137
● はじめに
いわゆる典型的な多血性肝細胞癌は動脈血で栄養されている。そのため腫瘍を栄養する 肝動脈内に経カテーテル的に塞栓物質を注入し，栄養動脈を塞栓することで腫瘍を阻血壊 死に陥らせる肝動脈塞栓療法（transcatheter arterial embolization；TAE）が有用な治療 法として施行されてきた。 1990 年代初期までは，抗癌剤を動注後，塞栓物質を注入する方法や塞栓物質と抗癌剤の 混合液を注入する方法が行われていた。その後，油性造影剤（イオダイズドオイル：リピ オドール®）が腫瘍内に停滞することを利用し，リピオドール®と抗癌剤の混合液（リピオド ールエマルジョン）の注入後に塞栓物質を注入する肝動脈化学塞栓療法（transcatheter arterial chemoembolization；TACE）が施行されるようになってきた。 1990 年代中頃までは，切除不能と判断された 多血性肝細胞癌の大多数に対して TACE/TAE 療法が施行されていた。現在では，ラジオ波焼灼療法（RFA）に代表される穿 刺局所療法の導入に伴い，切除不能肝細胞癌でかつ穿刺局所療法の対象外とされた多血性 肝細胞癌がTACE/TAE の適応となっている。 2000 年代に入り，2 編のランダム化比較試験（RCT）とメタアナリシスでリピオドール® を使用したTACE/TAE（Lip-TACE/TAE）は切除不能肝細胞癌の予後向上に寄与すること が証明されている。 なお，TACE/TAE 等の経カテーテル的動脈内治療法の定義は世界中で一定しておらず， 論文の成績比較に難渋することも多い。そこで本項では，以下のように経カテーテル的動 脈内治療を『原発性肝癌取扱い規約（第5 版）』に基づいて記載する。 1．肝動脈化学療法（TAI）：抗癌剤の肝動注療法であり塞栓物質は使わない。リピオドール® の併用，リザーバー使用の有無を記載する。リピオドールエマルジョンのみ注入はLip-TAI と記す。なお，本法をchemoembolization や TACE と記載している論文も多い点に留意 すべきである。 2．肝動脈塞栓療法（TAE）：ゼラチンスポンジ，多孔性ゼラチン粒，アイバロンやその他 の球状塞栓物質等の固形塞栓物質を用いて動脈内を塞栓する方法で，抗癌剤は使用しない。 3．肝動脈化学塞栓療法（TACE）：抗癌剤と固形塞栓物質〔ゼラチンスポンジ，多孔性ゼラ チン粒，アイバロン，最近開発された薬剤溶出性ビーズ（drug-eluting beads；DEB）等〕 を用いて行う化学塞栓療法。とくに，リピオドールエマルジョン注入後，ゼラチンスポン ジや多孔性ゼラチン粒で塞栓する Lip-TACE は世界中で最も多く施行されてきた術式で ある。
138
CQ 37
どのような症例が TACE/TAE のよい適応か？
推 奨
TACE/TAE は肝障害度 A，B（または Child 分類 A，B）の，手術不能でかつ穿
刺局所療法の対象とならない多血性肝細胞癌に対する治療法として推奨され
る。化学塞栓される非癌部肝容積の非癌部全肝容積に占める割合と残肝予備能
を考慮した選択的
TACE/TAE が推奨される。
（グレードＡ）
肝外転移のない脈管内腫瘍栓（とくに門脈内腫瘍栓）症例に対する
TACE/TAE
の有用性の報告はあるが，十分なエビデンスに乏しい。
（グレードＣ１）
■ サイエンティフィックステートメント TACE/TAE が治療対象となり得る肝細胞癌は，肝動脈造影像で腫瘍濃染像を有する，い わゆる多血性肝細胞癌であり（LF066871）Level 4，LF104512）），本邦では切除不能と判断 された肝細胞癌の大多数はTACE/TAE 療法が施行されていた。ただし，TACE/TAE 療法の 予後への寄与についてのRCT の手法を用いた科学的にエビデンスレベルの高い報告は存在 せず，手技の統一化も図られていなかったのが現状であった。 そういった過去の現状のなかで，1990 年代後半を中心に海外から進行肝細胞癌に対する TACE/TAE と対症療法群を比較した RCT が 5 編報告され（LF023133）Level 1b，LF023324）Level 1b，LF027455）Level 1b，LF029596）Level 1b，LF037347）Level 1b），いずれも抗
