4.1 未 遂 者 ケ ア に 対 す る 組 織 的 準 備
実 際 に 研 修 に 参 加 し た 看 護 師 は 全 体 の 10%で あ り 、 杉 本 ら(2013a)の 調 査 の 15%よ り 低 く 、 依 然 と し て 救 急 看 護 師 に 対 す る 未 遂 者 ケ ア の 教 育 は 充 分 に さ れ て い な い 。 研 修 に 参 加 し な か っ た 理 由 は 、「 参 加 す る 時 間 が な い 」「 興 味 ・ 関 心 が な い 」 が 大 部 分 を 占 め 、 他 に 救 命 す べ き 患 者 の 対 応 や 研 修 が 優 先 さ れ る 状 況 が 考 え ら れ る 。
対 応 に つ い て の ガ イ ド ラ イ ン が あ る と 回 答 し た の は 18%、 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル が あ る の は 7%で あ り 、 杉 本 ら （2013a） の 調 査 の ア セ ス メ ン ト ツ ー ル が あ る と 答 え た 4%よ り 若 干 多 い 回 答 で あ っ た 。 取 り 組 み を 発 表 し て い る 医 療 機 関 が 散 見 さ れ る こ と か ら も 、 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 使 用 す る 医 療 機 関 が 増 え た の か も し れ な い 。
以 上 よ り 、 教 育 、 ツ ー ル の 準 備 な ど 組 織 と し て の ケ ア の 準 備 は 充 分 で は な い こ と が わ か っ た 。
4.2 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト 実 施 と 組 織 的 準 備 と の 関 連
実 施 し た ケ ア(表 ２)を 見 る と 、 安 全 確 保 は ほ ぼ で き て お り 、 精 神 科 と の 連 携 も 半 数 が 経 験 し て い た 。 実 施 率 が 半 数 に 届 か な い 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト と 組 織 的 な 準 備 と の 関 連 に つ い て 焦 点 を あ て て 考 察 す る 。「 教 育 を 受 け た 」、「 ガ イ ド ラ イ ン が あ る 」、「 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル が あ る 」 だ け で は 、 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト 実 施 に は つ な が っ て い な か っ た 。 つ ま り 、 そ れ ら を 準 備 す る だ け で は 、 実 際 に 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト す る に は 不 十 分 で あ る と 考 え ら れ た 。
48
ま た 、 杉 本 ら(2013a)の 結 果 と 同 様 、 未 遂 者 ケ ア の 経 験 人 数 が 多 い ほ ど 、 リ ス ク ア セ ス メ ン ト 、 安 全 確 保 、 連 携 な ど の ケ ア を し て い る が 、 経 験 人 数 が 1～10 人 の 看 護 師 で も 、 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 活 用 す る こ と で リ ス ク ア セ ス メ ン ト す る 傾 向 に あ っ た 。 さ ら に 、 経 験 人 数 が 多 く て も 、 す べ き ケ ア が 明 確 で な け れ ば 、 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を す る と は 限 ら な い よ う で あ る 。 単 に 経 験 人 数 が 多 い と い う こ と だ け が 、 ケ ア 実 施 の 条 件 と な る わ け で は な い と 考 え ら れ た 。 田 村(2011)は 、 精 神 科 医 師 が 常 在 し な い 救 急 医 療 機 関 で 起 こ っ た 未 遂 者 の 再 企 図 と い う イ ン シ デ ン ト に 際 し て 根 本 原 因 分 析 を 行 っ た と こ ろ 、 自 殺 企 図 患 者 の 再 企 図 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル が な か っ た こ と と 、 自 殺 予 防 の 視 点 か ら の 患 者 対 応 ・ 看 護 マ ニ ュ ア ル の 周 知 が 未 徹 底 で あ っ た こ と を あ げ て い る 。 