広汎型侵襲性歯周炎患者に対し 歯周組織再生療法を行った 1 症例
昭和大学歯学部歯周病学講座
三 森 香 織＊
抄録：広汎型侵襲性歯周炎は，全身的には健康であるが，急速な歯周組織破壊を認めることを 特徴とする歯周炎である．本症例は，広汎型侵襲性歯周炎患者に対して，歯周組織再生療法を 行い，良好な改善がみられたので報告する．患者は 31 歳の女性で，歯肉からの出血，排膿，
疼痛を主訴として来院した．残存歯 28 本中 4 mm 以上の歯周ポケットの割合は 91.7％で Bleeding On Probing （BOP） 陽性率は 92.9％で，高度な歯槽骨吸収が多くの部位で認められ た．早期に歯周基本治療，歯周外科治療としてエナメルマトリックスタンパク質，およびエナ メルマトリックスタンパク質と自家骨移植を併用した歯周組織再生療法を行った．再評価後に 補綴処置を行い，定期的なメインテナンスに移行した．その結果，歯周組織の良好な改善が認 められ，歯の保存に努めることができた．本症例は，広汎型侵襲性歯周炎患者において，エナ メルマトリックスタンパク質，およびエナメルマトリックスタンパク質と自家骨移植を併用し た歯周組織再生療法の有用性を示す 1 例である．
キーワード：侵襲性歯周炎，エナメルマトリックスタンパク質，自家骨移植
歯周病は歯周病原細菌によって歯周組織に起こる 慢性炎症性疾患である．侵襲性歯周炎は，全身的に 健康ではあるが，急速な歯周組織破壊，家族内集積 を認めることを特徴とする歯周炎で，日本における 罹患率は 0.05 〜 0.1％とされており稀な疾患である1）． 急速な歯周組織破壊を特徴とする侵襲性歯周炎の治 療においては，早期の診断および細菌の除去，疾患 のリスクファクターを排除することが必要である．
また，歯周治療の原則に則り，歯周基本治療，歯周 外科治療，メインテナンスが重要とされている．歯 周外科治療においては，失われた歯周組織の再生を 目的とした歯周組織再生療法の有用性が報告されて いる．但し，侵襲性歯周炎患者に対する歯周組織再 生療法の効果に関する報告は少ない．歯周組織再生 療法は，1960 年代から骨移植法，1980 年代から組織 再生誘導法（Guided Tissue Regeneration Method：
GTR 法）が用いられてきた．1990 年代後半からは，
エナメルマトリックスタンパク質が応用されるように なった．これは，歯根の発生段階においてヘルト ヴィッヒの上皮鞘から分泌されるタンパク質で，セメ ント質形成を誘導するという知見に基づいている2）．
歯周組織の発生過程を模倣して歯周組織の再生を促 進させようとするものである．今回，侵襲性歯周炎 に罹患した 31 歳の患者に対して，歯周基本治療，歯 周外科治療としてエナメルマトリックスタンパク質，
およびエナメルマトリックスタンパク質と自家骨移植 を併用させることで可及的に歯の保存に努め，良好 な改善が見られたので報告する．
症 例
患者：31 歳，女性 （初診日：2014 年 8 月）．
主訴：歯茎から出血があり，時折痛みがある．膿 が出てくる．できるだけ歯を抜きたくない．
現病歴：1 か月半前に歯肉に違和感と出血を自覚 し，近医を受診した．重度の歯周病と説明を受け，
口腔衛生指導，スケーリングを受け，抗菌剤が処方 されたが，自覚症状は変わらなかった．
口腔既往歴：5 年程前に近医でう蝕治療を受けた が，歯周病の指摘はなかった．1 年半前から歯肉の 腫脹に気付いていたが，放置していた．
全身既往歴： 1 か月半前に微熱，下痢で病院を受 診し，血液検査で問題がなかった．処方されたビ 症例報告
＊
責任著者
フィズス菌整腸剤を服用した．
家族歴：父親は部分床義歯を使用していた．母親 は歯周病で近医に定期的に通院している．
現症：
1．全身所見：身長は中程度，体型は痩せ型であ る．喫煙歴はない．
2．局所所見：
1）歯列・咬合所見：現在歯数は 28 本である．臼 歯関係は Angle Ⅰ級で，上顎右側中切歯が捻転，
