緒言本論1.および

(1)

( 東女医大誌第53巻第10・11

号)

頁 1096~1102 昭和58年11月j

先天性心疾患における臨床血液学的研究 I I I.臨床症状と血清フェリチンの動態

東京女子医科大学小児科学教室(主任:福山幸夫教授) 東京女子医科大学付属第二病院小児科〔部長:草川三治教授〕

ヒラノマヤシマキ

平林万紀子

( 受付昭和58年8月1日〉

Clinico・hemotologicalStudies in Congenital Heart Disease 111. Clinical Symptoms and Serum Ferritin Levels

Makiko HIRABA Y ASHI

Department of Pediartics (Director: Prof. Yukio FUKUYAMA) Tokyo Women's Medical College

Department of Pediatrics (Director: Prof. Sanji KUSAKA W A) Tokyo Women's Medical Colleg巴SecondHospital

Serum ferritin levels were determined a total of 64 times in 34 cyanotic and 14 noncyanotic children with congenital heart disease. The measurements were correlated with clinical symptomatology to determine if serum ferritin levels can serve as a useful index for the prevention of and iron therapy for relative anemia in cyanotic congenital heart disease. The serum ferritin varied widely with different children with cyanotic congenital heart disease. Those having a value in excess of 100 ng/ml presented with symptoms which do not reflect reserve iron， such as those of cerebral infarction， infection and heart failure. Values below 20ng/ml were frequent1y observed. In these cases relative anemia， or at least an iron‑deflcient state， seemed therefore likely to exist. It was thus considered that serum ferritin levels， if combined with concurrent clinical symptoms， could be a good indication for the prevention of relative anemia as well as for the administration of iron therapy.

On the other hand， hone of noncyanotic cdongenital heart disease patients exhibited serum ferritin levels exceeding 100ng/ml. In only one case with dietary iron deflciency anemia the serum ferritin was found to be lower than 20 ng/ml. Iron defIciency thus seemed to be associated rather infrequently with noncyanotic congenital heart disease.

緒言

本論1.およびII.において，先天性心疾患の末梢血液検査所見および骨髄検査所見について検討し，チアノーゼ性先天性心疾患における赤血球増多とそれに伴う相対的貧血と，非チアノーゼ性先天心疾思における出血栓素因が特に問題になるこ

とを述べた.

最近，鉄貯蔵蛋白としての血清フェリチンの測定が市販キットの出現により容易となった. 1.の

報告で述べたごとく，先天性心疾患の血液学的な問題についての報告はいくつかあるが，この血清フェリチンの動態については，著者の捜した範囲では，林ら1)の報告があるだけである.本論III.では先天性心疾患における臨床症状と血清フェリチンの動態を検討し，とくにチアノーゼ性先天性心疾患の血清フェリチン値が，赤血球増多に伴う相対的貧血の予防および鉄剤による治療の指標とな

りうるかどうかを検討した.

1096‑

(2)

