前 白 血 病 状 態 に 関 す る 臨 床 的 研 究
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(2) 34. 高. とparoxysmal. nocturnal. の 関連12)(hypoplastic. hemoglobinuria. anemia‑PNH. 橋. 功. (PNH)と Fig.. syndrome),再. 不 貧 と 白 血 病 との 関 連(hypoplastic. 1. Age. distribution. of. hypoplastic. anemia. Peripheral. blood. 86. in. cases. our. of. clinic. preleukemic. stage)等 が特 に注 目 されて い る13).す で に著 者 は本 邦 に お け る前 白血 病 状 態 例 を集 積 し,そ の臨 床 的 検 討 を行 い報 告 して い る が14),前 白 血 病 状態 と して は再 不 貧 様 前 白血 病 状 態(再 不 貧 の 臨 床 診 断 の も とに経 過 中末 期 に 白血 病 々像 を呈 す る に至 った症 例)が 最 も 高 率 に認 め られ,こ の 事 か ら臨 床上 再 不 貧 の病 態 把 握 に際 して は 白血 病 との 関 連 に お い て も検 討 をす ゝ め て ゆ く事 の必 要 性 をの べ た.そ れ で は再 不 貧 像 を 呈 して い る もの の 中 で いかな る例 をprospectiveに 再 不 貧 様 前 白血 病 状 態 とし得 るの か,又 この 状 態 は 再 不 貧 そ の もの な のか,そ れ と もす で に 白血 病 機 転 の 内在 して い る状 態 なの か,本 編 で は再 不 貧 様 前 白 血 病 状 態 と再 不 貧 例 との 臨床 血 液学 的 所 見 を比 較検. Tab.. 1. 討 す る事 に よ り,本 病 態 の血 液学 的 特 徴 並 びに 再不. astic. anemia. findings. (on. of. hypopl. admission). 貧 との臨 床 的 関 連 につ いて検 討 せ ん と した. Ⅱ. 研 究 対 象並 び に方 法 昭 和28年 よ り同45年 迄 に 岡 山大 学 医 学 部 第二 内科 に入 院 した再 不 貧86例,又 貧 様 前 白血 病 状 態6例. 現 在 ま で に経 験 した再 不. を対 象 と した.尚 対象 と した. 再 不 貧 は全 例 特 発 性 の もの で あ り,入 院 時感 染 症, 腎 障 碍,肝 障 碍 な ど骨髄 造 血 能 に影 響 を及 ぼす と思 われ る合 併 症 を もつ もの をの ぞ いた もの で あ る.本 研 究 の 資 料 と して は対 象 例 の 第2内 科 診療 記 録 並 び に血 液 塗 抹 保存 標 本 を用 い,各 対 象群 の 入院 時 臨 床 事 項,末 梢 血 液像,骨 髄 像 並 び に骨髄 組 織 培 養 所 見. し,網 赤 血 球 数7.2±6.2‰,. 等 々 に つ い て検 討 した.. 76%,血. 小 板 は(2.44±1. 下 の例 が 全 体 の93%で. Ⅲ. 研 究成 績. 2300,そ. 5.0±3.0%,好. a.. 全 体 の93%),好. 再 不 貧86例 の 年 令 構 成 はFig.. 1に 示 す ご とくで,. %)と. 10.0×104以. あ っ た.又 白血 球数 は4860±. の 分 類 で は リンパ球 が56 .5±16.9%,単. (Ⅰ) 再 不 貧86例 の臨 床 血 液学 的検 討 臨床事項の検討. 10‰ 以 下 の例 が 全体 の. .96)×104,. 球. 塩 基球0 .2±0.5%. (1%以. 下 の例 が. 酸球1.3±2.0%. (3%以. 下 の例89. 比 較 的 リンパ球 増 多 が特 徴 的 で あ る事 が確 認. 10才 迄, 40才 代, 70才 以 上 を の ぞ き略 々同 率 に認 め. され た.又 末 梢 血 へ の赤 芽 球,顆 粒 球 系 幼 若 細 胞,. られ る.男 女 比 は約2:1で. 不 明 幼 若細 胞 の 出現 を検 討 す る と,入 院時 これ等 の. 男 性 に多 い傾 向 で あ っ. た.入 院 時 理 学 的 所 見 と して肝 を1横 指 で も触 知 さ. 所 見 の 認 め られ た もの は各 々86例 中3例,. れ た もの は86例 中34例,脾. 例 で あ った.尚 出現 した赤 芽 球 はす べ て正 染 性 な い. は3例,又. 表 在 リン パ節. 3例,. 1. は側 頚 部,腋 窩 部,そ 径 部 を ふ くめ86例 中6例 に触. し多 染 性正 球 性 赤 芽 球 で あ り,そ の 出現 は 白血 球100. 知 され た.. に対 し1〜2ヶ. b.. 血 液 学 的所 見 の検 討. 末 梢 血 液 像:入. 例 中1例 に1%の. 院 時 所 見 を 一 括 す る とTab.. 1に. で あ っ た.又 顆 粒 球 系 幼 若 細 胞 は3 骨 髄 球 を認 め た以 外 す べ て後 骨 髄. 球 で あ り,そ れ以 上 の 幼 若 型 は認 め られず,そ の 出. 示 す ご と く で あ る.す る わ ち赤 血 球 数(194±91)×. 現 は1〜2%ま. 104,色. た 不 明幼 若 細 胞 の 出現 率 は0.5%で. 素 指 数1.13±0.21と. 高色 素 性貧 血 の 傾 向 を示. で で あ っ た. 86例 中1例. に認 め られ. あ り,一過 性 で あ.
(3) 前 白血病状態 に関す る臨床的研究 1例(不. っ た.. 尚 これ等 の所 見 につ い て入 院経 過 中 を通 じ1度 で も認 め られ た例 を含 くめ る と赤 芽 球 が86例 中20例, 顆 粒 球系 幼 若 細 胞(前 述1例 球)12例,不. 明 幼 若 細 胞0.8%)で,入. 院時 並 び に その 后. の経 過 中 をふ くめ る と86例 中4例 に不 明 幼 若 細 胞 の 出現 が 認 め られ た.. を の ぞ きす べ て後 骨 髄. 骨 髄 組 織 培 養 所 見:再 不 貧 の そ れ を(Ⅰ)原 組 織 内. で あ っ た が,そ の出 現. の脂 肪 細 胞 は略 々 正 常 な い し軽 度 増 多 を示 し,増 生. 后 で あ り,出 現 も一 過 性,同 一. 帯 細 胞 症 度 は 略 々 正 常 で,好 中球 機 能 は略 々 正 常 又. 明 幼 若 細 胞5例. 率 はい ず れ も1%前. 35. 症 例 で これ等 所 見 の継 続 して認 め られ た例 は認 め ら. は軽 度 低 下,巨 核 球 機能 は軽 度 低 下 を示 す もの‑. れ なか った.. 骨 髄 内 抑 留 型‑,. 骨髄 像:入 院 時 骨髄 所 見 はTab.. 2に 示 す ご と く. Tab.. of. (Ⅲ)原 組 織 内 の脂 肪 細 胞 は 極 度. に増 加 し,脂 肪化 し,増 生 帯 の 細 胞 密 度 は著 明 に低 下,好 中球,巨 核球 機 能 と も著 明 に低 下 す る もの‑. 2. Bone. marrow. anemia. (on. findings. hypoplastic. 汎 骨 髄 癆 型‑,. (Ⅱ) (Ⅰ), (Ⅲ)の 中 間 を示 す もの‑. 中 間 型‑と3大. 別 す る と骨 髄 内 抑 留 型20.4%,中. admission). 間 型32.2%,汎. 骨髄 癆 型47.3%で. あ っ た.. (Ⅱ) 非 定 型 的再 不 貧の 臨 床 血 液 学 的 検 討 a.. 血 液 学 的 非定 型 的 因子 の 検 討. す で に前 項 にて 得 た再 不 貧 の 血 液 学 的 所 見 を中 心 に その 非 定 型 的 因 子(P<0.05)を. 検 討す る とTab.. 3. に示 す ご と くで,入 院時 末 梢 血 に お け る網 赤 血 球 増. で あ り,骨 髄 有 核 細 胞 数 は(8.16±8.24)×104と. 減. 多(≧20.0%),好. 塩基 球 増 多(≧2.0%),好. 増 多(≧6.0%),単. 球増 多(≧11.0%),赤. Tab.. 3. Atypical. hematological. (P<0.05). 少 し, 10.0×104以 を 占 め,. 下 の 例 が69.5%と. 20.0×104以. 全 体 の半 数 以上. 上 の 例 は79例. 中11例,. (on. of. hypoplastic. 酸球 芽球,. findings anemia. admission). 13.9%に. 認 め ら れ た.. つ ぎに各 血 球 系 統 に つ い て み る と赤 芽 球 系 百 分 率 は24.3±12.9%, astenmark"に. 40%以 上 の い わゆ る"Erythrobl 相 当す る例 が86例 中10例 に認 め られ. た,尚megaloblastoid. cellが86例. 中4例,核. 不整. が86例 中2例 に認 め られ た,一 方 顆 粒 球 系 で は 骨 髄 芽球1.0±1.0%,前 4.1%,後. 骨 髄 球5.3±3.4%,骨. 骨 髄 球8.6±4.5%で,好. の例 が86例 中85例,好 酸 球 系 は3%以 単 球 系 は3%以. 髄 球6.5±. 塩 基 球 系1%以. 下 の例 が86例 中68例 で あ っ た.又. ンパ 球 系 は28.1±16.8%で. 下. 下 の例 が73例,. あ った.つ. リ. ぎに不 明 幼 若. 細 胞 に つ い て検 討 す る と入 院 時不 明幼 若 細 胞 の 認 め られ た例 は86例 中3例 で あ り,そ の 出現 率 は3例 に お いて 各 々0.5%,. 0.6%,. 10.6%で,前. 二者の細胞. は リンパ芽 球 に類 似 す る もの で あ っ た.不 明 幼 若 細. 顆粒 球 系 幼 若 細 胞,不 明幼 若 細 胞 の 出 現,又 骨 髄 に. 胞10.6%の. お け る赤 芽 球 系 細 胞 増 多(≧500%),骨. 例 で は この不 明幼 若 細 胞 はperoxydase. 陽 性 で,核 構 造 は線 細 で,稍 々不 整 の もの か ら分 葉. 度増 多(≧3.0%),顆. 傾 向 を示 す もの ま で あ り,核 小 体 も2〜3ヶ. 制(前. の明瞭. な もの を もつ もの,又 判 然 と しな い もの 等 あ り,そ. 髄芽球軽. 粒 球 系 左 方 推 移 な い し成 熟 抑. 骨髄 球 ≧120%),不. 明 幼 若 細 胞 の 出現 等 が. 再 不 貧 の血 液 学 的 非 定型 的 因子 と して 抽 出 され た.. の 所属 は 単球 系,骨 髄 球 系 が 問題 と され た もの で あ. 尚 これ等 所 見 の頻 度 を再 不 貧86例 につ い て み る と末. った.尚 入 院 中 に不 明幼 若 細 胞 の認 め られ た もの は. 梢 血 に お け る網 赤 血 球 増 多 の非 定 型 的 因 子 を もっ た.