腫瘍効果（腫瘍縮小，AFP 低下，門脈腫瘍栓の出現頻度低下など）は認めるも予後向上に は寄与しないとの報告であった。これらの対象群はChild 分類の C や Okuda 分類のⅢを含 んだものも存在し，TACE/TAE は選択的ではなくほぼ全肝に定期的に施行されたものであ り，症例の選択基準や手技上の問題点から早期肝不全死した症例がこのような結果をもた らしたものと考えられた（LF019208）Level 1a）。 2000 年代初頭に RCT が 2 編報告され，TACE/TAE が対症療法に比し前述の抗腫瘍効果 および生存率向上に寄与すると述べている（LF018999）Level 1b，LF0628310）Level 1b）。 現在，治療法の選択には，本邦では肝癌診療ガイドライン2005 年版（LJ1000111））が，諸 外国では2002 年に発表された BCLC group による Staging（LF104512））が用いられたが， TACE/TAE 療法の適応条件はおおむね一致していた（LF1068612）Level 6）。つまり，肝癌 診療ガイドラインでは肝障害度A もしくは B で 3cm を超えた 2～3 個の肝細胞癌および 4 個以上（大きさを問わない）の多発肝細胞癌が TACE/TAE の適応となっているのに対し， BCLC group の肝細胞癌に対する TACE の適応は，①Stage B（intermediate stage），4 個以上，Child 分類の A～B，Okuda 分類のⅠ～Ⅱ，performance status 0～2，②Stage C
139
（advanced stage），performance status 1～2，門脈浸潤（－），N1（－），M1（－）と述 べられていた。近年，2008 年の切除不能進行肝細胞癌を対象とした大規模な SHARP 試験 （L3F0050613）Level 1b）の結果を受け，ソラフェニブが進行肝細胞癌に対する標準的治療
として位置づけられたため，その後，BCLC group による AASLD のガイドラインは改訂 がなされ，TACE/TAE の適応は，腫瘍個数 4 個以上，Child 分類の A～B，performance status 0～2 の Stage B（intermediate stage）のみとされた（L3H0001814））。ゆえに，肝障害度
A，B（または Child 分類 A，B）の進行肝細胞癌で，手術不能かつ穿刺局所療法の対象と ならない症例（肝外転移，高度の脈管侵襲例を含む）がTACE/TAE の適応と考えられる。 肝細胞癌破裂症例に対する緊急的なTAE は止血効果も高く，手術療法と比べ侵襲の面か らも有用な治療法である（LF0678315）Level 4）。 ■ 解 説 手術不能かつ穿刺局所療法の対象とならない進行肝細胞癌，とくに肝動脈造影像で腫瘍 濃染像を有する，いわゆる多血性肝細胞癌に対するTACE/TAE は必要不可欠で，とくに本 邦では標準的な治療法となっている（LF066871）Level 4，LF104512）Level 6）。ただし上 述のように 1990 年代に，抗腫瘍効果は認めるものの，生存率に寄与しないとの RCT （LF023133）Level 1b，LF023324）Level 1b，LF027455）Level 1b，LF029596）Level 1b，
LF037347）Level 1b）が相次いで報告されたが， 2000 年代に入り，進行肝細胞癌に対する
TACE/TAE は予後向上に寄与するとの RCT が 2 編報告された（LF018999）Level 1b，
LF0628310）Level 1b）。いずれも Okuda 分類のⅢ，Child 分類の C は対象外とした論文で
あり，1990 年代の RCT に比して 2000 年代の RCT の TACE/TAE 法がより選択的カテー テル挿入下に，非癌部肝組織の障害の少ない化学塞栓が施行されている。Camma らの 18 編のメタアナリシス成績でも全体の2 年死亡率は無治療群と比べ有意に TACE/TAE 群のほ うが少ない（オッズ比：0.54，95％信頼区間：0.33，0.89，p＝0.015）と報告されている。 ただし，TACE のほうが TAE に比して，より治療効果が高いという証拠は認められていな い（LF019208）Level 1a）。さらに，RCT はもう少し TACE/TAE の方法（定期的か否か，