表l チアノーゼ性先天性心疾患児の血清フェリチン，ヘモグロビン，赤血球数，へマトグリット，血清鉄，不飽和鉄結合能

No 疾患名年齢ブェリチン(ng/m1) (Hgb/.d D (X10'/mm') R.B.C Ht.(%) (血μg清/d鉄1) 不(飽μ合g和/能d鉄1)結

1 TOF 4歳 36 20.3 798 63 2 TOF 5歳 6 19.1 1021 68 3 TOF 10ヵ月 55 15.0 605 47

4 DORV十PS 6歳 26 20.7 730 59 60 276 5 TOF 2歳 10.8 20.4 712 60 74 238 6 TOF 1歳 48 15.6 616 47 26 315 7 TOF 2歳 56 17.6 631 44 84 283 8 TOF 3歳 23 19.6 741 57 82 166 9 TOF 2歳 11.8 16.6 639 52 68 420 10 TOF 4ヵ月 20 16.1 609 52 76 260 11 TOF 1歳 42.5 17.4 631 50 43 411 12 TOF 4歳 36 17.8 663 53 34 228 13 DORV+PS 2歳 110 13.7 780 51 22 382 14 DORV十PS 2歳 22 15.4 813 54 42 330 15 DORV+PS 2歳 7.5 14.1 817 50 42 440 16 DORV十PS 2歳 10.5 14.1 750 39 32 442 17 TOF 2ヵ月 130 13.2 446 40 90 257 18 TOF 4ヵ月 42 15.1 544 44 104 322 19 TOF 1'1ヵ月 110 15.2 534 43

20 TA 3歳 100 17.1 577 53 75 178 21 TOF 2歳 59 20.3 685 62

22 TOF 4歳 47 15.0 521 44 74 250 23 TOF 6ヵ月 22.5 14.9 547 43 94 275 24 TOF 7ヵ月 40 15.3 560 43

25 TOF 1歳 9.1 14.6 739 48 37 438 26 TOF 1歳 5.8 16.7 808 56 26 461 27 TOF 2歳 51 21.0 702 59 122 239 28 TOF 2歳 60 20.0 670 54 63 223 29 TOF 3歳 29 16.4 601 49 108 316 30 DORV十TGA 1歳 335 14.5 834 55 34 346 31 Truncus 4歳 28.5 15.9 611 49 54 175 32 TOF 4歳 58 14.3 506 44 52 322 33 ECD十PS l歳 268 15.5 641 50 38 313 34 DORV+PH l歳 275 15.5 547 47

35 ASD+PS 12歳 40 18.4 622 50 114 290 36 ASD+PS 13歳 40 18.0 601 53 90 317 37 DORV+PS 2歳 34 21.4 705 68 174 134 38 TOF 4歳 16.5 15.9 582 47 80 288 39 TOF 2歳 92 16.9 620 51 130 198 40 TOF 11ヵ月 100 14.1 860 52

41 TOF 3歳 80 19.0 686 55 160 224 42 TOF 3歳 20.5 18.5 643 56

43 TOF 4ヵ月 130 17.8 671 53 44 TOF 1歳 21 19.6 679 59 45 TOF 19歳 57

46 TOF 13歳 44 17.3 526 52 90 203 47 Truncus 2歳 14.6 18.1 708 54 135 273 48 Truncus 17歳 13 18.7 640 56 62 421 49 TOF 4歳 18.5 18.8 734 57

50 TA+PS 3ヵ月 39 18.8 634 51

」一一一一一一

TOF:フアロー四徴症 PH 肺高血圧症 TGA・完全大血管転位症 PS 肺動脈狭窄症 TA:三尖弁閉鎖症 ECD 心内膜床欠損症 Truncus 総動脈幹症 DORV 両大血管右室起始症 ASD:心房中隔欠損症

(3)

対象 1.対照群

7カ月から10歳までの15例(男児11例，女児4 例〉で，胤径ヘルニアなどの小手術の時の術前検査とともに血清フェリチンを測定し，CRP陰性，

Hb. 10g/dl以上， R.B.C. 350万/mm³以上でかつ M.C.V.80μm³以上，M.C.H. 27pg以上の正常血液像を示すと思われたものを対照群とした.

2 .

チアノーゼ性先天性心疾患群

2カ月から19歳までのチアノーゼ性先天性心疾患児34例(男児19例，女児15例)を対象とした.

3.非チアノーゼ性先天性心疾患群

4カ月から6歳までの非チアノーセ.性先天性心疾患児14例(男児7例，女児7例〉を対象とした.

方法

血清フェリチンはBehringwerke社のRIA‑ Gnost⑧Ferritinを用いて測定した.これは， 2種の異なる抗体，すなわちウサギ肝フェリチン抗体とヒツジ胎盤フェリチン抗体を用いる 2‑site‑im‑

munoradiometric assayによる測定方法(IRMA 法〉であり，標準フェリチンとしては，ヒト肝フェ

リチンを用い， IRMA法の固相体としてはナイロンビーズを用いている.使用する患者血清の量は 100μlと少量である.

