確実な為、

今後応じられない。」

・ヘルパー「訪問介護への理解得られず、利用目的の再検討を。」

・地域ケア会議 ①成年後見制度②警察へ見回り、声掛けの依頼

③精神科受診④医療保護入院

８月

利用中、受診の勧めに応じ精神科受診。即日入院。

受診歴

２７年３月腰椎椎間板症、骨粗鬆症、脊椎圧迫骨折４月糖尿病、肝機能低下

８月アルコール性認知症

検討していただきたいこと

どのタイミングで、多職種で、どんな関わりがあれば、その人らしい生活を

続けられたのでしょうか？

夫のがんを心配する全盲の妻を支える

ななかまどの街訪問看護ステーション

看護師加賀谷純一

患者紹介

• 72

歳女性

•

糖尿病全盲（糖尿病性網膜症）糖尿病性腎症

•

夫婦

人で暮らしている（子供なし）

•

キーパーソン：夫（胆管癌、肝転移）

月

日～

月

日、

月

日～

月

日入院

•

介護度：要介護２

•

サービスの利用：訪問看護

•

近隣宅との交流が多く、夫入院後も近隣の方が本人宅へ訪問している

•

本人の不安が強い時は、角館から実姉が外泊しに来ているが実姉

は認知症に罹患しており、同居における問題も多い

本人の ADL

•

調理は簡単なものなら可（インスタントラーメンを煮る、冷蔵庫から出して皿に盛りつける、お粥を作る・・・）

•

シャワー浴、更衣、トイレ、室内歩行はほぼ自立。

•

玄関の鍵の開け閉め自立（外出は不可）

•

電話を受けるのは出来るが、自分からかける事は不可

•

物忘れは年齢相応でコミュニケーションに問題はなし

•

テレビを見たり、ラジオを聴いたりも自立している

→

近隣に夫の妹夫婦が住んでおり、受診時は付き添いを行い、普段

の買い物も行っている。しかし、妹夫婦も持病があり、介護に積極的

ではなく、本人も気を使って過ごしている。

訪問看護導入までの経過

歳の時に糖尿病の診断を受けて内服治療開始。合併症により両目失明し、以降は生活全般を夫が支えてきた。

2012

年にインシュリン注射開始し、夫が注射と血糖測定を毎日実施していた。

月

日夫が腹痛と嘔吐で救急搬送され、その後入院となる。数日は

隣人が元看護師であった事もあり、インシュリン注射を実施してくれて

いたが、夫がケアマネへ相談、当訪問看護ステーションに依頼あり

サービス開始した。

導入から現在① 糖尿病

• 7

月上旬～（毎朝

8:00

～

8:30

）訪問看護開始

→

導入時：朝ランタス４単位皮下注、グリメピリド錠

㎎（夕

錠）、メトグルコ錠

500

㎎（朝夕に各

錠）

→

本人や妹夫婦へ手技の指導を行ったが、手技の獲得は厳しいと判断

• 8

月下旬～ランタス

単位へ減量（主治医指示：時折低血糖あり）

• 9

月上旬の受診時以降、ランタス中止。内服のみで経過観察となる

導入～現在② メンタルケア

・夫の病状に対する不安・心配が大きく、その気持ちが日々の独居生活に支障をきたしている

→

毎日の訪問で本人に寄り添い、傾聴する姿勢

→

入院中は毎日夫が自宅へ電話。

・独居生活の不安、寂しさ、

ADL

の低下

→

不安や寂しさの強い時は、実姉に泊まってもらったが、姉が買い物

に出て道が分からず、近所の方が送ってくれた事があり、姉への心配

も増えた。しかし姉が居る事で寂しさは緩和できた様子

導入～現在③ 夫の病状

ドキュメント内在宅看取りのための在宅医療者に対する終末期ケア研修会 (ページ 108-126)