カテーテルの選択性，使用薬剤）や腫瘍進展度（腫瘍の数と径等）を統一して行うべきで あるとも述べている。2005 年以降も均質な対象症例に対し行われた適応基準に関するエビ デンスレベルの高い論文は出てきていないため，前述の進行肝細胞癌に対するTACE/TAE は予後向上に寄与するとのRCT の除外基準からも，Okuda 分類のⅢ，Child 分類の C とい った肝機能不良例や非選択的TACE/TAE は避けることが推奨される。BCLC group による 初期のStaging（LF104512））においては，①Stage B（intermediate stage），4 個以上，
Child 分類の A～B，Okuda 分類のＩ～Ⅱ，performance status 0～2，または，②Stage C （advanced stage），performance status 1～2，門脈浸潤（－），N1（－），M1（－）と述 べられており，これは日本の 2005 年版のガイドラインにおいて肝障害度 A もしくは B （Child 分類に対応）で 3 cm を超えた 2～3 個の肝細胞癌および 4 個以上（大きさを問わ
140
ない）の多発肝細胞癌とほぼ同様であった（LF104512），LF1068612））。その後，2008 年の
切除不能進行肝細胞癌を対象とした大規模なSHARP 試験（L3F0050613）Level 1b）の結
果を受け，ソラフェニブが進行肝細胞癌に対する標準的治療として位置づけられたため， 米国のInterventional Radiology 学会（SIR）のガイドラインや改訂された BCLC group によるAASLD のガイドラインにおいて TACE/TAE の適応は，腫瘍個数 4 個以上，Child 分類のA～B，performance status 0～2 の Stage B（intermediate stage）のみとされた （L3H0001814））。 脈管内腫瘍栓（とくに門脈内腫瘍栓）を有する症例は禁忌とする報告が多い（LF104512） Level 6）ものの，肝機能障害が軽度の高度進行症例（脈管内腫瘍栓を有する症例や 10 cm 以上の巨大肝細胞癌症例）でもTACE／TAE を中心とした他治療法との併用療法で長期生 存可能症例も存在する（LF1026216）Level 2a）。また，前述の進行肝細胞癌に対する TACE/TAE は予後向上に寄与するとした RCT のうち 1 編は門脈内腫瘍栓を有する症例が Lip-TACE 群 40 例中 9 例，コントロール群 39 例中 12 例に含まれた論文であり，Stage C （advanced stage）でも肝外転移のない脈管内腫瘍栓（とくに門脈内腫瘍栓）症例に対す るTACE/TAE の有用性は否定できない。しかしながら，標準的治療とされるソラフェニブ との比較でエビデンスレベルの高い論文は存在せず，現状では脈管内腫瘍栓に対する TACE/TAE の有用性は不明確と言わざるを得ない。 前述の RCT での進行肝細胞癌に対する TACE/TAE 禁忌の病態としては，performance status 3 以上，高齢者（75～80 歳以上），非代償性肝硬変合併（消化管出血，難治性腹水， 肝性脳症，細菌感染），高度血液凝固系障害，腎障害，などを有する症例があげられている （LF023133）Level 1b，LF023324）Level 1b）。最近のレビュー（L3F0010117）Level 6）で
は，門脈閉塞，遠肝性門脈血流，脳症，最近の食道静脈瘤出血，治療不応性腹水，門脈大 循環短絡，肝外病変などもあげられている。
肝切除不能肝細胞癌に対するLip-TACE（リピオドールエマルジョンとゼラチンスポンジ 使用）の予後向上に寄与する因子に対する日本肝癌研究会全国集計の大規模な前向きコホ ート研究がTakayasu らにより 2 編報告されている（LF1046218）Level 2a，L3H0002119）
Level 2a）。1994 年～2001 年の 8,510 症例の検討が行われた論文では，①本法は切除不能 肝細胞癌に対する安全な治療法であり，5 年生存率は 25％である，②同治療法による独立 した予後因子は，i）肝障害度，ii）Stage 分類，iii）AFP 値（401 ng/ml 以上 or 未満）で あることが判明した。最近の2000 年～2005 年の 4,966 症例の検討が行われた論文では， ①5 年生存率は 34％と上昇した，②同治療法による独立した予後因子は肝障害度，Stage 分類，AFP 値に加え，des-γ-carboxy prothrombin（DCP；PIVKA-Ⅱ）が加わった。この 報告では，肝癌診療ガイドライン2005 年版の治療選択肢における TACE の治療成績が明 らかとなり，TACE 群と非 TACE 群（外科切除や局所療法）で有意な治療成績の差を認め， ガイドラインのTACE 推奨群が妥当な治療アルゴリズムであることが示された。