そ し て 、 リ ス ク ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 導 入 し た と こ ろ 、 医 療 チ ー ム が 自 信 を も っ て 対 応 で き る よ う に な っ た と 報 告 し て い る 。 こ れ は 、 イ ン シ デ ン ト の 原 因 を 看 護 師 個 人 の 問 題 と せ ず 、 組 織 的 に ツ ー ル を 使 用 す る こ と で 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト が 実 施 で き る 可 能 性 を 示 し て い る 。
た だ し 、 ツ ー ル を 活 用 す る と い う こ と は 、 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を お こ な う こ と と 同 義 で あ る と も い え る 。 で は 、 ツ ー ル を 準 備 す る だ け で は な く 、 活 用 す る た め に は 、 ど の よ う な こ と が 必 要 で あ ろ う か 。 次 の 課 題 と し て 、 組 織 的 に 使 用 す る た め の 何 ら か の 条 件 や 環 境 な ど ど の よ う な し く み づ く り を す れ ば よ い か を 明 ら か に す る こ と が 重 要 だ と 考 え る 。
一 方 、 阿 部 ら(2014） は 、 救 急 看 護 師 へ の イ ン タ ビ ュ ー 調 査 か ら 、 看 護 師 が 対 応 に 自 信 が な い と 述 べ る の は 、 対 応 の 仕 方 に つ い て の 知 識 が な い だ け で な く 、 な ぜ 自 殺 企 図 す る の か 、 患 者 の 背 景 を 理 解 す る 知 識 の 不 足 に よ る の で は な い か と 述 べ て い る 。 背 景 の 理 解 が 不 足 す る た め 、 未 遂 者 を 「 自 ら 死 を 選 ん だ 人 」 と 認 識 し 、 自 分 の 看 護 の 対 象 か ら 除 外 し て い る の だ と い う 。 さ ら に 、 廣 川 ら(2013)の 既 遂 者 の 心 理 学 的 剖 検 調 査 に よ る と 若 年 の 女 性 で 既 遂 前 の 自 傷 ・ 自 殺 未 遂 の 経 験 が よ り 顕 著 で あ る こ と が 報 告 さ れ て い る 。 自 殺 へ 至 る 背 景 の 理 解 や 、 致 死 性 の 低 い 手 段 に よ る 自 殺 未 遂 も 既 遂 の リ ス ク は 高 い こ と の 理 解 な ど 、 看 護 師 が 未 遂 者 へ の ケ ア の 必 要 性 や 目 的 を 理 解 す る こ と は 、「 未 遂 者 は 看 護 の 対 象 で あ る 」 と 認 識 し 、 再 企 図 防 止 の ケ ア 実 施 に つ な が る の で は な い か と 考 え る 。 本 研 究 で は 、 研 修 の 内 容 ま で た ず ね て い な い た め 、 ど の よ う な 教 育 を す れ ば 、 看 護 師 が 未 遂 者 を 看 護 の 対 象 と 認 識 す る か ま で は 明 ら か に な っ て い な い 。 し か し 、 ど う 対 応 し た ら よ い か わ か り 、 す べ き こ と が 明 確 で あ る と い う 認 識 を 持 っ て い る 看 護 師 は 、 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を し て い る 本 研 究 の 結 果 か ら 、 そ の 背 景 を 知 る こ と で 未 遂 者 を 看 護 の 対 象 と 認 識 し 、 再 企 図 防 止 の た め に 何 を す べ き か が 明 確 に な る よ う な 教 育 が 必 要 と 考 え ら れ る 。
49
以 上 よ り 、 本 研 究 で は 看 護 師 に よ る 未 遂 者 へ の 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト 実 施 に は 、 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 準 備 す る だ け で な く 活 用 す る こ と が 重 要 で あ る と 示 唆 さ れ た 。
4.3 本 調 査 の 限 界 と 今 後 の 課 題