上顎左側中切歯が挺出，上顎左側第一小臼歯が挺出 し近心傾斜，下顎左側第二大臼歯が近心傾斜，下顎 右側第一小臼歯に舌側転位が認められた（図 1）．
中心咬合位では上顎右側側切歯と下顎右側側切歯に 早期接触が認められた．右側方運動時でのガイドは 上顎右側側切歯，上顎右側犬歯と下顎右側側切歯，
下顎右側犬歯で，非作業側では上顎左側第二大臼歯 と下顎左側第二大臼歯で干渉が認められた．左側方 運動時でのガイドは上顎左側側切歯，上顎左側第一 小臼歯と下顎左側側切歯，下顎左側第一小臼歯で，
非作業側では上顎右側第二大臼歯と下顎右側第二大 臼歯で干渉が認められた．
2）歯周組織所見：歯周支持組織の破壊は重度で あり，根分岐部病変も認められた．歯肉は全顎的に 発赤，腫脹，自然排膿，自然出血が認められた．口 腔 清 掃 状 態 は OʼLeary の plaque control record
（o-PCR） 63％で，歯間部を中心にプラークの付着 が認められた．全顎的に深い歯周ポケットが認めら れ，4 mm 以上の歯周ポケットの割合は 91.7％，
BOP 陽性率は 92.9％であった（図 1，2）．
3）X 線所見：全顎的に歯根長の 1/2 以上の重度 の骨吸収が認められた．上顎右側第二小臼歯の近 心，上顎右側犬歯の遠心，下顎左側第一大臼歯の遠 心，下顎左側第二大臼歯の遠心，下顎右側第一大臼 歯の近遠心，下顎右側第二大臼歯の遠心は垂直性骨 吸収，上顎右側第二大臼歯，上顎左側第一大臼歯，
上顎左側第二大臼歯は根尖に及ぶ骨吸収，上顎右側 第二大臼歯，上顎右側第一大臼歯，上顎左側第一大 臼歯，上顎左側第二大臼歯，下顎右側第一大臼歯，
下顎右側第二大臼歯，下顎左側第一大臼歯，下顎左 側第二大臼歯は根分岐部病変が認められた．また上 顎右側側切歯，下顎右側第一大臼歯に根尖病変が認 められた（図 3）．
病因：
全身的リスク因子として特記事項なし，局所的リ スク因子としてプラーク，中心咬合位での早期接触 および側方運動時での干渉があることから外傷性咬 合，歯列不正がある．
診断：
以上の診査結果より広汎型侵襲性歯周炎と診断 した．
治療目標
，
治療計画（初診時），
治療経過 1．治療目標：治療にあたり問題点として，全顎的に著しい支持 歯槽骨の吸収，全顎にわたる 4 mm 以上の歯周ポ ケットの存在，歯内・歯周病変の存在，外傷性咬合 の存在が挙げられた．以上を踏まえて治療目標は，
歯周組織の炎症を早期に徹底的にコントロールする ために，歯周基本治療，歯周外科治療を行い，最終 的に矯正治療による歯列不正の是正に設定した．以 下の治療計画を立案した．
2．治療計画：
1）歯周基本治療 （モチベーション，口腔衛生指 導，スケーリング，歯内治療（上顎右側側切歯，下 顎右側第二小臼歯，下顎右側第一大臼歯），Scaling Root Planing （SRP），う蝕治療 （上顎右側中切歯，
上顎右側第一小臼歯，上顎右側第二小臼歯，上顎右 側第二大臼歯，上顎左側側切歯，上顎左側犬歯，上 顎左側第二大臼歯，下顎左側第一大臼歯，下顎左側 第二大臼歯，下顎右側側切歯，下顎右側第一小臼 歯，下顎右側第二大臼歯），咬合調整，暫間被覆冠 装着 2）再評価（上顎右側第二大臼歯，上顎左側 第一大臼歯，上顎左側第二大臼歯，下顎左側第二大 臼歯遠心根，下顎右側第一大臼歯，下顎右側第二大 臼歯の保存の可否の検討を含む） 3）歯周外科治療
（上顎右側臼歯部，上顎左側臼歯部，上顎前歯部，
下顎左側臼歯部，下顎右側臼歯部に対して歯周組織 再生療法） 4）再評価 5）口腔機能回復治療 （矯 正治療，補綴処置，オクルーザルスプリント） 6）
メインテナンス
3．治療経過 （治療計画の修正）：
1） 歯周基本治療 ：
2 回目の来院時に微熱と下痢の症状は消退した が，下顎右側第二小臼歯の舌側歯肉の腫脹と排膿が 認められたため，抗菌剤（アジスロマイシン）を投 与した．患者は重度の歯周病に対する不安から，治