(4) 36. 高. 例 は86例. 中5例,. 1.1%,好. 5.8%,以. 酸 球 増 多 例2例,. 4.6%,赤. 芽 球,顆. 1.1%で. 3例,. 下 好 塩 基 球 増 多 例1例,. 別 を み る と非 定 型 的 再 不 貧 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ 型 全24例 中 男 18例,女6例. 球 増 多 例4例,. 1例 で,. 明幼 若細 胞 の 3.4%,. 下 骨 髄 芽 球 経 度 増 多 例5例,. 左 方 推 移 例4例, 3.4%で. a.. 4.6%,不. 中1例,. 5.8%,顆. で あ り, Ⅱ型 並 び に Ⅲ 型 はす べ て 男 性. 例 で あ っ た.つ. 3.4%,. ぎに年 令 別 に検 討 す る とFig.. 3に. 示 す ごと くで非 定 型 的 再 不 貧 に つ い て み る と今 回対. あ っ た .又 骨 髄 に お け る 非 定 型 的 因 子 と し て. の 赤 芽 球 系 細 胞 増 多 を 示 し た 例 は86例 %,以. 功. 2 .3%,単. 粒 球 系 幼 若 細 胞,不. 出 現 例 が 各 々3例,. 橋. 象 と した再 不 貧86例 の 年 令 構 成 を反 映 して お り,各. 1.1. 型 の 分 布 にお いて も特 徴 的 所 見 は認 め られ なか った. 粒球系. 非 定 型 的 再 不 貧 例 の 予 後: Fig.. 明 幼 若 細 胞 出 現 例3例,. 4は 再 不 貧86例. の 予 後 をそ の 非 定 型 度 に よ り検 討 し た もの で あ る.. あ っ た.. 不 明 例13例 をの ぞ く73例 に つ い て み る と昭 和46年9. 非 定 型 的 再 不 貧 の臨床 的 検討. 月 現 在,診 断 か ら5年 以上 を経 過 した 例 は定 型 的 再 不 貧(非 定 型 的 因 子 を示 さな い例)で50例. 中25例,. 定 型 的 因 子 を1因 子, 2因 子並 び に3因 子 以 上 有 す. 非定 型 的再 不 貧 の 分 類 とそ の 頻度:入 院 時 上 記 非. 50%,非. 47.0%,. る例 を 各 々非 定 型 的 再 不 貧 Ⅰ型 Ⅱ型, Ⅲ 型 と し,. Ⅱ型 で は4例 中0例,. その頻 度 を検 討 す る とFig.. 更 に 又10年 以 上 の生 存 例 を み る と定型 的 再 不 貧 で は. 86例 中17例, 19.8%, 2.3%で,入. 2に 示 す ご と くで Ⅰ型. Ⅱ 型5例,. 5.8%,. Ⅲ 型2例,. 定 型 的再 不 貧 Ⅰ型 で17例 中8例,. 50例 中13例, 26.0%,非. 院 時 非 定 型 的 因 子 の 多 い程 その 症 例 の 非. 中3例,. 定 型 度 はつ よ くな る事 が 示 唆 され た.. 18.2%,. Incidence hypoplastic. of. Type. Ⅰ,. Ⅱ. and. 定 型 的 再 不 貧 Ⅰ型 で は17例. Ⅱ型, Ⅲ 型 で は10年 以上 の経 過 例. 定 型 的 再 不 貧 Ⅱ型 例 の臨 床 像: Tab. 型 的 再 不 貧 Ⅱ型 の5例. 2. で あ った.. は認 め られ な か っ た.. 非 定 型 的 再 不 貧 例 の 性 別 並 び に年 令 構 成:ま ず 性. Fig.. Ⅲ 型 で は2例 中1例. Ⅲ. 4は 非 定. を一 括 した もの で あ る.す で. に のべ た ごと く全 例 男 性 例 で あ る.症 例1で. atypical. 型 的 因 子 と して骨 髄 像 で 骨 髄 芽 球4.2%,前. anemia. 13.6%が. は非 定 骨髄 球. 認 め られ,赤 芽 球 系 細 胞 は44 .0%と. その 比. 較 的 増 多 を示 して い た.症 例2は 非 定 型 的 因 子 と し て入 院 時 赤 芽 球 出 現,骨 髄 にお け る顆 粒 球 系 左 方 推 移(前 骨 髄 球14.4%)の2所. 見 を認 め た が,本 例 に. お いて は入 院 中 施 行 され た5回 の 胸 骨 骨 髄 穿 刺 で4 回 と も顆 粒 球 系 左 方 推 移 が 認 め られ た 事 が 注 目 され る.症 例3は59‰. の網 赤血 球 増 多 と8%の. 好 酸球 増. 多の2所 見 を認 め た 症 例 で あ るが,入 院 時 骨 髄赤 芽 球 系 細 胞 は44.9%と. Fig.. 3. Sex. and. distributions. of. atypical. hypoplastic. 増 多 し,特 に葉 酸, VB12に 反. anemia.
(5) 前 白血病状態 に関す る臨床的研究. Fig.. Tab.. 4. Clinical. 4. data. Survival. of. Type. time. of. "typical". Ⅱ. atypical. hypoplastic. * male Tab.. 5. Clinical. data. of. Type. Ⅲ. atypical. 5は 入 院 時Tab. 半,. 4に. 示 す 所 見 を 認 め,各. anemia. 球1%の. 出 現,骨 髄 に お け る10.6%の 不 明 幼 若 細 胞. (前項 再 不 貧86例 の 骨髄 像 に ての べ た)を 認 めた 点 月. よ り非 定 型 的 再 不 貧 Ⅲ型 と され た もので あ る.本 例 で は入 院 後 同様 の 不 明幼 若 細 胞 が末 梢 血 に 出現 し た. 5ヶ 月 半 に て 死 亡 した 例 で あ っ た.. 非 定型 的再 不 貧 Ⅲ 型 例 の臨 床 像: Tab.. anemia. ** month. 例4, 々4ヶ. hypoplastic. anemia. hypoplastic. は 悪 性 貧血 との. 鑑 別 に お い て 問 題 と な る症 例 と思 わ れ る.症. "atypical". ** month. * male 応 を 示 し た 点 よ りretrospectiveに. and. 37. 5に 示 す. ご と く症 例1は 入 院時 末 梢 血 へ の赤 芽 球 出 現,骨 髄. 点 が注 目 され る.症 例2は31‰ 梢 血 へ の赤 芽 球, 1%の. の 網 赤 血 球 増 多,末. 後 骨 髄 球 の 出現 を認 め た事.
