地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種連携研修会−地域ケア会議から見えている課題内容の構造化と解決手法の検討―
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(2) 目次 謝辞. ······························································································································ P3. はじめに「地 域 包 括 ケアを目 的 とした在 宅 医 療 推 進 のための多 職 種 連 携 研 修 会 」開 催 背 景 P4 地 域 ケア会 議 が法 的 に位 置 づけられた背 景 ··········································································· P6 越 谷 市 の概 況 ·························································································································· P8 地 域 包 括 ケアの実 現 に向 けた越 谷 市 の取 り組 み ··································································· P9 越 谷 市 地 域 ケア会 議 構 成 ····································································································· P12 越 谷 市 ケース検 討 会 議 運 営 の概 要 ······················································································ P13 越 谷 市 地 域 ケア会 議 の独 自 性 ····························································································· P14 越 谷 市 平 成 27、28 年 度 における地 域 ケア会 議 の実 施 状 況 ··············································· P15 越 谷 市 における地 域 課 題 ―市 レベルの課 題 整 理 と対 応 方 針 ·············································· P17 「地 域 包 括 ケアを目 的 とした在 宅 医 療 推 進 のための多 職 種 連 携 研 修 会 －地 域 ケア会 議 から 見 えている課 題 内 容 の構 造 化 と解 決 手 法 の検 討 ―」のための越 谷 市 医 療 と介 護 連 携 の会 ワ ーキングチーム目 的 ··············································································································· P20 越 谷 市 医 療 と介 護 連 携 の会 ワーキングチームメンバー ······················································ P21 会 議 開 催 【研 修 会 開 催 までのプロセス】 ················································································ P22 越 谷 市 医 療 と介 護 連 携 の会 ワーキングチームにおいて行 われた議 論 ······························ P24 ワーキングチームへの事 例 分 析 例 示 資 料 ：岡 野 医 師 ··························································· P25 越 谷 市 地 域 ケア会 議 「認 知 症 」における課 題 再 検 討 10 事 例 概 要 ··································· P29 ワーキングチームにおいて作 成 した課 題 から対 応 策 の流 れ〈ツリーシート〉 ··························· P30 越 谷 市 地 域 ケア会 議 にて繰 り返 し取 り上 げられている特 徴 的 課 題 Ⅰ～Ⅴ ··························· P42 研 修 会 周 知 案 内 ··················································································································· P46 研 修 会 開 催 報 告 ··················································································································· P48 研 修 会 ―第 1 部 越 谷 市 地 域 ケア会 議 にて議 論 された認 知 症 事 例 から 講 師 ：岡 野 ファミリークリニック院 長 岡 野 昌 彦 ······································ P50 研 修 会 ―第 2 部 「認 知 症 ケアパスみんなで作 る越 谷 バージョン」全 体 ファシリテーター 埼 玉 県 立 大 学 保 健 医 療 福 祉 学 部 社 会 福 祉 子 ども学 科 准 教 授 小 川 孔 美 ········ P59 認 知 症 ケアパスみんなで作 る越 谷 バージョン事 例 経 緯. ······················································ P71. 研 修 会 ディスカッションのテーマ ····························································································· P72 各 地 区 におけるグループワーク結 果 概 要 ·············································································· P73 研 修 会 アンケート結 果 ··········································································································· P87 まとめ ····································································································································· P92 補遺 埼 玉 県 立 大 学 社 会 福 祉 子 ども学 科 小 川 ゼミにおける議 論 内 容 ·········································· P94 埼 玉 県 立 大 学 社 会 福 祉 子 ども学 科 小 川 ゼミ作 成. 「越 谷 市 認 知 症 支 援 ガイドブック」を開 く前 に ································································· P105 2.
(3) 謝辞 「地 域 包 括 ケアを目 的 とした在 宅 医 療 推 進 のための多 職 種 連 携 研 修 会 －地 域 ケア会 議 から見 えている課 題 内 容 の構 造 化 と解 決 手 法 の検 討 ―」 のための研 修 会 開 催 に至 るまで、地 元 医 師 会 、 行 政 を交 え、顔 の見 える関 係 性 を築 きつつ検 討 を重 ね、有 意 義 な検 討 をすることができました。. この貴 重 な機 会 を与 えてくださいました、公 益 財 団 法 人 在 宅 医 療 助 成 勇 美 記 念 財 団 に心 より 感 謝 申 し上 げます。. そして、大 変 御 多 忙 のところ、惜 しみなく御 指 導 、御 支 援 、御 協 力 いただきました地 元 医 師 会 であ る、一 般 社 団 法 人 越 谷 市 医 師 会 、なかでも、岡 野 ファミリークリニック 院 長 岡 野 昌 彦 先 生 に心 から感 謝 申 し上 げます。. ま た 、度 重 な る検 討 に加 わっ てい ただ き ま した 、 越 谷 市 福 祉 部 地 域 包 括 ケ ア推 進 課 、 越 谷 市 医 療 と介 護 の連 携 窓 口 、越 谷 市 医 療 と介 護 連 携 の会 においてこのたびワーキングチーム をご担 当 いただ きました専 門 職 の皆 様 に深 く御 礼 申 し上 げます。. そして、最 後 になりましたが、埼 玉 県 立 大 学 社 会 福 祉 子 ども学 科 小 川 ゼミにおいて、このたびの検 討 会 の内 容 を地 域 包 括 ケアシステム構 築 における 多 職 種 連 携 実 践 （Interprofessional Work ） からの学 びとして、学 生 の視 点 で、研 修 会 支 援 、議 論 検 討 に加 わった皆 さんに感 謝 し、ここに完 了 報 告 とさせていただきます。. 平 成 30 年 7 月 31 日 埼 玉 県 立 大 学 社 会 福 祉 子 ども学 科 小川孔美. 3.
(4) はじめに －「地 域 包 括 ケアを目 的 とした在 宅 医 療 推 進 のための多 職 種 連 携 研 修 会 」開 催 背 景 「なぜ地 域 包 括 ケアシステムを目 指 すのか」その基 本 認 識 として 第 ２次 大 戦 後 1947（昭 和 22）～1949（昭 和 24）年 のベビーブームで生 まれた団 塊 の世 代 が 2025 年 に 75 歳 以 上 になり、全 人 口 の２割 弱 にあたる約 2200 万 人 が 75 歳 以 上 という超 高 齢 化 社 会 が到 来 する。前 後 の世 代 と比 べ極 端 に人 数 が多 い団 塊 の世 代 が医 療 や介 護 を受 ける側 に回 り、社 会 保 障 財 政 が持 続 できるか、また、サービスの担 い手 不 足 の問 題 が懸 念 されるなか、病 気 や介 護 が必 要 な状 態 となっても適 切 なサービスを利 用 し、個 人 の自 立 と QOL の追 求 が可 能 となるよう、 医 療 や介 護 を通 じた個 々人 の心 身 状 態 にふさわしいサービスが切 れ目 なく提 供 できるサービス提 供 体 制 として「地 域 包 括 ケアシステム」の構 築 が必 要 １ ） であるとされ、日 常 生 活 の場 （日 常 生 活 圏 域 ） をおおむね 30 分 以 内 と考 え、必 要 なサービスが提 供 される圏 域 （具 体 的 には中 学 校 区 を基 本 ） に おける議 論 が積 み重 ねられてきた。 その「システム」としてのあり方 は、2008 年 当 初 、高 齢 者 の尊 厳 ある自 立 を支 える要 素 は「医 療 、 介 護 だけではない」ことを主 眼 に置 き、5 輪 の花 （介 護 、医 療 、予 防 、住 まい、生 活 支 援 ）で示 され ていた。 その後 、2013（平 成 25）年 には、「住 まいと住 まい方 」を地 域 での生 活 の基 盤 をなす「植 木 鉢 」 に例 え、また、それぞれの「住 まい」で生 活 を構 築 するための「生 活 支 援 ・福 祉 サービス」は植 木 鉢 に満 たされる養 分 を含 んだ「土 」ととらえ、「生 活 （生 活 支 援 ・福 祉 サービス）」という「土 」がないところに、 専 門 職 の提 供 する「介 護 」や「医 療 」「予 防 」を植 えても、それらは十 分 な力 を発 揮 できず、また、これ らの構 成 要 素 は、ばらばらに提 供 されるのではなく、それぞれの役 割 に基 づいて互 いに関 係 し 、連 携 し ながら在 宅 生 活 を支 える意 味 を含 めた図 ２ ） へと変 化 した。結 果 、従 来 は並 列 関 係 で理 解 されてきた ５要 素 は、地 域 包 括 ケアシステムにおいては、「介 護 」「医 療 」「予 防 」という専 門 的 なサービスの前 提 として「住 まい」と「生 活 支 援 ・福 祉 サービス」の整 備 がある との考 え方 が確 立 した。 さらに、2016（平 成 28）年 ３月 、地 域 包 括 ケア研 究 会 「地 域 包 括 ケアシステムと地 域 マネジメ ント」では、要 支 援 者 に対 する介 護 予 防 が、2015 年 度 より介 護 予 防 ・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 と して実 施 され、介 護 予 防 は生 活 支 援 と一 体 的 に、住 民 自 身 や専 門 職 以 外 の担 い手 を含 めた多 様 な主 体 による提 供 体 制 へと移 行 する介 護 予 防 そのものの軌 道 修 正 を契 機 に、従 来 の植 木 鉢 に示 さ れていた「予 防 」についての考 え方 が今 一 度 整 理 された。 結 果 、「これまで『葉 』の中 に位 置 づけられてきた軽 度 者 向 けの予 防 活 動 の多 く は、自 助 や互 助 など の取 組 を通 して、社 会 参 加 の機 会 が確 保 され、それぞれの人 の日 常 生 活 の中 で生 活 支 援 や介 護 予. 地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 ／ 三 菱 UFJ リ サ ー チ ＆ コ ン サ ル テ ィ ン グ「 地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 報 告 書 」 平 成 22 年 ， P3 ２） 地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 報 告「 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 構 築 に お け る 今 後 の 検 討 の た め の 論 点 」， 2013(平 成 25)年 ， P2 4 １）.