図 1 初診時の口腔内写真（2014 年 8 月）
歯肉は全顎的に発赤，腫脹，自然排膿，自然出血が認められた．
図 2 初診時の歯周組織検査（2014 年 8 月）
ポケット深さは 4 mm 以上が 91.7％であり，BOP 陽性率は 92.9％であった．また，歯の動揺が上顎 右側第一大臼歯を除く歯において認められ，1 〜 3 度であった．o-PCR は 63％で，歯間部を中心に プラークの付着が認められた．
図 3 初診時の口内法 X 線写真（2014 年 8 月）
全顎的に歯根長の 1/2 以上の重度の骨吸収が認められた．垂直性骨吸収，根分岐部病変，根尖病巣が複数歯に認めら れた．
療に対して協力的でプラークコントロールに積極的 に取り組み，o-PCR は 63％から 16％に早期に改善 した．歯周基本治療を短期間で行い，原因の除去と それによる病変の進行停止を計った．矯正治療は経 済的理由から患者は希望しなかった．
2）再評価
歯周組織の反応は良好で，4 mm 以上の歯周ポケッ トは 91.7％から 38.1％に改善した．また，BOP 陽性 率は 92.9％から 25％となった（図 4）．歯肉の炎症 が消退したが，歯間乳頭歯肉の退縮が認められた．
下顎右側第一大臼歯の歯内・歯周病変は口内法 X 線写真において根尖部の透過像が縮小した．
3）歯周外科治療：2015 年 2 月 : 上顎左側犬歯か ら上顎左側第二大臼歯まで歯周組織再生療法 （エナ メルマトリックスタンパク質（エムドゲインⓇゲル
（Straumann Japan，東京））の応用（図 5a），3 月：
下顎左側犬歯から下顎左側第二大臼歯まで歯周組織 再生療法 （エナメルマトリックスタンパク質の応用 と自家骨移植）（図 5b），4 月：上顎右側側切歯か ら上顎右側第二大臼歯まで歯周組織再生療法 （エナ メルマトリックスタンパク質の応用と自家骨移植）
（図 5c 〜 e），下顎右側犬歯から下顎右側第二大臼 歯まで歯周組織再生療法 （エナメルマトリックスタ ンパク質の応用） （図 5f）．
当初上顎右側第二大臼歯，上顎左側第一大臼歯，
上顎左側第二大臼歯，下顎左側第一大臼歯遠心根，
下顎右側第一大臼歯，下顎右側第二大臼歯は保存疑 問の歯であったが，再評価の結果に基づき，歯周基 本治療に対する歯周組織の反応が良好であったこと から，抜歯せず歯周外科治療を行うこととした．上
図 5 歯周外科治療時の口腔内写真（2015 年 2 月：a 2015 年 3 月：b 2015 年 4 月：c，d，e，f）
a： 上顎左側第一大臼歯は遠心に 1 壁性 2 壁性複合型の骨欠損が認められた．エナメルマト リックスタンパク質を応用した再生療法を行った．
b： 下顎左側第一大臼歯と第二大臼歯は，遠心に 1 壁性 2 壁性複合型の骨欠損が認められた．
エナメルマトリックスタンパク質と自家骨移植を併用した再生療法を行った．
c，d，e： 上顎右側犬歯は遠心に 2 壁性骨欠損，上顎右側側切歯歯根遠心周囲には骨欠損が認めら れた．エナメルマトリックスタンパク質と自家骨移植を併用した再生療法を行った．
f： 下顎右側第一大臼歯は遠心に 1 壁性 2 壁性複合型の骨欠損，下顎右側第二大臼歯は遠心 に 2 壁性骨欠損が認められた．エナメルマトリックスタンパク質を応用した再生療法を 行った．
図 4 歯周基本治療終了時の歯周組織検査（2015 年 1 月）
ポケット深さは 4 mm 以上が 38.1％であり，BOP 陽性率は 25％であった．また，歯の動揺が 1 〜 2 度であった．o-PCR は 15％であった．
顎左側第一大臼歯には遠心に 1 壁性 2 壁性複合型の 骨欠損が認められ，下顎右側第一大臼歯遠心には 1 壁性 2 壁性複合型，下顎右側第二大臼歯遠心には 2 壁性の骨欠損が認められた．エナメルマトリックス タンパク質を塗布した．下顎左側第一大臼歯遠心，