本 調 査 の 回 答 率 は 16.6%で あ り 、 デ ー タ に 偏 り が あ る 恐 れ が あ る 。 ま た 、 実 施 し た か ど う か は 回 答 者 の 主 観 的 評 価 で あ り 、 実 態 を 完 全 に 反 映 し て い る と は 限 ら な い 。 本 調 査 は 看 護 師 側 の 横 断 的 調 査 で あ る た め 、 ど の よ う な 未 遂 者 に リ ス ク ア セ ス メ ン ト を し た か し な い か 、 未 遂 者 側 の 要 因 は 不 明 で あ る 。 そ の た め 完 全 に 因 果 関 係 を 特 定 で き ず 、 一 般 化 に は 検 証 が 必 要 で あ る 。 す な わ ち 、 第 3 章 で 明 ら か に な っ た 、「 死 ぬ 意 図 」 を 確 認 し な か っ た 特 徴 を 持 つ 未 遂 者 に 、 本 調 査 の 対 象 者 も リ ス ク ア セ ス メ ン ト し な か っ た か ど う か は 不 明 で あ る 。 ま た 、 研 修 内 容 を 質 問 し て い な い た め 、 ど の よ う な 教 育 を 受 け た か は 不 明 で あ る 。 そ の た め 今 後 は 、 ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 活 用 す る た め に 組 織 と し て 整 え る 環 境 や し く み づ く り と 、 必 要 な 教 育 に つ い て 検 討 す る こ と が 課 題 で あ る 。
5 ． 結 論
本 調 査 で 、 対 象 と な っ た 全 国 の 救 急 医 療 機 関 に お い て 教 育 や ツ ー ル な ど の 組 織 的 な 準 備 は 、 充 分 で は な い 状 況 で あ っ た 。 し か し 、 ケ ア 経 験 人 数 が 少 な く て も ア セ ス メ ン ト ツ ー ル を 活 用 す る 看 護 師 、 す べ き ケ ア が 明 確 な 看 護 師 は 再 企 図 リ ス ク ア セ ス メ ン ト を 行 っ て い た 。 ツ ー ル を 活 用 す る こ と で 何 を す べ き か が 明 確 に な っ て く る と 考 え ら れ る の で 、 ツ ー ル を 準 備 す る だ け で な く 活 用 す る た め に は 組 織 的 な 準 備 と し て 、 ど の よ う な し く み づ く り を す れ ば よ い か を 明 ら か に す る こ と が 次 の 課 題 で あ る と 考 え た 。
引 用 文 献
阿 部 美 香 ，上 野 恭 子 (2014)．救 急 部 門 で 働 く 看 護 師 の 自 殺 企 図 患 者 に 対 す る 認 知 形 成 の プ ロ セ ス ． 日 本 精 神 保 健 看 護 学 会 誌 ，23(1),101-111．
廣 川 聖 子,松 本 俊 彦,勝 又 陽 太 郎 他 (2013)． 精 神 科 治 療 を 受 け て い た 自 殺 既 遂 者 の 心 理 社 会 的 特 徴 ： 心 理 学 的 剖 検 に よ る ７ ６ 事 例 の 検 討. 精 神 神 経 学 雑 誌, 115(9):923-932.
50
長 田 敬 子 ， 嶽 本 直 子 ， 白 子 隆 志 他 (2012）． 当 院 に お け る 自 殺 企 図 患 者 の 現 状 と 取 り 組 み ～ 救 急 医 療 機 関 と 精 神 科 医 療 お よ び 地 域 と の 連 携 を め ざ し て ～. 髙 山 赤 十 字 病 院 紀 要, 36:37-41．
日 本 臨 床 救 急 医 学 会 (2009)． 自 殺 未 遂 患 者 へ の 対 応 救 急 外 来 ・ 救 急 科 ・ 救 命 救 急 セ ン タ ー の ス タ ッ フ の た め の 手 引 き ． 東 京
奥 間 愛 ， 浦 谷 幸 男 ， 島 袋 弘 美 他 (2012）． 自 殺 未 遂 患 者 用 ア セ ス メ ン ト シ ー ト 活 用 の 効 果. 沖 縄 県 看 護 研 究 学 会 集 録, 81-84．
大 谷 典 生,前 田 千 尋,柳 澤 八 恵 子 他 (2010)． 自 殺 企 図 患 者 に 対 す る 再 企 図 リ ス ク 評 価 シ ー ト 運 用 － 専 属 精 神 科 医 不 在 の 救 命 救 急 セ ン タ ー と し て の 試 み －.中 毒 研 究, 23 :47-53.
杉 本 圭 以 子,影 山 隆 之 (2013a)． 自 傷 患 者 に 対 す る 救 急 看 護 師 の 関 わ り の 実 態 と 関 連 要 因. 日 本 看 護 科 学 会 誌, 33(1):52-60.
杉 本 圭 以 子,影 山 隆 之 (2013b)． 一 地 域 の 救 急 医 療 機 関 お よ び 精 神 科 医 療 機 関 を 受 診 し た 自 殺 企 図 者 に 関 す る 調 査 － 医 療 者 に よ る 「 死 ぬ 意 図 」 の 確 認 に 注 目 し て － こ こ ろ の 健 康 28(2)：39-50.
