始めに
急性糸球体腎炎は，多くの場合は溶連菌によ る先行感染の後，1 ～ 2週間の潜伏期を経て血 尿，浮腫，高血圧を三主徴として急性に発症す る。また，補体価の低下を認め症状の改善とと もに2週間以内に回復を始め6週以内に正常化 するといわれている。今回われわれは，尿蛋白 が遷延しステロイド療法で治療し得た成人発症 の溶連菌感染後急性糸球体腎炎を経験したので 報告する。症 例
症 例：68歳 女性 主 訴：全身倦怠感，顔の浮腫 既往歴：特になし，検診等での尿所見異常の 指摘なし 家族歴：特記すべき事なし 現病歴： 平成21年12月中旬より全身倦怠 感を自覚していた。平成22年1月8日，起床 時に顔面の浮腫を認め，1月9日近医を受診 し た。 尿 蛋 白3+， 尿 潜 血3+，Cre 2.05mg/dl， BUN 67.6mg/dl，Hb 9.9g/dlと 貧 血・ 腎 機 能 障 害を認め1月12日当院紹介受診した。受診時 血圧168/68mmHgと高血圧を認め，採血上Cre 1.78mg/dl，BUN 56.5mg/d，Hb 9.0g/dl，尿蛋白＋， 尿潜血反応3＋，であり精査加療目的に1月15 日入院となった。 入院時現症：身長：146cm，体重：58.9kg（入 院前：52kg +6.9kg），血圧：167/89mmHg，脈 拍：63回/分，体温：35.0℃，呼吸：20回/分・整， 意識清明，眼底：両眼とも異常なし，顔面浮腫 を認める。眼球結膜黄染なし，眼瞼結膜貧血あ り。咽頭・口蓋扁桃：発赤なし，腫脹なし。胸 部所見：異常なし。腹部所見：異常なし。下腿 浮腫：両側で++。皮膚：異常なし，感染巣なし。 神経学的所見：異常なし 図1尿蛋白が遷延しステロイド療法で治療し得た
溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一例
石 原 有 子
1細 川 緑
1宇 都 栄 作
1海 津 嘉 蔵
1桂 義 久
2図2 図3 尿検査 PH 5.0 比重 1.009 蛋白 （3+） 潜血 （3+） 糖 （－） ケトン （－） 白血球 （1+） 白血球 10-19 /HF 赤血球 10-19 /HF 硝子円柱 2+ 顆粒円柱 1+ 細菌 1+ 尿中β2M 3.004 mg/l 尿蛋白一日定量 1.36 mg/日 尿中FDP 9450 ng/ml 24hCcr 22.7 ml/min/1.73m2 尿細胞診 classⅡ 血算 WBC 8230 /μl RBC 310×104 /μl Hb 9 g/dl Ht 27.6 % Plt 30.7×104 /μl 生化学 T-Bil 0.6 mg/dl AST 22 IU/l ALT 29 IU/l LDH 256 IU/l ALP 147 IU/l ChE 194 IU/l γGTP 13 IU/l CPK 157 IU/l BUN 56.5 mg/dl Cr 1.78 mg/dl TP 6.8 g/dl Alb 2.9 g/dl Na 141 mEq/l K 4.9 mEq/l Cl 110 mEq/dl Ca 9.2 mg/dl iP 4.5 mg/dl UA 8.5 mg/dl Fe 19 μg/dl UIBC 172 μg/dl T-Cho 108 mg/dl LDL-Cho 175 mg/dl HDL-Cho 43.1 mg/dl TG 100 mg/dl CRP 0.85 mg/dl 免疫学的検査 ASO 603 mg/dl ASK 20480 倍 C3 35 mg/dl （86-160） C4 24 mg/dl （17-45） CH50 27.6 U/ml （25.0-48.0） IgG 2221 mg/dl （870-1700） IgA 308 mg/dl （110-410） IgM 90 mg/dl （46-240） RF （－） P-ANCA （－） C-ANCA （－） ANA （－） レニン活性 0.3 ng/ml （0.3-2.9） アルドステロン 97.9 pg/ml 血液ガス分析 PH 7.421 PCO2 35.6 mmHg PO2 87.5 mmHg HCO3 -22.2 mmol BE -2.1 mmol/l 各種培養 咽頭培養 陰性 尿培養 陰性 入院時検査所見