(5) 防 の機 能 が発 揮 されるという考 え方 から、生 活 支 援 と介 護 予 防 を一 体 のもの」 ３ ） として提 示 されるよ うになる。そして、自 らの持 つ専 門 知 識 や技 術 を最 大 限 に用 いサービスを提 供 する業 務 を通 じ、利 用 者 や患 者 の抱 えている問 題 や課 題 の解 決 を図 る 「医 療 ・看 護 ・介 護 ・リハビリテーション・保 健 ・福 祉 」 は葉 として表 現 された。. 2008（H20）年 当 初. 2013（H25）年. 2016（H28）年. 地 域 包 括 ケアシステムを説 明. 地 域 包 括 ケア研 究 会 報 告. 地 域 包 括 ケア研 究 会 報 告. する「五 輪 の花 」図. 「地 域 包 括 ケアシステムの構. 「地 域 包 括 ケアシステムと地. 築 における今 後 の検 討 のため. 域 マネジメント」P13 より引 用. の論 点 」P2 より引 用. このように目 指 すべき「地 域 包 括 ケアシステム」は、 2013（H25）年 12 月 に成 立 した社 会 保 障 改 革 プログラ ム法 ４ ） 及 び 2014 （H26）年 6 月 に成 立 した医 療 介 護 総 合 確 保 推 進 法 ５ ） に 「地 域 包 括 ケアシステム」が明 記 され、国 の政 策 として法 的 にも明 確 に位 置 付 けられることによって、一 部 の先 進 的 な市 町 村 の取 組 ではなく、すべての市 町 村 が取 り組 むべき事 業 と なっている。 そして、それらのなかで、 「介 護 予 防 」は、これから の時 代 を生 きる私 たち一 人 ひとりの「責 任 」と され、 心 身 機 能 や生 活 機 能 を比 較 的 重 視 し「虚 弱 化 」と「重 度 化 」を遅 らせるための介 護 予 防 から、 もう ひとつの予 防 としての 「地 域 でつながる」を支 援 するための 「地 域 環 境 」「社 会 環 境 」の整 備 ・改 善 が、 2040 年 に向 けた重 要 なテーマ ６ ） であり、保 険 者 である市 町 村 や都 道 府 県 が、地 域 の自 主 性 や主 体 性 に基 づき、地 域 の特 性 に応 じて作 り上 げていくことの重 要 性 が問 われている 。. 地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 報 告 「 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム と 地 域 マ ネ ジ メ ン ト 」， 2016（ H28） 年 、 P13 ３）. 持 続 可 能 な 社 会 保 障 制 度 の 確 立を 図 る た め の 改 革 の 推 進 に 関 す る 法 律 地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関す る法律 ６） 地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 報 告 書 － 2040 年 に 向 け た 挑 戦 ， 2017(H29)， P15 5 ４） ５）.
(6) 地 域 ケア会 議 が法 的 に位 置 づけられた背 景 「少 子 高 齢 化 」「要 介 護 (支 援 )認 定 者 の増 加 」「単 独 世 帯 の増 加 」「認 知 症 高 齢 者 数 の増 加 」 「介 護 の担 い手 の不 足 」等 の社 会 的 背 景 を踏 まえ、介 護 保 険 制 度 の運 営 責 任 者 として介 護 保 険 法 第 ５条 第 3 項 における「高 齢 者 が地 域 において自 立 した生 活 を営 むことを可 能 とするための施 策 に ついての市 町 村 （地 方 公 共 団 体 ）の責 務 」を全 うするため、市 町 村 では、地 域 の特 性 や社 会 資 源 等 の実 態 を把 握 したうえで、どのように地 域 包 括 ケアシステムを構 築 するかを構 想 し、政 策 化 し、実 現 していくことが重 要 となっている。 そのためには、「①専 門 多 職 種 の協 働 のもと、公 的 サービスのみならず他 の社 会 資 源 も積 極 的 に活 用 しながら、高 齢 者 個 人 の課 題 分 析 と在 宅 生 活 の限 界 点 を上 げるための支 援 の充 実 に向 けた検 討 を行 い、これらの個 別 ケースの検 討 の積 み重 ねを通 じて、高 齢 者 の自 立 支 援 に資 するケアマネジメント を地 域 全 体 に普 及 することにより、地 域 で高 齢 者 を支 えるネットワークを強 化 する②高 齢 者 の自 立 を 支 援 するための具 体 的 な地 域 課 題 やニーズを行 政 に吸 い上 げ、社 会 基 盤 整 備 につなげる 」 ７ ） 必 要 がある。 そのため、2011（平 成 23）年 ６月 、改 正 介 護 保 険 法 第 115 条 の 46 第 5 項 の規 定 に、関 係 者 との連 携 努 力 義 務 を明 記 し、その具 現 化 のため、多 職 種 協 働 のもと、フォーマルのみならずインフ ォーマルな資 源 やサービスも活 用 しつつ、個 別 ケースの支 援 内 容 の検 討 を行 い、その積 み重 ねを通 し 関 係 者 の課 題 解 決 能 力 の向 上 や地 域 包 括 支 援 ネットワークを構 築 するための有 効 な手 法 として、 地 域 ケア会 議 を国 は位 置 づけた。. 地 域 ケア会 議 の目 的 ・機 能 等 地 域 ケア会 議 の目 的 は、「地 域 包 括 支 援 センターの設 置 運 営 について」で明 示 され ８ ） ており、 ４ 事業内容 （２）多 職 種 協 働 による地 域 包 括 支 援 ネットワークの構 築 ①地 域 ケア会 議 の目 的 ア 個 別 ケースの支 援 内 容 の検 討 を通 じた、 （ⅰ ）地 域 の介 護 支 援 専 門 員 の、法 の 理 念 に基 づいた高 齢 者 の自 立 支 援 に資 するケア マ ネジメントの支 援 （ⅱ）高 齢 者 の実 態 把 握 や課 題 解 決 のための地 域 包 括 支 援 ネットワークの構 築 （ⅲ）個 別 ケースの課 題 分 析 等 を行 うことによる地 域 課 題 の把 握 イ その他 地 域 の実 情 に応 じて必 要 と認 められる事 項. 地 域 ケア会 議 は単 に個 別 ケースの支 援 内 容 を検 討 することによって個 別 の課 題 解 決 を行 うだけでなく、 これらを通 じ（ⅰ）に示 すような介 護 支 援 専 門 員 の自 立 支 援 に資 するケアマネジメントに関 する実 践 ７）. 一 般 財 団 法 人 長 寿 社 会 開 発 セ ン タ ー「 地 域 ケ ア 会 議 運 営 マ ニ ュ ア ル 」，2013(H25)，P18 「 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 設 置 運 営 に つ い て 」（ 平 成 18 年 10 月 18 日 厚 生 労 働 省 老 健 局 振 興 課 長 ほ か 連 名 通 知 、 最 終 改 正 ： 平 成 25 年 3 月 29 日 ） 6 ８）.
