救急医療機関の看護師による自殺未遂者の再企図リスクアセスメントに関する研究 －再企図防止のケアに向けた組織としての準備に着目して－

博士論文

救急医療機関の 看 護師による自殺未遂者の

再企図リスクアセスメント に関する研究

－再企図防止のケアに向けた

組織としての準備に着目して －

杉本 圭以子

2015 年 3 月

大 分 県 立 看 護 科 学 大 学 大 学 院

目 次

第

1 章 本 論 文 の 背 景 と 目 的

1． 救 急 医 療 機 関 に お い て 看 護 師 に 求 め ら れ る 自 殺 未 遂 者 ケ ア ・ ・ ・ ・ 2 2． 用 語 の 定 義 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 3 3． 看 護 師 の 自 傷 患 者 へ の 関 わ り の 現 状 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 3 4． 看 護 師 の 未 遂 者 と 未 遂 者 ケ ア に 対 す る 認 識 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 4 5． 本 研 究 の 目 的 と 意 義 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 5 引 用 文 献 表

第

2

章

救 急 看 護 師 に よ る 未 遂 者 の 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア と

そ の 実 施 に 影 響 を 与 え る 要 因 ： 文 献 検 討 を 通 し て

1． は じ め に ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 11 2． 方 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 11 3． 結 果 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 12 3.1 未 遂 者 へ 看 護 師 が 行 う 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 3.2 看 護 師 に よ る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 実 施 に 障 害 と な る 要 因 3.3 看 護 師 に よ る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 実 施 に つ な が る 要 因 4． 考 察 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 15 引 用 文 献 表

第

3

章 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を 受 け に く い 未 遂 者 の 特 徴 ：

救 急 医 療 機 関 と 精 神 科 医 療 機 関 へ の 質 問 紙 調 査 よ り

1． は じ め に ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 24 2． 方 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 25 3． 結 果 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 26 3.1 基 本 的 背 景 3.2 自 殺 企 図 手 段

3.3 死 ぬ 意 図 と 既 往 歴 3.4 救 急 搬 送 後 の 転 帰 3.5 救 急 病 院 に お け る 「 死 ぬ 意 図 」 の 確 認 の 有 無 と 諸 要 因 の 関 連 4． 考 察 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 28 4.1 救 急 病 院 群 と 精 神 科 群 の 実 態 と 特 徴 4.2 死 ぬ 意 図 を 確 認 し た 割 合 と 確 認 し な か っ た 症 例 の 特 徴 4.3 本 調 査 の 限 界 と 今 後 の 課 題 5． 結 論 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 31 引 用 文 献 表

第

4

章 未 遂 者 へ の 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト と

組 織 的 準 備 と の 関 連 ： 看 護 師 へ の 質 問 紙 調 査 よ り

1． は じ め に ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 43 2． 方 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 43 2.1 調 査 対 象 、 調 査 方 法 及 び 調 査 期 間 2.2 調 査 内 容 2.3 分 析 方 法 2.4.倫 理 的 配 慮 3． 結 果 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 45 3.1 対 象 者 の 背 景 3.2 未 遂 者 に 対 し て 実 施 し た ケ ア 3.3 未 遂 者 ケ ア に 対 す る 組 織 的 準 備 3.4 未 遂 者 ケ ア に 対 す る 認 識 と 組 織 的 準 備 と の 関 連 3.5 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト と 組 織 的 準 備 と の 関 連 3.6 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト と 看 護 師 の 個 人 要 因 と の 関 連 3.7 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト と ア セ ス メ ン ト ツ ー ル の 有 無 及 び 活 用 と の 関 連 3.8 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト と 未 遂 者 へ の 看 護 が 明 確 で あ る こ と と の 関 連 4． 考 察 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 47 4.1 未 遂 者 ケ ア に 対 す る 組 織 的 準 備 4.2 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト と 組 織 的 準 備 と の 関 連 4.3 本 調 査 の 限 界 と 今 後 の 課 題 5． 結 論 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 49

引 用 文 献 表

第

5

章 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を 促 進 す る た め の 効 果 的 な

し く み づ く り ： 看 護 師 へ の 面 接 調 査 よ り

1． は じ め に ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 60 2． 方 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 60 2.1 調 査 対 象 及 び 調 査 期 間 2.2 調 査 方 法 2.3 調 査 内 容 2.4 倫 理 的 配 慮 2.5 分 析 方 法 3． 結 果 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 62 3.1 対 象 者 の 背 景 3.2 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 使 用 す る こ と に つ い て の 認 識 3.3 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト つ い て の 認 識 4． 考 察 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 70 4.1 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 使 用 し て い る 病 院 の 環 境 や し く み 4.2 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル 使 用 の 有 無 に よ る 看 護 師 の 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト に 対 す る 認 識 の 違 い 4.3 本 研 究 の 限 界 と 今 後 の 課 題 5． 結 論 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 72 引 用 文 献 表

第

6

章 総 括

1． 各 章 の 総 括 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 79 2． 今 後 の 課 題 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 80 要 旨 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 82

資 料

・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 86 第 3 章 質 問 紙 第 4 章 質 問 紙

第 5 章 イ ン タ ビ ュ ー ガ イ ド

論 文 発 表 一 覧 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 99 謝 辞 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 100

