序 文
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は 40 年以上も前の 1961 年に英国で最初に分離された．
その後， 日本では 1980 年代になってから散発しは じめ，80 年代の終わり頃には全国で一斉に増加し 続け，現在では院内感染の主たる起炎菌として注 目を浴びている．
周知のごとく，MRSA の最大の問題点は多剤耐 性を獲得していることにあり，次々に上市される 新しい抗菌薬でもいつかは耐性株が現れて蔓延 し，その効力を失うのが現実である．幸い，わが 国では抗 MRSA 薬として使われているバンコマ イシン（VCM）やテイコプラニン（TEIC）に耐性 をもつ VCM 耐性腸球菌（VRE）の分離頻度が低 いため，重症 MRSA 感染患者に対し抗 MRSA 薬 の投与を躊躇する臨床医は少ないが，欧米では CDC が提唱した VCM に対する厳しい使用制限 がしかれている
1）．また 1997 年には日本で最初に
2003 年に泌尿器科病棟から検出された MRSA の疫学的検討
―院内感染と持ち込み感染について―
藤田保健衛生大学医学部泌尿器科
石川 清仁 宮川真三郎 早川 敏 星長 清隆
（平成 16 年 5 月 10 日受付）
（平成 16 年 7 月 20 日受理）
2003 年 1 月から 12 月までの 1 年間に入院患者および医療従事者の尿以外の検体から分離されたメチ シリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を対象に，コアグラーゼ型別，エンテロトキシンタイプ，ムピロ シンに対する感受性，パルスフィールドゲル電気泳動（PFGE）による DNA パターンの解析など細菌学 的性状と患者の基礎疾患，入院日数，病室の位置関係など臨床的背景を比較し，感染経路を明らかにす ることにより，院内感染防止の一助とすることを目的とした．
病棟スタッフの鼻腔内 MRSA 保菌調査では，医師の保菌率が高く，全体では，17.6％ であった．さら に，医師と看護師の各 1 名から分離された鼻腔内 MRSA 中にムピロシン耐性株が検出された．2003 年に 泌尿器科病棟から検出された MRSA は，18 名の患者より 20 株が同定された．その内訳は，創部から 8 株，喀痰・鼻腔から 7 株，血液から 3 株，前立腺から 2 株であった．ほとんどの患者が全身麻酔の必要 な手術を受けているか，癌の末期患者であった．細菌学的性状が類似する株は存在したが，同時期に同 室から 2 名以上の患者が発生することはなかった． また， MRSA の発生頻度が高い病室は存在したが，
落下細菌やスタンプによる環境感染調査では検出されなかった．
以上より MRSA の感染経路は，患者間による環境を介した経路は考慮しがたく，病棟スタッフが関与 した感染および一般社会に広く蔓延しつつある MRSA による感染である可能性が高いと考えられた．
〔感染症誌 78：853〜864，2004〕
要 旨
別刷請求先：（〒470―1192）愛知県豊明市沓掛町田楽ケ 窪 1―98
藤田保健衛生大学医学部泌尿器科
石川 清仁
MRSA, nosocomial infection, community-acquired infection, epidemiology Key words：
VCM 低感受性 MRSA が分離され
2），続いて 2002 年には VRE が保有する VCM 耐性遺伝子を持っ た 黄 色 ブ ド ウ 球 菌 が 世 界 で 始 め て 検 出 さ れ，
MMWR に発表された
3）．このように MRSA に関 する新たな問題は枚挙をいとう間もないが，2003 年 11 月に藤田保健衛生大学病院で生体腎移植を 受けた 2 名の患者（ドナーとレシピエント）の創 部から術後 2 週間目に MRSA が検出された． その 臨床経過より手術室もしくは，泌尿器科病棟内で の院内感染が疑われた．今回の事例を含め MRSA の感染経路の解明と今後の感染防止対策を講じる ことを目的に，2003 年 1 月以降に泌尿器科病棟内 で検出された MRSA の疫学的調査を行ったので 報告する．
対象と方法
1．対象
2 名（患者 A，B）の移植関連患者から MRSA が分離された 2003 年 11 月に病棟スタッフの鼻腔 内 MRSA 保菌調査を行った．対象は医師 13 名，
看護師 21 名の合計 34 名で，シードスワブ MRSA
「栄研」 （栄研化学，東京） にてスクリーニングを行 い，陽 性 を 示 し た 検 体 に つ い て は 定 法 に 従 い MRSA 検査を実地し，MRSA の保菌を確認した．
定法とはサブカルチャーにて血液寒天培地上に発 育した菌の集落に対して，コアグラーゼ試験（栄 研化学）を行い凝集した集落を黄色ブドウ球菌と し，さらに微量液体希釈による薬剤感受性試験に てオキサシリンに対し 4 µ g ! ml 以上の耐性を示し た株を MRSA とした．
その結果，6 名の医療従事者の鼻腔から MRSA が分離された．そこで，さらに 3 カ月前までさか のぼり，2003 年 8 月から 11 月までの間に入院患 者より分離された 4 株（患者 C〜F）を加えた臨床 分離株 6 株と鼻腔内 MRSA 6 株の 12 株を対象と した．
2．方法
分離された 12 株の MRSA に対し，コアグラー ゼ型別，エンテロトキシンタイプ，ムピロシンに 対 す る 感 受 性，pulsed field gel electrophoresis
（PFGE）による DNA パターンの解析など細菌学 的性状の比較を行った．