下顎左側第二大臼歯遠心には 1 壁性 2 壁性複合型の 骨欠損が認められ，下顎左側第一大臼歯遠心と頰側 中央，下顎左側第二大臼歯舌側に根分岐部病変が認 められた．上顎右側犬歯遠心には 2 壁性の骨欠損，
上顎右側側切歯の歯根遠心側周囲には骨欠損が認め られた．下顎左側第一大臼歯と第二大臼歯，また上 顎右側犬歯と側切歯に，エナメルマトリックスタン パク質を塗布後，各々の術野からボーンスクレー パーにて採取した骨を移植した．
4）再評価 （2015 年 10 月）
歯周外科治療後，深い歯周ポケット部位に改善が 認められ，歯周ポケット深さは 2 mm 〜 4 mm で あった．X 線写真においても歯槽骨の改善が著しく，
初診時と比較して骨の平坦化，歯槽硬線の明瞭化が 認められた．下顎右側第二大臼歯は暫間被覆冠を下 顎右側第二小臼歯から下顎右側第二大臼歯まで連結 し，咬合の安定を図った．
5）口腔機能回復治療 （2015 年 11 月〜）：下顎左側 第一大臼歯と第二大臼歯は全部鋳造冠装着，下顎右 側第二小臼歯と第一大臼歯および第二大臼歯は，連 結冠装着で咬合の安定を図り，さらに動揺が残存し ていることからオクルーザルスプリントを装着した．
6）サポーティブペリオドンタルセラピー（SPT）
（2016 年 7 月〜）（図 6‑8）
4 mm 以上の歯周ポケット部位は，初診時 91.7％
か ら 4 ％ に 改 善 し た．BOP 陽 性 率 も 92.9 ％ か ら 10％に減少し，歯の動揺度も改善した．プラークコ ントロールの状態も良好に維持されていたため，サ ポーティブペリオドンタルセラピー（SPT）に移行 した．口腔清掃状態，咬合関係の変化を注意深く観 察している．また患者はカリエスリスクが高く，歯 根露出による根面う蝕防止のため，フッ素塗布を 行っている．現在までのところ良好なプラークコン トロールを維持しており，口内法 X 線写真におい て支持骨は少ないものの骨量が維持され，経過は良 好である．
考 察
本症例は，全身的に健康ではあるが，急速な歯周 組織破壊を認めることから，広汎型侵襲性歯周炎と 診断した．1）診断に基づき早期に歯周基本治療を 行い炎症のコントロールを図った，2）患者の治療 への協力度が高くプラークコントロールが良好で あった，3）非喫煙者であったこと等から，本症例 において歯周治療に対する歯周組織の応答性は良好 であったと考えられる．また，Teughels らによる と，侵襲性歯周炎患者では，SRP に対して短期間（6 か月間）は良好な反応を示し，6 か月経過後は歯周 炎が進行することが報告されている3）．本症例では SRP 後 6 か月以内に，残存歯周ポケットに対して 歯周外科治療を行い，感染源の徹底的な除去を試み たことが良好に治癒した要因の一つとして考えられ るかもしれない．
歯周組織の破壊が高度に進行した患者では，歯周 組織再生療法が第一選択となる．歯周組織再生療法 の効果として，エナメルマトリックスタンパク質の 応用は，慢性歯周炎患者において，歯周ポケット深 さやアタッチメントゲインについて GTR 法（非吸 収性膜）と同等の結果を得られ，GTR 法よりも術 後の合併症が少なく，歯肉退縮が少なかったことが 報告されている4）．また，臨床的にエナメルマト リックスタンパク質の応用は，GTR 法と比較して，
GTR 膜の設置が不要で複数歯における骨内欠損に 応用しやすいこと等の理由もあり，適応症が広く用 いられる頻度が多くなってきた．広汎型侵襲性歯周 炎では，広範囲の支持組織の減少，歯の動揺や病的 移動が認められ，歯周組織の持続的な破壊が進行し ている．侵襲性歯周炎患者に対する歯周組織再生療 法の効果に関する報告は少なく，症例報告では，限 局型侵襲性歯周炎患者において，エナメルマトリッ クスタンパク質を応用したところ，臨床的アタッチ メントレベルと歯周ポケットが改善した5‑7）．また，
慢性歯周炎患者と侵襲性歯周炎患者に対して，エナ メルマトリックスタンパク質を応用したところ，フ ラップ手術と比較して，歯周ポケット深さと臨床的 アタッチメントレベルにおいて，有意差は認められ なかったが，骨欠損の改善は認められた報告があ る8）．これらのことから，本症例ではエナメルマト リックスタンパク質を選択した．