成績 1.対照群

対照群の血清フェリチンの平均値と標準偏差は 39.3:!:15.4ng/mlであった.

2 .

チアノーゼ性先天性心疾患群

チアノーゼ性先天性心疾患児の血清フェリチン値は表lに示した.年齢別に対照群と比較すると (図1)，各年齢ともばらつきが大きかった.100 ng/ml以上の高値を示したものは，症例13，17， 19， 30， 33. 34， 43の7例であり，これらの患児の臨床症状を検討してみると，症例13は脳梗塞を起こしており，症例30は心不全，症例19，33， 34 は感染がみられ，症例33は輸血直後であった.症例17と43は5カ月以下であり 5カ月以下の対照が得られなかったため 5カ月以下については検討できなかったが，少なくとも 6カ月以上の症例で血清フェリチンが100ng/ml以上の高値を示す

350

一一ー対照群

一一一ー(平均憧。50) 300

‑恵、児

( 一E

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入

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100

50

• ^. ^︐ _{•••••••} _‑ ^‑

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5.月以下 ‑11ヵ月 1. 2‑3.

・

^‑5^・ ⁶^・以上

年齢

図l チアノーゼ性先天性心疾患児の血清フェリチン値

ものは，何らかの臨床症状を持っていた.また，

血清フェリチンが20ng/ml以下の低値を示した 11例では， 11例中7例に相対的貧血があり，この 7例のうち5例について鉄飽和率を測定しており 5例中4例が鉄飽和率15%以下を示した.血清フェリチンが低値を示しても相対的貧血がない症例が4例あったが，この4例は相対的貧血がなくても貯蔵鉄が減少しており，潜在性の鉄欠乏状態を示していると思われる.

3.非チアノーゼ性先天性心疾患群

非チアノーゼ性先天性心疾患児の血清フェリチン値は表2に示した.年齢別に対照群と比較すると(図2)，100ng/ml以上の高値を示したものはなく， 20ng/ml以下の低値を示すのは症例14の1 例のみであり，この症例はHb.8.8g/dl， R.B.C. 490万/m m³，Ht. 28%と貧血があり，鉄剤投与を必要とした患児である.

4 .

症例

経時的に血清フェリチンを測定した2例を示

‑1098‑

(4)

表2 非チアノーゼ性先天性心疾患児の血清フェリチン，ヘモグロビン，赤血球数，ヘマトクリット，血清鉄，不

飽和鉄結合能

No. 疾病名年齢フヱりチン Hb R.B.C Ht. ₍_血_μg_清_/_d_鉄₁₎ _鉄₍_不

μ結g飽/合d和能1) (ng/ml) (g/dl) (X10'/mm') (%)

1 PDA 2歳 23.5 11.8 460 36 46 276 2 VSD+PDA+PH 4ヵ月 27.5 10.3 387 31 65 266 3 VSD l歳 36 12.9 468 37 52 268 4 VSD+PH 8ヵ月 36.5 13.3 494 38 64 259 5 VSD l歳 30 12.1 477 37 61 233 6 VSD+PS 2歳 33 12.9 495 38

7 PDA+PH 1歳 28 11.9 468 38

8 ASD 5歳 60 12.6 486 35 42 246 9 VSD 5歳 82.5 12.4 454 35 54 227 10 ASD 3歳 75 11.6 420 34 24 267 11 VSD 4ヵ月 77 13.7 538 40

12 VSD 5歳 22.5 12.5 490 36 30 210 13 ASD 6歳 50 12.6 432 38 86 246 14 DORV 5歳 6.5 8.8 490 28 16 351

PDA:動脈管関存症 VSD 心室中隔欠損症

PH:肺高血圧症 PS 肺動脈狭窄症

ASD:心房中隔欠損症以)RV:両大血管右室起始症

一一対照群

200 一一一(平均値士5.0.)

