リポジトリ収載許可書

著作権利用許諾申請書（全文掲載）

　下記の著作物の利用について承諾をお願い申し上げます。なお、使用の際には出所を明記し、著作権を所有し ている日本歯科理工学会の了承を得た上で使用致します。同じ書類を必ず 2 部作成し捺印の上、著者および日本 歯科理工学会宛（版元・出版社）にご郵送（返信用封筒も同封のこと）下さい。了承後、申請者に 1 部返送致し ます。著作権利用許諾申請書は 1 部ずつ両者（申請者は著者と版元分）で保管します。 利用希望先著作物 （機関リポジトリ） 著者名: 機関リポジトリ名： 発行元（機関リポジトリにおいては管理組織・機関）： 発行予定時期： 著作権利用承諾申請対象著作物 雑誌名： 発行年／巻／号／ページ： / / / 題名： 著者（全員）： 申請者 氏名： 所属： 職名： 住所： Tel： e-mail： 申請者は下記の記載事項を遵守することを誓約します． 1. 利用希望先著作物（図表に当たってはその説明文）に出典(著者名・タイトル・書籍(雑誌名)・掲載頁・発行年(雑誌であれば巻号))の記載を 行うこと. 2. 記載内容の改変を行わない． 3. 上記利用希望先以外への転載、転用を行わない．

申請者署名:

印

著作権利用承諾書

上記著作物の機関リポジトリへの使用を承認します。 　　　　　　年　　　月　　　日 一般社団法人 日本歯科理工学会 理事長 　　　　　　　 ご芳名　　　　　　印