(7) 力 向 上 、（ⅱ）の地 域 包 括 支 援 ネットワーク の 構 築 、あるいは 、こ れら のプロセスから 支 援 体 制 の脆 弱 さ、社 会 資 源 や人 材 の課 題 が浮 き彫 りになることにより、（ ⅲ）に示 すような地 域 課 題 の把 握 を行 うことが目 的 とされている。 また、機 能 としては １．個 別 課 題 解 決 機 能 ２．地 域 包 括 支 援 ネットワーク構 築 機 能 【個 別 ケースの検 討 を通 じて、個 別 課 題 や地 域 課 題 を解 決 するために必 要 な関 係 機 関 等 の役 割 が明 らかになるとともに、課 題 解 決 に向 けて関 係 機 関 が具 体 的 に連 携 を行 うことによって、連 携 が強 固 かつ実 践 的 なものになり①個 別 課 題 解 決 機 能 が高 まる。 同 時 に、ネットワークの構 築 が必 要 だと考 えられる機 関 や人 々、および不 足 している社 会 資 源 等 が明 らか になり、③地 域 課 題 発 見 機 能 、④地 域 づくり・資 源 開 発 機 能 、⑤政 策 形 成 機 能 につなが る】 ３．地 域 課 題 発 見 機 能 【個 別 ケースの背 後 に、同 様 のニーズを抱 えた要 援 護 者 やその予 備 群 を見 出 し、かつ関 連 する事 実 や課 題 、地 域 の現 状 等 を総 合 的 に判 断 して、解 決 すべき地 域 課 題 を明 ら かにする機 能 】 ４．地 域 づくり・資 源 開 発 機 能 【地 域 の実 態 や特 性 に応 じて状 況 が異 なるため、地 域 ごとに個 別 的 な地 域 課 題 があり、これらに応 じた個 々の解 決 策 が必 要 であることをふまえ、インフォーマルサービスや地 域 の見 守 りネットワークなど、必 要 な地 域 資 源 を地 域 で開 発 していく機 能 】 ５．政 策 形 成 機 能 【狭 義 には、市 町 村 による地 域 に必 要 な施 策 や事 業 の立 案 ・実 施 につなげる機 能 であり、広 義 には、都 道 府 県 や国 への政 策 の提 言 までを含 む機 能 】 の５つを有 しており、地 域 ケア会 議 の目 的 や機 能 を一 度 の会 議 ですべて網 羅 することは困 難 であるた め、「地 域 の実 情 に応 じて、個 別 ケース検 討 の地 域 ケア会 議 、日 常 生 活 圏 域 ごとの地 域 ケア会 議 、 市 町 村 レベルの地 域 ケア会 議 等 を組 み合 わせ、全 体 としてすべての機 能 を果 たすこと ができるように整 備 」すること、また、「住 民 の生 活 や関 係 機 関 団 体 との関 係 性 、近 隣 市 町 村 との課 題 の共 有 などによ り、近 隣 市 町 村 と合 同 での会 議 を開 催 するなど、市 町 村 の枠 にとらわれない住 民 本 位 の会 議 形 態 を 取 る視 点 も持 ち、整 備 を進 めていくことも大 切 」である ９ ） と指 摘 されている。 地 域 ケア会 議 5 つの機 能 図. 長 寿 社 会 開 発 センター 地 域 ケア会 議 運 営 マニュアル P23-25. 一 般 財 団 法 人 長 寿 社 会 開 発 セ ン タ ー「 地 域 ケ ア 会 議 運 営 マ ニ ュ ア ル 」，2013(H25)，P23-26. ９）. 7.
(8) 越 谷 市 の概 況 越 谷 市 は、埼 玉 県 の東 南 部 に位 置 し、東 京 都 心 から北 へ 25km の地 点 にあり、首 都 圏 の衛 星 都 市 的 性 格 を持 っている。市 制 施 行 時 （昭 和 33 年 11 月 ）の人 口 は、わずか４万 ８千 人 余 りで あったが、昭 和 37 年 地 下 鉄 日 比 谷 線 と東 武 鉄 道 の相 互 乗 り入 れによって都 心 への通 勤 時 間 が１ 時 間 以 内 という交 通 の便 に恵 まれ、社 会 的 にも、経 済 的 にもその影 響 をうけ、人 口 は急 激 な増 加 を 続 けてきた。 1 0 ） 平 成 30 年 7 月 1 日 現 在 の越 谷 市 の人 口 は、341,787 人 、世 帯 数 は 152,147 世 帯 で、前 月 と比 較 すると、人 口 は 208 人 の増 加 、世 帯 数 は 258 世 帯 の増 加 となっている. 11）. 。. 平 成 29 年 4 月 現 在 、人 口 は 339,677 人 であり、そのうち 65 歳 以 上 は 82,298 人 、高 齢 化 率 は 24.2％、地 区 によっては 35％を超 える場 所 もある一 方 、越 谷 市 レイク タウン の周 辺 地 区 など 16％前 後 の場 所. 12）. 12）もある。越 谷 市 の高 齢 者 人 口 及 び高 齢 化 率 は、平 成 29 年 度 の時 点. で は 、 市 の 人 口 は 340,206 人 で あ り 、 そ の う ち 65 歳 以 上 は 83,287 人 、 高 齢 化 率 は 24.5％、地 区 によっては 35％を超 える場 所 もある一 方 、越 谷 市 レイクタウンの周 辺 地 区 など 16％前 後 の場 所. 12）. もある。. コーホート要 因 法 により各 歳 別 の人 口 推 計 を行 ったところ、総 人 口 は平 成 34 年 （2022 年 ） にかけて増 加 を続 け、その後 減 少 に転 じる見 込 みであり、高 齢 者 人 口 については当 面 増 加 傾 向 が続 く。高 齢 化 率 については、今 後 数 年 間 は微 増 傾 向 を示 すが、少 子 化 と団 塊 ジュニア世 代 の高 齢 化 に より、2035（平 成 47）年 には 28.3％、2040（平 成 52）年 には 31.5％になるものと予 測. 13）. されている。 (図 ). 越 谷 市 HP「 越 谷 市 の 地 勢 ・ 沿 革 」 https://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/shisei/data/toukeinenpou/souset su/h29_01_1.files/h29_01_1_c hisei_ennkaku.pdf （ 平 成 30 年 7 月 1 日 閲 覧 ） 11 ） 越 谷 市 HP「 人 口 と 世 帯 数 」 https://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/shisei/data/jinko_setai/2018010 5103905192.html （ 平 成 30 年 7 月 5 日 閲 覧 ） 12） 平 成 ２ ９ 年 ７ 月 ５ 日 （ 水 ） 開 催 平成２９年度第１回越谷市地域包括ケア推進協議会 参考資料ケース検討会議における主な議論 10）. 13）. 「 第 ７ 期 越 谷 市 高 齢 者 保 健 福 祉 計 画 ・ 介 護 保 険 事 業 計 画 」 ｐ 37 8.