(6) 38. 高. 橋. 功. よ りⅢ 型 と され た もの で あ る.本 例 で は骨 髄 赤 芽球 系細 胞 は33.2%で,そ が2.0%で. の うち大球 性好 塩 基 性 赤 芽 球. あ った.又megaloblastoid. cellが 認 め. Fig.. 5. Clinical. course. of. hypoplastic. preleukemic. preleukemiccase 58years old,male male (retrospective case). られ た. (Ⅲ) 再 不 貧様 前 白血 病 状 態6例 の 臨床 血 液 学 的 検 討 a.. 代表例の呈示. 症 例: 58才,男. 性,農 業. 主 府:眩 暈,心 悸 亢 進,視 力 障 碍 既 往 歴,家 族 歴:特 記 事項 な し 臨床 経 過 概 略:昭 和33年3月. 頃 よ り時 々 眩 暈,耳. 鳴 を きた す よ うに な り昭 和35年1月. に は更 に心 悸 亢. 進,視 力 障碍 が加 っ た為 同年4月22日. 精 査加 療 の為. 当 科 に 入 院 した.入 院 時 理 学 的 所 見 と して は 眼〓 結 膜 に貧 血 を認 め,心 尖 部 で収 縮 期雑 音 を聴取 す る以 外 著 変 な く,肝 脾 は触 知 され ず,表 在 リシパ 節 の腫 脹 も認 め られ な か った.入 院 時 検 査 成績 で は赤 血球 数112×104, 0,血 91%は. Hb. 34%,色. 素 係 数1.5,網 赤 血 球 数4. 小 板 数1.23×104,白. 血球 数1,900で その う ち. リン パ球 で あ った.入 院 時 末 血 で は幼 若 細 胞. の 出現 は認 め られ なか った が,白 血 球100に 対 し1〜 2ヶ の正 色 素 性 正 球 性 赤 芽球 の 出現 が 認 め られた. 胸 骨 々髄 像 で は有 核 細 胞 数31,000と 減 少,そ の分 類 で は赤芽 球 系 細 胞40.8%と 球 系 で は3.4%の. 比 較 的増 多 を示 し,顆 粒. 骨髄 芽 球 が認 め られ た.尚 骨髄 組 織. 培 養 所 見 はPhot.. 1に 示 す ご と くで,汎 骨 髄癆 型 に. 芽 球 は38.8%と. 著増,骨 髄 組 織 培 養 所 見 はPhot.. に示 す ご と くで 急 性 白血 病 のpatternに. 2. 一致す るも. の で あ った.以 上 よ り急 性 骨髄 性 白血 病 と診 断 され. 相 当す る もの で あ っ た.又 血 清 鉄 は167μg/dl,銅 は. steroid hormone. 117μg/dlで あ った.以 上 の所 見 を綜 合 して 再 不 貧. が,白 血 病 診 断 後 約1ヶ 月 後 腹膜 炎 を併 発 し死 亡 し. と診 断,輸 血,ア ミノ酸 製剤 にて 加 療 を開始 したが,. た.尚 末 梢 血 で は終 始 白血 球 減少 が つ づ き,芽 球 は. そ の後 の 経 過 はFig.. 2〜3%に. 5に 示 す ご と くで あ る.入 院. 146日 目に施行 した骨髄 穿刺 で は有 核 細胞 数 は2.17× 104と 依 然低 値 を示 して い たが,そ の分 類 は入 院 時 に 比 し一 変 し,赤 芽 球 系 細胞 は12.0%と 減 少 し,骨 髄 Tab.. 6. Clinical. M: male Mo:. data. of. F: female. month*:. on. hypoplastic. HA:. admission. hypoplastic. preleukemic. anemia. b.. (SH)を. 中 心 に加 療 を 開 始 した. 認 め られ るの み で あ った.. 臨 床事 項 の検 討. 再 不 貧 様前 白血 病 状 態6例 の 臨 床 デ ー タ を一 括 す る とTab. cases. L: leukemia. 6に 示 す ご と くで あ る.男 女 比4:2,.
(7) 前 白血病状態 に関す る臨床的研究 Tab.. 7 Hematological. findnings. of. 6. cases. with. Peripheral. Bone. * atypical. hematological. finding. of. hypoplastic. 年 令構 成 で は50才 以 上 の例 が6例 中4例 で あ った.. hypoplastic. 39. preleukemic. stage. (on. admission). blood. marrow. anemia. 髄芽 球 が3.0%以. 上 の 例 が6例 中3例,顆. 粒球 系左 方. 又 入院 時 肝脾 腫 並 び に表 在 リンパ節 の病 的 腫 脹 の 認. 推移 な い し成 熟 抑 制 を示 した 例 が1例. め られ た もの は な い.白 血 病 診断 時 病 型 は単 球 性 白. 粒 球 系 不 均 衡 が 認 め られ た.又 不 明 幼 若 細 胞 が6例. 血 病1例 をの ぞ き全 例 急 性 骨髄 性 白血 病 で あ っ た.. 中1例 に認 め られ,単 芽 球 と骨 髄 芽 球 の 中間 的 性 格. 尚白血 病 の診 断 は 骨髄 像,骨 髄 組 織 培 養 所 見 に よ る. を示 す もの で,漸 増 の傾 向 を示 し,の. もの が 多 い.又 前 白 血 病 状 態 の 期 間 は4ヶ 月か ら56.5. 定 され た.. ヶ月 で,中 央 値 は9ヶ 月 で あ った. c.. 骨髄 組 織 培 養所 見:6例. 血 液学 的 所 見 の検 討. 末梢 血 液 像:入 院 時 所 見 はTab.. と計4例. に顆. ち単 球 芽 と同. 中4例 は汎 骨 髄癆 型,. 2. 例 は 中 間型 に属 す る もの で あ っ た. 7に 示 す ご と く. で,全 例 にお い て 貧血,白 血 球 減 少 と比 較 的 リンパ 球 増 多,網 赤 血 球 減 少,血 小 板 減 少 が認 め られ る. 末 梢血 分 類 で 顆粒 球 系 幼若 細 胞,不 明幼 若 細 胞 の 認 め られ た例 は な か った が,赤 芽 球 の 出現 が6例 中2. (Ⅳ) 再 不 貧,特 に 非定 型 的再 不 貧 例 と再 不 貧様 前 白血 病 状 態 例 との 比 較検 討 a.. 再 不 貧 様 前 白 血病 状 態 例 に お け る非 定型 的 因. 子並 び に非 定 型 度 の 検討 再 不 貧様 前 白血 病 状態 例 の血 液 学 的 所 見 は す で に. 例 に認 め られ た.尚 前 白血 病 期全 体 を通 じて み る と. 前 項 で のべ た が,特 に非 定 型 的 因 子 につ いて 検 討 す. 不 明幼 若 細 胞 の 出現 が1例 に 認 め られ,赤 芽 球 は6. る と,ま ず 症 例1は 入 院 時末 梢 血 で4%の. 例 中5例 にそ の 出現 が 認 め られ た.出 現 せ る赤 芽 球. 増 多 を 示 し,骨髄 で は9.6%の 不 明 幼 若 細 胞 の 認 め ら. は正 染 性 な い し多染 性 正球 性 赤芽 球 で,そ の頻 度 は. れ た点 か ら して非 定 型 的再 不貧 Ⅱ型 に属 す る もの で. 白血 球100に 対 し1〜2ヶ. あ り,症 例2は 末 梢 血 へ の赤 芽 球 の 出現,骨 髄 に お. 骨 髄 像: Tab.. の 割 合 で あ った.. 7に 示 す ご と く有 核 細 胞 数 は全 例. け る骨髄 芽 球3.4%,症. 例3は. %,骨. 中4例,の こ り2例 中1例 は32.0%で,い わ ゆる "E rythroblastenmark"を 示 す例 が6例 中5例 で. 現,骨 髄 にお け る骨髄 芽 球3.6%等. あ った.尚 そ の 中3例 にmegaloblastoid. 髄 像 で 前骨 髄 球14.8%,骨. め られ た.つ ぎ に顆 粒 球 系 につ い て み る と入 院 時 骨. 例6は. 骨髄 赤 芽 球 系 細 胞53.8. に おい て 減少,赤 芽 球 系細 胞 が40%以 上 の 例 が6例. cellが 認. 瞠 芽 球3.6%,症. 好塩基球. 末 梢 血への赤芽球出 よ りや は り非 定 型. 的再 不 貧 Ⅱ型 に属 す る もの で あ った.又 症 例5は 骨 髄球13.2%と. 顆粒 球 系 左. 方推 移 を示 す点 よ り非 定 型 的 再 不 貧 Ⅰ型 に属 す る も.
(8) 40. 高. 橋. 功. の で あ っ た.尚 症 例4は 骨髄 赤 芽球 系細 胞41 .5%と "E rythroblastenmark"を 呈 し, megaloblastoid. b. 非定型 的再不貧例 と再不貧様前 白血病状態例 との比 較検討. cellの 出 現 が 認 め られ たが,今 回設 定 した非 定 型 的. 骨髄 顆粒 球 系 不均 衡(骨 髄 芽球 軽 度 増 多な い し顆. 再 不 貧 の 基 準 か らす れ ば定 型 的再 不 貧 に属 す る もの. 粒 球 系 左 方 推 移)を 示 した症 例 の比 較 検 討:入 院 時. で あ った.. 骨髄 顆 粒 球 系 不 均 衡 の 認 め られ た再 不 貧 は86例 中8. す な わ ち これ 等6例 を 非定 型 的因 子の もとに 分 類 す る と定 型 的 再 不 貧1例,非. 例 で,う ち1例 は骨 髄 芽 球 軽 度 増 多 と顆 粒 球 系 左 方. 定型 的再 不 貧 Ⅰ型1例,. 推 移 の2所 見 を併 有 す る もの で あ っ た.尚. これ等8. Ⅱ 型4例 で あ り, Ⅰ型, Ⅱ型 につ いて み る と不 明幼. 例 の うち骨髄 芽 球 軽 度 増 多 の み 認 め られ た非 定 型 的. 若細 胞 の 出現 を認 め た1例 をの ぞ きす べ て の例 に骨. 再 不 貧1型 は3例,骨. 髄 顆 粒球 系 の不 均 衡 が認 め られ,同 時 にそ れ等 で は. め た Ⅰ型 は3例,の. 比 較 的 赤 芽球 系 細 胞 増 多 の附 随 す る もの で あ っ た. Fig.. 6. Peripheral. blood. preleukemic. Fig.. 7. anemia. with. or. of. Bone. left. anemia of. slight. of. and. slight. granulocyte. cases. of. increase. findings. a. 6. cases. in. 6. of. increase series. (≧3%). marrow. with. hypoplastic. atypical. hypoplastic. of in. hypoplastic hypoplastic. myeloblast bone. cases. cases. with. atypical of. series. stage with. of. and. granulocyte. marrow. preleukemic. shift. a. 度 増 多 と顆粒 球 系 左 方 推 移 を示 した もの と骨髄 芽 球. picture. stage. 髄 顆 粒 球 系 左 方 推 移 の み を認 こ り2例 は前 述 した 骨 髄 芽球 軽. bone. myeloblast marrow. or. left.