1

第

1 章

2

1． 救 急 医 療 機 関 に お い て 看 護 師 に 求 め ら れ る 自 殺 未 遂 者 ケ ア

日 本 の 自 殺 者 数 は 、平 成 10 年 以 降 14 年 連 続 で 3 万 人 を 超 え る 状 態 が 続 い て お り 、 平 成 24 年 に 3 万 人 を 下 回 っ た も の の 、 自 殺 は 15~39 歳 の 死 因 第 1 位 、 40~49 歳 の 死 因 第 2 位 を 占 め て い る （ 内 閣 府 , 2014）。 平 成 24 年 に 見 直 さ れ た 自 殺 対 策 総 合 大 綱 に は 新 た な 課 題 と し て 自 殺 未 遂 者 支 援 へ の 取 り 組 み の 必 要 性 が 盛 り 込 ま れ た 。 自 殺 の 背 景 に は 、 経 済 ・ 生 活 問 題 、 家 庭 問 題 、 職 場 問 題 な ど 様 々 な 社 会 的 ・ 環 境 的 要 因 が あ り 、 さ ら に 健 康 問 題 を 含 む 多 様 な リ ス ク 因 子 が 存 在 し 、こ れ ら が 相 互 に 複 雑 に 作 用 し て い る が 、 こ の 中 で 最 も 明 確 な 自 殺 の リ ス ク 因 子 は 自 殺 未 遂 の 既 往 で あ る こ と が 知 ら れ て い る （ 河 西 他, 2008; Suokas et al., 2001）。 そ れ を ふ ま え て 高 度 救 命 救 急 セ ン タ ー を 拠 点 と し て 自 殺 未 遂 者 （ 以 下 、 未 遂 者 ） へ の 危 機 介 入 の 取 り 組 み が 広 が っ て い る （ 日 本 臨 床 救 急 医 学 会, 2009； 河 西 他 , 2008）。 Kawanishi et al.(2014)は 、救 急 医 療 機 関 に 搬 送 さ れ た 未 遂 者 に 対 し 、精 神 医 学 的 ケ ー ス マ ネ ジ メ ン ト を 実 施 す る こ と で 自 殺 の 再 企 図 を 6 か 月 に わ た っ て 抑 止 で き る こ と が 明 ら か と な っ た と 報 告 し て い る 。 つ ま り 、 救 急 医 療 機 関 で 救 急 医 、 精 神 科 医 、 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー な ど の 連 携 に よ り 、 身 体 的 ケ ア と 同 時 に 再 企 図 リ ス ク を ア セ ス メ ン ト し 、 退 院 後 の 支 援 に つ な げ る こ と が 再 企 図 防 止 に 効 果 的 と 考 え ら れ る 。 本 研 究 で は 、 こ う し た 未 遂 者 へ の 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア に 看 護 師 が 十 分 寄 与 す る た め の 条 件 に つ い て 考 え る 。 看 護 師 は 、 救 急 医 療 機 関 に お い て 人 数 が 最 も 多 い 職 種 で あ り 、 未 遂 者 と 話 す 時 間 を と り や す い 立 場 に あ る 。 そ の た め 未 遂 者 へ の 再 企 図 防 止 に お い て 重 要 な 役 割 を 担 い う る と 考 え ら れ る 。 海 外 の レ ビ ュ ー で は 、 救 急 医 療 機 関 の 退 院 時 に 看 護 師 が 心 理 教 育 を す る こ と で 退 院 後 の 精 神 科 治 療 に つ な が っ た と い う 報 告 も あ る （Newton et al., 2010） が 、 ほ と ん ど の 救 急 医 療 機 関 で は 自 殺 の 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト は 定 式 化 し て お ら ず（Horowitz et al., 2009）、 看 護 師 は 患 者 に 自 傷 に つ い て た ず ね よ う と せ ず 自 傷 を 減 ら す よ う な サ ポ ー ト を し よ う と し な い こ と （Mchale & Felton, 2010）、 さ ら に 自 殺 企 図 を 繰 り 返 さ れ る と 看 護 師 は 自 ら の 無 力 を 感 じ る こ と （Pompili et al., 2005）等 が 報 告 さ れ て い る 。医 療 者 の 未 遂 者 へ の 否 定 的 態 度 が ケ ア の 実 施 を 阻 害 し て い る （Melville et al., 1999）こ と は か ね て か ら 指 摘 さ れ て い る が 、 最 近 の レ ビ ュ ー （Cleaver, 2014; Clarke, 2008） に よ れ ば 、 未 遂 者 に 対 し て 肯 定 的 態 度 が 多 い 結 果 と 、 否 定 的 態 度 が 多 い 結 果 の 両 方 が あ る と さ れ 、 必 ず し も 医 療 者 に 否 定 的 態 度 が 多 い わ け で は な い 可 能 性 が あ る 。 い ず れ に し て も 、 看 護 師 が 救 急 外 来 で 未 遂 者 と 接 す る 時 に 感 じ る 不 安 や 負 担（ 奥 間 他, 2012）、救 急 か ら 精 神 科 へ の 連 携 の 困 難 さ（ 長 田 他 , 2010, 2012） の 報 告 か ら 看 護 師 が 未 遂 者 へ の 対 応 に 困 難 さ を 感 じ て い る こ と が 推 測 さ れ る 。

3 一 方 で 、日 本 臨 床 救 急 医 学 会 の 未 遂 者 対 応 マ ニ ュ ア ル(2009）で は 、救 急 医 療 の 未 遂 者 ケ ア は 「 身 体 的 お よ び 精 神 医 学 的 評 価 お よ び 治 療 」、「 自 殺 の 再 企 図 防 止 」 が 目 標 だ と さ れ て い る 。 具 体 的 に は 、 救 急 隊 や 家 族 か ら 自 殺 企 図 手 段 や 重 症 度 等 を 情 報 収 集 し 、 本 人 に も 今 回 の 受 診 が 自 殺 企 図 で あ る こ と や 、 現 在 の 死 に た い 気 持 ち を た ず ね 、 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を す る こ と 、 帰 宅 さ せ る 場 合 は 、 精 神 科 医 療 機 関 へ 紹 介 す る こ と が 推 奨 さ れ て い る 。対 応 の 面 で は 、本 人 に 心 配 し て い る こ と を 伝 え(tell)、自 殺 に つ い て 率 直 に た ず ね(ask)、傾 聴 (listen)し 、自 分 の 価 値 観 で 説 得 し な い 、批 判・否 定 し な い 、 安 全 を 確 保(keep safe)す る 等 の 「 TALK の 原 則 」 が 重 要 と さ れ て い る 。 も し も 、 看 護 師 に 求 め ら れ る こ れ ら の ケ ア が 確 実 に 実 施 で き れ ば 、 そ れ は 未 遂 者 の 再 企 図 防 止 に 貢 献 す る だ ろ う 。 し か し 、 未 遂 者 へ の 対 応 に 困 難 さ を 感 じ て い る 看 護 師 に 対 し て は 、 何 ら か の 支 援 が 必 要 で あ る と 考 え ら れ る 。

2． 用 語 の 定 義

本 研 究 に お け る 用 語 の 定 義 と し て 、「 自 殺 未 遂 者 」に は「 自 傷 者 」も 含 め る 。 自 殺 未 遂 と 自 傷 は 「 死 ぬ こ と を 目 的 に し た か 否 か 」 で 区 別 さ れ る 行 為 で あ る が 、 救 急 受 診 し た 時 点 で 両 者 を 評 価 で き な い こ と も 多 く 、 過 量 服 薬 に お い て は 自 殺 意 図 の 有 無 に よ る 医 学 的 障 害 の 重 症 度 に 差 は な い 上 （ 松 本 他, 2013）、 ど ち ら も 身 体 的 ・ 精 神 医 学 的 ケ ア が 必 要 だ か ら で あ る 。 本 研 究 で 「 救 急 」 と い う 表 記 は 、「 救 急 外 来 」、「 救 急 科 」、「 救 命 救 急 セ ン タ ー 」 な ど の 総 称 で あ る 。 「 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト 」 は 、 本 研 究 で は 自 殺 企 図 し た 未 遂 者 が 再 企 図 す る リ ス ク に つ い て ア セ ス メ ン ト す る こ と と す る 。 死 に た い 気 持 ち や 企 図 の 理 由 、 こ れ ま で の 自 殺 未 遂 歴 等 を た ず ね 、 企 図 手 段 や 企 図 時 の 状 況 、 そ の 他 の 情 報 か ら 再 企 図 リ ス ク を ア セ ス メ ン ト す る こ と を 指 す 。 ま た 、「 死 ぬ 意 図 」 と は 、「 本 当 に 死 の う と 思 っ て い る 意 思 で あ り 、 は っ き り と し た 死 に た い 気 持 ち 」 を 意 味 す る 。「 自 殺 念 慮 」「 希 死 念 慮 」 も 同 じ よ う に 「 死 に た い 気 持 ち 」 を 表 す が 、 ぼ ん や り と 「 死 ん で し ま い た い 」 と い う 気 持 ち を 含 む こ と も あ る 。 そ れ よ り も 明 確 な 死 に た い 気 持 ち を 「 死 ぬ 意 図 」 と い う こ と に す る 。

3． 看 護 師 の 自 傷 患 者 へ の 関 わ り の 現 状

前 述 の 未 遂 者 対 応 マ ニ ュ ア ル （ 日 本 臨 床 救 急 医 学 会, 2009） で は 、 医 療 者 が 未 遂 者 や 自 傷 患 者 を「 叱 る・説 得 す る 」こ と の な い よ う 戒 め て い る が 、