杉 本 圭 以 子 (2014)． 自 殺 未 遂 者 へ 救 急 看 護 師 が 行 う 心 理 社 会 的 ケ ア 及 び そ の 実 施 に 影 響 を 与 え る 要 因 に つ い て の 文 献 検 討 こ こ ろ の 健 康
29(2): 49-58.
田 村 富 美 子 (2011)． 精 神 科 医 師 が 常 在 し な い 施 設 で の 自 殺 企 図 患 者 に 対 す る 対 応 ． 重 症 集 中 ケ ア 10(4) 50-53．
51
表１．対象者の属性 n=399(%) 項目とカテゴリー
年齢 平均35.8歳(SD=7.1) 性別 男
女
75(19) 324(81) 職位 師長
主任 一般看護師 不明
11 (3) 65(16) 321(81) 2 (1)
臨床経験年数 平均13.4年(SD=7.3) 救急経験年数 平均6年(SD=4.2) 精神科経験
あり なし 不明
26 (6) 370(93) 3 (1) 所属病院の種類
大学病院 国立病院 公立病院 私立病院 その他
114(29) 20 (5) 174(44) 40(10) 49(12) 未遂者への看護経験
あり
<内訳> １～10人
11～20人
21人以上
なし 不明
387(97) 182(47) 62(16) 134(34) 7(2) 5(1)
52
表２．未遂者に対して実施したケア （複数回答） n=387 (%)
分類 質問 実施した
基本的対応 身体的処置や治療をおこなった 368(95) 基本的対応 家族や救急隊から情報収集を行った 346(89) 基本的対応 患者の状態に合わせて、状況説明を行った 272(70) 安全確保 安全確保のため、密な観察をおこなった 334(86) 安全確保 患者の身の回りから危険物を遠ざけた 332(86) 安全確保 状態によっては、抑制などを行った 274(71) 未遂者への配慮 落ち着いて休めるよう静かな環境を整備した 234(60) 未遂者への配慮 時間をとってゆっくりと患者の話を聞いた 160(41) リスクアセスメント どんな理由で企図したのか、なにがあったかたずねた 170(44) リスクアセスメント 今も死にたい気持ちがあるかどうかたずねた 189(49) リスクアセスメント 再び自殺企図を行うリスクの評価をした 167(43) 連携 院内のソーシャルワーカー、心理士と連携した 124(32) 連携 保健所、精神保健福祉センターなどと連携した 33 (9)
連携 院内や地域の精神科と連携した 204(53)
53
表３．未遂者へのケアに対する組織的準備 n=399 (%)
準備の状況 はい いいえ
研修 未遂者への対応について研修や教育の情報が入るか 112(28) 282(71)
研修に参加したか 39(10) 104(26)
＜研修に参加しない理由＞ 参加する時間がない
(複数回答) 自分が参加することで業務に支障が出る
興味・関心がない 必要性を感じない すでに熟知している その他 （自由記述）
研修の情報がない、研修がない
研修に出にくい仕事上の事情がある 優先度が低い
行けたら行きたい、必要だと感じる
106(27) 12(3) 104(26) 31(8) 1(0) 56(14) 35(9) 10(3) 6(2) 5(1) ガ
イ ド ライ ン
未遂者対応について救急部門にガイドラインがあるか 70(18) 310(78)
＜種類＞ 日本救急医学会の「自殺未遂者への対応」
施設独自に作成したガイドライン その他（クリニカルパス など）
わからない
21(5) 27(7) 7(2) 24(6)
＜活用方法＞ 未遂者の対応の際、その都度活用している 読み合わせ行いスタッフ全員で共有している
ガイドラインを基に学習会が企画されている 特に活用していない
29(7) 8(2) 2(0.5) 34(9)
＜活用していない理由＞ どのように活用すればよいかわからない
（複数回答） 忙しくて使う暇がない 必要性を感じない
興味・関心がない
13(3) 6(2) 6(2) 7(2) ア
セス メ ン トツ ー ル
アセスメントツールがあるか 29(7) 348(87)
＜種類＞ 既存のアセスメントツール 病院独自に作成したアセスメントツール
わからない
4(1) 16(4) 12(3)
＜活用方法＞ 未遂者の受け入れ時に使用 精神科へ紹介する際の引継ぎに使用
退院後のフォローのため使用
救急部門のスタッフ全員で共有し使用 特に活用していない
17(4) 10(3) 4(1) 16(4) 13(3)