141
staging における Stage C（advanced stage）でも肝外転移のない脈管内腫瘍栓（とくに門 脈内腫瘍栓）症例に対するTACE/TAE の有用性の検討を含め，ソラフェニブを中心とした 分子標的治療薬との併用療法の有用性の検討が必要であるが，いくつかの臨床試験が現在 進行中であり，結論は出ていない。また今後，本邦でも使用可能となるdrug eluting beads （DEB）により新たな局面が生まれる可能性がある。DEB に関しては DEB-TACE と Lip-TACE を比較したランダム化第Ⅱ相試験（ PRECISION V ）が報告されており （L3F0006420）Level 2a），DEB-TACE の有用性が示され欧米では DEB-TACE が普及して
いるが，現段階では第Ⅱ相であり，Lip-TACE に代わる標準的治療となるか，また，その使 い分けなど，今後のさらなる展開が期待される。
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144
CQ 38
TACE/TAE において塞栓物質や抗癌剤は何を用いるべきか？
推 奨
TACE/TAE の際は，リピオドール
®を使用したリピオドール
TACE（Lip-TACE）
が推奨される。症例により抗癌剤の感受性が異なる感もあり，リピオドール
®と
のエマルジョンに使用する抗癌剤として特定の有効な薬剤は見出せない。塞栓
物質として球状（粒子径
1mm と 2mm）の多孔性ゼラチン粒（ジェルパート
®）
が本邦では使用可能である。
（グレードＣ１）
■ サイエンティフィックステートメント イオダイズドオイル（リピオドール®）は，腫瘍血管および類洞にトラップされ停滞する 性質がある。同剤と抗癌剤を混合したリピオドールエマルジョンを肝動脈内に注入するこ とで，腫瘍内に貯留したエマルジョンからの抗癌剤の除放効果を可能にし，ドラッグデリ バリーの役目を果たす（LF066871）Level 4，LF068812）Level 2a）。国内17 施設で 2002 年から 2004 年の間に施行された平均年 4,774 回の肝癌治療のアン ケート結果では，リピオドールはTACE 例の 90％以上で使用されており，本邦では TACE 時にリピオドールを使用するのが一般的であるといえる（L3F002373）Level 6）。TACE に
際し，リピオドールエマルジョンとして使用される抗癌剤はエピルビシン，ドキソルビシ ン，マイトマイシンC，シスプラチン，ネオカルチノスタチンなどがある（LF026514）Level
4，LF036535）Level 1b，LF037566）Level 2a，LF040417）Level 4，LF062998）Level 4，
LF068819）Level 2a）。これらの抗癌剤の組み合わせによる多剤併用施設が多いが，特定の 薬剤の優位性を証明した報告はない。 切除不能進行肝細胞癌に対する水溶性を高めたシスプラチン製剤（アイエーコール®）を 用いた CDDP・リピオドールサスペンジョンの肝動注化学療法の有用性に関する報告も多 いがエビデンスレベルの高いものはない（L3F0018810）Level 4，L3F0017811）Level 4）。 CDDP・リピオドールサスペンジョンに多孔性ゼラチン粒などによる塞栓を追加した TACE では，塞栓なしの肝動注化学療法の場合に比べて治療効果が優れるという報告があ る（L3F0026512）Level 2a）。また，CDDP・リピオドールサスペンジョンによる TACE と
ドキソルビシン・リピオドールサスペンジョンによるTACE の比較では CDDP の治療効果 が有意に良いとする報告（L3F0018613）Level 2b，L3F0026714）Level 2b）と有意差はない とする報告（L3F0023515）Level 1b）がある。 最近，使用可能となった親油性でリピオドール®に懸濁しやすいプラチナ製剤であるミリ プラチン（ミリプラ®）の有用性に関する報告（L3F0022316）Level 3，L3F0017717）Level 4） もみられ始め，今後の検討が期待される。