図4 図5 図6 図7 WBC 4880 /μl RBC 287 /μl Hb 8.7 g/dl Ht 25.4 % PLT 21.7 /μl BUN 14.8 mg/dl Cr 1.12 mg/dl C3 85 mg/dl C4 28 mg/dl CH50 40.2 U/ml ASO 557 mg/dl ASK 40960 倍 eGFR 37.7 ml/分/1.73m2 尿蛋白 0.72 mg/日 WBC 8670 /μl RBC 325 /μl Hb 10.3 g/dl Ht 30.7 % PLT 19.7 /μl BUN 17.7 mg/dl Cr 0.9 mg/dl C3 109 mg/dl C4 32 mg/dl CH50 43.6 U/ml ASO 182 mg/dl ASK 5120 倍 eGFR 47.9 ml/分/1.73m2 尿蛋白 0.04 mg/日 退院直後（3/11） 最近の外来（8/2）
図8 図9 図10 図11 図12 図13
図14 図15 図16 図17 図18 図19
図20 図21 図22 図23
診 断
◦血尿，浮腫，高血圧の三主徴 ◦ASO・ASKの上昇，補体の低下 ◦ 光顕での管内への細胞浸潤，糸球体の腫大， 電顕でのhump（＋） ⇒成人発症溶連菌感染後急性糸球体腎炎 ◦光顕での間質への細胞浸潤 ⇒間質性腎炎？溶連菌感染後急性糸球体腎炎の
一般的治療
【1】一般療法 ◦安静，保温 ◦食事療法 （水分，食塩，たんぱく質制限，十分なカロ リー） 【2】薬物療法 ◦抗生物質 （病初期の病巣感染に対して） ◦利尿剤 （症状の強い場合や心不全の徴候がある例に 対して） ◦降圧剤 （ACR,ARBを主体として） 専門医のための腎臓病学より考察①
◦ 本症例は経過から溶連菌感染後急性糸球体腎 炎と考えられたが，腎生検上間質への細胞浸 潤も著明であり，間質性腎炎の併発もあった 可能性がある。また，蛋白尿や高血圧等の症 状が遷延していることから通常のPSAGNの 診断であったか疑問が残る。 ◦ 溶連菌感染後急性糸球体腎炎の治療は対症療 法が基本であり，ステロイド療法についての エビデンスは現在のところない。考察②
◦ これまでPSAGNに対するステロイド療法に ついてははっきりした指針はない。吉澤ら は，急性糸球体腎炎のステロイド療法の適応 として，①RPGN or 半月体形成≧30%，② Nephrotic syndrome or Nephrotic range protein-uria，③Garland pattern（成人）をあげている。 ◦ これまでの急性糸球体腎炎に対するステロ イド療法について1990年以降15例の報告が あった。いずれも，腎不全やネフローゼ症候 群を呈した例に対し急性期に使用した報告で ありそれらはステロイド療法が著効してい た。吉澤らの提案の①～③のいずれかに当て はまる症例であった。 ◦ 本症例は補体の値は回復し腎機能も改善傾向 にあった患者における遷延する蛋白尿に対し ステロイド療法行っており，上記の適応には あてはまらないが，ステロイドの内服にて蛋 白尿の改善を認めた。我々はブドウ球菌感染 後の急性糸球体腎炎であるが同様の症例を一 例経験している。 ◦ 慢性期での遷延する蛋白尿に対してもステロ イド投与が効果がある可能性が示唆された。結 語
◦ 成人発症溶連菌感染後急性糸球体腎炎におい て遷延する尿蛋白に対してもステロイド療法 が効果的である可能性が示唆された。疑問点
1． 生検での診断は溶連菌感染後急性糸球体腎 炎で正しかったか？間質性腎炎の合併（併発） はなかったか？ 2． 慢性期でのステロイド投与は妥当であった か？討 論