コアグラーゼ型別はブドウ球菌コアグラーゼ型 別用免疫血清 「生研」 （デンカ生研，東京） を用い，
エンテロトキシンタイプはブドウ球菌エンテロト キシン検出キット SET-RPLA「生研」 （デンカ生 研，東京）を用いた．また，ムピロシンに対する 感受性は昭和ディスク 1 濃度法で行い，MRSA 染色体 DNA-PFGE による制限酵素切断パターン 解析は Sma1 を制限酵素として選択し，三菱化学 ビ ー シ ー エ ル に 依 頼 し た．PFEG の 解 析 に は Tenover が提唱した criteria を参照した
4）．
環境調査は，表面付着菌に対しては市販培地を 用いたローダック・プレート法を，落下細菌につ いては平板寒天培地を用いた落下法で行った．
3．MRSA 分離症例の疫学的調査
続いて，2003 年に泌尿器科病棟から提出された 尿以外の検体で （細菌性前立腺炎は除く） ，MRSA が分離された 18 名の症例についてその臨床像と 院内感染の可能性について検討した．
臨床像については，年齢，性別，分離材料，基 礎疾患，入院日数，分離された時期とその期間，
入院から分離までの時間，病室の位置関係，分離 前後に投与されていた抗菌薬の種類を検討した．
細菌学的には，各種抗菌薬に対する MIC，複数菌 感染の場合，同時に検出された菌種について検討 した．
4．院内感染と持ち込み感染の定義
CDC は手術創，もしくは入院後 72 時間以上経
過した患者のあらゆる部位から MRSA が検出さ
れた場合を nosocomial infection（病院内で発生し
た MRSA 感染症） と，外来患者，もしくは入院後
72 時間以内に手術創以外の部位から MRSA が検
出された場合を community acquired infection （社
会に広く蔓延している MRSA による感染症） と定
義した
5）．今回の検討では CDC の定義に従い，no-
socomial infection の範疇にはいる症例を院内感
染と， community acquired infection の範疇にはい
る症例を持ち込み感染とした．また，鼻腔内保菌
者の場合は community acquired infection の範疇
にはいる症例が多いが，healthcare associated in-
fection（以前に長期の入院歴があった症例や他施
設から転院した場合など）も少なくないので，症
感染症学雑誌 第78巻 第 9 号例ごとに判断することとした
6）．
成 績1．病棟スタッフの鼻腔内 MRSA 保菌状況 病棟スタッフの鼻腔内 MRSA 保菌状況は， 医師 が 13 名 中 4 名（30.8％） ，看 護 師 が 21 名 中 2 名
（9.5％），全体で 34 名中 6 名（17.6％）という結果 であった．
2．2003 年 8 月から 11 月までの間に MRSA が 分離された 6 名の患者背景（Fig. 1） ．
今回，問題となった患者 A は 27 歳の腎移植レ シピエントで術後 8 日目の 11 月 13 日に ! の部屋 で皮下膿瘍のため創部が離開し，オープンドレ ナージでえられた創部膿から MRSA が検出され た．患者 B は 54 歳の腎移植ドナーで退院 2 日後 の 11 月 14 日に同様に創部が離開し，MRSA が検 出された．入院中の病室は " の部屋で患者 A とは 離れていた．患者 C は 63 歳の急性細菌性前立腺 炎の患者で尿閉のため Foley カテーテルが留置さ れた．病室は#で入院後 3 日目の 8 月 2 日に前立
腺液より MRSA が検出され， 持ち込み感染と考え た．患者 D は 73 歳のストマ瘢痕ヘルニアに小腸 穿孔，敗血症が合併した患者で入院後 17 日目の 8 月 15 日より自潰した創部から MRSA と緑膿菌が 検出された．部屋は重症管理専用の $ の部屋で，
検出前よりガウンテクニックが施されていた．患 者 E は 47 歳の生体腎移植術前の患者で，入院当 日の 8 月 25 日に鼻腔内から MRSA の保菌が確認 され，持ち込み感染と考えた．部屋は患者 A と同 室であったが鼻腔内保菌状態で感染所見はなく，
また患者 A とは時間的な隔たりが 3 カ月近く存 在した．患者 F は 68 歳の前立腺癌疑いの患者で，
経直腸的前立腺針生検後に急性細菌性前立腺炎を 発症し，入院後 10 日 目 の 8 月 21 日 に 尿 中 よ り MRSA が検出された．部屋は % であった．
3．細菌学的性状の比較
鼻腔内保菌株と臨床分離株の併せて 12 株の細
菌学的性状を比較した表を示す （Table 1） ．エンテ
ロトキシンタイプはトキシンが検出された 9 株は
Fig. 1 Disposition of 6 patients detected MRSATable 1 Biochemical reactions of MRSA detected from patients and medical workers
MUC coagulase enterotoxin
strain
S NT
C Patient A
1
S NT
C Patient B
2
Ⅳ S NT
Doctor A 3
R NT
NT Doctor B
4
S NT
C Doctor C
5
S NT
C Doctor D
6
S NT
C Nurse A
7
R NT
C Nurse B
8
S NT
C Patient C
9
S NT
C Patient D
10
S NT
NT Patient E
11
S NT
C Patient D
12
NT：non typable, MUC：sensitivity of mupirocin, S：