(9) 前 白血病状態 に関す る臨床 的研究 軽度 増 多 と末 梢 血 単 球 増 多(15%)を. 示 した 非定 型. 的再 不 貧 Ⅱ 型 に属 す る もの で あ っ た.こ れ 等8例. と. 41. 鉄134μg/dl,銅174pg/dl, pg/dl,血. LDH350u.血. 清 葉 酸6.0ng/ml,ク. 同 様の 非 定 型 的 因 子 を 認 め た再 不貧 様 前 白血 病 状 態. 固 線 溶 系 正 常 で あ っ た.血. 4例 との 末 梢血 並 び に 骨髄 所 見 を比 較 す る と,末 梢. 示 す ご と くで 赤 血 球 数447×104,血. 血 にお け る汎 血 球 減少 と骨髄 低 形成 を示 す 点 は同 じ で あっ たが, Fig.. 6,. Tab.. 8. Peripheral. 清VB12440. ー ム ス 試 験 陰 性,凝 液 所 見 はTab.. blood. 8,. 9に. 色 素 量77%,網. picture. of. hypopla. 7に 示 す ご と く再 不 貧 様 前 stic. 白血病 状 態 例 にお い て は 骨髄 像 に お い て赤 芽 球 系 細. preleukemic. case). 34. case. years. old,. (prospective. male. 胞 の比 較 的 増 多 と好 酸 球 系細 胞 の減 少 が有 意 に認 め られ た, 骨 髄 に不 明 幼 若 細 胞 出 現 を認 め た症 例 の 比 較 検 討 :入 院 時 骨髄 に不 明 幼 若 胞 細 胞 の 出現 を認 め たの は 再 不 貧86例 中3例 で あ り,非 定 型 的 再 不 貧 Ⅰ型 に属 す る もの2例,. Ⅲ型 に属 す る もの1例 で あ った.又 そ. の 出現 率 は1型2例. に おい て は各 々0.5%, 0.6%で,. これ等 症例 に お いて は不 明 幼 若 胞細 の末 梢 血 へ の 出 現 は認 め られず,骨 髄 にお いて も一 過 性 の もで あで った. Ⅲ型 の1例 はす で に非 定 型 的再 不 貧 Ⅲ 型 の 臨 床像 の 頃 に て のべ た ご と くで あ り,更 に末 梢 血 への 不 明幼 若細 胞 の 出現 も加 味 し その 臨床 経 過 が 白血 病 との関 連 に お い て も興 味 を もたれ る もの の,入 院 後 数 日内に て死 亡 し,そ の観 察 が不 能 な症 例 で あ っ た. 一 方再 不 貧様 前 白血 病 状 態 例 では 不 明幼 若 細 胞 の 出 現(9.6%)を. 認 め た例 は1例 で,本 例 で は末 梢 血 に. おけ る好塩 基 球 増 多 を附 随 し,非 定 型 的再 不 貧 Ⅱ 型 に属 した もの で,不 明 幼 若 細 胞 の末 梢 血 へ の 出現, 骨髄 にお け る漸 増 傾 向 を認 め る と同 時 に単 芽 球 と同 定 され た もの で あ る.す な わ ち これ等 不 明 幼 若 細 胞. 赤 血 球 数14‰,血. 小 板11.5×104,白. の 出現 を認 め た症 例 に おい て は他 の 非定 型 的 因 子 の. の 分 類 で は55%の. 比 較 的 リ ン パ 球 増 多,. 併有,不 明幼 若 細 胞 自体 の 量 的 並 び に質 的 検 討,血. 髄 球,. 液像 推移 の 中 での 不 明 幼 若 細 胞 の動 態 が極 めて重 要. は 有 核 細 胞 数8.6×104,赤. な 問題 と思 われ る.. 芽 球5.8%,前. (Ⅴ) Prospectiveに. 把 握 し得 た再 不 貧様 前 白血 病. 性. た. (Phot.. 既往 歴,家 族 歴:特 記 事 項 な し 臨床 診 断:再 不 貧 様 前 白血 病 状態 → 血 病→. 後骨 髄像で. 芽 球 系 細 胞43.6%,骨. 骨 髄 球7.8%,骨. 髄. 髄 組織 培 養 所 見 は 骨. 髄 内 抑 留 型 で あ っ た.. 近 くを占 めringed. 主府:全 身 倦 怠 感,眩 暈. 1%の. 好 酸 球 増 多 等 が 注 目 さ れ た.骨. sideroblastogramで. 状態例 の呈 示 症例: 34才,男. 12%の. 血 球 数2,800そ. 3)以. はⅢ 型sideroblastが50% sideroblastが8%に. 認 め られ. 上 入 院 時 の赤 血 球 数 は直 前 の 輸. 血 の 影響 もあ り,末 梢 血 に お け る後 骨髄 球 の 出現, 非定型的白. 赤 白血 病. 好 酸球 増 多,骨 髄 に お け る骨 髄 芽球 軽度 増 多等 か ら 非 定型 的 再不 貧 Ⅲ型,特 に骨 髄 顆粒 球 系 不 均 衡 と比. 臨床 経 過 概 略:昭 和46年7月. 頃 よ り全 身 倦 怠戚,. 較 的赤 芽 球 系 増 多か ら再 不 貧 様 前 白 血病 状 態 とした 入 院后 の血 液 所 見 はTab.. 8,. 再不 貧 の 診 断 の もとに数 回 の 輸血 を受 け る.昭 和46. るが, 8月 中句 よ り2%の. 骨 髄 芽球 と数%の 顆 粒 球. 年7月26日. 系 幼 若 細 胞 が末 梢 血 中 に認 め られ た.一 方 骨髄 像 は. 眩暈 を来 た し某 院 に て 貧 血,白 血 球 減 少 を指 摘 され. 当 科 に入 院. 入 院 時 貧血(‑),黄 疽(‑),肝. 9に 示 す ご と くで あ. 脾 は触 知 され ず 表 在 リンパ節 腫 脹 も認 め られ な か っ. 著 変 な く依 然 としてhypocellularで. た.出 血 傾 向(‑),四 肢 腱 反射 は正 常 で あ った.入 院. 系50%,骨. 時 検 査 で は検 便,検 尿,肝 機 能 と も異 常 な く,血 清. 干 の 顆粒 球 系 左 方 推 移 が認 め られ た.そ の 後末 梢 血. 髄 芽 球3.8%で. あ り,赤 芽 球. あ った が,入 院時 に比 し若.
(10) 42. 高 Tab.. 9. Bone 34. marrow years. finding. old,. of. 橋. hypoplastic. 功. preleukemic. case. (prospective. case). male. で はほ とん ど常 時 数%の 骨 髄 芽 球,前 骨 髄 球 等 が 認. 抑 制 を示 し, Phot.. め られ,時 に数ヶ の赤 芽 球(多 染 性正 球 性 赤 芽 球). 性 を示 す 赤 芽 球 が 数%に 認 め られ た.一 方 骨髄 芽 球. が 認 め られ た. 9月 に入 って か らは 白血 球 数 は漸 増. は32.2%と. 4,. 5に 示 す 様 な明 らかに腫 瘍. 著 増,骨 髄 所 見 は急 性赤 白 血病 に一 致 す. 傾 向 を示 し,貧 血 傾 向 も出 現,当 時 の骨 髄 像 は 有核. る もの で あ った.尚PAS染. 細 胞数5.6×104で. 上 よ り急 性 赤 白 血病 と診 断 し加 療 を 開 始 した が,末. あ っ たが,前 回 に比 し赤 芽球 系 細. 胞 は減 少 し,骨 髄 芽 球4.0%,前. 骨髄 球11.4%,. 10月. 色 は 陽 性 で あ った.以. 梢 血 に前 赤 芽 球,大 球 性塩 基 性赤 芽 球 等 の 出現 も認. 25日 の骨 髄 像 で は有 核 細 胞 数16.5×104と 増 加,赤 芽. め られ る様 に な り,昭 和47年3月22日. 球 系 は20%,前. あ った が,前 骨 髄 球,. 全 の 為 死 亡 した.尚 脾 は 死 亡1ヶ 月 前 頃 よ り2.5横指. 15.8%と 著 増,末 梢血 所 見 と. 左季 肋 下 に 触知 され るよ うに な り全 経 過 を通 じて 肝. 骨 髄 球 は4.2%で. 骨髄 球 は各 々22.6%,. も併 考 し非 定 型 的 白血 病 と診 断 した.以 来6MP, steroid. hormone. (SH),輸. 腫,表 在 リンパ節 の腫 脹 は認 め られ な か っ た.. 血 にて 加療 した が, 12. 月8日 の 骨 髄 像 で は骨髄 芽 球 は11.2%と 増 加 の傾 向 が認 め られ た.患 者 は12月28日 一 時退 院.昭 和47年 2月4日. 出 血 傾 向 が 著明 とな った 為 当科 に再 入 院 し. た.当 時 の末 血 像 で は赤 血 球 数285×104,血 58%,網. 赤 血 球 数4%,血. 色素量. 小 板1 .5×104,白. 2,700そ の分 類 で は骨 髄 芽球3%,前 っ た.当 時 の 骨髄 像 はTab.. 感 染 症,心 不. 血球. 骨髄 球4%で. あ. 9に 示 す ご と くで 第1. Ⅳ. 考. 案. 前 白血 病 状態 とはす で に周 知 の ご と く. 白血 病 の. 臨床 的 確 認 に先 行 して 認 め られ る血 液 異 常. と され,. 現 在 ま で そ の終 末 像 と して の 白血 病 々像 が確 認 され て は じめ て前 白血 病 状 態 で あ っ た事 の 判 明 す る例 が 多 く,そ の 報 告 は あ くまで もretrospectiveな. 回 目の 入 院 中 の そ れ と は 一 変 し有 核 細 胞 数12.3×. 状 態 と し把 握 して ゆ くか とい うprospectiveな. 104,赤 芽 球43.6%,そ. に関 して はす くな い様 で あ る.. の分 類 で は前 赤 芽球22 .2%,. 大 球 性 塩 基 性赤 芽 球11.0%と. 著 明 な赤 芽 球 系 の 成 熟. 症例. 報 告 の域 を でず,積 極 的 に いか な る状 態 を前 白血病. さて前 白血 病 状 態 と して はす で に第1編. 検討. に おい て.