＜活用していない理由＞ どのように活用すればよいかわからない
（複数回答） 忙しくて活用している暇がない 必要性を感じない
15(4) 8(2) 11(3)
54
表４．未遂者ケアに対する認識と組織的準備との関連 n=357 (%)
未遂者ケアに対する認識 教育 U検定 ガイドライン有無 U検定 アセスメントツール U検定 アセスメントツール活用 U検定
受けた n=39
受けない n=318
有 n=64
無 n=293
有 n=28
無 n=329
はい n=16
いいえ n=341 必要な知識と技術が不
足している
とてもそう思う
どちらかといえばそう思う どちらかといえば思わない そう思わない
11(28) 16(41) 9(23)
3(8)
86(27) 185(58)
39(12) 8(3)
ns 18(28)
33(52) 9(14)
4(6)
79(27) 168(57)
39(13) 7(24)
ns 8(29)
17(61) 2(7) 1(4)
89(27) 184(56)
46(14) 10(3)
ns 5(31)
10(63) 0(0) 1(6)
92(27) 191(56)
48(14) 10(3)
ns
どう対応したらよいか わからない
とてもそう思う
どちらかといえばそう思う どちらかといえば思わない そう思わない
2(5) 17(44) 14(36) 6(15)
39(12) 193(61)
73(23) 13(4)
p=0.001
**
10(16) 29(45) 20(31) 5(8)
31(11) 181(62)
67(23) 14(5)
ns 4(14)
17(61) 6(21)
1(4)
37(11) 193(59)
81(25) 18(5)
ns 2(13)
9(56) 4(25) 1(6)
39(11) 201(59)
83(24) 18(5)
ns
未遂者に対応するのが 不安だ
とてもそう思う
どちらかといえばそう思う どちらかといえば思わない そう思わない
4(10) 14(36) 16(41) 5(13)
43(14) 158(50)
94(30) 23(7)
ns 12(19)
25(39) 19(30) 8(13)
35(12) 147(50)
91(31) 20(7)
ns 5(18)
12(43) 9(32)
2(7)
42(13) 160(49) 101(31) 26(8)
ns 2(13)
8(50) 5(31) 1(6)
45(13) 164(48) 105(31) 27(8)
ns
どんな看護をしたら良 いか明確にわかってい る
とてもそう思う
どちらかといえばそう思う どちらかといえば思わない そう思わない
2(5) 8(21) 17(44) 12(31)
6(2) 71(22) 144(46)
95(30)
ns 3(5)
17(27) 26(41) 18(28)
5(2) 62(21) 135(46)
89(30)
ns 0(0)
9(32) 9(32) 10(36)
8(2) 70(21) 152(46)
97(30)
ns 0(0)
5(31) 7(44) 4(25)
8(2) 74(22) 154(45) 103(30)
ns
未遂者への看護は意義 がある
とてもそう思う
どちらかといえばそう思う どちらかといえば思わない そう思わない
3(8) 15(38) 14(36) 7(18)
25(8) 112(35) 124(39) 57(18)
ns 7(11)
26(41) 24(38) 7(11)
21(7) 101(34) 114(39) 57(19)
ns 2(7)
16(57) 6(21) 4(14)
26(8) 111(34) 132(40) 60(18)
ns 0(0)
8(50) 5(31) 3(19)
28(8) 119(35) 133(39) 61(18)
ns
未遂者への看護はやり がいがある
とてもそう思う
どちらかといえばそう思う どちらかといえば思わない そう思わない
0(0) 11(29) 16(41) 11(29)
10(3) 70(22) 147(46)
91(29)
ns 3(5)
17(27) 31(48) 12(19)
7(2) 64(22) 132(45)
90(31)
ns 1(4)
10(37) 11(41) 5(19)
9(3) 71(22) 152(46)
97(29)
ns 0(0)
5(31) 7(44) 4(25)
10(3) 76(22) 156(46)
98(29)
ns