(9) また、年 代 別 では、65～74 歳 までの前 期 高 齢 者 は平 成 27（2015）年 から平 成 39（2027） 年 まで減 少 を続 けるのに対 し、75 歳 以 上 の後 期 高 齢 者 は平 成 27（2015）年 から平 成 40 （2028）年 まで増 加 を続 け、平 成 42（2030）年 には前 期 高 齢 者 34,425 人 、後 期 高 齢 者 52,988 人 となるものと予 測 されており、高 齢 者 全 体 に占 める後 期 高 齢 者 の比 率 を見 ると、平 成 27 （2015）年 時 点 で 40.8％だが、今 後 、前 期 高 齢 者 の比 率 が徐 々に減 少 し、一 方 で後 期 高 齢 者 の比 率 が徐 々に増 加 するため、平 成 31（2019）年 から 平 成 32（2020) 年 にかけて後 期 高 齢 者 の比 率 が前 期 高 齢 者 の比 率 を上 回 ることが見 込 まれ、平 成 42（2030）年 時 点 では、高 齢 者 に占 める後 期 高 齢 者 の比 率 が 60.6％となり、平 成 27（2015） 年 の比 率 をほぼ 20 ポイント 上回る. 14）. 推 計 である。. (図 ). 地 域 包 括 ケアの実 現 に向 けた越 谷 市 の取 り組 み 越 谷 市 では、平 成 25 年 5 月 から平 成 27 年 6 月 にかけ、越 谷 市 の地 域 包 括 ケアのあるべき姿 ・ 理 想 像 を目 指 し、ワーキングチームを設 置 し、検 討 した。 【設 置 目 的 】 越 谷 市 に おける「 地 域 包 括 ケア シ ステム 」 の実 現 に 向 けて、課 題 及 び取 組 み を検 証 し、各 施 策 の有 機 的 な連 携 と包 括 的 な推 進 を図 る。. 平 成 25 年 5 月 から平 成 27 年 6 月 にかけて行 われたワーキングチームの組 織 は、 5 つの領 域 （医 療 、介 護 、予 防 、住 まい、生 活 支 援 ）から選 出 され、医 療 においては、医 師 会 、歯 科 医 師 会 、薬 剤 師 会 、病 院 医 療 連 携 室 が、介 護 ・予 防 領 域 からは、訪 問 看 護 ステーション、地 域 包 括 支 援 センター、介 護 支 援 専 門 員 が、また、住 まいの分 野 では、高 齢 者 住 宅 関 係 者 が、生 活 支 援 として、民 生 委 員 ・児 童 委 員 、社 会 福 祉 協 議 会 が、そして有 識 者 として埼 玉 県 立 大 学 からメンバーに加 わった。. 1 4 ）「 第 ７ 期 越 谷 市 高 齢 者 保 健 福 祉 計 画 ・ 介 護 保 険 事 業 計 画 」 ｐ 37. 9.
(10) ワーキングチームでは、主 に 6 事 項 【表 越 谷 市 地 域 包 括 ケアワーキングチーム 平 成 25 年 5 月 から 平 成 27 年 6 月 検 討 事 項 】が検 討 され、各 事 項 をより深 く検 討 するために、ワーキングチームの下 部 組 織 として、「検 討 部 会 １」「検 討 部 会 ２」が設 置 され 【表 ワーキングチームの下 部 組 織 の設 置 】 、「検 討 部 会 ２」では、６つの検 討 事 項 のうち、2.介 護 、福 祉 、住 まいの充 実 、4.専 門 職 のスキルアップ、6.地 域 ケ ア会 議 の推 進 について中 心 に議 論 が進 められ、越 谷 市 の地 域 ケア会 議 は実 際 にどのように開 催 していく か検 討 を深 め「地 域 ケア会 議 構 成 」「設 置 単 位 と主 催 者 」「越 谷 市 ケース検 討 会 議 運 営 の概 要 」等 につ いて方 針 を明 確 化 した. 15）. 。. なお、平 成 27 年 6 月 、各 検 討 部 会 での協 議 結 果 が、ワーキングチームで承 認 され、今 後 は、 平 成 27 年 度 の制 度 改 正 に伴 い、2025 年 を念 頭 に、地 域 包 括 ケアシステムの構 築 に向 けた具 体 的 事 業 の実 施 に向 け、市 長 の附 属 機 関 である地 域 包 括 ケア推 進 協 議 会 を設 置 するこ ととな り、こ の「地 域 包 括 ケア推 進 協 議 会 」が、 前 述 した地 域 ケア会 議 の 5 つの機 能 のうち、４．地 域 づくり・資 源 開 発 機 能 【地 域 の実 態 や特 性 に応 じて状 況 が異 なるため、地 域 ごとに個 別 的 な地 域 課 題 があり、こ れ らに応 じた個 々の解 決 策 が必 要 であることをふまえ、 インフォーマルサービスや地 域 の見 守 りネットワーク など、必 要 な地 域 資 源 を地 域 で開 発 していく機 能 】５．政 策 形 成 機 能 【 狭 義 には、市 町 村 による地 域 に必 要 な 施 策 や事 業 の立 案 ・実 施 につな げる機 能 であり、広 義 には 、都 道 府 県 や国 への政 策 の 提 言 までを含 む機 能 】を 担 うこ とが期 待 さ れ 、 市 長 の附 属 機 関 である地 域 包 括 ケア推 進 協 議 会 設 置 に伴 い、ワーキングチームは、発 展 的 解 消 となっている。. 【表 越 谷 市 地 域 包 括 ケアワーキングチーム 平 成 25 年 5 月 から平 成 27 年 6 月 検 討 事 項 】 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の拡 充 緩 和 ケア・ターミナルケアの推 進 1 在 宅 医 療 の充 実 ・強 化 在 宅 医 療 、介 護 、福 祉 等 の連 携 拠 点 の設 置 訪 問 看 護 ステーションの充 実 地 域 包 括 支 援 センターの地 域 との連 携 高 齢 者 の見 守 りネットワークの充 実 2 介 護 、福 祉 、住 まいの充 実 高 齢 者 の住 まい及 び生 活 支 援 の充 実 予 防 の推 進. 越 谷 市 HP「 地 域 包 括 ケ ア の 実 現 に 向 け て 、 越 谷 市 の 取 り 組 み 」 https://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/fukushi/koureisha/oshirase/tiiki houkatukea.html （ 平 成 29 年 7 月 1 日 閲 覧 ） 15）. 10.
(11) 関 係 機 関 の連 携 強 化 3 情 報 システムの共 有 関 係 機 関 を繋 ぐ情 報 システムの導 入 ケアマネジャーの資 質 の向 上 4 専 門 職 のスキルアップ. 地 域 包 括 支 援 センター職 員 の資 質 の向 上 医 師 、歯 科 医 師 、薬 剤 師 に対 する介 護 保 険 制 度 の研 修 認 知 症 初 期 集 中 支 援 チームの設 置. 5 認 知 症 対 策 の強 化. 市 民 後 見 人 の養 成 認 知 症 サポーターの養 成 13 地 区 ごとの地 域 ケア会 議 の設 置. 6 地 域 ケア会 議 の推 進. 地 区 内 の多 職 種 の把 握 と選 出 地 域 ケア会 議 の実 施. 【表 ワーキングチームの下 部 組 織 の設 置 】 検討部会 1. 検討部会 2. 医 師 会 、歯 科 医 師 会 、薬 剤 師. 医 師 会 、歯 科 医 師 会 、薬 剤 師 会 、訪 問 看 護 ス. 会 、訪 問 看 護 ステーション、市 立 テーション、市 立 病 院 、高 齢 者 住 宅 関 係 者 、民 構成員. 病 院 、地 域 包 括 支 援 センター、. 生 委 員 ・児 童 委 員 協 議 会 、社 会 福 祉 協 議. ケアマネの会 、埼 玉 県 立 大 学 、. 会 、地 域 包 括 支 援 センター、ケアマネの会 、埼 玉. 老健施設. 県 立 大 学 、老 健 施 設. 1.在 宅 医 療 の充 実 ・強 化. 2.介 護 、福 祉 、住 まいの充 実. 検 討 する 内容. （越 谷 市 3.情 報 システムの共 有. 4.専 門 職 のスキルアップ. が目 指 す. 6.地 域 ケア会 議 の推 進. 5.認 知 症 対 策 の強 化. 方向性） 医 療 と介 護 連 携 の推 進 のための 成果. 研 修 について 医 療 と介 護 の情 報. 越 谷 市 地 域 ケア会 議 の概 要. 認 知 症 支 援 ガイドブック. 11.