(11) 前 白血病状態に関す る臨床的研究. 43. 報 告 した ごと く再 不 貧 様 前 白血 病 状 態 が 多 く,こ の. 示 す ごと くで5年 生 存 率, 10年 生 存率 と も非 定 型 度. 事 は再 不 貧 と 白血 病 との 臨 床 的 関 連 に お い て極 めて. の つ よ い程 減 少 す る傾 向 が 示 され た.特 に Ⅱ型, Ⅲ. 興 味 あ る問 題 を提 記 す る もの と思 わ れ る.す な わ ち. 型(Ⅲ 型 で5年 生 存 率2例 中1例,. 再 不 貧様 前 白血 病 状 態 例 は. (Ⅰ)い わ ゆ る再 不 貧 が 白. の ぞ き)で その傾 向 が つ よ く示 され た.こ れ 等 の 成. (Ⅱ)そ れ と も,す で に その 時 白. 績 は今 後 再 不 貧 の予 後 の検 討 に際 し,そ の 非 定 型 性. 血 病 に移 行 し た のか. 血 病 の機 能 が 内在 し,一 種 の. あ る事 を. と して 再. を考 慮 す る必 要 の あ る事 を示 唆 す る もの と思 われ る.. しそ うとす れ. が 果 して この 非定 型 的 因子 の複 数 存 在 が 再 不 貧 そ の. みせ か け. 不 貧 類似 の所 見 を呈 して い た のか.も. 50%で. ば本病 態 に特 徴 的 な血 液 所 見 が存 在 す るの で あ ろ う. もの の 重 症 度 を表 現 して い るの か,そ れ と も再 不 貧. か.臨 床 的 に も興 味 あ る問 題 と思 わ れ る.又 本 邦 で. 以 外 の 疾 愚 の 混 入 を 示 して い るの か 極 めて 興 味 あ る. は外 国に 比 し,比 較 的 に再 不 貧 は 多 い疾 患 と され て. 問 題 で あろ う.今 回 の検 討 か らす れ ば非 定型 的再 不. お り16), (Ⅰ), (Ⅱ)の 問 題 を ふ くめ,再 不 貧 病 態 を 白血 病. 貧 Ⅱ型 の 中 にretrospectiveに. み ると悪 性 貧 血 との. との関連 に お い て体 系 的 に検 討 して ゆ く事 が必 要 と. 鑑 別 を必 要 と思 わ れ る症 例,又. Ⅱ型, Ⅲ 型 に 各1例. 思 われ る.. づ つ 後述 す る再 不 貧様 前 白血病 状 態例 と極 め て その. 今回 以 上 の よ うな観 点 に た ち,い わ ゆ る再 不 貧 例. 血 液 所 見 を 類 とす る症 例 の 認 め られ た 事等 か らして,. と再 不 貧様 前 白血 病 状 態 例 との 臨床 像 並 び に血 液 学. 入 院 時 非定 型 的再 不 貧 Ⅱ型, Ⅲ 型 と され る ものの 中. 的所 見 を比較 検 討 した わ け で あ るが,ま ず 再 不 貧 病. に は 再 不 貧以 外 の疾 患 の 包 括 され て い る可 能 性 がつ. 像,特 に そ の血 液 像 の検 討 で は末 梢 血 に お け る正 色. よ い もの と思 わ れ る.. 素性 ない し高 色 素 性 貧 血,白 血 球 減 少 と比 較 的 リン. さて 再不 貧様 前 白 血病 状 態例 に つ い て 入院 時 の 血. パ球 増 多,網 赤 血 球 減 少 並 び に血 小 板 減 少,骨 髄 に. 液 所 見 を検 討 す る と全 例 汎 血球 減 少,骨 髄 のhypo. お け る低 形 成 像 が最 も特 徴 的 な血 液 所 見 で あ る事 が. cellularityを 認 め た点 で は一 応 再 不 貧 と しての 特. 再確 認 され た.し か し一 方 末 梢 血 並 び に骨 髄 の 各 種. 徴 を 具 え て お り,現 在 の 診 断 方法 か らす る と白 血 病. 細胞 構 成 率 を検 討 した結 果Tab.. と積 極 的 に診 断 す る事 は 極 め て困 難 な症 例 で あ る.. 3に 示 す 所 見 が 再. 不貧 の非 定 型 的 因子 と して 抽 出 され た.す なわ ち末. しか し6例 中5例 が 非定 型 的再 不 貧(Ⅰ 型1例,. 梢 血 に お け る汎 血 球 減 少 並 び に骨 髄 低 形 成 とい う特. 型4例)と. 徴的 な 所 見 を呈 して い て もこ れ等 の 非 定 型 的 因 子 を. の1例 で は骨 髄 赤 芽 球系 細 胞 増 多 傾 向 とmegalob. 示す症 例 は大 き く. と し把 握 し得. lastoid cellの 出現 を認 めた 事 は注 目 され る所 見 と. る もの と思 われ る.す で に非 定 型 的 再 不 貧 の 概念 は. 思 われ る.更 に 前5例 の非 定 型 的 因 子 の種 類 を み る. 非定型的再不貧. Ⅱ. 把 握 され 得 る もの で あ っ た事,又 の こ り. 長 谷川16)の指 摘 す る とこ ろ で あ り,再 不 貧 の 診 断 に. と骨 髄 にお け る不 明幼 若 細 胞 出 現 例1例,骨. 際 し脾 腫(軽 度),リ. 軽 度 増 多 な い し顆 粒 球 系左 方 推 移 等 の 骨 髄 顆粒 球 系. ンパ 節 腫(軽 度),末. 梢血 に. お け る リンパ 球 増 多 の 欠 如,赤 芽 球,幼 若 白血 球 の 出現(少 数),血. 清 ビ リル ビ ン値 の 上 昇,骨 髄 に お. 髄 芽球. 不 均 衡 を示 した例 が4例 で あ った. それ で は これ等 の非 定 型 的 因 子 の 出現 を もって 直. け る有 核 細 胞数 の 増 多,血 清 鉄,銅 値 の正 常 値 等 々. ち に前 白血 病 状態 と診 断 し得 るの で あ ろ うか.こ の. を. と して い る.今 回 著 者 は再 不 貧 例. 為 に同 様 の 所 見 を示 す 非定 型 的再 不 貧 との血 液 像 を. の 血液 所 見 を更 に詳 細 に検 討 し,血 液学 的非 定 型 的. 更 に比 較検 討 した わ けで あ るが,不 明幼 若 細 胞 の 出. 因 子 の基 準 を設 定 し,そ の 非 定 型 度,各 種 非 定 型 的. 現 に つ い て は,そ の 出 現 率 が よ り高 率 で あ る事,又. 再不 貧 の 臨 床 像 を検 討 したの ち,再 不 貧様 前 白血 病. 常 時 存 在 す るか増 多傾 向 を示 す事,末 梢 血 へ の 出 現. 疑 問 の症 状. 状態 との 関 連 を見 出 さん と した の で あ るが,ま ず 再. を認 め るよ うに な る事 等 々 不 明幼 若 細 胞 自体 の 動 態. 不貧 の 非 定 型 度 を非定 型 的 因 子 の数 的 問題 か ら検 討. が極 め て重 要 な所 見 で あ る事 が示 唆 され た.換 言 す. す る と非定 型 的 再 不 貧 Ⅰ型(非 定 型 的 因子 を1つ つ例)19.8%, 5.8%,. も. れ ば 入 院時 骨 髄 に不 明 幼 若細 胞 の 出現 を認 め,非 定. Ⅱ 型(非 定型 的 因子 を2つ もつ 例). 型 的 再 不 貧 とす る症 例 で は 頻 回 に骨 髄 像 の検 討 を行. Ⅲ 型(非 定 型 的 因 子 を3つ 以 上 もつ例)2.3. い,そ の細 胞 の動 態 を検 討 して ゆ く と同時 に その 所. %と 非定 型 的 因子 を 多 くもつ症 例 程 そ の頻 度 は低 率. 属 決 定 を可 及 的 に行 って ゆ く事 が必 要 と思 われ る.. で あ り,再 不 貧 と して の非 定 型 度 は つ よ くな る事 が. つ ぎに 骨髄 顆 粒 球 系 不均 衡 を件 う非 定 型 的 再 不 貧 と. 示 され た.又 そ れ等 各 型 の予 後 を定 型 的 再 不 貧(非. 再 不 貧 様 前 白血 病 状 態 例 との 比較 で は,そ れ に伴 う. 定型 的 因子 を もた な い例)と. 他 の血 液 異 常 とし骨 髄 赤芽 球 系細 胞 の比 較 的増 多,. 比 較 す る とFig.. 4に.