4

救 急 医 療 者 は 自 ら 身 体 を 傷 つ け た 患 者 に 対 し 、 否 定 的 感 情 を 抱 き や す く （ 広 常, 1994）、対 応 に 不 安 や 困 難 を 感 じ（ 福 田 他 , 2006）、精 神 的 ケ ア の 目 標 が わ か ら な い た め（ 小 林 他, 2010)、患 者 を 回 避 す る 傾 向 に あ り 、患 者 も 看 護 師 の ケ ア に は 満 足 し て い な い(McHale & Felton, 2010)こ と が 報 告 さ れ て い る 。 死 な な い 程 度 に 自 分 の 身 体 を 傷 つ け る 行 為 は 、 命 を 救 う 場 所 で あ る 救 急 医 療 機 関 の 看 護 師 に と っ て よ り 否 定 的 感 情 を 抱 き や す い こ と が 予 想 さ れ る 。 近 年 で は 、 未 遂 者 と 自 傷 患 者 つ ま り 非 致 死 的 に 自 分 の 身 体 を 傷 つ け る 人 と は 区 別 さ れ る が(Walsh & Rosen, 2005)、 救 急 医 療 で は 両 者 の 区 別 が 難 し く 、 一 括 し て 「 自 殺 未 遂 患 者 」 と 扱 わ れ る こ と が 多 く 、 自 殺 の ハ イ リ ス ク 群 で あ る こ と は 変 わ り な い の で 、 身 体 症 状 は 軽 症 な 自 傷 患 者 で あ っ て も 、 精 神 的 ケ ア を 尽 く し て 自 殺 の 再 企 図 を 防 ぐ 必 要 が あ る （ 内 閣 府, 2007； 佐 藤 , 2009）。 で は 、 実 際 に 救 急 医 療 機 関 の 看 護 師 （ 以 下 、 救 急 看 護 師 ） の 自 傷 患 者 へ の 関 わ り は ど の よ う な も の で 、 そ の 関 わ り に は ど ん な 要 因 が 関 連 す る の だ ろ う か 。こ れ を 明 ら か に す る た め に 、著 者 は 、2011 年 に 長 野 県 以 西 に 所 在 す る 救 命 救 急 セ ン タ ー と 二 次 救 急 病 院 を 無 作 為 に 各 50 病 院 ず つ 抽 出 し 、 計 100 病 院 、各 病 院 10 名 ず つ 1000 名 の 救 急 看 護 師 を 対 象 に 、自 記 式 質 問 紙 を 配 布 し 、 郵 送 で 26.2%を 回 収 し た 。 全 対 象 者 （ N=262） の 自 傷 患 者 に 対 す る 関 わ り と 、感 情 と 認 識 に つ い て 分 析 し た(杉 本 他 , 2013)。そ の 結 果 、 対 象 看 護 師 は 救 命 と 傾 聴 に 努 め て い た が 、そ の 4 割 が 自 傷 患 者 に 否 定 的 感 情 を 抱 い て お り 、8 割 が 回 避 的 な 関 わ り を し た こ と が あ る と い う 回 答 で あ っ た 。 そ の 一 方 で 半 数 の 看 護 師 が 、 患 者 に 自 傷 の 理 由 を た ず ね 、3 割 が 希 死 念 慮 を 確 認 し て い た 。ま た 、「 相 談 で き る 人 に 相 談 す る こ と を す す め る 」 「 自 傷 で は な く 他 の こ と で 対 処 で き な い か た ず ね る 」「 自 傷 が エ ス カ レ ー ト す る の で は な い か と い う 心 配 を 伝 え る 」 な ど 積 極 的 な 声 か け が 多 い 看 護 師 は 、 自 傷 患 者 と 接 し た 経 験 が 多 く 、 救 急 部 門 で の 自 傷 患 者 看 護 に 関 す る 研 修 経 験 を 受 け 、 自 傷 患 者 看 護 の や り が い 感 が あ り 、 関 わ る 際 に 不 安 が 低 く 、 お よ び そ の 際 に 同 僚 に 自 分 の 気 持 ち を 表 現 で き る こ と が 示 唆 さ れ た 。 こ れ ら の 結 果 か ら 、 救 急 看 護 師 の 教 育 や 環 境 を 組 織 的 に 整 備 す る こ と 、 こ れ ら を 通 し て 不 安 を 軽 減 し 、 自 傷 患 者 看 護 の や り が い 感 を 高 め る こ と が 自 傷 患 者 へ の 関 わ り を 推 進 す る 可 能 性 が あ る と 示 唆 さ れ た(表 1)。

4． 看 護 師 の 未 遂 者 と 未 遂 者 ケ ア に 対 す る 認 識

一 方 、な ぜ 救 急 看 護 師 が 未 遂 者 に 対 し て 否 定 的 感 情 を 抱 き 回 避 的 な 態 度 を 示 す の か と い う 点 に つ い て 、 看 護 師 に イ ン タ ビ ュ ー 調 査 し た 阿 部 ら (2014)は 、 看 護 師 の 自 殺 企 図 患 者 に 対 す る 認 知 形 成 の プ ロ セ ス を 次 の よ う に 報 告 し て い る 。「 救 急 部 門 の 看 護 師 は 、自 殺 企 図 患 者 と い う 刺 激 に よ っ て 《 生 き た い 人 を 助 け た い 》と い う 信 念 が 活 性 化 さ れ 、《 自 殺 企 図 患 者 は 別 世

5 界 の 人 》 と 認 知 し た 。 そ の 患 者 を 自 分 が 看 護 す る 時 《 患 者 に 対 す る 憤 り や 恐 怖 》を 抱 き 、《 心 を 込 め ら れ な い 看 護 を す る 自 分 》で 行 動 し て い た 。こ の プ ロ セ ス は 《 自 殺 企 図 患 者 を 批 判 す る こ と が 許 容 さ れ る 風 土 》 に よ っ て 支 持 さ れ て い た 。 し か し 、 患 者 や そ の 近 親 者 に 《 感 情 移 入 し た 出 来 事 》 を 経 験 し た 看 護 師 の 認 知 は 、《 自 殺 企 図 患 者 も 自 分 と 同 じ 世 界 の 人 》と 変 化 し 、 《 冷 静 に 自 分 を 振 り 返 っ た 出 来 事 》 を 経 験 で き た 看 護 師 の 認 知 は 《 自 殺 企 図 患 者 も 看 護 の 対 象 》と 変 化 し て い た 。」そ し て 、こ の プ ロ セ ス を 阿 部 は 、 「 看 護 師 が 自 身 の 価 値 観 が 危 ぶ ま れ る の を 防 ご う と し て い る プ ロ セ ス 」 と 述 べ て い る 。 こ れ を 著 者 は 、 一 種 の 防 衛 機 制 に よ り 、 看 護 師 が 未 遂 者 に 対 し て 否 定 的 な 感 情 や 態 度 を 示 し て い る 現 象 で は な い か と 考 え た 。 そ し て 、 看 護 師 個 人 の 態 度 に と ど ま ら ず 、 救 急 医 療 ス タ ッ フ の 共 通 し た 認 識 に よ っ て 、 未 遂 者 に は 否 定 的 な 感 情 を 持 つ こ と が 当 然 と な っ て い く 現 状 が 報 告 さ れ て い る こ と(阿 部 他 , 2014)に 注 目 す る と 、 未 遂 者 に 対 す る 看 護 師 の ケ ア 実 施 へ の 支 援 は 、 看 護 師 個 人 の 態 度 変 容 だ け を 目 的 と し た も の で は な く 、 組 織 と し て 未 遂 者 ケ ア に 対 す る 何 ら か の 準 備 を す る こ と が 必 要 で は な い か と 考 え た 。 し か し 、 救 急 医 療 現 場 の 未 遂 者 に 対 す る 再 企 図 防 止 の ケ ア に 向 け て 組 織 と し て ど の よ う な 準 備 が 必 要 か 、 こ れ ま で に 十 分 明 ら か に な っ て い な い 。