susceptible, R：resistant
全て C 型であった．コアグラーゼ型別では 1 株だ けが IV 型を示した．ムピロシン耐性株は医師と 看護師の各 1 名ずつより分離された．以上より，
細菌学的性状は 12 名中移植関連患者 2 名と医師 2 名，看護師 1 名，MRSA 感染患者 3 名の 8 名が
一致した．
4．PFGE（Fig. 2）
PFGE による DNA 解析の結果で，医師 A の株
（Lane 3.）と 前 立 腺 生 検 後 で 腸 内 細 菌 由 来 の MRSA と推察される患者 F の株（Lane 12）は，他 の株とはまったく異なったパターンを示したの で，由来が異なる株と判断した．患者 B の株 （Lane 2） を基準にすると，看護師 A の株は 3 バンド，医 師 B の株は 2 バンド，残りの株は全て 1 バンドの 差しか認めなかった．PFGE の識別感度から推測 して，残りの 10 株は同一由来株と考えた．
5．2003 年度に MRSA が検出された症例の一 覧（Table 2）
症例は 18 名 20 株で，その内訳は創部やドレー ンから 8 株，血液中から 3 株，前立腺液あるいは 尿から 2 株，喀痰から 5 株，鼻腔内保菌者から 2 株の MRSA が検出された．年齢は 27 歳から 84 歳まで平均 61.7 歳で，男女比は 14：4 と泌尿器科 疾患を反映してか男性に多く，ほとんどの患者が 全身麻酔の必要な手術を受けているか，癌の末期 患者であった．
Fig. 2 Agarose gel electrophoresis ofSmaI-digested MRSA DNAs
感染症学雑誌 第78巻 第 9 号
Table 2 Clinical Findings of 18 patients detected MRSA
Outcome C-A I ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ /
N I ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ Infection/
Carrier Material
Underlying Disease Age/Sex
Survived C-A I
Infection Blood
Rt. epidydimitis/Sepsis 55/M
Case 1
Survived C-A I
Infection Sputum
Pneumoniae/Prostate Ca 84/M
Case 2
Survived NI
Carrier Nasal swab
Rt. ureteral Ca 67/M
Case 3
Survived C-A I
Infection Sputum
Pneumoniae/Prostate Ca 78/M
Case 4
Survived NI
Infection Wound
Rt. ureteral stenosis/Bladder Ca 67/M
Case 5
Survived N I
Infection Wound
Prostate Ca 76/M
Case 6
Survived C-A I
Infection EPS ＊ ＊ ＊ ＊
Acute prostatitis 63/M
Case 7
Survived N I
Infection Wound
Prostate Ca/Bladder Ca 55/M
Case 8
Survived N I
Infection Wound
Stoma hernia/Sepsis 55/F
Case 9
Survived N I
Infection Urine
Acute prostatitis 68/M
Case 10
Survived C-A I
Carrier Nasal swab
Renal transplant（recipient）
47/M Case 11
Died N I
Infection Sputum
Malignat mesothelioma/LC ＊ /Bladder Ca 70/M
Case 12
Survived N I
Infection Wound
Renal transplantation（recipient）
27/F Case 13
Survived N I
Infection Wound
Renal transplantation（donor）
55/F Case 14
Survived C-A I
Infection Sputum
Pneumoniae after transplantation 32/M
Case 15
Died N I
Infection Blood/Sputum
Prostate Ca/Pneumoniae/Rectal bleeding 72/M
Case 16
Survived N I
Infection Wound/Blood
Sigmoid colon Ca/Bladder invasion 62/M
Case 17
Survived N I
Infection Drain
Rt. renal Ca/DM ＊ ＊ /HD ＊ ＊ ＊ 60/F
Case 18
LC ＊：liver cirrhosis DM ＊ ＊：diabetes mellitus HD ＊ ＊ ＊：hemodialysis EPS ＊ ＊ ＊ ＊：expessed prostatic secretion C- A I ＊ ＊ ＊ ＊ ＊：Community-acquired infection N I ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊：Nosocomial infection