(12) 越 谷 市 地 域 ケア会 議 構 成 越 谷 市 に お ける 地 域 ケア 会 議 は 、１ つ の 会 議 で す べ て の 機 能 を果 たすも のでは な く、 個 別 ・地 区 ・市 全 体 の レベルごとの３ つの会 議 を実 施 する。 市 全 体 レベルの会 議 地 区 レベル…地 域 包 括 支 援 ネットワーク会 議 個 別 レベル…ケース検 討 会 議. 地 域 ケア会 議 の設 置 単 位 と主 催 者 地 域 ケア会 議 では、地 区 の特 性 を捉 え、地 区 ごと の課 題 を検 討 、解 決 していくことが必 要 である とし、地 区 数 が 13 ある越 谷 市 では、原 則 地 区 ごとに会 議 を 設 置 し、各 地 域 包 括 支 援 センターが主 催 し、 市 全 体 レベルの会 議 につ いて は 、全 市 で設 置 し越 谷 市 が 主 催 する. 16）. とした。 設置単位. 主催者. 市 全 体 レベル. 全市. 越谷市. 地域包括支援 ネットワーク会 議. 各地区. ケース検 討 会 議. 各地区. 各地域包括支援 センター 各地域包括支援 センター. また、地 域 ケア会 議 における３つの各 会 議 は、１つ１つが独 立 したものではなく、会 議 の内 容 を相 互 に 連 動 させ、課 題 等 をその場 限 りにすることがない仕 組 みとされた. 越谷市地域包括 ケア推 進 協 議 会. 越谷市地域ケア会議についてｐ4 https://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/fukushi/koureisha/oshirase/tiiki houkatukea.files/tiikikeakaigi.pdf （ 2017 年 7 月 1 日 閲 覧 ） 12 16）.
(13) 越 谷 市 ケース検 討 会 議 運 営 の概 要 目的. 支 援 が必 要 な高 齢 者 等 に対 し、多 職 種 協 働 の下 、効 果 的 な支 援 策 を検 討 することで 高. 齢 者 等 の個 人 に対 する支 援 の充 実 を図 るとともに、高 齢 者 等 の課 題 の背 景 にある地 域 課 題 を把 握 し、解 決 していくことにより、高 齢 者 等 が住 みなれた場 所 で生 活 しつづけることができるよう支 援 するこ とを目 的 とする。 検討内容 ⑴支 援 を必 要 とする高 齢 者 等 の健 康 状 態 、経 済 状 況 、家 庭 環 境 等 を踏 まえた具 体 的 支 援 策 の 検 討 に関 すること ⑵個 別 ケースを通 した地 域 課 題 の把 握 に関 すること ⑶その他 設置単位. ケ ー ス検 討 会 議 では 、 地 区 ごと の特 性 を 捉 え 、地 区 の課 題 を 把 握 する 必 要 がある た. め、原 則 として地 区 ごとに会 議 を設 置 する。 主 催 者. ケース検 討 会 議 は、各 地 域 包 括 支 援 センターが主 催 者 となる。. 出 席 者. ケース検 討 会 議 は、各 地 域 包 括 支 援 センターが下 記 の者 を招 集 し、開 催 する。. ⑴医 師 ⑵歯 科 医 師 ⑶薬 剤 師 ⑷ケアマネジャー ⑸民 生 委 員 ・児 童 委 員 ⑹越 谷 市 ⑺その他 ケース検 討 会 議 に必 要 と認 められる者 上 記 ⑴～⑹については、ケース検 討 会 議 の出 席 を原 則 必 須 とする。ただし、やむを 得 ず出 席 できない 職 種 がいたとしても会 議 の開 催 を妨 げるものではない。 ケース検 討 会 議 の出 席 者 は、原 則 、開 催 地 区 内 の団 体 ・職 種 で構 成 する。ただし、 出 席 が必 要 な 団 体 ・職 種 が地 区 内 に所 在 しな い場 合 や 、 当 該 高 齢 者 等 に関 わっ ている 団 体 ・職 種 が他 の地 区 に所 在 しているときには、他 の地 区 から出 席 者 を招 集 すること も可 能 とする。 開催頻度. ケース検 討 会 議 は、おおむね２か月 に１回 の頻 度 で開 催 する。ただし、出 席 者 の負. 担 を加 味 した上 で、頻 度 を多 くすることも可 能 とする。 開催時間. ケ ー ス 検 討 会 議 の 会 議 時 間 は おお む ね ９ ０分 と す る 。 また 、 ケ ー ス 検 討 会 議 の開 催. 時 間 は、日 中 を原 則 とするが、出 席 者 の都 合 により夜 間 に開 催 するなど、必 要 に応 じ て対 応 する。 開催場所. ケース検 討 会 議 は、原 則 、各 地 域 包 括 支 援 センターの属 する地 区 内 で開 催 する。. 周知方法 ⑴出 席 が必 須 の団 体 ・職 種 事 前 にその職 種 が多 く所 属 している団 体 に設 置 の周 知 、協 力 依 頼 をする。 13.
(14) ①医 師 ・・・・・・・・・越 谷 市 医 師 会 ②歯 科 医 師 ・・・・・越 谷 市 歯 科 医 師 会 ③薬 剤 師 ・・・・・・・越 谷 市 薬 剤 師 会 ④ケアマネジャー・・・越 谷 市 介 護 保 険 サービス事 業 者 連 絡 協 議 会 ⑤民 生 委 員 ・児 童 委 員 ・・越 谷 市 民 生 委 員 ・児 童 委 員 協 議 会 ⑵出 席 が必 須 でない団 体 ・職 種 や、出 席 が必 須 ではあるものの、上 記 団 体 に所 属 して いない職 種 越 谷 市 、各 地 域 包 括 支 援 センターが随 時 周 知 を図 る。 個 人 情 報 の取 り扱 い ケース検 討 会 議 で検 討 する個 別 ケースの個 人 情 報 については、個 人 が特 定 できる情 報 は非 開 示 とし、それ以 外 の情 報 は開 示 する。詳 細 は以 下 のとおり。 ⑴氏 名 ・・・・非 開 示 ⑵住 所 ・・・・字 名 まで開 示 ⑶年 齢 ・・・・開 示 ⑷性 別 ・・・・開 示 ⑸介 護 度 ・・・開 示 ⑹疾 患 ・・・・開 示 ⑺親 族 関 係 ・・一 部 開 示 （本 人 との関 係 、居 住 している市 町 村 等 は開 示 、 氏 名 等 、個 人 が特 定 できる情 報 は非 開 示 ） ⑻そ の他 ・・・個 人 が特 定 できるかどうかを基 準 に、そ の都 度 協 議 する. 個 人 を特 定 できないように. ケース検 討 会 議 を行 うため、個 別 ケースの本 人 同 意 は不 要 とする。. 越 谷 市 地 域 ケア会 議 の独 自 性 このように、越 谷 市 では、平 成 25 年 5 月 から平 成 27 年 6 月 にかけて行 われたワーキングチームの 組 織 が、5 つの領 域 （医 療 、介 護 、予 防 、住 まい、生 活 支 援 ）から選 出 され、「地 域 ケア会 議 」をど のように進 めるかについて多 職 種 連 携 のもと決 めていくというプロセスをとることができた。 結 果 、地 域 ケア会 議 に医 師 、歯 科 医 師 、薬 剤 師 の 3 師 会 が必 ず出 席 するという、他 市 町 村 には 見 られない、充 実 した地 域 ケア会 議 を各 地 区 で展 開 できる条 件 がそろったと言 えよう。. 14.