5． 本 研 究 の 目 的 と 意 義

先 に 述 べ た よ う に 、 救 急 看 護 師 に は 未 遂 者 へ の 身 体 的 ケ ア 以 外 に 、 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア が 求 め ら れ て い る 。 こ れ を 確 実 に 実 施 す る こ と は 未 遂 者 の 再 企 図 防 止 に 貢 献 で き る と 考 え ら れ る が 、 実 際 に は 回 避 的 な 関 わ り を し て い る こ と も 多 い 。 先 行 文 献 に よ る と 、 看 護 師 個 人 の 未 遂 者 に 対 す る 否 定 的 な 態 度 は 、看 護 師 個 人 の 価 値 観 を 守 ろ う と す る 防 衛 機 制 で あ る と 同 時 に 、 救 急 医 療 ス タ ッ フ の 共 通 し た 認 識 と な っ て い る よ う で あ る 。 そ こ で 、 未 遂 者 へ の ケ ア を 推 進 す る に は 看 護 師 個 人 へ の 教 育 が 有 効 な 支 援 だ と 言 わ れ て は き た 。 し か し 、 そ れ と 同 時 に 組 織 と し て の ケ ア の 準 備 も 必 要 と 考 え ら れ る に も か か わ ら ず 、 組 織 と し て の 準 備 と 未 遂 者 ケ ア の 関 連 に つ い て の 報 告 は こ れ ま で に 少 な く 、ど の よ う な 準 備 を す れ ば 未 遂 者 へ の 対 応 に 困 難 を 感 じ て い る 看 護 師 で も ケ ア が 実 施 で き る か は 、 明 ら か で な い 。 組 織 と し て 何 ら か の 準 備 を す る こ と が 看 護 師 へ の 有 効 な 支 援 に な る と 明 ら か に な れ ば 、 未 遂 者 の 再 企 図 防 止 に も 貢 献 で き る と 考 え ら れ る 。 そ こ で 本 研 究 で は 、 救 急 看 護 師 が 未 遂 者 へ 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア を お こ な う た め に 、看 護 師 個 人 へ の 支 援 だ け で な く 組 織 と し て 行 う ケ ア の 準 備 は ど の よ う な も の か 、 文 献 研 究 ・ 質 問 紙 調 査 ・ 面 接 調 査 を も と に 明 ら か に す る こ と と し た 。

6 ま ず 、第 2 章 で 、文 献 研 究 に よ り 救 急 医 療 機 関 を 受 診 し た 未 遂 者 に 対 し 単 に 「 関 わ る 、 対 応 す る 」 で は な く 、 身 体 的 ケ ア 以 外 に 必 要 な ケ ア と は 何 か 、 看 護 師 に 求 め ら れ る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア は ど の よ う な こ と で あ る か を 検 討 し 、 ケ ア 実 施 の 障 害 と な る 要 因 、 ケ ア 実 施 に つ な が る 要 因 を 明 ら か に す る 。 次 に 、第 3 章 で 、一 地 域 に お い て 救 急 医 療 機 関 と 精 神 科 医 療 機 関 そ れ ぞ れ を 受 診 し た 未 遂 者 の 現 状 と 転 帰 の 実 態 に つ い て の 質 問 紙 調 査 か ら 、 救 急 医 療 機 関 で 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を 受 け に く い 未 遂 者 の 特 徴 に つ い て 検 討 す る 。 ま た 、 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト の 中 の 「 死 ぬ 意 図 の 確 認 」 「 自 殺 未 遂 歴 の 確 認 」 を し た か ど う か に つ い て 救 急 と 精 神 科 に 差 が あ る か ど う か を 明 ら か に す る 。 第 4 章 で は 、対 象 範 囲 を 全 国 の 救 命 救 急 セ ン タ ー に ひ ろ げ 、再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト 実 施 と 組 織 的 準 備 と の 関 連 に つ い て 報 告 す る 。 特 に ア セ ス メ ン ト ツ ー ル や 教 育 が 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト 実 施 に つ な が る 要 因 と な っ て い る か を 質 問 紙 調 査 に よ り 明 ら か に す る 。 さ ら に 第 5 章 で は 、救 急 看 護 師 へ の 面 接 調 査 の 結 果 を 報 告 す る 。第 4 章 の 結 果 を 受 け 、 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 使 用 し て 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を 実 施 し て い る 病 院 は ど の よ う な し く み を つ く っ て い る か 、 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル の 使 用 の 有 無 で 看 護 師 の 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト の 認 識 に 違 い が あ る か 探 索 し 、 組 織 と し て ど の よ う に 環 境 を 整 え た ら よ い か を 検 討 す る 。 な お 、2 章 と 、3 章 の 一 部 分 は 、査 読 を 受 け て 学 術 誌 に 受 理 さ れ て い る 。 第 2 章 ： 杉 本 圭 以 子 (2014)． 自 殺 未 遂 者 へ 救 急 看 護 師 が 行 う 心 理 社 会 的 ケ ア 及 び そ の 実 施 に 影 響 を 与 え る 要 因 に つ い て の 文 献 検 討 こ こ ろ の 健 康 29(2): 49-58. 第 3 章 ： 杉 本 圭 以 子 ， 影 山 隆 之 (2013)． 一 地 域 の 救 急 医 療 機 関 お よ び 精 神 科 医 療 機 関 を 受 診 し た 自 殺 企 図 者 に 関 す る 調 査 － 医 療 者 に よ る 「 死 ぬ 意 図 」 の 確 認 に 注 目 し て － こ こ ろ の 健 康 28(2)： 39-50.

引 用 文 献

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9 表 1 「 積 極 的 声 か け 」 得 点 に 関 連 す る 要 因 の 重 回 帰 分 析 st e pw i s e 変 数 増 加 法 に よ る ． R2_{, 多 重 決 定 係 数 . * ｐ ＜ 0 .0 5， * *ｐ ＜ 0.01 ， ***ｐ ＜ 0.001} ＊ 自 傷 患 者 に 積 極 的 な 声 か け を し て い る 看 護 師 の 特 徴 を 示 し た 。 説 明 変 数 標 準 化 偏 回 帰 係 数 過 去 1 年 に 看 護 し た 自 傷 患 者 の 数 （ 20 人 以 上 ） 0.291*** や り が い 0.266*** 生 じ る 気 持 ち を 同 僚 の 看 護 師 に 表 現 で き る 0.222*** 対 応 の 不 安 -0.181** 身 近 に 自 傷 し た 者 が い る 0.133* 救 急 部 門 で 自 傷 患 者 看 護 に 関 す る 研 修 経 験 あ り 0.129* F =11 .5* ** R2_=0.349

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第

2 章

救 急 看 護 師 に よ る 未 遂 者 へ の 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア と