145 従来，肝細胞癌に対するTACE/TAE に使用されてきた塞栓物質はゼラチンスポンジ細片 であった（LF0308018）Level 1b）。平成 18（2006）年には無菌で規格化された球状塞栓物 質である多孔性ゼラチン粒（粒子経1mm と 2mm：ジェルパート）が本邦では保険適用と なり，ゼラチンスポンジ（スポンゼル）の血管内投与は同年 10 月に禁忌とされた。なお， 多孔性ゼラチン粒は肝細胞癌に対するTACE/TAE には使用してよいが，他臓器や肝細胞癌 以外の他疾患に対するTACE/TAE には使用してはならない（LJ1000219），LJ1000420）Level 4）。また，現在本邦では，前述の多孔性ゼラチン粒以外の球状塞栓物質の肝動脈内投与は 許可されていない。 リピオドール®とゼラチンスポンジ細片を併用した TACE と，リピオドール®を用いるが ゼラチンスポンジ細片を使用しない肝動注化学療法の比較では，TACE の生存率が有意に 向上させるという報告（L3F0025021）Level 2a），生存率を向上させないという報告 （L3F0022422）Level 1b）があり意見が分かれる。 ■ 解 説 近年のカテーテル，ガイドワイヤーシステムやアンギオCT などの撮影機器の進歩により， 腫瘍を栄養する動脈枝の同定および超選択的カテーテル挿入が可能となった。その結果， 超選択的に大量の化学塞栓物質を肝動脈のみならず門脈枝へも注入することが可能となっ た（LF066871）Level 4，LF1029123）Level 4）。これらのカテーテル挿入技術の進歩は腫瘍 部への高濃度の抗癌剤の注入と動脈・門脈の両方の阻血を可能とした。その結果，抗腫瘍 効果の向上と，非癌部肝組織の機能温存をもたらし，TACE/TAE による予後向上は著しい ものがある（LF062998）Level 4，LF066871）Level 4，L3F0028124）Level3，L3F0014425）
Level3）。しかしながら，肝区域間や肝表面に位置する肝細胞癌では，肝外からの側副血行 路を含めた複数の栄養血管が存在し，局所再発する頻度も高い（LF1029123）Level 4， LF1083026）Level 2b）。超選択的カテーテル挿入下 TACE/TAE の生存率は良好な成績が多 数報告されているが，エビデンスの高い論文は認められない（LF1080427）Level 6， LF1045128）Level 6）。 肝機能の良い進行肝細胞癌や小型肝細胞癌症例での Lip-TACE 施行後の予後は良好で， 同法施行後切除標本の病理学的検討では抗腫瘍効果も高い（LF0295929）Level 1b，
LF0660430）Level 2a）。Cox’s proportional hazard model を用いた生存率では，Lip-TACE
とTACE 間に有意差を認めている（p＜0.01）（LF0660430）Level 2a）。メタアナリシスで
は進行肝細胞癌に対するTACE が TAE に比して生存率が良好であるとの成績は得られてい ない（LF0192031）Level 1a）。その原因として，RCT の Lip-TACE は，ほぼ全肝に施行さ
れており，非癌部肝組織の障害が生存率低下の一大原因となっている可能性もあると推察 されている（LF0192031）Level 1a）。
2 種類の異なる抗癌剤（エピルビシン vs. ドキソルビシン）を使用したリピオドールエ マルジョン注入後，ゼラチンスポンジ細片でLip-TACE した生存率の RCT では（LF036535）
146 Level 1b），両者間に副作用の差は認めず，低リスク群では後者の生存率が良好であった（p ＝0.018）が全体では両者間に差は認めていない。Low dose シスプラチンとドキソルビシ ンを用いたリピオドールエマルジョン注入後，塞栓（ゼラチンスポンジ細片使用，前者31％， 後者50％）した症例での生存率比較では前者が後者に比して有意に良好であった（p＜0.05） （LF0632432）Level 2b）。 TACE/TAE の塞栓物質として平成 18（2006）年 8 月 1 日から球状の多孔性ゼラチン粒 （粒子経1mm と 2mm：ジェルパート®）が本邦では保険適用となった。その結果，本邦で は現在，肝細胞癌に対するTACE/TAE の大多数は多孔性ゼラチン粒を使用して施行されて いる。その治療効果や副作用の発現率はかつて使用されてきたゼラチンスポンジ細片を用 いたTACE/TAE と大差がないという短期間での成績が報告されている（LJ1000420）Level 4）。 近年，海外を中心にアクリル，ポリビニルアルコール（PVA），ゼラチン等，各種の素材 からなる球状塞栓物質が多種類開発されている（L3F0007733）Level 2b，L3F0012634）Level 1b，L3F0022635）Level 4）。現在，球状塞栓物質には血管を塞栓するだけではなく，塞栓