(15) 越 谷 市 平 成 27、 28 年 度 に お け る 地 域 ケ ア 会 議 の 実 施 状 況 ケース検 討 会 議 開 催 回 数 及 び出 席 者 数 個 別 レベルのケース検 討 会 議 については 、おおむね２か月 に１回 の頻 度 で 開 催 され、開 催 回 数 は、平 成 27 年 度 は、4～６回 とばらつきがあったが、平 成 28 年 度 においては、すべての地 域 包 括 支 援 センターにおいて 6 回 開 催 された【表 越 谷 市 に お け る 平 成 27・28 年 個 別 地 域 ケ ア 会 議 開催回数】。 ケース検 討 会 議 の出 席 者 は、医 師 ・歯 科 医 師 ・薬 剤 師 ・介 護 支 援 専 門 員 ・民 生 委 員 の５職 種 の参 加 を必 須 としており、そのほか、介 護 保 険 事 業 所 ・看 護 師 ・リハビリ専 門 職 ・自 治 会 等 の出 席 も多 く、事 例 によっては、警 察 や金 融 機 関 関 係 者 の出 席 もあったことから、平 成 27 年 度 の延 べ 出 席 数 は、607 名 、平 成 28 年 度 においては、632 名 であった. 17）. 。. 越 谷 市 に お け る 平 成 27・ 28 年 個 別 地 域 ケ ア 会 議 開 催 回 数 包括名. 担当地区. 桜井（旧シルバーケア敬愛）. 桜井. 5. 6. キャンベルホーム. 新方. 6. 6. 増林（旧憩いの里）. 増林. 5. 6. あいあい. 大袋. 4. 6. 荻島. 3. 3. 北越谷. 3. 3. 大孝. 出羽. 5. 6. 蒲生（旧かけはし）. 蒲生. 6. 6. 川柳. 3. 3. 大相模. 3. 3. おおさわ. 大沢. 6. 6. 越谷市社会福祉協議会. 越ケ谷. 6. 6. 新越谷病院. 南越谷. 5. 6. 60. 66. 越谷ホーム. 川柳・大相模. 計. Ｈ 27 出席者数. 17）. （延）. Ｈ 27. Ｈ 28. Ｈ 28. 607. 632. 越 谷 市 平 成 29 年 度 第 １ 回 越 谷 市 地 域 包 括 ケ ア 推 進 協 議 会 （ 平 成 29 年 7 月 5 日 ） P２. ～３ 15.
(16) 越谷市における地域包括支援ネットワーク会議〈地区レベル地域ケア会議〉 地 区 レベル地 域 ケア会 議 としての地 域 包 括 支 援 ネットワーク会 議 は、年 複 数 回 の頻 度 で 開 催 する こと. 18）. とされており、各 地 区 およそ 2 回 ずつ開 催 されていた。地 域 包 括 支 援 ネットワーク会 議 の出 席. 者 は 、医 療 関 係 者 ・介 護 関 係 者 等 、地 域 の代 表 者 等 から 幅 広 く出 席 を求 めるこ ととしている た め、 延 べ 1,200 人 前 後 の参 加 となっている。なお、この会 議 を通 じて見 えてきた課 題 として、高 齢 者 に関 連 した諸 問 題 は 身 近 な問 題 でありな がら、 意 識 が少 な いこと、また、地 域 内 で行 う取 組 み について意 見 は出 るが、実 行 に移 すことの困 難 性 が挙 げられている。 1 9 ） 地域包括支援ネットワーク会議〈地区レベル地域ケア会議〉開催回数 包括名. 担当地区. 桜井. 桜井. 2. 2. キャンベルホーム. 新方. 2. 2. 増林. 増林. 2. 2. あいあい. 大袋. 3. 2. 荻島. 2. 2. 北越谷. 2. 2. 大孝. 出羽. 2. 2. 蒲生. 蒲生. 3. 2. 川柳. 2. 2. 大相模. 2. 2. おおさわ. 大沢. 2. 2. 越谷市社会福祉協議会. 越ケ谷. 2. 2. 新越谷病院. 南越谷. 2. 2. 28. 26. 越谷ホーム. 川柳・大相模. Ｈ 27. 計. Ｈ 28. 地域包括支援ネットワーク会議〈地区レベル地域ケア会議〉出席者数 Ｈ 27 出席者数. （延）. Ｈ 28. 1,250. 1,216. 18） 越 谷 市 地 域 ケ ア 会 議 に つ い て ｐ 7. https://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi _shisei/fukushi/koureisha/oshirase/tiiki houkatukea.files/tiikikeakaigi.pdf （ 2017 年 7 月 1 日 閲 覧 ） 1 9 ） 越 谷 市 平 成 29 年 度 第 １ 回 越 谷 市 地 域 包 括 ケ ア 推 進 協 議 会 （ 平 成 29 年 7 月 5 日 ） P3 https://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/shisei/shingikai/hoken/caresuis hin/koshigaya_contents_20170705.files/H2901shiryou1.pdf 16.
(17) 越 谷 市 における地 域 課 題 －市 レベルの課 題 整 理 と対 応 方 針 各地区に共通する地域課題. 市レベルの課題. 認知症についての理解不足. 認知症の世帯員を隠す・受入れない. 認知症の理解促進. 認知症に気付くための知識不足. 認知症の人への対応についての理解不足 認知症の人を地域で支える 担い手の養成 認知症の相談先に関する知識の不足. 認知症予防についての意識不足 要介護状態や認知症予防に 関する普及啓発 予防や終末期に対する意識. 地域包括支援センターの周知 地域包括支援センター等の 周知 相談窓口の周知. 介護支援専門員と民生委員との連携不足. 専門職以外の地域団体等との連携不足. 多職種連携. 支援の核となる機関への情報集約 地域包括ケアシステムの必要性の理解 地域包括ケアシステムの周知 互助の必要性の理解. 高齢者の活動の場の不足. 高齢者の気軽に通える通いの場・社交の場の不足 男性高齢者の孤立防止. 17. 通いの場の創設.
(18) 市レベルの課題. 現在の取組みや今後の対応等 認知症サポーター養成講座の活用 【現在の取組み】. 認知症の理解促. ・歯科医師会での実施. 進. ・小中学校での実施. など. 懸案 認知症の理解を促進していくための効果的な実施方法に ついて 認知症の人を地 域で支える担い 手の育成. 要介護状態や認 知症予防に関す る普及啓発. 新 認知症サポータースキルアップ講座の開催 ○. 【概要】認知症サポーター養成講座を受講した者を対象に、 具 体 的 な 対 応 方 法 の 習 得 等 、よ り 実 践 的 な 講 座 の 受 講 を通じ、地域で支える担い手を養成する。 各種講演会等の開催 【現在の取組み】 ・認知症予防講演会の開催 ・地域包括支援センター等による健康教育. など. 地域包括支援ネットワーク事業 地域包括支援セ ンター等の周知. ・地域包括支援センターのＰＲ活動 ・関係機関・団体等への挨拶周り. など. 懸案 繰り返しＰＲ活動を実施しているが、一般高齢者の認知 度 は 約 50％ 程 度 。 効 果 的 な 周 知 活 動 の 実 施 方 法 に つ い て 多職種協働研修の開催. 多職種連携. 新 介護支援専門員と民生委員の連携会議の開催 ○. 【 概 要 】介 護 支 援 専 門 員 と 民 生 委 員 と の 連 携 強 化 を 図 る た め 、 地域包括支援センター主催による連携会議を開催 各種周知の実施. 地域包括ケアシ ステムの周知. ・出張講座の実施 ・健康教育での実施 ・地域包括支援ネットワーク会議の実施 ・広報こしがやへの掲載. など. 介護予防・日常生活支援総合事業の実施 【現在の取組み】 通いの場の創設. ・一般介護予防事業による各種事業 ・ＮＰＯ、ボランティア等によるサービス提供の 仕組みの検討. 18.