図 7 SPT 時の歯周組織検査（2017 年 5 月）
ポケット深さは 4 mm 以上が 4％であり，BOP 陽性率は 10 ％であった．歯の動揺度は 0 〜 1 度に改 善した．
図 6 SPT 時の口腔内写真（2017 年 5 月）
歯肉退縮は認められるものの，歯肉の発赤および腫脹は認められなかった．
図 8 SPT 時の口内法 X 線写真（2017 年 5 月）
全顎的に支持骨は少ないものの，骨の平坦化と明瞭な歯槽硬線が認められた．
エナメルマトリックスタンパク質は，粘性を有す るゲルであるため，歯周組織再生に必要なスペース メイキングが十分に期待できず治癒過程において歯 肉弁の陥没等が懸念される．そこで，骨壁の裏打ち が少ない 1‑2 壁性骨内欠損において，エナメルマト リックスタンパク質と骨移植材との併用が提案され ている9）．ランダム化比較試験において，Yilmaz ら は，40 名の慢性歯周炎患者に対するエナメルマト リックスタンパク質と自家骨移植との併用は，エナ メルマトリックスタンパク質単独処置と比較して，
術後 12 か月時の歯周ポケット深さの減少と臨床的 アタッチメントゲインに有意差が認められたことを 報告した10）．一方，Guida らは，計 27 名の慢性歯 周炎患者と侵襲性歯周炎患者に対して，エナメルマ トリックスタンパク質と自家骨移植との併用は，エ ナメルマトリックスタンパク質単独処置と比較し て，術後 12 か月時の歯周ポケット深さ，臨床的ア タッチメントレベルにおいては有意差が認められな かったが，歯肉退縮量は減少し，骨内欠損において 臨床的アタッチメントゲインが 6 mm 以上認められ る部位を高い割合で認めた11）．これらのことから，
本症例で認められた 1‑2 壁性の骨内欠損に対して，
エナメルマトリックスタンパク質と自家骨移植を併 用したが，上顎左側および下顎右側の術野では，自 家骨の採取が制限されたため，エナメルマトリック スタンパク質単独処置を行った．本症例の場合は，
1‑2 壁性の骨内欠損に対して，エナメルマトリック スタンパク質単独処置，およびエナメルマトリック スタンパク質と自家骨移植との併用により，いずれ も歯周ポケット深さの減少，歯槽骨レベルの改善が 認められた．一方，エナメルマトリックスタンパク 質と自家骨移植との併用は，エナメルマトリックス タンパク質単独処置と比較して，歯周ポケット深さ と臨床的アタッチメントレベルにおいて有意差を認 めなかった報告12）もあり，エビデンスは不十分13）
で，自家骨移植との併用に関する臨床的意義につい ては更なる検討が必要である．
侵襲性歯周炎の治療予後に関する報告はまだほと んどないが，歯周外科手術後 5 年のメインテナンス 期間において，侵襲性歯周炎患者の 95％において 進行を阻止することができ，2 〜 5％は再発を起こ すことが報告されている14）．慢性歯周炎患者におい て，年間 0.05 〜 0.3 本の歯の喪失が認められ15），侵
襲性歯周炎患者でも同程度の年間 0.13 本の歯の喪 失が報告されている16）．メインテナンスについて，
定期的に行った場合は，年間 0.075 本の歯の喪失に とどまった一方で，不定期のメインテナンスでは年 間 0.15 本の喪失が認められたという報告2）があり，
定期的なメインテナンスは重要である．メインテナ ンス期の再発のリスクファクターとして，BOP，
プラークコントロールがあげられている2）．また，
残存する深い歯周ポケット，根分岐部病変，動揺度 の存在が予後に影響を与えることが報告されてい る17）．本症例においても，今後は歯周組織の変化，
動揺度，BOP の状態に注意を払いながら，良好な プラークコントロールの維持を徹底し，定期的にメ インテナンスを行っていく予定である．