物質に薬剤のロード・除放を容易にするdrug eluting beads（DEB）が開発され，肝細胞 癌の臨床にも導入されてきた。DEB はロードされた抗癌剤（ドキソルビシン）が腫瘍内に 高濃度に残り末梢血に流出しないことが薬物動態学的にも証明されている。したがって， 副作用が少なく治療効果の高い治療法であるとの短期成績が出ている（L3F0012634）Level
1b）。リピオドールエマルジョン（ドキソルビシン）を用いた Lip-TACE と DEB を用いた TACE の比較では Lip-TACE と比較し良好だが有意差は得られなかった（L3F0006436）
Level 1b，L3F0023337）Level 1b）。肝細胞癌に対する肝移植後の摘出標本の検討では，bland
TAE と比較して DEB では有意に腫瘍壊死率が高かった（L3F0008638）Level 3）。
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151
CQ 39
再 TACE/TAE の時期の選択は？
推 奨
血流豊富な腫瘍出現，腫瘍マーカーの上昇あるいは腫瘍径が増大した時点で再
TACE/TAE は施行されるべきである。
（グレードＢ）
■ サイエンティフィックステートメント 1991 年，3 カ月に 1 回の定期的 TAE が有効で，繰り返し TAE を続行することで完全壊 死症例が出現することをIkeda らが報告した（LF067511）Level 4）。その後，進行肝細胞 癌に対する2～3 カ月毎の定期的 TACE/TAE と対症療法の RCT が数編，有名誌に掲載され 話題となった（LF023132）Level 1b，LF023323）Level 1b，LF027454）Level 1b，LF029595）Level 1b，LF037346）Level 1b）。これら 5 編の RCT 成績では，前述したように抗腫瘍効 果は認めるも，生命予後の向上には何ら寄与しないという結論であった。一方，腫瘍増大 時の超選択的再TACE の最近の成績では，3 年生存率 78％，77.1％（LF062997）Level 4， LF066878）Level 4）の報告も認められる。治療後の再発腫瘍に対しての検討でも繰り返し TACE が生存期間延長をもたらすとされている（L3F003069）Level 4）。また，肝予備能が 保たれた門脈腫瘍栓例に対する放射線併用繰り返しTACE が生存期間延長をもたらすとい う報告もある（L3F0005410）Level 4）。 ■ 解 説 腫瘍増大もしくは腫瘍マーカー上昇時に再TACE/TAE を施行した施設の生存率が良好な 報告が多い（LF0581811）Level 2b，LF1080412）Level 6）。しかしながら，2～3 カ月毎短 期間での定期的再TACE/TAE と腫瘍増大時での再 TACE/TAE 間の RCT 成績は認めない （LF1068613）Level 6）。Ernst ら（LF0581811）Level 2b）は 2 カ月に 1 回少なくとも 3 回
の定期的Lip-TACE と腫瘍が増大した時点での再 Lip-TACE を遡及的に比較検討した。前 者は後者に比して合併症が多く（p＜0.001），累積生存率が悪い（p＜0.001）との成績を得 ている。著者らはできるだけ腫瘍増大時に超選択的再 Lip-TACE を施行することが重要で あると述べている。2002 年以降の review 論文では，腫瘍増大時の再 TACE/TAE を推奨す る意見が多かった（LF1029514）Level 6，LF1045115）Level 6，LF1068613）Level 6，LF1080412）
Level 6，L3F0010116）Level 6）。なお，繰り返し TACE 時のリスクファクターから予後推
定 ス コ ア リ ン グ シ ス テ ム を 作 成 し 繰 り 返 し ，TACE の可 否 を 判断 する 試 み もあ る （L3F0028317）Level 4）。
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■ 参考文献