18 名の患者の病室配置図（Fig. 3）を示す．四角 で囲ってある●は同一患者で異なる 2 検体から MRSA が検出されたことを表している．患者の分 布は全体に広がっているが， まったく MRSA 感染 患者が入院していなかった部屋も約半数の 8 部屋 存在した． 環境調査から MRSA が検出されること もなかった．
6．患者背景と分布図
経時的要素を考慮して，1 年を 3 つに区切って 検 討 を 加 え る こ と と し た．症 例 の ナ ン バ ー は MRSA が検出された時期の早い順に譜った．
1）患者背 景―1〜4 月：1 月 か ら 4 月 ま で に 5 名の患者より MRSA が検出された．症例 1 は精 巣上体炎から敗血症に陥った症例で，入院時より 血 液 か ら MRSA が 検 出 さ れ た．症 例 2 と 4 は MRSA と真菌による肺炎で入院となった，進行性 前立腺癌の患者であった．症状が改善したため退 院となったが， 喀痰より MRSA が消失することは なかった．以上の 3 名は持ち込み感染と推測され た． 症例 3 は先に尿中から MRSA が検出されてお
り，入院後 45 日目に鼻腔から MRSA が検出され た尿管癌術後の患者であり，完全な体内保菌状態 と推測された． 在院日数も 57 日間と長期にわたっ ていた．症例 5 は陰嚢部びらんより緑膿菌と肺炎 桿菌との混合感染の形で一度だけ MRSA が検出 された症例で，原疾患は膀胱癌で膀胱全摘除術お よび抗癌化学療法を受けており免疫低下状態で あ っ た．こ の 2 名 は healthcare associated infec- tion と nosocomial infection で院内感染と考えら れた．
病室配置図（Fig. 4）上，すべての症例で同室者 は存在しなかった．MRSA 肺炎の患者 B と D は 個室管理されていた．
2）患者背景―5〜8 月：この時期の症例は，創
部感染と保菌状態に二分された．症例 6 は前立腺
全摘術後の創部感染，症例 8 と 9 はいずれも重篤
な創部感染で，入院期間も MRSA 分離日数も 1
カ月を超えていた． 症例 10 は経直腸的針生検後の
前立腺膿瘍であり腸管内 MRSA 保菌状態とも考
えられるが，入院後 5 日目に発症した創部感染で
Fig. 3 Disposition of 18 patients detected MRSA
Fig. 4 Disposition of 5 patients detected MRSA from January to April
感染症学雑誌 第78巻 第 9 号
あり，定義から 4 例すべてを院内感染と考えた．
一方，症例 7 は外来で Foley カテーテルを留置さ れ，3 日後の前立腺炎であり，症例 11 は移植術前 の鼻腔内検査で偶然見つかった保菌者であったこ とから，いずれも持ち込み感染と考えた．
病室配置図（Fig. 5）では症例 6 と 8 が同室者で あったが，MRSA 検出時期に約 50 日間の開きが 存在した．この部屋は 4 人部屋であるが，他の同 室者に院内感染の兆候を示したものは認められな かった．
3）患者背景―9〜12 月：この時期は 7 名 の 患 者から 9 株の MRSA が検出された． このうち症例 12 は膀胱癌の治療目的で当科にて経尿道的膀胱 腫瘍切除術を受けた． 術後に発症した MRSA 肺炎 は軽快したものの菌消失にはいたらず，悪性中皮 腫の増悪で肝不全に陥り，外科病棟へ転棟後死亡 した．この症例は今回問題となった腎移植ドナー
（患者 14＝症例 B）が入院する直前まで向かいに 位置する個室で管理されていた． 症例 13，14 は腎
移植関連患者で， レシピエントの症例 13 は移植後 8 日目に病室で創部離開，ドナーの症例 14 は腎摘 出後 9 日目に外来診察室で創部が離開した．症例 15 は移植患者に 発 症 し た MRSA 肺 炎，症 例 16 は前立腺癌の患者で生検後の直腸出血がコント ロールできず， 敗血症から MRSA 肺炎まで併発し 死亡した．また，症例 17 は S 状結腸癌に対する術 後創部感染であったが，感染創が腹膜の後方に限 局されており，ドレナージがうまくいかず，除菌 に 時 間 が か か っ た 症 例 で あ っ た．創 部 か ら の MRSA は外科病棟時より検出されていたため，泌 尿器科入院日数より長くなっている． 症例 18 は糖 尿病，血液透析患者に見つかった腎癌で術後のド レーンより MRSA が検出された． この時期は重症 創部感染が多く，7 例中 5 例で入院期間が 30 日間 を超えている．また，2 例で死亡の転帰をたどっ た．症例 15 以外は院内感染と判断した．
病室配置図（Fig. 6）では症例 14 と 16 と 17 が同 室者ですあったが，症例 14 は入院中に MRSA は
Fig. 5 Disposition of 6 patients detected MRSA from May to August
検出されず， 検出された時期にも約 50 日間の隔た りがあった． 症例 16 は早い時期に重症管理個室へ 転室となり， その後入室した症例 17 は転科以前に すでに創部より MRSA が検出されていた．
7．分離菌株の薬剤感受性（Table 3）
薬剤感受性の特徴は症例 1 と 2 の分離株は mi- nocycline（MINO）に感受性を示した．また症例 2 は clindamycin（CLDM）にも感受性を示した．