(19) 平 成 27 年 、28 年 度 にかけ、個 別 レベルのケース検 討 会 議 は、延 べ 126 回 、出 席 者 数 1239 人 、 地 区 レベル地 域 ケア会 議 としての地 域 包 括 支 援 ネットワーク会 議 は、延 べ 54 回 、出 席 者 数 2466 人 を投 じて議 論 した結 果 、「市 レベルの課 題 」として は、「認 知 症 の理 解 促 進 」「認 知 症 の人 を地 域 で 支 える担 い手 の養 成 」「要 介 護 状 態 や認 知 症 予 防 に関 する普 及 啓 発 」「地 域 包 括 支 援 センター等 の周 知 」「多 職 種 連 携 」「地 域 包 括 ケアシステムの周 知 」「通 いの場 の創 設 」の 7 項 目 に集 約 され、そ の対 策 として 、今 後 の対 応 には、「認 知 症 サポーター養 成 講 座 の活 用 」「 認 知 症 サポータースキルアッ プ講 座 の開 催 」「各 種 講 演 会 等 の開 催 」「地 域 包 括 支 援 ネットワーク事 業 」「多 職 種 協 働 研 修 の開 催 」「 介 護 支 援 専 門 員 と 民 生 委 員 の連 携 会 議 の 開 催 」「各 種 周 知 の実 施 」 「介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 の実 施 」が検 討 され、新 しく加 わった取 組 は、「認 知 症 サポータースキルアップ講 座 の 開 催 」「介 護 支 援 専 門 員 と民 生 委 員 の連 携 会 議 の開 催 」であった 上 記 内 容 をふまえ、「越 谷 市 における医 療 と介 護 連 携 の会 」. 21）. 20）. 。. において、越 谷 市 地 域 包 括 ケア推. 進 協 議 会 のメンバーでもある岡 野 昌 彦 医 師 より、地 域 ケア個 別 会 議 に提 出 された支 援 困 難 事 例 約 １８０事 例 を、集 約 、分 析 すると「認 知 症 」「単 身 高 齢 者 」「多 問 題 家 族 」に集 約 され、これらのケー スとほぼ同 様 な症 例 が今 後 も出 てくることから、その際 、同 じように時 間 を浪 費 することは無 駄 であること は明 白 であり、消 耗 的 な反 復 作 業 を避 けて、解 決 する為 の PDCA サイクルを作 り上 げる必 要 があるこ と、また、今 までの地 域 ケア会 議 ・地 域 包 括 支 援 ネットワーク会 議 を実 行 してきたことで各 地 域 では、 顔 の見 える関 係 が築 かれ連 携 がしやすくなる一 方 、課 題 としては、ケース毎 の専 門 職 にとっての振 り返 りがないこと、住 民 参 加 、自 立 性 に結 びついてないという意 見 が多 く、市 内 の地 域 包 括 支 援 センターの 格 差 もあることから、どこに住 んでいても同 様 な恩 恵 にあずかることができ、 越 谷 市 全 体 が潤 うような支 援 の必 要 性 があり、そのためには越 谷 の統 一 した地 域 課 題 解 決 への具 体 的 方 法 を策 定 すべきとの指 摘 があり、このたびの助 成 を契 機 に「越 谷 市 における医 療 と介 護 連 携 の会 」のもと多 職 種 ワーキングチ ームを結 成 し、地 域 ケア会 議 の内 容 を再 検 討 することにした。. 29 年 度 第 １ 回 越 谷 市 地 域 包 括 ケ ア 推 進 協 議 会（ 平 成 29 年 7 月 5 日 ）ｐ 5-6 https://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/shisei/shingikai/hoken/caresuis hin/koshigaya_contents_20170705.files/H2901shiryou1.pdf 21） 医 療 と 介 護 に 携 わ る 多 職 種 者 が 連 携 を 密 に す る こ と で 、 介 護 を 必 要 と す る 市 民 に 対 し 、 よ り 良 い 生 活 が 送 れ る よ う に 支 援 す る こ と を 目 的 と し 、2007 年 か ら 活 動 。こ れ ま で に 、21 回の研修会や勉強会等を重ねている。越谷市における医療と介護連携の会の事務局は、一 般社団法人越谷市医師会事務局「隣室」の越谷市医療と介護連携窓口に設置されている。 19 20） 越 谷 市 平 成.
(20) 公 益 財 団 法 人 在 宅 医 療 助 成 勇 美 記 念 財 団 2017 年 度 （前 期 ）指 定 公 募 「地 元 医 師 会 、行 政 を交 えた顔 の見 える多 職 種 連 携 研 修 会 への助 成 」. 「地 域 包 括 ケアを目 的 とした在 宅 医 療 推 進 のための多 職 種 連 携 研 修 会 －地 域 ケア会 議 から見 えている課 題 内 容 の構 造 化 と解 決 手 法 の検 討 ―」のための越 谷 市 医 療 と介 護 連 携 の会 ワーキングチーム （以 下 、「 医 療 と介 護 連 携 の会 ワーキングチーム」）. 越 谷 市 医 療 と介 護 連 携 の会 ワーキングチーム目 的 【大 目 的 】 平 成 27 年 から、越 谷 市 内 の各 地 域 包 括 支 援 センターにて定 期 的 に開 催 されている地 域 ケア会 議 における課 題 等 について、地 域 包 括 ケアを目 的 とした医 療 介 護 連 携 推 進 のために必 要 となる知 見 、 情 報 共 有 事 項 、課 題 内 容 の区 分 及 び構 造 化 と解 決 手 法 を確 立 する 。 また、ワーキングチーム検 討 経 過 に伴 い、岡 野 医 師 より、下 記 が加 えられた。 認 知 症 になっても住 み慣 れ た地 域 で 安 心 して誰 もが暮 ら し続 けることができる地 域 支 援 体 制 を構 築 する。そのためには、長 期 ・中 期 ・短 期 と時 間 軸 を分 け、自 身 で取 り組 めること、地 域 で取 り組 むこと、 事 業 所 、センター、行 政 で取 り組 めることを整 理 し、目 的 が達 成 されるような具 体 的 な取 組 を掲 げてい くことが重 要 である。 【長 期 目 標 】 認 知 症 になっても住 み慣 れた地 域 で安 心 して 誰 もが暮 ら し続 けることができる地 域 支 援 体 制 が構 築 できる。 【中 期 目 標 】 認 知 症 に関 する正 しい理 解 が促 進 され 、住 民 ・関 係 団 体 ・事 業 所 ・介 護 支 援 専 門 員 ・セ ンター・行 政 の中 での規 範 的 統 合 が図 られ、認 知 症 の早 期 発 見 ・受 診 ・治 療 ・対 応 の流 れが スムーズになり、認 知 症 に関 する不 安 や混 乱 が軽 減 する。 【短 期 目 標 】認 知 症 に関 する正 しい理 解 が促 進 され、住 民 を含 む多 職 種 や 行 政 の一 体 化 した連 携 が図 られるための認 知 症 ケアパス（認 知 症 支 援 ガイドブック）の普 及 を図 る。. 20.
(21) 越 谷 市 医 療 と介 護 連 携 の会 ワーキングチームメンバー（順 不 同 敬 称 略 ） 岡 野 ファミリークリニック. 〇岡 野 昌 彦. 中里歯科医院. 中里義博. 越 谷 市 医 療 と介 護 の連 携 窓 口. 野 上 めぐみ・岡 野 よしみ. 越 谷 市 医 師 会 立 訪 問 看 護 ステーション. 辻真須美. 岡 野 ファミリークリニック. 早乙女和幸. リハビリテーション天 草 病 院. 古澤浩生. 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 ハーモニー. 植竹秀幸. 越 谷 リハけあまねステーション. 堀切康平. 薬樹薬局越谷. 小峯良美. アクア薬 局 千 間 台 店. 小杉信義. 越 谷 市 福 祉 部 地 域 包 括 ケア推 進 課 地 域 包 括 総 合 支 援 センター調 整 幹 〔H30.3 月 迄 〕 越 谷 市 福 祉 部 地 域 包 括 ケア推 進 課. 平井知代. 増茂健太. 地 域 包 括 総 合 支 援 センター 主 事 越 谷 市 福 祉 部 地 域 包 括 ケア推 進 課 地 域 包 括 総 合 支 援 センター 主 事 〔H30.４月 より〕 埼玉県立大学. 石川怜 小川孔美. 〇は座 長. 21.