(12) 44. 高. 橋. 功. 好 酸 球 系 細 胞 の 減 少 が 再 不 貧 様 前 白血 病 状 態 例 に有. で あ っ た.し か し再 不 貧 様 前 白 血 病 状 態 例 に つ い て. 意 に認 め られ た.す で に第1編 本邦 報告 例 の 中 で も. の みみ れ ば,男 性 しか も中,高 令 者 層 に比 較 的 多 い. 類 似 の所 見 を示 した例 が よ り多 く認 め られ て お り,. もの と思 わ れ た.. 今 回得 た所 見,特 に. 骨 髄 顆 粒 球 系 不 均 衡(骨 髄 芽. 球 軽 度 増 多 な い し顆 粒 球 系 左 方 推 移)+骨. 髄赤芽球. 系 細胞 の 比 較的 増 多 の所 見 はprospectiveに. 把握. 以 上 再 不 貧 様 前 白血 病状 態 に つ いて 特 徴 的 な臨 床 血 液 学 的 所 見 を総 括 す る と,汎 血 球 減 少,骨 髄 低 形 成 を示 し,そ の 時点 で は 白血 病 と は診 断 し得 ず,一. し得 た症 例 に も示 され た ご と く,再 不 貧様 前 白血 病. 応 広 義 の 再 不 貧 の 中 に属 す る もの の そ の 血 液 像 か ら. 状 態 の 把 握 に極 め て重 要 な所 見 と な り得 る もの と思. 多 くの 場 合 非定 型 的 再 不 貧 と して 把 握 され 得 る もの. われ る.. で あ る.特 に 非定 型 的 因子 の 中 で も不 明 幼 若 細 胞 の. 更 に 興 味 あ る所 見 と して は各 症 例 を検 討 し,骨 髄 にmegaloblastoid. cellの 出 現(6例. sideroblastogram上 togramを. 中3例),. 髄 顆 粒 球 系 不 均 衡 と赤 芽球 系 細胞 の 比 較 的 増 多(特. Ⅲ型 優位 の もの(sideroblas. 検 討 した2例 中1例)の. 高 率 な出 現,常 在 性,増 多傾 向,又 そ れ と は別 に 骨. 認 め られ た事 で あ. にそ の 成 熟抑 制 な い し障 碍 像 の あ る時)等. 々 の所. 見 は再 不 貧 様 前 白血 病 状態 の特 徴 的 な 所 見 と思 わ れ. る.す で に外 国 の 報 告 例14)18)の中 に は前 白血 病 状態. る.更 に中,高 令者 層 の例 が この様 な 血 液 像 を呈 す. 例 にmegaloblastoid. る時 に は厳 重 な 検討 が必 要 で あ ろ う.. cellの 出現 を認 め た との報 告. が あ り,悪 性 貧血19)20), sideroblastic. anemia21)22)等. それ で は これ 等 の症 例 は 再 不 貧 か ら白 血 病 に移 行. 々 を前 白血 病 状 態 との 関 連 にお い て検 討 した報告 も. したの か. 多 く,こ れ等 の事 か らす る と前 白血 病 状 態 に お け る. し,. 赤 芽球 系成 熟 障 碍 も注 目 され る必 要 が あ ろ う.実 際. て い たの で あ ろ うか.. に 今 回 著者 がprospectiveに で もmegaloblastoid 優 位,更 にringed. 把 握 し,呈 示 した症例. cellの 出現, Ⅲ型sideroblast sideroblast等. の 出 現 を認 め て. そ れ と もそ の時 す で に 白 血病 機 転 が 内在. みせ か け. 像 と して 再 不 貧 類 似の 所 見 を呈 し. これ まで の 臨 床検 討 か らす る とす で に述 べ た ごと く多 くの 再 不 貧 様前 白血 病 例 は 入 院 時 非定 型 的再 不 貧 と し把 握 され 得 る もの で,再 不 貧 と して は す で に. い るが,こ れ等 の所 見 は骨 髄 赤 芽球 の成 熟 障 碍 を示. そ の時 か ら偏位 した病 態 で あ る と考 え られ る点,更. す もの と解 され,顆 粒 球 系 不 均 衡 に 随伴 した赤 芽 球. に非 定 型 的 再 不 貧 の 中 で もす で に 前述 した 血 液 所見. 系 細 胞増 多 に は そ の成 熟 障 碍 の 関与 す る事 が 多 いの. よ り他 の 非 定 型 的 再 不 貧 か ら も偏 位 した と ころ に 臨. で はな い か と も思 わ れ る.. 床 上 位 置 ず け られ る点 等 か らむ し ろ後 者 の 病態 に相. 著 者 は又再 不 貧 と急 性 非 リ ン パ 球 性 白 血 病 との sideroblast出. 現 率, sideroblastogramの. 相異 等. 当す る もの で ない か と思 わ れ る.し か し この 事 を更 に明 確 にす る数 に は 今 回 抽 出 した 本 病態 に特徴 的 と. を検 討 し,そ の 中 で再 不 貧 のsideroblastogramは. 考 え られ る血 液 所 見 が 白血 病 発症 との 間 に何等 の有. す で に木 村23)の指 摘す るご と くⅡ型sideroblast優. 機的 関 連 を もつ か 否 か とい う事 が 検 討 され な く、 ては. 位 のpatternを. い け るい.こ の 点 にお い て 骨 髄 にお け る不 明 幼 若細. 特 徴 とす る事 を再 確 認 した が,同 時. に その 中 の約5%の. 症 例 にⅢ 型sideroblast優. 位の. 胞 の高 率 な 出現,常 在 性,増 多 傾 向 等 はす で にそ の. 所 見 が 認 め られ た事 を報 告 して い る24).一 般 に この. 事 自体 が腫 瘍 性 を表 現 して い るの で はな いか と思 わ. patternは 悪 性 貧 血 等 の よ うに成 熟 障 碍 を示 す もの. れ る.す な わ ち この 様 な 症 例 で は. に認 め られ る もの で あ り,今 后 この 様 な症 例 は再 不. 像 を呈 して い る もの の,す. 貧 像 を呈 して い て も非 定 型 的 再 不 貧 と し,更 に その. 存在 して い た.. 他 の 非 定 型 的 因 子 との 関連 も併 考 しそ の病 態 を厳 重. す る検 討 が所 属 決 定 をふ くめな され て い た とす れ ば,. に検 討 して ゆ く必要 が あ ろ う.こ の点 今 回報 告 した. そ の症 例 は. 再 不 貧 様 前 白 血 病 状態6例. 診 断 され る もの で あ ろ う.. 中1例 が 入 院時 今 回著 者. の設 定 した 非定 型 的 因子 を示 して い な か,った が,そ の 骨 髄 で は赤 芽 球 系細 胞41.5%と megaloblastoid. 比 較 的増 多 を示 し,. cellの 出 現 が認 め られ た事 は示 唆. す る と こ ろ大 と思 わ れ る. つ ぎ に性 別並 びに年 令 構 成 につ い て み る とい わ ゆ る再 不 貧 との 比 較 に お い て結 論 を抽 出 す る事 は困 難. 再 不 貧 類 似 の病. で に その 時 白血 病 機転 が. と解 釈 で き,そ の 時 点 で 細 胞 に対. 前 白血 病 状 態. で はな く. 白血 病. と. そ れ で は 骨髄 顆 粒 球 系 不 均 衡 と赤 芽 球 系 細 胞 増 多 の 所 見 は ど うで あ ろ うか.著. 者 もこれ 等2所 見 が. 白血 病 発症 と有 機 的 関 連 が あ る の か否 か現 在 多角 的 に検討 をつ づ け て い るが,ま ず 実 験 白血 病 発 症 ま で の 一連 の過 程 に お け る血 液 所 見 の推 移 は い か な る も の か 興 味 あ る と ころ で あ る.そ の意 味 で まずvirus‑.