石原 はい，よろしくお願いします。尿蛋白が 遷延しステロイド療法で治療し得た溶連菌感染 後急性糸球体腎炎の一例です。 初めに，急性糸球体腎炎は，多くの場合は， 溶連菌よる先行感染の後，1，2週間の潜伏期 を経て，血尿，浮腫，高血圧を3主徴として急 性に発症します。また，補体価の低下を認め， 症状の改善とともに2週間以内に回復を始め， 6週間に正常化すると言われています。 今回われわれは，尿蛋白が遷延し，ステロイ ド療法で治療し得た成人発症の溶連菌感染後急 性糸球体腎炎を経験したので報告します。 症例は68歳女性です。主訴は全身倦怠感と 顔面の浮腫です。既往歴，家族歴は特にありま せん。 平成21年12月中旬より全身倦怠感を自覚し ていました。平成21年1月8日，起床時に顔面 の浮腫を認め1月9日近医に受診しました。尿 蛋白（3＋），尿潜血（3＋），クレアチニン2.05mg/ dl，Hb9.9g/dlと貧血，腎機能障害を認め，1月 12日，当院を紹介受診されました。受診時の 血圧が168の68と高血圧を認め，採血上もクレ アチニン1.78mg/dl，Hb9.0g/dl，尿蛋白（＋）， 尿潜血（3＋）であり，検査加療目的に1月15 日に入院となりました。 入院時現症です。体重は通常時と比べ，約 6.9kg増加しておりました。167/89と高血圧を 認めました。眼瞼結膜に貧血を認め，顔面と下 腿に浮腫を認めました。咽頭や扁桃に異常所見 はなく，皮膚にも感染創との異常はありません でした。 入院時検査所見です。尿潜血（3＋），尿蛋白（3 ＋），白血球（1＋），沈渣では白血球10から19 万視野，赤血球は10-19/毎視野，また，硝子円柱， 顆粒円柱を認めました。尿中β2ミクログロブ リ ン は3.004mg/lと 上 昇， 尿 中FDPが9450ng/ ml，尿蛋白1日定量は1.36gでした。24時間Ccr は22.7ml/min/1.73m2と低下していました。採血 上は，貧血と腎機能障害を認めました。 免疫学的検査です。ASO603g/dl，ASK20480 倍と上昇を認めました。C3は低下，CH50は正 常下限でした。咽頭培養や尿培養も陰性でした。 入 院 時 の 胸 部 レ ン ト ゲ ン 写 真 で す が， CTR58％と心拡大を認めました。KUBは特に 異常を認めません。腹部エコーですが，腎臓の 形態異常や，サイズは異常ありませんでした。 その他の臓器も明らかな異常所見はありませ ん。胸腹部CT上も特に異常所見はありません でした。 経過です。入院約2週間前の12月中旬より全 身倦怠感を認め，1月8日起床時に顔面に浮腫 を自覚し，1月9日近医を受診しました。その 際フロセミド40mg処方され，1月12日に当院 を紹介受診となりました。1月15日より当院入 院となり，精査加療を行いました。 高血圧，血尿，浮腫の臨床症状と，ASO， ASKの上昇，補体の低下を認めており，溶連 菌感染後急性糸球体腎炎を疑い，安静と塩分制 限，蛋白制限による食事療法とともに，浮腫 に対し利尿剤を投与，高血圧に対してはARB， カルシウムブロッカーの投与を行いました。 入院時低値を認めていた補体価や，eGFRは 徐々に回復しました。また，入院時に貧血を認 めていたため，上部消化管内視鏡検査や便潜血 も確認しましたけれど異常はなく，エリスロポ エチンの投与で経過観察としました。 高血圧や浮腫も改善していたため，確定診断 のために2月16日に腎生検を実行しました。生 検後合併症などの出現はなく，2月22日に退院 となりました。 生検の結果です。糸球体は6個確認されまし た。軽度の単核球中心の細胞浸潤，部分的に中 等度の細胞浸潤を認めました。糸球体は腫大 していました。富核を呈し，管内増殖性変化 が著明で，分葉化傾向を呈しています。また， mesangium細胞，mesangium基質の増加を認め， 白血球，赤血球も認められます。尿細管内には， castも散見されました。単核球中心の細胞浸潤も軽度に認めています。間質は，単核球を中心 とした細胞浸潤が著明で，間質の浮腫も認めま した。 PAS染 色 で す。 白 血 球 が 糸 球 体 係 蹄 内 や mesangium領域に浸潤し，侵出性変化を認めて いました。糸球体を富核を呈しており，腫大 し，分葉化傾向を呈してます。mesangium細胞， mesangium基質の増加も認め，血管内腔が狭小 化しています。また，ボーマン嚢の肥厚も認め ました。 PAM染色です。小葉間動脈と思われる血管 の肥厚もあり，68歳ということで，年齢相応 の変化と思われます。先ほどの糸球体と同様に 富核を呈しておりまして，mesangium細胞，基 質の増加を認め，血管内腔は狭小化しておりま す。 