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154
CQ 40
TACE の効果判定に有用な画像診断は何か？
推 奨
dynamic CT もしくは dynamic MRI が推奨される。
（グレードＢ）
■ サイエンティフィックステートメント CT が TACE の効果判定の第一選択であることは，国内および海外において一般的な見解 である。リピオドール CT において病変に完全にリピオドール®が集積した場合は病変の 98％，集積が不完全な場合は病変内の 64％に壊死がみられ，集積パターンにより治療効果 判定が可能である（L3F035971）Level 3）。dynamic CT で病変部の血流の評価を行うこと により，病変の残存や再発の判定が行える。腫瘍内のリピオドール®集積が不完全であると， 造影剤による濃染と不均一なリピオドール®集積の区別が困難になり，また，リピオドール® 集積が病変部の血流動態に影響を与えると腫瘍濃染の判定が難しくなるが（L3F043132） Level 1），これらは CT による TACE 治療効果判定の限界といえる。
dynamic MRI の TACE 後治療効果判定における有用性については 1990 年代より報告さ れている（L3F043053）Level 3，L3F042924）Level 3）。dynamic CT と dynamic MRI の
比較において，残存病変を過小評価する傾向がCT にみられ（L3F001955）Level 1），移植
肝を用いた検討ではMRI は CT よりも高い感度および特異度を示している（L3F019946）
Level 2a）。リピオドール CT，パワードプラー超音波，dynamic MRI の比較においては MRI が感度，特異度，正診率において優れていた（L3F036607）Level 1）。TACE 施行 1
カ月後のdynamic MRI においてみられる腫瘍濃染が TACE 施行 6 カ月後の再発巣と高い 一致を示し，再発予測の可能性も示されている（L3F000508）Level 3）。
近年，躯幹部において有用性が示されているMRI の拡散強調画像による報告が散見され るが，肝移植での検討で病変部の完全な壊死の評価においてdynamic MRI のほうが優れて おり（L3F002129）Level 1），TACE 後の再発予測の検討ではリピオドール CT と有意差は
みられなかった（L3F0029010）Level 1）。dynamic MRI に拡散強調画像を付加することに
よりTACE 施行後の再発病変の検索において感度は上昇するが，特異度は低下して正診率 は変わらないと報告されており（L3F0342611）Level 3），現時点では拡散強調画像の顕著な 有用性は示されていない。 ■ 解 説 TACE の治療効果判定は，病変の治療に対する反応の評価のみならず，治療方針の決定 にも関わる。血中AFP は肝細胞癌のマーカーであるが，TACE 後の再発において異常値と
155 ならない症例もしばしばあり，画像による評価が治療効果判定において重要である。 TACE の治療効果判定として dynamic CT が一般的に用いられているが，前述の理由に 加えリピオドール®集積そのものの高い吸収値やビームハードニング効果などにより局所再 発の評価が困難な場合がある。 MRI ではリピオドール®による病変描出の妨げはなく，造影剤を用いることにより残存病 変を濃染像として描出することが可能である。また，近年広く行えることが可能になった 高速3D dynamic 撮影法により CT にも匹敵する薄いスライスでの撮影が可能になり，部分 容積効果の影響を受けることなく，微小な濃染を捉えることが可能になった。電離放射線 被曝がないことも利点の一つである。拡散強調画像については現時点では際立った有用性 はみられないものの，技術進歩が顕著な撮影法であり，造影剤が必要ないという利点もあ るので，今後も検討が加えられる方向にあると考えられる。 検査費用や検査時間の観点よりすべての症例の治療効果判定にMRI を利用することは現 実的ではなく，また臨床では CT を主体とした治療効果判定に大きな異論はない。よって dynamic CT と dynamic MRI の双方を本ガイドラインでは推奨する。
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