‑ 患児

( 一¥E

ME )

入ホ﹁‑

rH

、

100

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.

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5ヵ月以下 6‑11"月 1

・

¹^‑3

・

⁴^‑5. ^6.^以上

年齢

図2 非チアノーゼ性先天性心疾患の血清フェリチン値

す.

1)症例1(図3)

フアロー四徴症の男児で，臨床的には2歳までは無酸素発作もなく順調な経過だったが. 2歳の時，突然脳梗塞を起こし，その後遺症として軽度の半身麻癖が残っている. 2歳4カ月で短絡手術を行ない，現在4歳であるが，根治手術を近々に施行する予定である.

この症例の血清フェリチン，

H b . R . B . C .

，

M .

C. V.鉄飽和率などの経過をみると 1歳5カ月の時，

H b . 1 6 . 6 g / d l

， R.B.c.

7 6 7

万

/ mm

ヘ

M . C . V . 7 1 . 7 μmR

鉄飽和率

9.3%

と相対的貧血があり，鉄欠乏状態であるが，鉄剤投与はなされていない. 2歳で脳梗塞を起こした時は，

H b . 1 3 . 9 g / d l

， R.B.

C . 8 9 3

万

/ mm

³，

M . C . V . 5 9 . 3 μ m 1

血清鉄

3 2 μ g / d l

，不飽和鉄結合能

5 0 0 μ g / d l

で鉄飽和率

6.0%

と，さらに相対的貧血は進行している.しかしながら，

，血清鉄66μg/dl，不飽和鉄結合能251μg/dlで鉄飽和率20.8%と相対的貧血は改善し，貯蔵鉄も正常になるが，鉄剤投与を中止して3カ月後には血清フェリチンは26ng/

ml

と減少傾向にあり，持続的な鉄剤投与が必要かと思われた.

2 )

症例

2

考察

フェリチンは人体における主要な鉄貯蔵蛋白であり，牌，肝，骨髄，心，腎，腸，胎盤などいろいろな組織中に見出される.

D r y s d a l e

ら2)は，ヒト牌，肝，胎盤，心，腎および胎児フェリチンを研究し，いろいろな型のフエリチンを見出したが，それぞれの正確な性質や構造の差はまだわかっていない.

. .

世剤投与短絡手商鉄剤IJI量与

~~ WV7AZ2Z主2 脳横書+

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v 治療

症状

'00、90，2S，2鈎

，

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鉄剤投与

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100， 90，25，250

，

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2

・

年齢

症例l

図3

， .

治療 30

20i "i 'iω

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0" 0" 0" 0

血中フェリチンの測定は，

1 9 7 2

年に

A d d i s o n

ら3)が，

r a d i o i m m u n o a s s a y

を報告して以来，現在では，新津ら4)，

M i l e s

ら45)の開発した

2 ‑ s i t e r a d i o m e t r i c a s s a y

が感度に優れ使用されるようになった.

血中フェリチンの増減は生体内貯蔵鉄を良〈反映し，骨髄の鉄貯蔵と相関すると6)叫の報告がある.この血中フェリチンが貯蔵鉄と相関するという性質を応用して，チアノーゼ性先天性心疾患の相対的貧血の予防および鉄剤治療の指標となりう

‑1100ー 3

・

/ へ

一一 ^λ

年齢

症例2

， .

図4

3D

20i 301 '1関

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(6)

るかどうかを検討した.