Masson染色です。局所的に線維化が著明で した。これも同様の所見ですが，細胞浸潤が著 明で，血管内腔の狭小化を認めました。 蛍光抗体法です。蛍光抗体では，IgG，IgA， IgM，C3，C4，C1q，フィブリノゲンの染色を 施行しました。こちらの写真はC3ですけれど も，基底膜とmesangium領域に部分的にgranu-larに強陽性の沈着を認めました。IgG，フィブ リノゲンは同様のパターンで弱陽性で沈着を認 めました。 電顕所見です。mesangium細胞，内皮細胞が 増殖し，血管内腔は閉塞しております。上皮 下にhumpを認めました。また，基底膜内にも electron-dense depositを認めております。また， 側突起の癒合も認めています。 診断です。血尿，浮腫，高血圧の臨床症状， ASO，ASKの上昇，補体の低下，光顕での管 内の細胞浸潤と糸球体の腫大，電顕でのhump の所見より，成人発症溶連菌感染後急性糸球体 腎炎の診断となりました。また，光顕での間質 への細胞浸潤の所見により，間質性腎炎の併発 も疑われました。 退院後の経過です。高血圧は遷延しており， 降圧療法を継続いたしました。補体は回復し， eGFRは緩徐な回復を認めておりましたが，尿 蛋白陽性が持続していたため，3月16日よりプ レドニンの20mgの内服を開始いたしました。 0.72gあった尿蛋白は速やかにその後低下し， ステロイドを漸減，現在2.5mgの内服で経過を 見ております。 外来での採血検査ですが，補体は回復し， ASO，ASKも低下しております。退院直後37.7 だったeGFRは8月2日は47.9といまだ腎機能 障害は残存しておりますが，改善傾向です。尿 蛋白は，退院直後0.72gでしたが，ステロイド の内服加療を行い，0.04gまで低下しておりま す。 溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一般的な治療 ですが，安静，保温，水分・塩分・蛋白制限， 十分なカロリーによる食事療法。薬物療法とし ては，病初期の病巣感染に対しての抗生剤投与， 浮腫や心不全に対しての利尿剤投与，高血圧に 対して降圧剤の投与などの加療が一般的に行わ れます。 本症例は，経過から，溶連菌感染後急性糸球 体腎炎と考えられましたが，腎生検上，間質へ の細胞浸潤も著明であり，間質性腎炎の併発も あった可能性があります。また，蛋白尿や高血 圧等の症状が遷延していることから，通常の PSAGNの診断であったか疑問が残ります。 溶連菌感染後急性糸球体腎炎の基本は対症療 法が基本であり，ステロイド療法についての evidenceは現在のところありません。これまで に報告された溶連菌感染後急性糸球体腎炎に対 し，ステロイド療法を施行した報告をまとめま した。1990年以降で15例ありましたが，いず れも急性期に使用されておりました。腎生検で 半月体を認めていたものがほとんどで，RPGN 様の急激な腎機能低下を認めた例や，ネフロー ゼ症候群を認めた症例，補体低下が遷延した症 例等に投与されておりました。 次に，これらの報告の中で共同演者の海津の 経験した事例を挙げます。 症例は16歳男性，RPGN様の急激な腎機能障
害を認め，無尿となり，血液透析を施行，尿蛋 白も約10gとネフローゼ症候群を呈していまし た。ステロイドパルス療法を施行し，尿蛋白の 上昇を認め，補体は上昇，症状も改善し，ステ ロイド療法が著効した事例です。先ほど示した 報告も，この症例と似た経過でのステロイドの 投与症例がほとんどでした。 この症例での病理所見ですけれども，激しい 糸球体腎炎の所見を認めました。慢性期に使用 された症例としましては，われわれは溶連菌で はなく，皮膚感染によるブドウ球菌感染後の糸 球体腎炎に対してですけれども，遷延する蛋白 尿に対してステロイド加療を行い，蛋白尿の減 少を認めた一例を経験しています。 考察です。これまでPSAGNに対するステロ イド療法については，はっきりした指針はあり ません。ヨシザワらは急性糸球体腎ステロイド 療法の適応として，RPGN，もしくは半月体形 成が30％以上のもの，ネフローゼ症候群を呈 するもの，IFでのgarland patternを呈するもの を挙げています。 