鼻腔内保菌状態の症例 11 か ら 分 離 さ れ た 株 は levofloxacin（LVFX）感受性であった．また，症 例 17 の創部分離株と血中分離株で，sulbactam ! ampicillin（ SBT ! ABPC ）， imipenem （ IPM），
VCM で 2 管以上の開きが存在した．この 2 つの 株は同時期に分離された MRSA なので，MIC 値 の開きは検体の差による細菌学的性状の違いかも 知れない．
8．MRSA 検出前後の臨床的特徴
MRSA と同時に検出された他の菌種としては，
創部からは腸球菌，緑膿菌などのグラム陰性桿菌
が，喀痰からは真菌による複数菌感染が特徴的で あった．MRSA 分離以前に投与されていた抗菌薬 はさまざまであったが，第 3 世代以降のセフェム 系薬，カルバペネム系薬，フルオロキノロン薬の 使用が目立った．MRSA 検出後に治療薬として VCM を使用した症例は 2 例のみであった．
考 察
今回の retrospective study の結果か ら い く つ かの問題点が浮かび上がり，MRSA の感染経路が 推測された．
病棟スタッフの鼻腔内 MRSA 保菌調査では， 医 師の保菌率は高く，病棟全体では，17.6％ であっ た． この保菌率は他の報告
7）に較べ特に高い値では ないが，手術を担当している医師の保菌率が高い のは術後創部感染 surgical site infection につなが る可能性があり，注意を要する点である．さらに，
医師と看護師の各 1 名から分離された MRSA の 中にムピロシン耐性株が検出された．ムピロシン 塗布は鼻腔内保菌者に対し MRSA の除菌を目的
Fig. 6 Disposition of 7 patients detected MRSA from September to December
感染症学雑誌 第78巻 第 9 号
ST VCM MINO LVFX
CLDM EM
ABK AMK
IPM CFDN
CPR SBT/ CEZ
ABPC Specimen of
Culture
＜ 2.5（S）
2（S）
＜ 0.5（S）
4（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＜ 0.5（S）
8（S）
8（R）
＞ 16（R）
32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Blood Case 1 ＊
＜ 2.5（S）
＜ 0.5（S）
4（S）
＞ 16（R）
＜ 0.25（S）
＞ 16（R）
＜ 0.5（S）
8（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Sputum Case 2 ＊
5（S）
1（S）
16（R）
4（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
32（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Nasal swab Case 3 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
4（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
8（S）
8（R）
＞ 16（R）
32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Sputum Case 4 ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
2（S）
32（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Wound Case 5 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
4（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＜ 0.5（S）
16（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Wound Case 6 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
8（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
32（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
32（R）
＞ 32（R）
32（R）
EPS ＊ ＊ ＊ Case 7 ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
8（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
16（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Wound Case 8 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
4（S）
8（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＜ 0.5（S）
4（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Wound Case 9 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
16（S）