そ の 実 施 に 影 響 を 与 え る 要 因 ： 文 献 検 討 を 通 し て

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1． は じ め に

近 年 、高 度 救 命 救 急 セ ン タ ー に お い て 、未 遂 者 へ の 危 機 介 入 が 提 唱 さ れ 、 身 体 的 ケ ア と 同 時 に 精 神 医 学 的 ケ ア が 行 わ れ 、 再 企 図 防 止 の た め の 取 り 組 み が 始 ま っ て い る(日 本 臨 床 救 急 医 学 会 , 2009；河 西 他 , 2008)が 、そ の 一 方 で 、 身 体 的 に 軽 症 の 未 遂 者 が 帰 宅 す る 際 、 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト は 約 半 数 に し か 実 施 さ れ て い な い と い う 報 告 も あ る （Melville et al., 1999）。 一 般 に 、 手 段 の 致 死 性 と 自 殺 念 慮 の 強 さ は 関 連 が あ る と 考 え ら れ る が 、 必 ず し も 一 致 し な い と い う 報 告 も あ り(Hawton et al., 2006)、 個 々 の 事 例 に つ い て 慎 重 に 評 価 を 行 う こ と が 必 要 で あ る(NICE, 2004)。 日 本 で は 近 年 、救 急 受 診 し た 自 殺 企 図 者 の 実 態 調 査(大 阪 府 , 2012； 東 京 都, 2008； 栃 木 県 , 2010； さ い た ま 市 , 2010)に よ り 、 過 量 服 薬 の 未 遂 者 が 約 半 数 以 上 を 占 め る こ と が 報 告 さ れ て い る 。過 量 服 薬 や 自 傷 を 頻 回 に 繰 り 返 す 救 急 受 診 患 者 へ の 対 応 で は 、身 体 的 ケ ア が 多 く 精 神 的 ケ ア は あ ま り 行 わ れ て い な い こ と が 示 唆 さ れ て お り(船 水 他 , 2013；吉 野 , 2013)、過 去 の 自 殺 企 図 時 に 適 切 な ケ ア を 受 け ず 帰 宅 と な っ た 結 果 、再 企 図 が 適 切 に 予 防 で き な か っ た 事 例 も あ る こ と が 推 測 さ れ て い る（Hurry & Storey, 2000）。ま た 、 過 量 服 薬 や 切 傷 者 は 未 遂 者 の 中 で も 10～ 30 代 の 患 者 に 多 く (大 阪 府 , 2012；東 京 都 , 2008)、日 本 で は こ の 十 数 年 で 確 実 に 20 代 、30 代 の 自 殺 者 数 が 増 加 し て い る(内 閣 府 , 2012)。従 っ て 、そ の 時 点 で は 身 体 的 に 軽 症 で 緊 急 性 が 低 い と 判 断 さ れ て も 、身 体 的 ケ ア を 施 し て 終 わ り で は な く 、「 既 遂 と な る リ ス ク が 高 い 患 者 」で あ る と い う 意 識 を 持 ち(廣 川 他 , 2013)、未 遂 者 に 対 し て 再 企 図 防 止 の た め に 何 ら か の 介 入 を す る こ と が 必 要 だ と い え る 。 救 急 医 療 者 は 自 ら 身 体 を 傷 つ け た 患 者 に 対 し 、 否 定 的 感 情 を 抱 き や す く （ 広 常, 1994）、 著 者 ら の 調 査 (杉 本 他 , 2013)で も 自 傷 患 者 に 対 し て 回 避 的 な 関 わ り を し た こ と が あ る 看 護 師 は 8 割 に の ぼ り 、自 傷 の 理 由 を た ず ね た こ と が あ る 看 護 師 は 半 数 に と ど ま っ た 。 そ も そ も 、 看 護 師 に 求 め ら れ る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア は ど ん な こ と で あ ろ う か 。 本 稿 で は 、 こ れ を 検 討 す る た め に 1)救 急 看 護 師 が 行 う 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 、2)ケ ア 実 施 の 障 害 と な る 要 因 、3)ケ ア 実 施 に つ な が る 要 因 に つ い て 、 国 内 外 の 文 献 を レ ビ ュ ー す る 。

2． 方 法

1990 ～ 2013 年 に 発 表 さ れ た 文 献 を 対 象 に 、 国 外 の 文 献 に つ い て は PubMed、CINAHL を 用 い 、’emergency’、 ’nurs*’、 ‘ suicide’お よ び ’self-harm’を キ ー ワ ー ド に AND 検 索 し た 。国 内 の 文 献 に つ い て は 医

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学 中 央 雑 誌 を 用 い 、‘ 救 急 ’、‘ 看 護 ’、‘ 自 殺 ’お よ び‘ 自 傷‘ を キ ー ワ ー ド に AND 検 索 し た 。

’emergency’、 ’ nurs*’、 ‘ suicide’ の キ ー ワ ー ド で PubMed に て 72 篇 、 CINAHL に て 109 篇 、’ emergency’、 ’ nurs*’、 ’ self-harm’ の キ ー ワ ー ド で PubMed に て 140 篇 、 CINAHL に て 49 篇 が 抽 出 さ れ た 。 医 学 中 央 雑 誌 に て ‘ 救 急 ’、‘ 看 護 ’、‘ 自 殺 ’ で 260 篇 、‘ 救 急 ’、‘ 看 護 ’、 ‘ 自 傷 ’ で 45 篇 が 抽 出 さ れ た 。こ れ ら の 中 か ら 、重 複 文 献 、レ ビ ュ ー 文 献 、 記 事 を 除 き 、1)救 急 看 護 師 も し く は 救 急 受 診 し た 未 遂 者 を 対 象 と す る も の で あ り 、か つ 2)未 遂 者 へ の 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア に 関 す る 内 容 で 独 自 の デ ー タ を 含 む 、 と い う 2 つ の 基 準 を 満 た す 25 篇 を 抽 出 し 、 検 討 対 象 と し た （ 表 １ ）。 対 象 文 献 25 篇 の エ ビ デ ン ス レ ベ ル (Minds 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 選 定 部 会 監 修,福 田 他 編 , 2007)は 、 非 ラ ン ダ ム 化 試 験 （ レ ベ ル 2） が 5 篇 、 非 実 験 的 記 述 的 研 究 （ レ ベ ル 3） が 20 篇 で あ っ た 。

3． 結 果

3.1 未 遂 者 へ 看 護 師 が 行 う 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 看 護 師 が 行 う 未 遂 者 へ の 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア は 、 次 の 三 つ に 大 別 さ れ る(表 1)。 第 一 に 、 再 企 図 の リ ス ク 及 び 心 理 社 会 的 ニ ー ズ の ア セ ス メ ン ト で あ る (Artis & Smith, 2013; Ballard et al., 2012; Barr et al., 2005; Bennewith et al., 2005; Boyes, 1994; Crawford et al., 1998; Crawford & Wessely, 1998; Doyle et al, 2007; Friedman et al., 2006; 福 田 他 , 2006; Hickey et al., 2001; Holdsworth et al., 2001; Horowitz et al, 2001; Keogh et al, 2007; McAllister et al., 2009; McCann et al, 2007; Mehlum et al, 2010; 大 谷 他, 2010; 瓜 崎 他 , 2010)。 救 急 で は 、 未 遂 者 に 対 し て 身 体 的 な ト リ ア ー ジ と 同 時 に 、 精 神 医 学 的 な 重 症 度 、 再 企 図 の リ ス ク を 評 価 す る こ と も 看 護 師 の 役 割 で あ り 、 特 に 強 い 自 殺 念 慮 の 有 無 を 見 極 め る こ と が 重 要 で 、 精 神 疾 患 の 有 無 や 過 去 の 自 傷 ・ 自 殺 未 遂 歴 等 か ら 再 企 図 の リ ス ク を ア セ ス メ ン ト し 、自 殺 や 自 傷 の 理 由 に か か わ る 未 遂 者 の 背 景 や ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト な ど の 心 理 社 会 的 ニ ー ズ も 評 価 す る 必 要 が あ る(Barr et al., 2005)。

第 二 に 、 患 者 へ の 安 全 の 提 供 で あ る(Doyle et al, 2007; Keogh et al., 2007; 大 谷 他 , 2010; 瓜 崎 他 , 2010)。 自 殺 の 手 段 か ら 未 遂 者 を 遠 ざ け 、 必 要 時 に は 抑 制 も 必 要 な 場 合 が あ り 、 そ の た め の 基 準 を 設 け て い る と い う 報 告(大 谷 他 , 2010)が あ る 。

第 三 に 、 退 院 時 の 支 援 構 築 で あ る(Doyle et al, 2007; 福 田 他 , 2006; Horowitz et al, 2001; Mehlum et al., 2010; 黒 澤 他 , 2009)。 こ れ に は 、 家

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族 へ の 支 援 、 精 神 科 と の 連 携 、 退 院 後 の 治 療 の 場 の 設 定 が 含 ま れ る 。 3.2 看 護 師 に よ る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 実 施 に 障 害 と な る 要 因 看 護 師 に よ る ケ ア 実 施 に 障 害 と な る 要 因 は 次 の 三 つ に 大 別 さ れ る 。