これまでの急性糸球体腎炎に対するステロイ ド療法について，1990年以降15例の報告があ りましたが，いずれも腎不全やネフローゼ症候 群を呈した例に対し，急性期に使用した報告で あり，これらはステロイド療法が著効していま した。ヨシザワらの提案の1から3のいずれか に当てはまる症例でした。 本症例は，補体の値は回復し，腎機能も改善 傾向にあった患者における遷延する蛋白尿に対 しステロイド療法を行っており長期の適応に当 てはまりませんが，ステロイドの内服蛋白尿の 改善を認めました。 われわれはブドウ球菌感染後の急性糸球体腎 炎ですけれども，同様の症例を1例経験してい ます。慢性期での遷延する蛋白尿に対してもス テロイド投与が効果的である可能性が示唆され ました。 結語です。成人発症溶連菌感染後急性糸球体 腎炎において，遷延する尿蛋白に対してもステ ロイド療法が効果的である可能性が示唆されま した。 疑問点です。生検での診断は溶連菌感染後急 性糸球体腎炎で正しかったでしょうか。また， 間質性腎炎の合併はなかったでしょうか。また， このタイミングでのステロイド投与は妥当だっ たでしょうか。以上です。 竜崎 ありがとうございました。臨床のところ で何かご質問はありますでしょうか。いかがで しょう。遠藤先生どうぞ。 遠藤 東海大学の遠藤です。ステロイド投与は 間違いではないと思うのですが，やらなくても 戻ると思います。じっと待っていれば。 ずいぶん古いこの会で，当時，出浦先生が世 話人で，治療も診断も意見が分かれるような症 例を出せと言われて，形式も，全体を発表しな いで，この症例はどうしますかというようなか たちでやったのです。そのときにわれわれが， もっとひどい腎炎の，組織を出したときに，一 人の病理の先生はMPGNで，もう一人の病理 の先生は急性糸球体腎炎，臨床の先生の治療は， 片方ではステロイドパルス，片方はこのまま観 察と，見事にsplit decisionになりました。その 後の経過は，結局われわれは何もやらないで じっと待っていたら，1年でほぼ戻ったという 症例を発表しました。そのときに出浦先生が， 自分の計画が成功したと喜んでいらっしゃいま した。 この症例も，じっと待てば戻ると思います。 石原 はい。 竜崎 じゃあ，海津先生。 海津 外来でステロイドを使ったのは私でござ います。0.7 ～ 0.8g/日でしたので，新たな治療 なしでも改善するかもしれないと思いました が，量的には多いのでステロイドを使用しまし た。すると，あまりにもすぐに0.04gですから， 著効したのです。 降圧剤を使って，そんなにはなかなか減らな いものですから，ステロイド剤のこういう使い
方もあるのではないかと思いました。あまりに も著効したので，ひょっとすると，後で組織を 見ると間質の多小の細胞浸潤などもあったの で，そういうのが遷延していた可能性あって， それがステロイドに効いたのかなと後から思っ たのですけれども，先生の言われるのも妥当だ なと思います。 竜崎 ほかにいかがでしょうか。この点に関 しては最後にもう1回，ステロイドを使うべき だったかどうか，病理も含めて検討したいと思 います。 病理の先生方。重松先生からよろしくお願い いたします。 重松 PSGNについては診断上問題ないと思う のですけれども，どうして遷延したかというこ とです。そして，ステロイド療法がどうして効 いたかという点について，ちょっと病理のほう からお話をやりたいと思います。 【スライド01】九つglomerulusがあったのです が，みんなきれいな，endocapillary proliferation のある糸球体でありました。動脈硬化はありま せん。 【スライド02】そしてもう一つは，かなりfocal ですけれども，interstitial nephritisが起こって， かなりの浮腫が一緒に伴って起こっておりま す。 【スライド03】標本がやや厚いのですが，endo-capillary proliferationがあるわけです。血管腔に 入っている細胞の種類はある程度分かると思い ます。 【スライド04】それからきれいなhumpがあち こちに見えます。