16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Urine Case 10 ＊ ＊
5（S）
1（S）
＜ 0.5（S）
＜ 0.5（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＜ 0.5（S）
8（S）
0.5（R）
4（R）
2（R）
4（R）
8（R）
Nasal swab Case 11 ＊
5（S）
1（S）
＜ 0.5（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＜ 0.5（S）
8（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Sputum Case 12 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
2（S）
16（R）
4（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
8（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Wound Case 13 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
16（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Wound Case 14 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
8（I）
4（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＜ 0.5（S）
8（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Sputum Case 15 ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
4（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＜ 0.5（S）
4（S）
8（R）
＞ 16（R）
32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Blood Case 16 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
4（I）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
8（S）
16（R）
＞ 16（R）
32（R）
＞ 32（R）
8（R）
Sputum
＜ 2.5（S）
＜ 0.5（S）
8（I）
16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
16（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
32（R）
Wound Case 17 ＊ ＊
＜ 2.5（S）
2（S）
16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
32（I）
8（R）
＞ 16（R）
32（R）
＞ 32（R）
8（R）
Blood
＜ 2.5（S）
1（S）
16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
1（S）
16（S）
＞ 16（R）
＞ 16（R）
＞ 32（R）
＞ 32（R）
16（R）
Drain Case 18 ＊ ＊
＊：Community-acquired infection ＊ ＊：Nosocomial infection EPS ＊ ＊ ＊：Expessed prostatic secretion SBT/ABPC：sulbactam/ampicillin CEZ：cefazolin CPR：cefpirome CFDN：cefdinir IPM：imipenem AMK：amikacin ABK：arbekacin EM：erythromycin CLDM：clindamycin LVFX：levofloxacin MINO：minocycline VCM=vancomycin ST：sulfamethoxazole-trimethoprim（R）：resistant（I）：intermadiate（S）：susceptible
泌尿器科病棟におけるMRSAの疫学的検討861
9月20日
に 1 日 3 回 3 日間行い，2 日後の培養結果が 2 回 続けて陰性になるまで繰り返えされる．その除菌 率は 70 から 90％ であるが，ムピロシン耐性株の 蔓延が除菌率の低下につながっている
8）．耐性菌 については多くの施設で同様の報告があるが
9）， 当院の薬剤部から払い出されるムピロシンの使用 量と主治医が登録した入院中の MRSA 患者数を 考えあわせると，術前予防投与や長期間投与，判 定培養の不備など適切な使用法がなされていると は言いがたく，耐性菌出現を抑制する意味でも In- fection control team（ICT）の指導のもと，ムピロ シンのさらなる適正使用を心掛けねばならないこ とが示唆された．
移植患者の創部から MRSA が検出された事例 を契機におこなわれた 8 月から 11 月までの調査 結果では，鼻腔内保菌患者 （患者 E） を除く MRSA 感染患者 5 名は，いずれも同室者ではなかった．