(22) 会議開催 年 2017. 月日 6 月 19 日. 研 修 会 開 催 までの検 討 プロセ ス ワーキングチーム設 置 のための 準 備 段 階 の検 討 開 始 ワーキングチームの目 的 明 確 化 今 後 の検 討 のための 地 域 ケア会 議 に関 する資 料 提 供 を越 谷 市 に協 力 を求 めていく. 7 月 25 日. 「地 元 医 師 会 、行 政 を交 えた顔 の見 える多 職 種 研 修 会 へ の助 成 」交 付 決 定 財 団 からは、上 記 の通 り地 元 医 師 会 、行 政 を交 えた 財 団 申 請 時 、設 定 テーマ 「地 域 包 括 ケ アを目 的 と した 在 宅 医 療 推 進 の た めの 多 職 種 連 携 研 修 会 － 地 域 ケア会 議 から 見 え て いる 課 題 内 容 の構 造 化 と解 決 手 法 の 検 討 －」 確 認 。 行 政 にワーキングチームへの参 加 を依 頼. 8月 4日. 「地 域 包 括 ケアを目 的 とした在 宅 医 療 推 進 のための多 職 種 連 携 研 修 会 －地 域 ケア会 議 から 見 えている課 題 内 容 の構 造 化 と解 決 手 法 の検 討 －」 に おいて何 に焦 点 を置 くの か検 討. 8 月 16 日. 医 療 と 介 護 連 携 の会 ・世 話 人 会 ・代 表 世 話 人 岡 野 昌 彦 医 師 、ま た、越 谷 市 医 療 と 介 護 連 携 の窓 口 の協 力 を得 て、顔 の見 える多 職 種 連 携 研 修 会 ワーキングチーム設 立 準 備 委 員 会 よ り 、 越 谷 市 福 祉 部 地 域 包 括 ケ ア 推 進 課 長 、 地 域 包 括 総 合 支 援 セ ンタ ー 課 長 の出 席 を求 め る 依 頼 再 度 進 めていく。. 8 月 21 日. 行 政 担 当 者 が加 わ っ た 初 め ての ワー キ ン グ。 研 修 会 ワ ー キ ング設 置 目 的 につ いて 、また、 地 元 医 師 会 、行 政 を交 えた顔 の見 える多 職 種 連 携 研 修 会 への助 成 趣 旨 について、あらためて説 明 、 確認。 「 認 知 症 」 「 単 身 高 齢 者 」 「 多 問 題 家 族 」 が 困 難 ケ ー スと し て 各 地 域 共 通 課 題 。 昨 年 （ 2016 H28 ）の 4 月 の段 階 で 1 年 振 り返 ってでてきたキーワー ドであること、 2017H29 についてのまと めを共 有. 9 月 26 日. 〇情 報 の提 供 や共 有 をしてい く上 で市 との連 携 の重 要 性 確 認 ●認 知 症 初 期 集 中 支 援 チー ムについて議 論 ●地 域 ケア会 議 議 論 ○H30 年 開 催 予 定 研 修 会 で発 表 する具 体 的 案 を検 討 ・地 域 ケア 会 議 で 議 論 された 実 例 を 再 度 検 証 し課 題 の抽 出 を図 る。また 、解 決 に 向 け て の過 程 なども模 索 していく。 ・地 域 ケア会 議 において問 題 提 起 の多 くは、認 知 症 、多 問 題 家 族 、独 居 高 齢 者 の事 例 で、な かでも認 知 症 については深 刻 なケースもあ り軽 視 できない。 ・参 考 資 料 「 ケー ス 検 討 会 議 にお ける 主 な議 論 」の テーマよ り抜 粋 し た幾 つか の 認 知 症 事 例 の詳 細 を各 包 括 支 援 センターより提 供 を受 け、市 からの情 報 提 供 を求 める。. 10 月 16. 越 谷 市 認 知 症 支 援 ガイドブッ ク第 2 版 について検 討 。 認 知 症 の容 態 に応 じた医 療 ・介 護 サービ. 日. スについて、認 知 症 の方 や家 族 が利 用 できる支 援 一 覧 の 内 容 を確 認 。. ※. 11 月 に入 り、具 体 的 検 討 の ための地 域 ケア会 議 事 例 が 行 政 より 10 事 例 分 共 有 される. 22.
(23) 11 月 20. 越 谷 市 医 療 と介 護 の連 携 の 会 医 療 と介 護 連 携 窓 口. 日. 地 域 ケア会 議 を今 後 も進 める に当 たっての一 試 案 にてロジックツリーでの検 討 の方 向 性 が岡 野 医 師 より示 される。それぞれの地 区 のケース検 討 会 議 に担 当 者 を割 り振 り、次 回 の研 修 会 の前 の週 （１２ /１１）にＭＣＳ でそれぞれロジックツリーを作 成 して掲 載 する 個 別 ケース検 討 会 議 の中 で、 『認 知 症 』にフォーカスを当 てることを決 定. 12 月 18. １０ｹｰｽのケース検 討 会 議 を各 担 当 者 がＭＣＳに挙 げた ものを検 討 。担 当 を決 定 （敬 称 略 ）. 日. ① Ｓ地 区 第 ３回 ケー ス会 議 岡 野 ② Ｎ地 区 第 ６回. 早乙女. ③ Ｍ地 区 第 ６回. 小川. ④ ＯＯ地 区 第 １回 ⑤ ＯＧＩ地 区 第 ２回. 辻. ⑥ Ｄ地 区 第 ３回. 堀切. ⑦ Ｇ地 区 第 ６回. 植竹. ⑧ ＫＡＷ地 区 第 ２回. 小峯. ⑨ Ｏｏｓ地 区 第 ５回. 野上. ⑩ ＫＯ地 区 第 ６回 2018. 1 月 16 日. 古澤. 小川. ワーキングにてロジックツリー化 した地 域 ケア会 議 10 事 例 に主 に基 づいて、認 知 症 から引 き起 こさ れる課 題 （表 面 化 する問 題 ：現 象 ）について、要 素 分 解 。 〇検 討 している事 例 （認 知 症 患 者 ）の課 題 から解 決 策 までを K J 法 で作 成 した。 ・様 々な問 題 を抱 える患 者 とその家 族 にどのような支 援 を行 えるかを抽 出 し、アプローチしていく。 ・個 別 課 題 や対 応 策 を整 理 するためグループ別 に分 け越 谷 市 での認 知 症 患 者 の全 体 像 の把 握 に向 けて取 り組 む。. 3 月 20 日. これまで【 20180116】のワーキングにおける検 討 結 果 越 谷 市 地 域 ケア会 議 にて繰 り返 し取 り上 げられている特 徴 的 課 題 Ⅰ. 認 知 症 診 断 が遅 れる－早 期 診 断 の割 合 低 い. Ⅱ. 介 護 保 険 申 請 からサー ビス利 用 までに長 い期 間 を要 する －介 護 が必 要 な時 に、うまく利 用 につなげられていない. Ⅲ 地 域 住 民 から専 門 職 種 に繋 がるまでの期 間 が遷 延 す ることで事 態 が深 刻 化 Ⅳ 地 域 で暮 らすことが難 しく なっている認 知 症 高 齢 者 への 理 解 不 足 Ⅴ. 要 介 護 認 定 を受 けてもサービス利 用 に繋 がらず再 度 地 域 で見 守 ることになる事 例. 4月 9日. 5 月 の研 修 方 向 性 についてチ ラシ内 容 を検 討 しながら、方 向 性 を 確 認 →チラシ完 成. 4 月 24 日. 研修会開催内容詳細検討①. 5月 9日. 研修会開催内容詳細検討②. 5 月 22 日. 研修会開催内容詳細検討③. 23.
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