第 一 に 、 未 遂 者 に 対 す る 看 護 師 個 人 の 認 識 や 態 度 で あ る 。 自 殺 に 関 す る 教 育 を 受 け て い な い た め （Friedman et al., 2006; McCann et al., 2007; Conlon & Tuathail, 2010; Osafo et al., 2012 ）、 知 識 が な く (Keogh et al., 2007; 岩 田 , 2012; Egan et al., 2012; 黒 澤 他 , 2009）、 未 遂 者 に 関 わ る こ と の 不 安 が 高 く(福 田 他 , 2006; 岩 田 , 2012)、ケ ア の 経 験 も 少 な く (Osafo et al., 2012; 黒 澤 他 , 2009)、 共 感 的 に 理 解 で き ず（ Kishi et al., 2011）、自 信 が な い(Egan et al., 2012)こ と が 未 遂 者 と の 関 わ り を 回 避 し 、 ケ ア 実 施 を 障 害 す る 要 因 だ と 報 告 さ れ て い る 。 ま た 、 過 量 服 薬 や 切 傷 者 に 対 し て 、 そ の 手 段 か ら 致 死 性 を 過 小 評 価 し て い る こ と や(Barr et al., 2005; Friedman et al., 2006; Hickey et al., 2001)、未 遂 者 に 向 け ら れ た 怒 り や 葛 藤 (瓜 崎 他 , 2010)、道 徳 的 あ る い は 宗 教 的 な 抵 抗 感 (Osafo et al., 2012)な ど の 否 定 的 感 情 が 、 再 企 図 リ ス ク や 心 理 社 会 的 ニ ー ズ の ア セ ス メ ン ト を 障 害 す る 要 因 と し て 報 告 さ れ て い る 。

第 二 に 、未 遂 者 側 の 要 因 で あ る 。再 企 図 リ ス ク や 心 理 社 会 的 ニ ー ズ の ア セ ス メ ン ト が 実 施 さ れ な い の は 、 精 神 科 ス タ ッ フ に よ る ア セ ス メ ン ト を 受 け る 前 の 自 己 退 院 、 ア セ ス メ ン ト の 拒 否 、(Barr et al., 2005; Bennewith et al., 2005; Boyes, 1994; Crawford et al., 1998; Hickey et al., 200 1） 看 護 師 へ の 攻 撃 的 、 非 協 力 的 な 行 動 が あ っ た 場 合 に 多 い と 報 告 さ れ て い る (Doyle et al., 2007; Hickey et al., 2001）。

第 三 に 、救 急 の 物 理 的・環 境 的 要 因 で あ る 。救 急 で は 、身 体 的 ケ ア に 焦 点 が あ て ら れ 、 メ ン タ ル 面 に 関 心 が 払 わ れ に く い 状 況 に あ り 、 プ ラ イ バ シ ー 保 護 が し に く い た め 、 再 企 図 リ ス ク や 心 理 社 会 的 ニ ー ズ の ア セ ス メ ン ト を す る の に 適 し た 場 所 で は な い(Conlon & Tuathail, 2010)こ と や 、 精 神 医 学 の 専 門 家 が 常 駐 し て い な い こ と が 多 く(黒 澤 他 , 2009)、 他 の 重 症 患 者 へ の 対 応 が あ り 、繁 忙 で 、時 間 に 制 限 が あ る(Artis & Smith, 2013; Doyle et al, 2007; Conlon & Tuathail, 2010)こ と が ケ ア の 障 害 と な る 要 因 と し て 報 告 さ れ て い る 。 し か し 、 ア セ ス メ ン ト が 不 完 全 な ま ま 退 院 し た 未 遂 者 は 自 殺 企 図 を 繰 り 返 す 率 が 高 い こ と も 報 告 さ れ て い る(Boyes, 1994; Crawford & Wessely, 1998）。

環 境 的 要 因 で あ る 医 療 チ ー ム や 組 織 に 関 し て 、 救 急 医 療 の チ ー ム は し ば し ば 、「 身 体 的 ケ ア は 自 分 た ち の 分 野 だ 」 と 認 識 し て い る が 、「 精 神 的 ケ ア は 自 分 た ち の 仕 事 で は な い 」 と い う 認 識 を 持 っ て お り(Artis & Smith, 2013; Doyle et al., 2007; Keogh et al., 2007)、「 同 僚 が 未 遂 者 に 軽 蔑 し た 発 言 を す る と 、 自 分 の ケ ア に も 影 響 が あ る 」 と 答 え た 看 護 師 が い る

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(McCann et al., 2007) と い う チ ー ム と し て の 態 度 (Conlon & Tuathail, 2010)等 、未 遂 者 の 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト は「 自 分 た ち の 仕 事 で は な い 」 と い う 認 識 が そ の 実 施 を 障 害 す る 要 因 と し て 指 摘 さ れ て い る(Artis & Smith, 2013; Keogh et al., 2007)。 組 織 的 な 準 備 体 制 の 点 で は 、 教 育 の 機 会 の 不 足(McCann et al., 2007; Conlon & Tuathail, 2010; Osafo et al., 2012)、精 神 科 非 専 門 ス タ ッ フ の た め の ガ イ ド ラ イ ン 、ア セ ス メ ン ト ツ ー ル が 準 備 さ れ て い な い こ と(McCann et al., 2007; 大 谷 他 , 2010)が 、 ケ ア の 実 施 に 障 害 と な る 要 因 と 指 摘 さ れ て い る 。 3.3 看 護 師 に よ る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 実 施 に つ な が る 要 因 看 護 師 に よ る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 実 施 に つ な が る 要 因 と し て 、 新 た な 教 育 や ア セ ス メ ン ト ツ ー ル の 使 用 に よ る ア ウ ト カ ム が 報 告 さ れ て い る 。 例 え ば 、1 時 間 の 教 育 に よ り 「 自 傷 を 繰 り 返 す 人 は 死 な な い 」 と い う 認 識 が 減 り 、 企 図 時 の 詳 細 、 通 院 歴 、 精 神 的 状 態 等 の 記 録 が 増 え た と い う 報 告(Crawford et al., 1998)や 2 時 間 の 講 義 と デ ィ ス カ ッ シ ョ ン に よ り 、 看 護 師 の 役 割 が 明 確 に な り 、肯 定 的 に 自 傷 を と ら え る こ と が で き る よ う に な っ た と い う 報 告(McAllister et al., 2009)が あ る 。 7 週 に わ た る ワ ー ク シ ョ ッ プ に よ り 、 自 傷 患 者 に よ る ス ト レ ス や 看 護 へ の 不 安 、 支 援 の な さ を 感 じ る 度 合 い が 減 っ た と い う 報 告(Holdsworth et al, 2001)も あ る 。た だ し 、教 育 を 受 け て い て も 「 自 分 に は 知 識 や ス キ ル が な い 」 と 回 答 す る 看 護 師 が 多 い と い う 報 告(Conlon & Tuathail, 2010)や 、 看 護 師 の 異 動 に よ る 入 れ 替 わ り が 激 し い た め 、 教 育 の 効 果 が あ が っ て い な い(McCann et al., 2007)と い う 限 界 も 指 摘 さ れ て い る 。 次 に 、 実 際 に 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト ツ ー ル の 導 入 で 看 護 記 録 に 希 死 念 慮 の 記 録 が 増 加 し た 報 告(大 谷 他 , 2010)が あ る 。こ の ツ ー ル は 、致 死 性 が 低 い と 判 断 さ れ が ち な 過 量 服 薬 の 患 者 を 想 定 し 、 救 急 ス タ ッ フ に よ る 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト に 加 え 、 精 神 科 医 コ ン サ ル ト の 基 準 を 明 確 化 す る 目 的 で 作 成 さ れ て い る 。 つ ま り 、 身 体 状 態 が 軽 く 入 院 せ ず 帰 宅 す る 未 遂 者 に こ そ 使 用 で き る ツ ー ル で あ り 、 身 体 状 態 改 善 後 の 治 療 継 続 の た め 、 院 内 精 神 科 へ の 連 絡 、 退 院 後 の フ ォ ロ ー ア ッ プ 、 帰 宅 先 等 を 具 体 的 に 確 認 す る 項 目 も 明 示 さ れ て い る 。 一 方 で 、 ガ イ ド ラ イ ン と 教 育 体 制 の 両 方 が 整 っ て い る 病 院 は ガ イ ド ラ イ ン 、 教 育 ど ち ら か だ け の 場 合 よ り 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア の 実 施 率 が 高 く 、 ガ イ ド ラ イ ン に す る べ き ケ ア が 明 確 に 定 義 さ れ て い る こ と が 重 要 で あ る と 指 摘 さ れ て い る(Mehlum et al., 2010)。 ま た 、 精 神 科 非 専 門 ス タ ッ フ が 限 ら れ た 時 間 内 で 正 確 に 素 早 く 精 神 的 な 重 症 度 、 再 企 図 の リ ス ク 、 危 険 因 子 の 有 無 な ど を ア セ ス メ ン ト す る た め の ツ ー ル が 必 要 だ と い う 指 摘 か ら 、こ れ ら の ツ ー ル の 作 成 や 妥 当 性 の 検 討 も 散 見 さ れ る(Horowitz et al, 2001; 大 谷 他 , 2010)。