光顕レベルで見つけることが できます。ここにもあります。ここにもある。 【スライド05】それで，PAM染色で基底膜の変 化などを見ていったのですが，ともかくあまり 強い基底膜の変化，mesangiumの増殖は強くあ りません。ただ，血管腔はちゃんと出ていて， 糸球体はそれ程腫大していない。そういうのが 少し気になります。 【スライド06】血管のほうは結構開いているの ですけれども，糸球体の富核や腫大というふう な特徴はあまりないわけです。 【スライド07】例えばこういうところ。間質の 炎症があるようなところは，糸球体がcollapse 気味になっているのです。これが間質性の炎症 による係蹄壁のcollapseというのが，一つ治り を遅くしている原因だと思います。 【スライド08】それから，間質炎です。この傍 尿細管毛細血管炎があって，そして間質性の炎 症，そして一部尿細管炎も起こっております。 【スライド09】その間質炎のところに，あまり 線維の増生は目立たない。こういう毛細血管炎 が結構あって，これは糸球体と同じようにここ から免疫結合物が入って間質炎を起こしている 可能性が非常に強いと思います。これは光顕で は分かりませんので，電顕で確かめることにし ました。 【スライド10】これも線維化を見ているのです けれども，ちょっと部分的には起こっています けれども，まだ浮腫状の状態で，線維症という ふうな進行性の変化は強くないと思います。 【スライド11】これは，ワンギーソン染色です。 ちょっと部分的にはありますけれども，まだま だ間質炎はフレッシュな状態であります。 【スライド12】蛍光は非常にきれいなC3の顆粒 状の沈着があって，PSGNの典型像といっても いいような蛍光像です。 【スライド13】それで，糸球体のほうはhump が あ り ま す。humpが あ っ て，mesangial inter-positionみたいなところがあります。mesangial depositも見られます。 【スライド14】遊走細胞が入ってきています。 【スライド15】そして，この糸球体です。もう ひとつまた遷延するというか，治りがよくな かったのは，例えばここを見てください。ここ はずっとpodocyteが反応性にactin filamentを増 して，係蹄壁を保護しているのです。しかしこ こで基底膜がちょん切れているわけです。内皮 細胞といまや接着するぐらいになっているわけ ですから，こういう部分的に修復される部分は，
このあと上皮の下に新しい基底膜ができて，こ の基底膜をもう一回つくり直さなきゃいけない のです。そういう点で，ちょっと回復が遅れる ということがあり得ると思います。 【スライド16】ここでもずっと見ていきますと， ここで基底膜がやっぱりちょん切れて，上皮と 内皮細胞が密着している。ここもそうです。そ ういうふうに部分的に基底膜の損傷が起こって いるということが言えます。 【スライド17】それから三つ目ですけれども， 間質の病変を見ると，浮腫があって，そして そのほかに沈着物が見えます。これもそうだ と思いますけれども，基底膜の上に載ってい るのもあるということで，糸球体に起こって いるimmune complex腎炎と同じようにimmune complexで起こった間質性腎炎となっていると 言えると思います。 そういうことで，この臨床で慢性期でステロ イドが効いたというのは，恐らく糸球体炎に直 接ということよりも，間質炎をある程度早く治 めることができた。それが原因ではないかとい うふうに，病理のほうでは考えました。 竜崎 ありがとうございました。それでは続い て山口先生，お願いいたします。 山口 ちょっと髄質部の病変は，何か間質性 腎炎なのか，感染性のものなのかというのが ちょっと気になったところです。 最初，僕は，ちょっとMPGN-likeで，低補体 血症性の腎炎も考えたほうがいいのかなとは 思っていたのですが。 【スライド01】糸球体が最初に出てこなくて， どちらかというと尿細管間質の，ですから普通 は急性の糸球体腎炎があれば，その周囲に炎症 反応があるのですが，全然関係のないところに， 確かにplasmaリンパ球系の細胞がだいぶ出て きているのです。