ROCKY NOTE 特発性血小板減少性紫斑病 Idiopathic thrombocytopenic purpura:itp(130109) 5 歳男児 四肢に紫斑 特に誘因なし 関節内出血なし 粘膜に出血無

特発性血小板減少性紫斑病 Idiopathic thrombocytopenic purpura：ITP（130109）

 2009 年 International Working Group により terminology や定義などの標準化がすすめられた。 まず、血小板減少症を血小板数 10 万/μl 未満と定義した。そして、ITP という略語は immune thrombocytopenia を意味し、本疾患を免疫系の異常に基づく血小板減少症と定義した。2)

 急性型、慢性型、重症型などと分類されていたものを、primary ITP、secondary ITP と分類

し、さらに病期分類や重症例・不応例などを定義した。2)

 臨床病期は newly diagnosed ITP、persistent ITP、chronic ITP の 3 病期に分けられた。従 来の急性型（多くは小児でみられ、その病態が 6 か月以内に改善した症例）という表記は廃 止された。Newly diagnosis ITP は、文字通り新たに診断された症例を意味する。Persistent ITP とは ITP の状況が診断から 3～12 か月継続しているもの、chronic ITP は 12 か月以上 継続するものを意味し、これらの期間に自然寛解がないもの、あるいは治療終了とすること のできていない症例のこととした。2)  急性 ITP では数週間で血小板が増加することが多いが、6 カ月以上かけて自然軽快する症 例も経験されるため、6 カ月という期間が急性と慢性を分ける分岐点であるとはいい難く、あ くまで便宜上の期間といえる。3) □ 基本  ウイルス性発疹または上気道感染からの回復後に起こる重症の血小板減少症（急性特発性 血小板減少性紫斑病 acute ITP）の急激な発症は、小児によくみられ、小児の免疫性血小板 減少症の 90％を占める。1)  一過性の免疫性血小板減少症は、伝染性単核球症、急性トキソプラズマ症、サイトメガロウ イルス感染症の一部の症例に合併し、ウイルス性肝炎の前駆期やヒト免疫不全ウイルス （HIV）の感染初期にも見られることがある。1)  急性 ITP の約半数で、風疹、水痘、ムンプス、麻疹、伝染性単核球症、その他の上気道感染 などウイルス感染症が先行し、急激に発症する。血小板膜糖蛋白に対する抗体（とくに抗 GP

Ⅱb－Ⅲa 抗体）は急性型においても検出されるが、予後との関係は明らかではない。3)

 急性 ITP は成人ではまれであり、免疫性血小板減少症を有する思春期以降の患者のうち

10％未満である。1)

 成人患者は、より軽症の血小板減少症を伴うことがほとんどで、これは長年にわたって持続

することがあり、慢性 ITP chronic ITP と呼ばれる。1)

□ 症状  生来健康な小児が急な紫斑や鼻出血で受診し、末梢血液検査で血小板減少以外に異常が なければ、ITP の可能性が極めて高い。先行感染や予防接種から 1 カ月前後の発症ならば 典型的である。このような典型例では骨髄検査は不要である。5)  重篤な出血を欠くにもかかわらず、食思低下、著明な肝脾腫、発熱、全身状態不良などを認 めた場合、ITP は否定的である。5)  血小板数 3 万/μl 以下となれば、出血傾向としての臨床症状が認められるようになる。皮 膚・粘膜での紫斑や点状出血斑、鼻出血、血尿、女性の場合は生理の量が増加するなどで ある。特に、口腔粘膜内をはじめとする粘膜での点状出血は、出血傾向が重篤であることを 示している。2)  一般に血小板数が少ないほど出血のリスクは高まり、血小板数 1 万/μL 以下は特に注意が 必要であるが、症状は血小板数と緊密に相関しない場合もある。5)  高度の粘膜出血を認める場合は頭蓋内出血をきたす危険があり、早急な対応が必要である。 3)  wet purpura（粘膜出血）は重大出血の前兆であり、鼻粘膜、口腔粘膜、歯肉からの出血が 多い。重大出血と判断された消化管や泌尿生殖器などの粘膜出血も 2～3％認める。頭蓋内 出血は 0.5％と稀だが、その多くは血小板数 1 万/μL 未満で発症早期にみられる。5)  血小板減少による出血傾向の場合は凝固因子欠乏による出血傾向と異なり、初発症状が関 節内出血や筋肉内出血であることは極めてまれである。2) □ 診断  初診時の最も重要な検査は血算と末梢血塗沫標本のチェックである。ITP は血小板系だけ の障害であるから、赤血球系や白血球系の異常があれば他の疾患を疑い精査が必要であ る。ただし、出血が多くなれば（消化管出血、鼻出血、生理など）貧血は当然認める。また、成 長期のため鉄欠乏性貧血が ITP の発症と重なる場合も多い。5)  ITP はあくまで除外診断であり、血小板関連免疫グロブリン G（PAIg-G）値や抗血小板抗体