また，患者 E と腎移植レシピエント（患者 A）は 同室であったが， 約 3 カ月の時間的隔たりがあり，
病棟内に MRSA が検出されていない時期も存在 した．以上よりこの 6 名に関しては病棟内での接 点は見出せなかった．また，細菌学的性状は 12 名中，移植関連患者 2 名と MRSA 感染患者 3 名，
医師 2 名，看護師 1 名の 8 名が一致した．PFGE による結果も，患者 F と医師 A の株以外の 10 株 は，同一由来株と考えた．6 名の MRSA 感染患者 のうち持ち込み感染は 2 名であり，1 株は細菌学 的性状が他の株と異なっていたが，PFGE では院 内感染株と同様のパターンをとり，持ち込み感染 株と院内感染株の間で明らかな差はなかった．
よって， 今回の事例における MRSA の感染経路 は，患者間による環境を介した感染経路は考慮し がたく，病棟スタッフが関与した感染 （院内感染）
および一般社会に広く蔓延しつつある MRSA に よる感染（持ち込み感染）事例である可能性が高 いと考えられた．
これを踏まえ，今後の院内感染防止対策の方針 としては，標準予防策の徹底を図ることは最重要 であるが，医師の鼻腔内 MRSA 保菌率が他のス タッフに較べ高いことから，定期的な鼻腔内培養 検査の実地とムピロシンによる除菌と共に回診時
にはサージカルマスク・手袋を装着した方が望ま しいと考えられた．
次に 2003 年度に分離された MRSA の調査結果 では，感染症例は年間を通じて均等に分布してお り，outbreak は生じていないと推測された．ICT 指導のもと感染防止マニュアルに沿った標準予防 策を行っても大学病院の外科系病棟のレベルで は，創部をはじめとする院内感染や持ち込み感染 を減らすことは出来てもゼロにすることは不可能 と考えられる．CDC が提唱するガイドラインは米 国のすべての医療機関で実践されることを前提に 製作されているが，病院の規模や患者集団の傾向 までは考慮されていない
10）．MRSA の完璧なコン トロールを目的とした過剰なプレコーションはい たずらに院内感染予防経費を吊り上げるだけと思 われる．大切なことは，MRSA 感染が発生したこ とを出来るだけ迅速に正確に伝えることであり，
その情報に受けた医療スタッフが院内の感染防止 マニュアルに則って的確な感染防止対策を施すこ とである．
患者同士の接触の機会については，同時期に同 室から 2 名以上の患者が発生することはなかった が，発生頻度の高い病室は存在した．ただし，そ のような病室でも落下細菌やスタンプによる環境 感 染 調 査 で は MRSA を 検 出 す る こ と は 出 来 な かった．先の検討結果と同様，患者間や病院環境 を介した感染経路は考慮しがたかった．
18 名の患者中 6 名が持ち込み感染， 12 名が院内 感染と考えられた．Montesinos らは
8），1997 年か ら 2000 年までの検討で院内感染率は病院全体で 15％ から 33％ と報告している．12 名の院内感染 のうち 7 名が創部感染であるため，当科における 院内感染率は高いと推測されるが，欧米と日本の 黄色ブドウ球菌におけるメチシリン耐性率の違い も関与しているかも知れない．
院内感染の特徴として，集約的な抗菌薬の投与 歴，在院日数の長期化，基礎疾患の存在，侵襲度 の高い手技・手術， 高齢者があげられる
8）．今回の 検討でも，創部感染患者や他の院内感染患者では 同様の危険因子が認められた．
Tacconelli ら は community-acquired MRSA を
感染症学雑誌 第78巻 第 9 号true community-acquired infection と healthcare- associated infection の二つに分類して検討してい る
6）． Healthcare associated infection とは以前に長 期の入院歴があった症例や透析施設などに通院中 であったり， 他施設から転院した症例と定義され，
ある意味では community-acquired と nosocomial の中間型とも言える． さらに， 広く一般社会に蔓延 し て い る true community-acquired MRSA は no- socomial MRSA に較べ各種抗菌薬に対する感受 性に優れているという特徴をもつ
6）．薬剤感受性 試験で症例 1，2，11 に同様の結果がえられ， この 3 症例については true community-acquired infec- tion と考えられが，他の 3 症例は Healthcare asso- ciated infection と推測された．
Battouli らや平松らは，耐性遺伝子の集まった 巨大な外来性遺伝子であるブドウ球菌カセット遺 伝子（staphylococcal cassette chromosome mec：
SCC mec） を調べることにより，病院由来株か市中 獲得株から判別できることを報告した
11）12）．さら にその遺伝子変異を解析することにより，noso- comtal MRSA と community-acquired MRSA が 別々の環境下で誕生したと結論づけた
13）14）．日進 月歩で分子生物学が進んでいる現在，PFGE に代 わる疫学的検討の手法として遺伝子解析が用いら れる日がくるかも知れない．
最後に，今回の検討では一年を通して数例の MRSA 感染患者は存在したが，outbreak を起こ すことなく感染は終息している．当方では腎臓移 植も同じ病棟で行っているため，院内感染防止に は気をつかってはいるが，他の病棟と比べて特別 なプレコーションを行っているわけではない．