◎ 病院・施設利用について

定期受診（月1回）：当院（車で1時間）、家族受診のみ

入院治療：当院、秋田厚生医療センター

日常診療：感冒時など。男鹿船越クリニック（車で10〜

◎ 医療側が心配していること

これから体も大きくなって介助も大変になって来る。

下の子もいるし、母も時には体を休めたり、リフレッシュする時間が あってもいいのでは？

もし母が急な事故や病気になって介護できなくなったらどうするの？

そうなったら預ける方も預けられる方も戸惑うと思う。

万が一に備えて、今のうちから安心して預けられる施設、任せられる人 の関係を築いていった方がいいのでは？ 万が一の備えをしてあげるの も親のつとめでは？

◎ 母の思い

頭ではわかる。でもどうしても人には任せられない。人がやると体向も

サクションも乱暴で、この子が苦しい思いをする。 とても安心して

任せられません！！ 私は絶対に病気になりませんから大丈夫で

す！

◎ 討論点

母の理想に叶う対応をするのは不可能。しかし万が一の時 に、母も児も安心して頼れるシステムはあった方が良いと 考える。

↓

どのように介入して行くべき？

それとも放っておくべき？

好きな酒を飲み、自分の思い通りに過ごしたい。

誰も構わないでほしい

～その人らしい生活を支えるって～

光峰苑居宅介護支援センター 兜森 美紀

利用者紹介

・男性 ７３歳 独居（離婚歴あり）

・キーパーソン 不在状態

・介護度 要介護２

・

移動

腰痛あり立位困難。すり足歩行。

食事

自立。煮魚など調理はしているようである。

排泄

トイレで排泄も、失禁も見られ足裏や衣服に排泄物が付着している。

入浴

数ヶ月間していない様子。

・生活環境 廊下やトイレは排泄物で水浸し。ゴミは溜め込まれ家中異臭を放つ。

未開封の郵便物も多く、督促状も含まれている。常に施錠し、来訪 者に対し大声で嫌悪感を示す。ベルにも反応せず開錠しないことも 多い。

・社会との繋がり 週

回タクシーを頼み買い物。酒なくなれば酒屋へ電話のみ。

・認知面 診断はないが制度や混み入った内容は理解不可。酩酊状態が多い。

・経済状況 厚生年金、国民年金 月１２万程度。

・職歴 自衛隊、畜産会社など様々な経歴あり。

・本人の希望 「腰痛あり生活面で困ることあるが、これからも好きな酒を飲み、

自分の思い通りに過ごしたい。誰も構わないでほしい」

支援開始～入院まで

３月・タクシー運転手からの相談あり訪問。初対面に嫌悪感を示し、豪快に酒を 飲みながら怒り口調ながらも「腰痛あり生活上困っている」。在宅生活継 続への意向ある。

・健康保険証の再発行、介護保険の申請。

・情報収集のため圏域包括支援センターへ相談。長男「親父とは絶縁した。

もう電話しないでくれ！」その後も何度も連絡入れるが協力不可。

他の身内にも連絡したが同様の言葉ある。

・整形外科受診。

４月・買い物、清掃の支援でヘルパー利用開始。開始まもなく

「買い物依頼が面倒」「やっぱり体が大変だから頼む」など 両極端な言葉あり定着しない。

・アルコールを常飲にて内科的診断が必要ではないかと考え、内科を受診。

糖尿病、肝機能低下認められるが、内服薬で経過観察。休肝日の提案。

・金銭の収支が分かっていないため権利擁護事業について説明も、

強い拒否ある。

５月・内科医の往診、休肝日との名目で

（３日程度）利用。

「年寄りばかりの頭のおかしい奴らと一緒にいたくない！」。

・配食サービス利用開始。

・ヘルパーへの不満、暴言多い。

６月・配食サービス廃止。

「味が気に入らない。」。

・

拒否強いが、利用中に往診あるとの説明で渋々利用。

・

訪問の度に在宅生活の継続と施設でのんびり暮らしたい、

との真逆な希望ある。

・

が薬を張っていたカレンダーごと捨てている。

「飲んでも意味がない。」。

７月・

当日利用キャンセル。

・内科医「本人に病識なく往診も多方面において不確実な為、

今後応じられない。」

・ヘルパー「訪問介護への理解得られず、利用目的の再検討を。」

下の子もいるし、母も時には体を休めたり、リフレッシュする時間があってもいいのでは？

万が一に備えて、今のうちから安心して預けられる施設、任せられる人の関係を築いていった方がいいのでは？万が一の備えをしてあげるのも親のつとめでは？

サクションも乱暴で、この子が苦しい思いをする。とても安心して

任せられません！！私は絶対に病気になりませんから大丈夫で

母の理想に叶う対応をするのは不可能。しかし万が一の時に、母も児も安心して頼れるシステムはあった方が良いと考える。

光峰苑居宅介護支援センター兜森美紀

・男性７３歳独居（離婚歴あり）

・キーパーソン不在状態

・介護度要介護２

・生活環境廊下やトイレは排泄物で水浸し。ゴミは溜め込まれ家中異臭を放つ。

未開封の郵便物も多く、督促状も含まれている。常に施錠し、来訪者に対し大声で嫌悪感を示す。ベルにも反応せず開錠しないことも多い。

・社会との繋がり週

・認知面診断はないが制度や混み入った内容は理解不可。酩酊状態が多い。

・経済状況厚生年金、国民年金月１２万程度。

・職歴自衛隊、畜産会社など様々な経歴あり。

・本人の希望「腰痛あり生活面で困ることあるが、これからも好きな酒を飲み、

３月・タクシー運転手からの相談あり訪問。初対面に嫌悪感を示し、豪快に酒を飲みながら怒り口調ながらも「腰痛あり生活上困っている」。在宅生活継続への意向ある。

「買い物依頼が面倒」「やっぱり体が大変だから頼む」など両極端な言葉あり定着しない。

２７年３月腰椎椎間板症、骨粗鬆症、脊椎圧迫骨折４月糖尿病、肝機能低下

８月アルコール性認知症

夫のがんを心配する全盲の妻を支える

看護師加賀谷純一

歳女性

糖尿病全盲（糖尿病性網膜症）糖尿病性腎症

近隣宅との交流が多く、夫入院後も近隣の方が本人宅へ訪問している

調理は簡単なものなら可（インスタントラーメンを煮る、冷蔵庫から出して皿に盛りつける、お粥を作る・・・）

歳の時に糖尿病の診断を受けて内服治療開始。合併症により両目失明し、以降は生活全般を夫が支えてきた。

年にインシュリン注射開始し、夫が注射と血糖測定を毎日実施していた。

錠）、メトグルコ錠

本人や妹夫婦へ手技の指導を行ったが、手技の獲得は厳しいと判断

・夫の病状に対する不安・心配が大きく、その気持ちが日々の独居生活に支障をきたしている