(13) 前 白 血 病 状態 に関 す る臨床 的研 究 induced. leukemiaで. あ るRauscher病. 経 時 的変 化 を検 討 す る と,接 種 後 約2週. 45. 発 症 まで の. で は な い か との報 告27)28)とも併 考 した時,こ の 症 例. 目頃末 梢 血. に か ぎ って み れ ば その 時 の 赤 芽球 系 異常 は腫 瘍 性 変. に貧 血,血 小 板 減 少,有 核 細 胞 数 減 少 等 が認め られ,そ. 化 に 由 来 した もの で なか っ たか と も推 論 され る.し. の時 の 骨髄 像 で は赤 芽 球 の抑 制 像 と 同時 に顆 粒 球 系. か し本 邦報 告 例 をふ くめ全 例 が 全例 この様 な経 過 を. の左 方 推移 が認め られ た.著 者 の 成績 で はRauscher. 示 した もの で な く,こ の点 に 関 して はprospective. 病 はそ の 後末 梢 血 有 核 細 胞 数 の増 多 と と もに各 成 熟. に臨床 例 を集 積 す る中 で 検 討 され る必 要 が あ る もの. 段階 の 赤 芽球,原 赤 芽 球 の 出現 を認 め るよ うに な り,. と思 わ れ る.. 接種 後4週. 目頃 に は定 型 的 る赤 血病 々像 を示 し,つ. 以 上 本編 で は再 不 貧 様 前 白 血病 状態 例 に 関 し,そ. いに は脾 破 裂 に て 死 亡 す る もの が 多 い が,こ のRa. の 臨 床 的位 置 ず け,特 徴 的 血 液 所 見等 々 に つ いて 検. uscher. 種 か ら赤 血 病 々. 討 した わ け で あ る が,こ れ 等 の症 例 で は再 不 貧 その. 像 を確 認 す る まで の経 過 中 に 骨 髄顆 粒 球 系 の不 均 衡. leukemic. virus. (RLV)接. もの が 白血 病 に移 行 した もの で な く,す で に その 時. も認 め られ た 事 は極 め て 興 味 あ る事 で あ り,骨 髄 細. 点 で 白 血病 機 転 が 内在 して い た もの と解 釈 し得 る も. 胞 の1つ の 細 胞 系 列 の腫 瘍 性 変 化 が確 認 され る ま で. の で あ った.又 そ の血 液 所 見 の特 徴 と して は汎 血 球. に,そ れ が能 動 的 か 受 動 的 か は 別 に し他 の細 胞 系 列. 減 少,骨 髄 低 形成 を示 す と同 時 に 骨髄 に お け る不 明. に も不 均 衡 を招 来 す る可 能 性 を示 唆 す る もの で な い. 幼 若 細 胞 の 出現,又 骨 髄 顆 粒 球 系不 均 衡(骨 髄 芽 球. か と も思 われ る,. 軽 度 増 多 な い し顆 粒 球 系 左 方 推移)並. 臨床 的 に は再 不 貧 様 前 白 血 病 状態 例 は そ の 後急 性. び に赤 芽 球 系. 細 胞 の 比 較 的増 多,成 熟 抑 制 な い し障碍 の併 存 等 々. 骨髄 性 な い し単 球 性 白血 病 々像 を呈 す もの が 多 く,. で あ り,今 後 一 見再 不 貧 に類 似 した症 例 で も上 述 し. このRauscher病. た血 液 所 見 を呈 す る もの は前 白血 病 状態 と し積 極 的. の成 績 を その ま ま臨 床 例 に あて は. め る事 は勿 論 困 難 で あ るが,. 1つ. の腫瘍 化 と他 の 細 胞 系 列 との 関 連. の 骨髄 細 胞 系 列. に その 病態 の 検討 をす ゝめて ゆ く事 が必 要 と思 わ れ. と大 き く検 討 を. た.又 この 事 は独 立 疾 患 と して の 再 不 貧 の 臨床 像 を. す ゝめ て ゆ くな らば,臨 床 例 に認 め られ た 骨 髄顆 粒. よ り明 確 に す る事 に もつ なが る もの と思 わ れ る.. 球系 不均 衡 と赤 芽 球 系 細 胞 増 多,そ の 成 熟 抑 制 な い. それ では この様 な状 態 が す べ て の 白血 病 にみ られ. し成 熟 障碍 等 の血 液 所 見 は前 白血 病 状 態 と して重 要. る もの なの か.あ る い は特 殊 な白 血病 に の みみ られ. な意 味 を もって くるの で は な いか と思 わ れ る.. るの か.今 後 更 に 白血 病 側 か らの検 討 を行 い,本 病. それ で は臨 床 例,又Rauscher病. の前 白血 病 状 態. 態 の 臨 床 的位 置 づ け を よ り明 確 に して ゆ きた い. にお け る骨髄 細 胞 系 列 の不 均 衡 の うち1つ の 細胞 系. Ⅴ. 結. 語. 列 の不均 衡 は腫 瘍 性 変 化 に よ る もの と考 え られるが, 他 の細胞 系列(臨 床 例 で は赤 芽 球, Rauscher病. は顆粒 球 系)は い か な る機 序 に よ る もの で あ ろ うか。. で. 今 回 再 不 貧様 前 白血 病 状 態 に関 す る臨 床 的 研 究 の 一端 とし ,再 不貧 例 並 び に再 不 貧様 前 白血 病 状 態 例. 腫 瘍 性 か非 腫 瘍 性 か 極 めて 興 味 あ る問 題 と して 提 起. の 臨 床 血 液学 的所 見 を比 較 検 討 し,本 病 態 にお け る. され る.現 在 ま でRauscher病. 血 液 学 的特 徴 並 び に再 不 貧 との 関連 につ い て検 討 し. 々型 につ い て は 骨髄. 性25)リンパ球 性26)との報 告 もあ るが,も. し前 白血 病. た.そ の結 果 1.. 状態 に お け る 内 的又 は外 的 環 境 の 変 化 に よ って1つ の細胞 系 列 の腫 瘍 性 が優 位 に た ち赤 血 性 と も又 骨髄 性 と も る り得 る とす れ ば,前 白血 病 状 態 で の 赤芽 球. 再 不 貧 の非 定 型 的 血 液学 的 所 見 と して末 梢 血. にお け る網 赤 血 球 増 多(≧20.0‰),好 (≧2.0%),好. 酸 球 増 多(≧6.0%),単. 塩基球増 多 球 増 多(≧. 系,顆 粒 球 系 不 均 衡 は と もに腫 瘍 性 の 性格 を反映 し. 11.0%),赤. た もの で な いか と も考 え られ る が推 論 の域 をで ず,. 胞 の 出 現,骨 髄 に お け る赤 芽 球 系 細 胞増 多(≧50.0. RLVの. %),骨. 感 染,骨 髄 細 胞 の腫 瘍 化 機転 が血 球 変 化 の ど. 芽球,顆 粒 球 系 幼 若 細胞,不. 髄 芽 球軽 度 増 多(≧3.0%),顆. 粒球系左方. の段 階 に お い て お こ っ たか と う問 題 と も関連 し今後. 推 移 な い し成 熟抑 制(前 骨 髄 球 ≧12.0%),不. の検 討 の必 要 と され る とこ ろ で あ ろ う.一 方 臨床 的. 若 細 胞 の 出現 等 が抽 出 され た.. に今 回報 告 したprospectiveな 白血病 状態 →. 2.. 症例 では再 不 貧 様 前. 非 定 型 的 白血 病 →. 赤 白 血病 の経. 明幼 若 細. 入 院 時 上記 非 定 型 的 因 子 を1つ もつ 再不 貧 を. 非 定 型 的 再 不 貧 Ⅰ型,以 下2つ. もつ もの Ⅱ 型, 3つ. 過 を た どって お り,前 白血 病 状 態 時 に 認 め ら れ た. 以 上 の もの Ⅲ 型 とす る と各 々 その 頻 度 は19.8%,. ringed. %,. sideroblast等. は赤 芽 球 系 の腫 瘍 性 を示 すの. 明幼. 2.0%と. 5.8. な り,再不貧 の中 で 非 定 型 的 因 子 を多 く.