の存在は参考にすぎない。Secondary ITP を疑い、症例によっては H. pylori、HIV 検査が必 要となる。特に高齢者の血小板減少を精査する場合は骨髄穿刺を行い、造血細胞の形態検

査や染色体分析を実施し、骨髄巨核球数が減少していないこと、芽球の増加のないこと、血 球に形態異常のないことを確認し、急性白血病、骨髄異形成症候群や再生不良性貧血など の存在を否定しなければならない。2)

 血小板結合 IgG（PAIgG）は、 ITP において高値を示す。しかし、ITP 以外の血小板減少症の

みならず数多くの疾患で高値となることから診断的価値は低い。逆に PAIgG が正常値以下 であれば ITP は否定的という解釈は成り立つ。5)  とくに小児 ITP の診断に関しては家族歴の聴取が重要であり、家族歴を有する場合は May-Hegglin 異常や Bernard-Soulier 症候群などの先天性血小板減少症を念頭におく必要 がある。3)  貧血や白血球数の異常、血球に形態異常がある場合、治療が無効で血小板減少が遷延し た場合などは ITP 以外の疾患を疑い、専門医に相談のうえ骨髄検査を行う。ステロイドの投 与は、再生不良性貧血など造血障害や自己免疫疾患では骨髄に強い変化を与え、また、急 性リンパ性白血病では芽球の一過性消失をおこしうる。ステロイド投与前に骨髄検査が勧め られる。5) □ 予後  患者の 60％は 4～6 週のうちに回復し、90％以上が 3～6 ヵ月以内に回復する。1)  6 カ月を超えて血小板数の低下が持続している場合でも、その後血小板数が正常化すること もある。4)  成人は小児よりも頭蓋内出血の発生率が高いが、血小板数が 20000/μｌを下回ったり大規 模な出血が起きたりしない限り、特異的な治療は必要ない。1) □ 治療  現在の薬物療法は根治や罹病期間短縮を望めるものでなく、対症療法の域を超えるもので はない。5)  ITP の治療のゴールは血小板数を正常化することではない。出血の危険軽減による日常生 活の質の向上であり、血小板数は日常生活が出血の危険なく過ごせる程度に維持できれば よい。これは、ITP が比較的予後良好の疾患で、高度血小板減少を呈する患者でさえ出血に よる死亡は少ないこと、治療による免疫不全からくる感染症が重大な死因の一つであること が報告されたからである。2)  小児急性 ITP の場合、治療しなくても予後良好であることが多いため、初期治療のタイミング に関しては一定の見解をみない。一方、出血を伴う場合の治療目標は可及的速やかに血小 板を増加させ、出血症状の制御と予防を行うことである。3)