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4． 考 察

以 上 の 結 果 は 次 の よ う に ま と め ら れ る 。看 護 師 は 全 て の 未 遂 者 に 、「 再 企 図 リ ス ク 及 び 心 理 社 会 的 ニ ー ズ の ア セ ス メ ン ト 」、「 安 全 の 提 供 」、「 退 院 後 の 連 携 を 行 う 」と い う 視 点 で 関 わ る こ と が 重 要 で あ る が 、「 看 護 師 の 認 識 や 態 度 」、「 未 遂 者 側 の 自 己 退 院 や 治 療 に 非 協 力 的 な 態 度 」、「 救 急 の 物 理 的 ・ 環 境 的 要 因 」 か ら ケ ア で き な い こ と が あ る 。 し か し 、「 教 育 」 を う け 、「 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル や ガ イ ド ラ イ ン を 使 用 」 す る こ と が ケ ア 実 施 に つ な が る 。 こ れ ま で に 、 救 急 部 門 の 医 療 チ ー ム の 中 に 、 未 遂 者 の 精 神 医 学 的 ケ ア あ る い は 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を は じ め と す る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア は 、 必 要 が あ り 価 値 が あ る が 、 自 分 た ち の 仕 事 で は な い と い う 認 識 が あ る と い う 指 摘 が あ る (Artis & Smith, 2013; Doyle et al., 2007; Keogh et al., 2007)。こ の 考 え は 、看 護 師 を は じ め と す る 救 急 ス タ ッ フ が 無 意 識 に 持 っ て い る も の で あ り 、 未 遂 者 に 対 す る 行 動 の 判 断 基 準 に な っ て い る と 考 え ら れ る 。そ う だ と す る と 、い く ら 看 護 師 個 人 の 態 度 や 考 え 方 が 変 わ っ て も 、 「 そ れ は こ の チ ー ム の 仕 事 で は な い 」 と 周 り が 認 識 し て い れ ば 、 看 護 師 は ケ ア の た め の 行 動 を と ら な い 可 能 性 が あ る 。 つ ま り 、 未 遂 者 に 対 す る 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 実 施 へ の 支 援 は 、看 護 師 個 人 の 態 度 が 変 わ る こ と だ け に 焦 点 を 当 て る の で は な く 、 組 織 内 で ケ ア に 対 し て 「 自 分 た ち が す べ き 仕 事 で あ る 」 と い う 共 通 認 識 を 持 つ こ と に 焦 点 を あ て る こ と が 必 要 だ と 考 え ら れ る 。 例 え ば 精 神 科 看 護 師 に 、 自 殺 の リ ス ク ア セ ス メ ン ト に つ い て 教 育 し た 後 、態 度 は 変 化 し た が 、行 動 は 変 わ ら な か っ た と い う 報 告(Gask et al., 2005)が あ る 。そ の た め 、知 識 を 学 ん だ 後 、実 際 に 行 動 に 移 す た め の し く み づ く り が 必 要 で あ る 。 そ し て 、 ツ ー ル を 活 用 す る 際 の し く み づ く り な ど 環 境 を 整 備 す る 際 に は 、 そ れ ぞ れ の 病 院 の 実 情 に あ わ せ て ケ ア や 連 携 の 手 順 を 考 え る こ と が 不 可 欠 で あ る 。 病 院 に よ り 、 精 神 科 の 有 無 、 精 神 保 健 福 祉 士 や ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー 在 籍 の 有 無 、 院 外 の 連 携 の 状 況 は 様 々 な の で 、 病 院 ご と に 「 救 急 で は こ こ ま で ケ ア で き れ ば よ い 」 と い う 目 標 を 検 討 し 、 ケ ア の 手 順 を 明 確 化 す る こ と が 必 要 で あ る 。 以 上 の よ う に 、「 教 育 」、「 ツ ー ル の 活 用 」2 つ の 視 点 で 支 援 す る こ と が 、 看 護 師 の 未 遂 者 の 再 企 図 防 止 の た め の ケ ア 実 施 に つ な が る と 考 え ら れ る 。 今 後 の 課 題 と し て 、 救 急 と 精 神 科 の 連 携 の 強 化 が あ る 。 救 急 医 側 も 近 隣 の 精 神 科 と の 連 携 を 強 く 望 ん で お り(小 島 ・ 岡 田 , 2012; 中 田 , 2012)、 精 神 科 医 が 常 駐 し て い な い 救 急 医 療 機 関 が 精 神 科 医 療 機 関 と 連 携 で き る し く み づ く り を 、 行 政 も 含 め て 検 討 す る 必 要 が あ る と 考 え ら れ る 。

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引 用 文 献

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20 表１．対象文献一覧 著者 研究目的 対象 データ収集方法 注目した心理社会的ケア ケア実施に影響する要因 EL Artis et al. 未遂者に対するケアに対して、救急スタッ フの態度と行動、チームの役割と規範がも たらす影響を調査する 看護師6 名 医師2 名 他スタッフ2 名 ＜救急病院＞ 半構造的インタビュー トリアージ、アセスメント 他の患者に対するのと同様に尊厳をも って対応する ●自傷者についての考え、態度、行動 ●時間、空間の制限 ●チームの文化、規範 ○役割、必要なケアの範囲の認識 ○サポートされている自覚 ○経験の共有 ○チーム内のコミュニケーション、トレーニング 3 Ballard et al. 救急で自殺のスクリーニングをされるこ とについての未遂者の意見を記述する 自傷患者156 名 10~21 歳<救急病院> インタビュー 再企図リスクのアセスメント ○「看護師は死にたいかどうかたずねるべき」「知ってほしい、理解し てほしい」「援助機関へ連携してほしい」という未遂者の認識を知る 3 Barr et al. 精神科医または非専門家からアセスメン トを受けた患者を比較する 自傷患者4329 名 ＜救急病院＞ カルテ調査 心理社会的ニーズのアセスメント (－)自己退院 (－)企図手段の軽さ（切傷、過量服薬） 3 Bennewith et al. 心理社会的アセスメント受けず退院した 自傷患者の特徴を調べる 自傷患者2780 名 ＜救急病院＞ カルテ調査 心理社会的ニーズのアセスメント (－)自己退院 (－)アセスメント拒否 3 Boyes 5 年の間に繰り返し救急病院に過量服薬で 受診した人の数と再入院時期を調査する 自傷患者1958 名 ＜救急病院＞ カルテ調査 再企図リスクのアセスメント 精神医学的アセスメント ●自己退院 3 Crawford et al. 1 時間の研修前後で看護師と研修医の自傷 患者への心理社会的アセスメントの変化 を調べる 看護師45 名 研修医15 名 ＜救急病院＞ 非ランダム化介入比較 試験 トリアージ、心理社会的ニーズのアセス メント ○教育 ○アセスメントツールの使用 ＜アウトカム＞エピソード、受診歴、精神状態、SADPERSONS スケー ル結果等の記録数が増加 2 Crawford et al. 入院自傷患者の心理社会的アセスメント の有無により、再自傷率を明らかにする 自傷患者294 名 ＜救急病院＞ コホートスタディ 心理社会的ニーズのアセスメント (－)自己退院 2 Doyle et al. _{救急看護師が未遂者に対してどのような} ケアをしているか調査する 看護師42 名 ＜救急病院＞ 自記式質問紙 トリアージ、再企図リスクのアセスメン ト 安全の提供 精神科サービスとの連携 ●看護師自身の価値観 ●未遂者ケアのスキルの不足 ●繰り返す未遂者へのケアの動機の欠如 ●時間の制限 ●未遂者が暴力的、攻撃的 3 Friedman et al. 救急看護師の自傷者（切傷）への態度を調 査する 看護師53 名 他職種10 名 自記式質問紙 再企図リスクのアセスメント 精神医学的アセスメント (－)救急経験が長く教育未受講の看護師はより自傷者に怒りを感じ、 「自傷は精神的な病気ではない」という認識を持っている 3 福田紀子他 救命救急センターに入院している企図者 への看護師の認識や態度を明らかにする 看護師68 名 ＜救急病院＞ 自記式質問紙 身体的ケアと並行した精神的治療 再企図リスク評価,退院後の治療の設定 ●看護師の否定的な認識や態度 ○教育 ○チーム内の支援体制 3 Hickey et al. 心理社会的アセスメントなしで退院した 自傷者の特徴を調べる 自傷患者246 名 ＜救急病院＞ カルテ調査 心理社会的ニーズのアセスメント (－)早い退院 (－)自傷者の攻撃的、非協力的な行動 (－)企図手段の軽さ（過量服薬） 3 Holdsworth et al. 看護師に対する自傷者のアセスメントと 対応の教育プログラムを評価する。 看護師13 名 ＜救急病院＞ 非ランダム化介入比較 試験 トリアージ、再企図リスクのアセスメン ト ＜アウトカム＞自傷患者によるストレス、看護への不安、支援のなさ を感じる度合いの減少 2