チアノーゼ性先天性心疾患児の血清フェリチンについては，林ら1)の報告があり，チアノーゼ性先天性心疾患児の血清フェリチン値は健康小児より

も高く，鉄欠乏状態の指標としては有効でないとしているが，臨床的検討がなされていない.著者の検索によれば，低フェリチン血症を示すものは多く，臨床症状を詳細に観察しながら，高フェリチン血症を示すが，貯蔵鉄を反映しないものを除外して評価すれば，チアノーゼ性先天性心疾患の鉄欠乏状態を把握するのに良い指標となり得ると思われた.なお，血清フェリチンが増加する疾患で，貯蔵鉄を反映しないものには，炎症および組織障害による血中逸脱(急性炎症，急性肝炎，急性牌炎，その他の組織障害〉と，腫蕩によるフェリチン産生の増加〔急性白血病，悪性リンパ腫，

癌〉など10)‑13)が報告されている.

また，非チアノーゼ性先天性心疾患児の血清フェリチンについても若干の検索を行なったが，

1例の食餌性の鉄欠乏性貧血を除いては健康小児とほとんど差が見られず，非チアノーゼ性先天性心疾患においては，本論

1 1 .

の結果と同様に，鉄欠乏はあまり高頻度には見られないと思われた.

なお，血清フェリチンの測定用キットには多種類のものがあり，標準フェリチンの差異により正常値が異なる14)とされている.正常値については，

今回は

CRP

が陰性で，血液学的に問題がなく，臨床的にも症状がみられない小児を対照群とし，これと比較検討を行なったことが，一見健康と思われる小児の中に， M.C.V.80μm³以下またはM.C.

H. 27pg以下の小児が22例中7例 (31.8%)もあり

，これらの小児の血清フェリチン値は低く，この年齢層では一見健康と思われても，潜在性の鉄欠乏状態が，かなりあることがわかった.先天性心疾患の問題とは全く別のことではあるが，血清フェリチンの測定がこの面でも重要であると思われたので，あえて付記しておきたい.

総括および結論

先天性心疾患児48例の血清フェリチン値をのベ 64回測定し，臨床症状とあわせて検討して以下の結論を得た.

1101

1)チアノーゼ性先天性心疾患児では，血清フェリチン値のばらつきが大きく，高値を示すものから低値を示すものまで様々であったが，血清フェリチンが100ng/ml以上の高値を示すものには，

脳梗塞，心不全，感染などの臨床症状があり， 20 ng/ml以下の低値を示すものは多く，これらの症例では相対的貧血または相対的貧血を来たしてはいないが，鉄欠乏状態を示していた.

2)非チアノーゼ性先天性心疾患児では，食餌性の鉄欠乏性貧血と思われた1例のみ低値を示し，

その他は正常であった.

3)以上の結果から，臨床症状を考慮して血清フェリチン値を評価すれば，鉄欠乏状態を把握する良い指標となり，とくにチアノーゼ性先天性心疾患の赤血球増多において， M乙V.およびM.C. H.が低下して相対的貧血になる前の鉄欠乏状態を知ることができ，食事指導または鉄剤投与によって相対的貧血を予防しうる，鉄剤中止の目安にもなるのではなし、かと思われた.

稿を終るに臨み，御校聞を賜った福山幸夫教授，懇切なる御指導を賜った草川三治教授に厚く謝意を表しますと共に，血液に関して御指導いただきました和田恵美子講師，御協力をいただきました教室各位に誠意を表します.

本論文の要旨は第24回日本臨床血液学会総会で報告した.

文献

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緒言本論1.および

号)

先天性心疾患における臨床血液学的研究 I I I.臨床症状と血清フェリチンの動態

2 .

2 .

• . ︐ ••••••• ‑ ‑

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・

4 .

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H b . R . B . C .

M .

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7 6 7

/ mm

M . C . V . 7 1 . 7 μmR

9.3%

H b . 1 3 . 9 g / d l

C . 8 9 3

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M . C . V . 5 9 . 3 μ m 1

3 2 μ g / d l

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6.0%

1 1 0 n g / ml

mg / kg /

4

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8 1 7

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M.

V.61.2μm

42μg

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9 g

d l

R .

C . 6 4 5

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2

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H b . 1 5 . 6 g

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B . C . 7 3 9

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M.C.V.64

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3 7 μg

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461μg

d l

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