 通常は 3 万/μL 以上あれば十分とされている。2)  治療の開始時期も患者の生活状況を判断し、決定する必要があるが、おおむね血小板数 2 万/μL 以下で出血傾向のある場合と考えておけばよい。2)  血小板数 1 万/μL 未満では積極的に血小板増加を図る。5)  成人においては、ガイドラインの多くは血小板数 3 万/μL 未満で治療を開始するとしている。 一方、小児急性 ITP では頭蓋内出血の頻度は 0.2～1％とされており、血小板 1 万/μL 未満 でその危険性が増す。わが国の「小児 ITP の診断・治療・管理ガイドライン」では、新規に診 断された ITP において血小板 1 万/μL 未満なら治療を行うとしている。3)  おもな治療法は、①ステロイドを中心とした免疫抑制療法、②脾摘、③TPO-mimetics などで ある。日本人の場合は H. pylori 感染の頻度が欧米に比し高率であることから、初発治療に除 菌療法を行い、効果が認められない場合免疫抑制療法を検討することになる。2)  成人の慢性型 ITP と異なり小児ではヘリコバクターピロリの関与は稀である。4)  急性または慢性 ITP 患者の出血は、通常いずれもグルココルチコイド投与によってコントロー ルすることが出来る。1)  ステロイド投与にあたっては、骨髄検査を行って、血小板減少を来す他の疾患（特に急性リン パ性白血病）を否定しておく必要がある。4)  抗体製剤は有効であるが高価であり、臨床的に出血をみる重度の血小板で、その他の方法 に反応しない患者以外では使用を控えるべきである。1)  緊急脾摘出術は、通常、疾患がかなり重度で、どのような治療にも反応しない急性または慢 性 ITP 患者以外には行われない。1)  ステロイドに反応が得られない場合は脾摘を考慮する。脾摘では約 70％の患者に効果が得 られるが、術後の感染症の合併を予防するため、術前に肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエン ザ b 型に対する予防接種が推奨されている。2)  小児の ITP の大半が長期的には血小板数の回復が得られていることと、脾摘後の爽膜多糖 体抗原を有する細菌（肺炎球菌・インフルエンザ桿菌・髄膜炎菌）による重症感染症発症のリ スクから、その適応は慎重になるべきで ある。アメリカ血液学会（American Society of HematoIogy；ASH）のガイドラインでは、経過が 1 年以上であることと、年齢 3～12 歳で血小板 数 10,000/μL 未満、または 8～12 歳で血小板数 10,000～30,000/μL で出血症状を伴う場 合にのみ考慮するとしている。本邦のガイドラインでは、診断後 2 年以上経過した粘膜出血 を伴う慢性 ITP 症例で、①年齢は 10 歳以上で血小板数は 2 万未満、②7～10 歳で血小板数 1 万未満の症例に対して考慮するとしている。4)  血小板数低値の時期は出血を来す原因となる行動を回避するように指導する。具体的には 血小板数 2 万未満ではスポーツ全般を制限、5 万未満では格闘技やそれに準ずるスポーツ を制限する。乳幼児では家庭内事故（転倒・転落）を回避するよう、家族への指導も行う。4)  ガンマグロブリン投与を受けた症例に対しては、投与後 6 カ月間は生ワクチンの接種を行っ ても中和反応により生ワクチンの効果が減弱する可能性が高いことを説明し、接種を予定し

ているものについては 6 カ月後以降に行うよう指導する。4)  家族への説明では、小児例は自然治癒が多く予後良好であり、過剰な治療は、副作用の割 に得るものがほとんどないことを理解させる。薬物療法は一過性の効果しか持たず、異常な 免疫反応が自然に終息するまでのいわゆる「つなぎ」であることをよく理解してもらう。外来通 院中は、保護者による症状の観察が重要であり、粘膜出血が出現したらすみやかな受診を 指示しておくことが重要である。5) （参考文献 5 より引用）

1 万以下の場合には頭蓋内出血の危険性は増すとのことだが、それほどリスクが高いわけでは ないようだ。ネット上の情報だと、「血小板数が 3000/μl を切るような症例では、頭蓋内出血の危 険があり早急に治療が必要である。」なんていう情報もある。wiki からの情報で出どころは不 明・・・。もちろん、血小板数だけでなく、粘膜出血や症状などが非常に重要な点は押さえておきた いと思う。 参考文献 1. 福井 次矢ら（監訳）．ハリソン内科学 第 2 版.東京,MEDSI,2006. 2. 田近賢二.ITP.診断と治療 99(7): 1225-1229, 2011. 3. 冨山佳昭.特発性血小板減少性紫斑病.小児科診療 73(12): 2193-2196, 2010. 4. 小林千恵, 土田昌宏.特発性血小板減少性紫斑病.小児科臨床 63(4): 807-813, 2010. 5. 小林尚明.出血傾向 (1)特発性血小板減少性紫斑病.小児科臨床 59(8): 1735-1743, 2006.