MRSA 感染が生じた場合でも，即座に抗 MRSA 薬を投与するのではなく，主治医の感染病態を熟 考したすえの的確な処置と通常の院内感染防止対 策で十分 MRSA 感染はコントロールできるもの と考える．
文 献
1）Centers for Disease Control and Prevention ： Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance：recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory
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3）Centers for Disease Control and Prevention ： Staphylococcus aureus resistant to vancomycin―
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12）久田 研，平松啓一：感染症の遺伝子学・グラム
陽性球菌・ブドウ球菌．日 本 臨 床 2003；61：
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13）平松啓一：MRSA の現状とその対策．成人病と生 活習慣病 2003；33：1079―83.
14）伊藤輝代，桑原京子，久田 研，大熊慶湖，Long- zhu CUI，平松啓一：市中感染型 MRSA の遺伝子
構造と診断（最新の知見）．感染症誌 2004；78：
459―69.
Epidemiological Study of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolated from the Urology Ward in 2003
―Nosocomial Infection and Community-Acquired Infection―
Kihohito ISHIKAWA, Shinzaburo MIYAKAWA, Satoshi HAYAKAWA & Kiyotaka HOSHINAGA
Department of Urology, Fujita Health University, School of MedicineMethicillin-Resistant Staphylococcus aureus（MRSA）strains with the exception of urinary strains were isolated from the inpatients in urology ward hospitalized in 2003 and medical workers. Biotype according to the production of coagulase, enterotoxin and mupirocin sensitivity, and genotype by pulsed field gel electrophoresis（PFGE）, and clinical background were determined for the MRSA strains to analyze the transmission route of the infection.
In 34 medical workers in urology ward, MRSA were isolated in 6（17.6％）workers from the na- sal cavity, and the rate of colonization in doctors was higher than in nurses. Furthermore, mupirocin- resistant strains were isolated from two medical workers. 18 MRSA strains were isolated in 2003 and the accounting was 8 strains from wounds, 6 strains from sputum or nasal cavity, 3 strains from blood, and 2 strains from urinary tract. Most of the patients with MRSA had operations under gen- eral anesthesia or were under severe conditions with malignant tumors. No MRSA was detected at the same time from the same rooms. There were some rooms in which the MRSA detected rate was high, however no MRSA was isolated from hospital environments and dumping bacteria.
These results suggest that the involvement of the medical workers and the spread of MRSA in the society might be important as infection source and for transmission of MRSA in hospital.
感染症学雑誌 第78巻 第 9 号