21 表１．対象文献一覧 著者 研究目的 対象 データ収集方法 注目した心理社会的ケア ケア実施に影響する要因 EL Horowitz et al. 救急でリスクスクリーニングをするツー ルの開発をする 自殺企図者144 名 ＜救急病院＞ RSQ、SIQ トリアージ、再企図リスクのアセスメン ト 適切な精神科治療と連携 ○短時間で実施可能なアセスメントツール 3 Keogh et al. 未遂者のケアをする救急看護師の持つ教 育のニードを調査する 看護師42 名 ＜救急病院＞ 自記式質問紙 再企図リスクのアセスメント 自殺行動への介入 安全の提供 ●精神状態の知識の不足 ●アセスメントの聴き方認識不足 ●アセスメントは精神科チームの責任という認識 ○教育（人間関係のスキル、アセスメント、態度の変容） 3 McAllister et al. 救急看護師に解決志向の技術を教え、自傷 者への対応をより援助的に改善する 看護師28 名 ＜救急病院＞ 2時間の講義とディスカッ ション後、個別インタビュ ー トリアージ、 メンタルヘルスケア、 心理社会的ニーズのアセスメント ○看護師の役割の明確化 ○相互作用的な教育 ＜アウトカム＞自傷の理由づけが肯定的に変化 2 McCann et al. 救急看護師の態度がトリアージとケアの 方向性の決定に及ぼす影響を調査する。 看護師43 名 ＜救急病院＞ SOQ、ATS トリアージ ●看護師の自傷への態度 ●同僚の未遂者への批判的なコメント ●ガイドライン、教育の不足 ●看護師の入れ替わりの激しさ 3 Mehlum et al. ノルウェーの救急病院において未遂者へ の心理社会的ケアの質を調査する 職種記載無48 名 ＜救急病院＞ 構成的インタビュー アセスメント 退院時の支援体制構築 ○教育、ガイドラインが両方そろっていること ○ガイドラインにケアの定義が明確に書かれていること 3 大谷典生他 自殺再企図リスク評価スケールの導入後 の変化を定量化する 企図者104 名 ＜救急病院＞ カルテ調査 再企図リスクの評価 自殺再企図防止 (＋)評価スケール使用 ＜アウトカム＞精神科コンサルト率増加、看護記録上、患者の希死念 慮の記載が増加 2 瓜崎貴雄他 看護師の未遂者に対する態度の構成要素 と傾向を明らかにする 看護師906 名 <救急センター> 自記式質問紙 安全の提供（必要時抑制、不穏時対応） アセスメント、精神科受診を勧める ●回避的態度と「自殺行動の否定」に正の相関 ○接近的態度と両価的態度と「危機への関わり」に正の相関 3 Conlon et al. 自傷患者への救急看護師の態度を明らか にする 看護師87 名 ＜救急病院＞ SHAS 自記式質問紙 － ●看護師の自傷者への否定的態度 ●チームの自傷者への態度 ●繰り返す自傷者へのケアへの動機の欠如 ●教育の不足 ●プライバシーが守れない環境、時間の制限 3 Kishi et al. 日本の看護師の未遂者への態度と、自殺行 動の本質と自殺予防を理解するための教 育ニーズを調査する 看護師323 名 ＜救急科、内科、精神 科＞ USP 他質問 Web 調査 － 救急、ICU の看護師は一般科の看護師と比べて ●未遂者を共感的に理解するのが困難 ●未遂者と個人的な問題について話ができない 3 岩田美智子 精神科のない救命救急センターの看護師 の企図者に対する認識を明らかにする 看護師59 名 ＜救急病院＞ 自記式質問紙 再企図リスクを減少させる ●自殺企図患者看護の知識不足 ●看護に対する不安 ○精神科、リエゾンナース、精神科医へのコンサルテーション 3 Egan et al 未遂者に効果的に関わるための要素を調 査する 看護師97 名 医師28 名<救急> KSS ,CDSS,ASHS － (－)自傷についての知識不足 (－)自傷者と関わることへの自信のなさ 3

22 表１．対象文献一覧

EL, エビデンスレベル; 1,システマティックレビュー/メタアナリシス/ランダム化比較試験; ２,非ランダム化試験/その他の準実験的研究; ３,非実験的記述的研究; ４,系統的な批判的吟味を受けてない専門家の意見; 福田ﾗ(2007)の分類を簡略化した. ●ケア実施の障害となるもの ○ケア実施を促進する可能性のあるもの （＋）正の相関があったもの （－）負の相関があったもの － 記述なし

測定尺度; RSQ, Risk of Suicide Questonnaire; SIQ, Suicide Ideation Questionnaire; SOQ, Suicide Opinion Questionnaire; ATS, Australasian Triage Scale; SHAS, Self Harm Antipathy Scale;

USP, Understanding Suicidal Patients scale; KSS, Knowledge of Self-Harm Scale; CDSS, Confidence in Dealing with Self-Harming and Suicidal Patients Scale; ASHS, Attitudes towards Self-Harm Scale.

著者 研究目的 対象 データ収集方法 注目した心理社会的ケア ケア実施に影響する要因 EL Osafo et al. ガーナにおける未遂者に対する心理士と 看護師の態度の違いを明らかにする 看護師8 名 心理士9 名<救急> 半構成的インタビュー － ●看護師の道徳的・宗教的価値観 ●教育の不足 ●未遂者ケアの経験の少なさ 3 黒澤美枝他 岩手県内の救急医療従事者の未遂者への 対応の現状と課題を明らかにする 看護師57 名 医師 57 名<救急> 自記式質問紙 相談機関の情報提供、精神科への紹介、 精神科受診を勧める、話を聴く ●精神の専門家が施設に不在 ●経験の少なさ ●対処の知識不足 ○地域資源の連携 3

23

第

3 章

再企図リスクアセスメントを受けにくい未遂者の特徴：

救急医療機関と精神科医療機 関への質問紙調査より