血尿の影響で，尿細管上皮障 害もちょっとは見られます。 ですから，糸球体炎以外に何か，臨床の先生 たちも疑ったように，間質性腎炎が随伴して起 きていたのかなということです。ただ，あまり 顕著な尿細管炎的なものはそんなに目立たない です。どちらかというと，capillaryの毛細血管 内腔にあるような形のものも多いです。みんな， peritubular capillaryの中に少し集積されてきて いますので，通常の間質性腎炎というよりは， capillarizeを含む何か間質性腎炎的なものだろ うと思います。 【スライド02】それで分からない病変は，この， ちょっと髄質で，先ほど重松先生も何回か出 されたのですが，abscessとは言えないのです。 abscessということになると好中球の集積で， だんだん自壊して溶けてきますので，組織が壊 れる，破壊されるのです。abscessまでいかな いのですが，ちょうど（★01:00:06 ／一語不明） の周囲だろうと思うのです。何か以上に炎症細 胞が集積して。 これは髄質部です。ですから，先ほどはどち らかというと，ちょっと皮質側に，皮髄境界ぐ らいというか，皮質側に近いところなのですが， それで，尿細管内にちょっと，cell debris的な ものがたまってきています。ご老人の感染腎炎 というのは，なかなか普通の感じとだいぶ違う のかなという印象です。ですから，これが急性 腎炎の糸球体炎とどういうふうに関係している のか，ちょっと気になったところです。 【スライド03】糸球体はやはり，非常に（★ 01:01:01／一語不明）cellularで，外来性の細胞 が入り込んで，分葉化をしています。逆にこの 糸球体の周りの炎症も，少しはcapillarizeを含 めてあります。 【スライド04】ちょっと切片が厚いのでなかな かdetailが分かりづらいのですが，分葉状になっ ていることは分かります。こういうように間質 炎が，例えば普通は，crescentとか何かができて， その周囲に広がるというかたちですが，関係な しに少しcapillarizeがある。 【スライド05】しつこいようですが，先ほどの ところをPASで見ますと，やはり好中球なども ちょっと混ざっているのです。（★01:01:48 ／ 一語不明）のアファレンス，あるいはエフェ
レンス，ascending側にcapillarize的になってい ます。何か非常にこの辺が，focusが何カ所か あって，一番強いのがこの箇所です。ですから， versal（★00:02:28 ／一語不明）の炎症と言う べきなのか，capillarizeと言うべきなのかは， ちょっと分かりません。 【スライド06】しつこいようですが，あまり破 壊はないようです。はっきりした破壊とは言え ないように思います。 【スライド07】end capillaryというか，外来性の 細胞がcapillaryの中にだいぶ入り込んで，少し mesangiumを拡大しているように思います。 【スライド08】Massonでhumpがだいぶあった ように思うんですが，重松先生の写真のほうが 本当は。これ以上わたしの顕微鏡だと上がらな いので，見えないですが。 【 ス ラ イ ド09】 そ う い う よ う な こ と で す。 MPGNとかとの区別は，基本的にはhump様の ものが普通，低補体性の腎炎だと，このhump が，IgGだ と か， ほ か のimmunoglobulinが 付 いてこないのです。大体C3 dominantで，me-sangial patternで，peripheralプラス，humpにも 陽性になってきています。IgGは弱いのです が，mesangialで，humpらしいところに陽性に なってきますから，いわゆるprimaryのMPGN とちょっと違うところです。どういうわけだ か，humpにIgGがMPGNのtypeⅠ と か，dense deposit diseaseだと出てこないというのが一般 的です。 【スライド10】もうこれはend capillaryで，い ろいろな分葉状の好中球とhumpが多発してお ります。 【スライド11】同じです。