文 献
1） 日本歯周病学会編．歯周治療の指針 2015．東 京: 医歯薬出版; 2016.
2） Brookes SJ, Robinson C, Kirkham J, . Bio- chemistry and molecular biology of amelogenin proteins of developing dental enamel.
. 1995;40:1‑14.
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radiographic evaluation of Emdogain as a re-
generative material in the treatment of inter-
proximal vertical defects in chronic and ag-
gressive periodontitis patients.
GENERALIZED AGGRESSIVE PERIODONTITIS TREATED WITH PERIODONTAL REGENERATION TECHNIQUES: A CASE REPORT
Kaori M
IMORI
Department of Periodontology, Showa University School of Dentistry
Abstract Generalized aggressive periodontitis is characterized by rapid periodontal destruction in otherwise systemically healthy patients. This case report describes a patient diagnosed as having gen- eralized aggressive periodontitis treated by periodontal regenerative therapy. A 31-year-old female visit- ed our dental hospital with the chief complaint of gingival bleeding, pus drainage, and pain. The percent- age of periodontal pockets with a probing depth of 4 mm was 91.7％, and the rate of bleeding on probing （BOP） was 92.9％. After initial periodontal therapy, we performed periodontal regeneration sur- gery using enamel matrix proteins, along with a combination of enamel matrix proteins and autogenous bone graft. The result showed well-improved periodontal tissue with no tooth loss. In the present case of aggressive periodontitis, application of enamel matrix proteins with and without the addition of autoge- nous bone graft resulted in the successful treatment of intrabony defects.
Key words: aggressive periodontitis, enamel matrix proteins, autogenous bone graft
〔受付：10 月 26 日，受理：11 月 21 日，2017〕