(14) 46. 高. 示 す 症例 程,そ. 橋. 功 もの で あ った.. の 非定 型 度 は つ よ くな る事 が 示 され. 6.. た。 3.. 定 型 的 再 不 貧 例 並 び に非 定 型 的 再 不 貧 例 の5. 再不 貧 様前 白 血病 状 態 の 血 液 学 的 特 徴 は汎 血. 球減 少,骨 髄 低 形 成 と と もに骨 髄 での 不 明 幼 若 細 胞. 年 並 び に10年 生 存 率 を検 討 す る と5年 生 存 率 は定 型. の高 率 な 出現,常 在 性,増 多傾 向 を示 す 事,又. 的 再 不 貧 で50例 中25例,. とは 別 に 骨髄 顆粒 球 系不 均 衡 と比 較 的 赤 芽 球 系 細 胞. 17例 中8例, 1例,. 47.0%,. 50%,非. 定 型 的 再 不 貧1型. Ⅱ型4例 中0例,. Ⅲ 型2例 中. 増 多,そ の 成 熟 抑 制 な い し障 碍 等 の併 存 と思 わ れ た.. 10年 生 存 率 は定 型 例 で50例 中13例, 26.0%,. 以 上 の成 績 を得 た の で報 告 した が,こ れ 等 の 事 か. Ⅱ型, Ⅲ. ら再不 貧様 前 白血 病 状態 例 は再 不 貧 そ の もの が 白血. もな く,非 定 型 的 再 不 貧 Ⅱ型, Ⅲ 型 は予. 病 に移 行 した もの を示 す もの で な く,す で に その時. 非 定 型 的 再 不 貧 Ⅰ型17例 中3例, 型 で は1例. 18.2%,. 点 で 白 血病 機 転 が 内在 して い た もの で あ る事 が 示 さ. 後 の悪 い傾 向 が 示 きれ た. 4.. それ. れ た.. 非 定 型 的 再不 貧 Ⅱ型, Ⅲ 型 の 中 に はretros. 尚上 記 した 本病 態 に特 徴 的 と考 え られ た 血 液 所見. pectiveに 悪 性 貧血,再 不 貧 様 前 白 血病 状 態 等 との 鑑 別 を必 要 と され る症 例 が認 め られ,そ の 中 に は再. さ もってprospectiveに. 不 貧 以 外 の他 疾 患 の 混在 して い る可 能 性 が 示 され た.. 断 し,そ の 臨床 経 過 を観 察 し得 た症 例 を報 告 した.. 5.. 再 不 貧 様 前 白 血 病 状態 と診. 再 不 貧 様 前 白血 病 状 態 例 は入院 時汎 血 球減 少,. 骨 髄 低 形 成 を示 して い る もの の,骨 髄 へ の不 明幼 若. 稿 を終 え るに あ た り御 指 導 並 びに御 校 閲 を賜 った. 細 胞 の 出現,又 骨 髄 顆粒 球 系 不 均 衡(骨 髄 芽 球 軽 度. 恩師平木. 増 多 な い し顆 粒 球 系 左方 推 移)等. を表 す. 入院 時6例 中5例. を示 す例 が 多 く,. は非定 型 的再 不 貧 に属 す る もの で. 潔 教 授,喜. 多島 康 一 講 師 に 深 甚 な る謝 意. 本 論 文 の 要 旨 は第32回 日本 血 液学 会 総 会(1970. あ っ た.尚 の こ り1例 で は 骨髄 赤 芽 球 系 細 胞 の 比較. 年4月. 的増 多傾 向 とmegaloblastoid. ポ ジ ウ ム(1971年10月,岡. cellの 出 現 を認 め る. 文. 1). Jandl,. 2). 高 久 史 麿,三. H.:. Erythropoietic 浦 恭 定:再. 3). Knospe,. H.. W.. and. microcirculation 4). 梅 原 千 治,伊 治 療,社. disorders,. Crosby,. 藤 久 雄,原. W.. than. H.:. stem. Medicine,. 田 英 夫,室. 床 科 学,. Aplastic cell. 4,. 井 542‑554,. 河 北 靖 夫,橋. 本 薫 明:再. 6). 天 野 重 安:再. 生 不 良 性 貧 血(原. 7). 橋 本 美 智 雄:骨. 8). 平 福 一 郎:再. 生 不 良 性 貧 血 の 病 理 解 剖,血. 9). 島 峰 徹 郎,石. 原 桂 子,丹. 10). Ehrlich ngen. Ueber. 下. einen. Knochenmarks,. 本. 血 会 誌,. 剛:再. Fall. 1964.. 病 型,臨. 血,. 1,. 部. von. 侃,八. 血 全 書,. 4,. 209‑262,丸. 386‑474,. 生 不 良 性 貧 血,そ. の 成 因,. 液 討 議 会 報 告,. 7,. 度 業 蹟 集,. Anaemie Ann,. 13,. mit 300,. 本 医 事 所 報,. 312‑331,. 93‑96,. 1967. 1954.. Bemerkungen. 生 不 良 性 貧 血,「. 再生不良性貧血の. 1972. ueber. regenerative. Veraenderu. 1888 .. 高 橋 隆 一:発. 作 性 夜 間 血 色 素 尿 症 と再 生 不 良 性 貧 血 の 関 連 に つ い て,臨. 13). 高橋. 功,喜. 夕 島 康 一:前. 2219,. 14). 高橋. 功,石. 崎 雅 信,木. 崎 病 院 医学 雑 誌 ,. 再 生 不 良 性 貧 血 様 前 白 血 病 状 態 に 関 す る研 究,本. 京,. 1954.. 12). 尾 忠 美,島. 善,東. 1959.. 長 谷 川 弥 人:再. 発 表.. sinusoidal. 液 討 議 会 報 告, 7, 332‑371,. 11). 下 日 出 男,長. bone‑marrow. 1971.. 木 奎 司:再. 骨 髄 病 変 に つ い て,血. 和47年. 白 血 病 状 態,川. 1966.. 1968.. 9,. 生 不 良 性 貧 血 の 臨 床,日. 200‑205,. of the 20‑25,. 生 不 良 性 貧 血 の 病 理 学 的 考 案,再. Charite. 7,. Adisorder. Lancet 柾,岡. 爆 症 を ふ くむ)の. 防 に 関 す る 研 究 」 班,昭. P.: des. 615‑616,. anemia:. 生 不 良 性 貧 血 及 び 汎 骨 髄 癆,日. 髄 の 病 理,九. 成 因 と 治 療,予. 43,. failure.. 勝,寺. 5). 山)に て発 表 され た.. 献. 生 不 良 性 貧 血 の 臨 床‑Criteriaと. rather. 会 復 帰,臨. 東 京)並 び に第13回 日本 臨床 血 液学 会 シン. 田 明 人,森. 3‑12. 2,. , 1966.. 45‑66,. 脇 洋 司,林. 血,. 9 , 695‑704,. 1968.. 1969. 久 智,上. 部 報 告 例 の 臨 床 的 解 析,第34回. 村 致 信,喜. 多 島 康 一:. 日本 血 液 学 的 会 総 会 に て.
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(16) 48. 高. Clinical. 橋. 功. Studies. on. Preleukemia. Part Relationship. between. Hypoplastic. Hypoplastic. Okayama. been. (Ⅰ). What. stage. is. hematological. cells. will. hypoplastic. stage. this. paper,. cases. of. these. findings;. of. blasts,. ve. a. cells. (Ⅷ). a. undifferentiated. atypical. hypoplastic more. 19.8%, 3. the. and. 10. years'. survivor pical astic. in. and. they. Ⅲ. 2. into. 4. words, pre. hematological. progressing. con latently.. examinations. of. 82. stage. anemia to. be. are. atypical. 2%),. appearance in. the. increase. above. pancytopenia hematological. (above. (Ⅴ). a slight. groups;. (Ⅰ). anemia. findings,. The. 2.3%,. (Ⅲ) of. peripheral. of. 12%),. an. erythro blood,. myeloblasts. (abo. (Ⅸ)appearance. of. and. frequency. of. typical. with (Ⅳ). one Type. these. 4. hypoplastic. atypical Ⅲ. atypical. types. of. anemia. finding,. without. (Ⅲ). Type. hypoplastic. hypoplastic. Ⅱ. anemia anemia. was. respectively.. survivors were. 8. in. Type. atypical. anemia,. hemato. other. hypoplastic. the. basophil. (promyelocyte,. hypoplastic. atypical. findings.. years'. in. with. is. cells. (Ⅶ). preleukemic normal. marrow. classified. with. is. 11%),. undifferentiated 50%),. series. stage. among namely,. were. and Ⅱ. hypoplastic particularly. 3. 25. of. and. Ⅲ. and. of. typical. atypical. and. data. Ⅲ,. anemia. hypoplastic. hypoplastic These. Ⅱ. hypoplastic. Ⅰ atypical. anemia. Type. 13. Type. were. anemia. that. compared. respectively.. . There. were. only. 5. except. suggested poor. ,. anemia. the. one. prognosis. of. with. typical. and. hypoplastic. no. years' aty. hypopl. anemia. Some. leukemic. Ⅱ. Type. granulocyte. case. type solved;. not. hematological. of. (above. and. (above. a. thought. increase. monocytosis. be. anemia;. hypoplastic were. an. or. process and. so‑called. (Ⅱ). hypoplastic. preleukemic. followings. series. Ⅰ atypical. survivors. hypoplastic. 4.. suggest. hand,. (Ⅳ). bone. and. 10. 20‰),. 6%),. were. atypical. and. other. the. Type. 5.8%. Five. of. anemia 3. (above. leukemic. clinical. of. hand,. hyperplasia. anemia (Ⅱ). than. 72.1%,. 5. in. findings other. Could. not. this. hypoplastic. frequent to. Whether. or. i,e.,. through with. most. hypoplastic. Whether. the. the problems. stage? (Ⅱ). so‑called. although. cases. granulocyte. shift. cells. finding,. On. left. Hypoplastic. atypical. with. of. erythroid. of. is. some. this. leukemia;. studies 6. the. (above. relative. 3%),. 2.. On. reticulocytosis. immature. (Ⅵ). anemia. and. at. (Ⅲ). be. are. anemia?. course. to. hematological. eosinophil. the. stage. there. leukemia?. were. anemia. marrow.. (Ⅰ). increase. and. hypoplastic. preleukemic. However,. potentialities. Characteristic. hypocellular. to. Medicine HIRAKI). characteristic. in. over. problems. hypoplastic. 1. and. be. of Internal. hypoplastic. malignant. some. to. are. so‑called. switches. appearing. Japan.. findings. become. has. and. School. Prof. Kiyoshi. hypoplastic. in. from. anemia. leukemic dition. that. conditions. differentiated. poietic. In. ascertained. preleukemic. Medical. Department. (Director:. has. Stage. TAKAHASHI. University. Second. It. Preleukemic. Anemia Isao. various. 2. cases,. stage, that Ⅲ,. were. some hypoplastic. other. which present. should. be among. hematological anemia.. differentiated Type disorders. Ⅱ. from and may. pernicious. Ⅲ. atypical be. included. anemia hypoplastic in. atypical. anemia ,. .. These. particularly. pre data Type.
(17) 前 白血病状態 に関す る臨床的研究 5.. Most. of. Among. various. series. complicated. at. hypoplastic. - called. hypoplastic. atypical with. From these -called latently. hypoplastic at that. cases. a slight. a relative. preleukemic. hypoplastic. preleukemic. findings,. stage.. increase. erythroid These. showed. some. 49 atypical. of myeloblasts. hyperplasia hematological. should. or be. findings. findings. a left thought. were. on. shift. rarely. admission.. of granulocytic. to be seen. characteristic in. so. anemia. results, anemia time.. it is suggested and. it is also. that. hypoplastic. suggested. that. preleukemic the. leukemic. stage process. may differ. from. may be progressing. so.
(18) 高 50. 橋. 功. 高橋功論文附図.
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