humpと，inter mem-branes deposit（？） で，mesangial depositを 起 こしてきています。mesangiumの増殖もあるよ うです。 【スライド12】先ほど言いましたgapに近い病 変です。基底膜の障害が強いのだろうと思いま す。inter deposit様の病変があって，humpが多 発して。garland typeというのは，humpが多発 しているもので，基底膜の障害が強かったのを garland typeと言うのだろうと思います。 そういうようなことで，end capillaryでhump があるということで，一応AGNということで いいと思います。 最近，溶連菌感染関連腎炎というのが，防衛 医大の小田先生が，ヨシザワ先生たちのグルー プで，（★00:05:41 ／一語不明，ナップル）を 証明すると関連腎炎というようなことで言わ れているわけで，これは参考程度ですが，（★ 00:05:54／一語不明，ナップル）を染めて，C3 を染めて，両方マージすると，一部マージされ て，プラスミンの活性も非常に高かったという ようなことで，最近少しC3 dominantで，ほか のimmunoglobulinが非常に弱い場合に，DDD とか，低補体血症が持続性である場合に，普通 の急性腎炎とちょっと違うtypeのものがあるわ けで，その中に（★00:06:35 ／一語不明，ナッ プル）をやると溶連菌関連腎炎というものが， どうも新しい疾患概念として考えるべきではな いかなというようなことが言われています。 これは参考程度で，やはりAGNで，この症 例はPSAGNでいいと思います。以上です。 竜崎 ありがとうございました。まとめて何が ご質問，病理の先生方にご質問でもいいですし。 石原先生からは何か，病理の先生に。大丈夫で すか。 先ほど遠藤先生が投げかけた疑問ですけれど も，これは，病院の先生方からすれば，capil-laritisみたいなものも絡んでいて，あの時点で ステロイドを使って効果があっただろうことは 予測できることだと思うのです。 それはいいと思うんですけれど，臨床家とし ていろいろな先生方が今いらっしゃいますか ら，そこで使って効果があるのはうなずけるけ れども，放っておいてもよくなるだろうという 先生もいるだろうし，やっぱりあそこで使った ほうがよかったという先生もいらっしゃると思 うのですが。その点に関してはいかがでしょう か。
使わなくてよかったんじゃないかという先生 方，いらっしゃいますかね。なかなか難しい。 角田 北陸病院の角田です。以前に腎学会の総 会で，AGNで半月体をすごく著明に形成した ものを発表したときなのですけれども，その方 も半月体がすごくひどかったのですけれども， 何も治療せずに，1年後の生検をすると，見事 に回復されているという症例はありました。 その方はやはり，この症例みたいに，間質に 細胞浸潤がそんなに著明ではなかったので，ス テロイドを使用しませんでしたが，この患者さ んでは，間質に対してすごくステロイドが効い た様なので，間質の病変があれば使ってもいい のかなという印象を持ちました。 竜崎 ありがとうございます。ほかに何かご意 見はありますか。 僕は，あまり間質の病変に着目していたわけ ではないのですが，15年ぐらい前に50歳ぐら いの人で，nephroticになってしまって，割とそ れが遷延した人がいましたけれども，その人は 我慢してステロイドを使わないでいたら，半年 ぐらいで尿蛋白が消えたという症例があります が，ちょっと見直してみないと間質のことは分 からないです。いろいろな症例があると思うの で，皆さんからほかに意見があれば，いかがで しょうか。 なかなかまとまりが付かないと思うのですけ れども，今はどうしても，PSAGNだとすると 糸球体に目が行きがちなので，間質にも目を向 けて間質病変を考えるという問題提起を一つい ただいたような気がするので，これからの教訓 にしていきたいなと思います。 ほかに何かご質問ありますでしょうか。なけ れば以上でこのセッションを終わりにしたいと 思います。どうもありがとうございました。
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