疑ったが Rosenberg の診断基準は満たさず，好酸球性肺炎と診断，イトラコナゾールとプレドニゾロンを 投与しスリガラス影は消失した．しかしその後左上肺野の陰影が悪化，経皮穿刺でAspergillus fumigatus を検出したため，プレドニゾロンを中止し，ミカファンギンを加えて治療したが両肺に陰影が拡がりアムホ テリシン B も奏効せず死亡した．本例は一般的なアレルギー性気管支肺アスペルギルス症とは異なるが，
中枢気道でなく肺野でのアスペルギルス感染によってもアレルギー反応が惹起されることを示している．ま た，このような場合に感染とアレルギーの両面にどのような治療戦略を立てるべきかが今後の課題と思われ る．
キーワード：アスペルギルス感染，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症，好酸球性肺炎
Aspergillus infection，Allergic bronchopulmonary aspergillosis，Eosinophilic pneumonia
緒 言
アスペルギルス症の病態は浸潤性あるいは菌球型の感 染症と，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（以下 ABPA）を代表とするアレルギー性疾患に大別される．
ABPA には Rosenberg の診断基準１）が頻用されている が，この中では中枢性気管支拡張症，粘液栓子の喀出と いった中枢気道病変が強調され，従って中枢気道に存在 するアスペルギルスに対してのアレルギー反応と理解さ れる．しかし ABPA の経過中に浸潤性のアスペルギル ス感染症に移行した例２）もあり，アレルギーと感染症と の境界は明確なものでなく，さらに菌球型の感染症を背 景とした ABPA 症例３）〜８）も報告されており，アレルギー 反応を惹起する菌の存在部位は必ずしも中枢気道とは限 らない．今回我々は好酸球性肺炎を合併した肺アスペル ギルス症例を経験した．菌は肺野の空洞性病変で検出さ れ，中枢気道では検出されなかった．中枢気道の所見を 欠く他は Rosenberg の診断基準を満たすものであり，
肺野のアスペルギルス感染が惹起するアレルギー反応に ついて，他の報告例を交え考察する．
症 例
症例：60 歳，男性．
主訴：発熱，咳嗽．
職業：事務職．
既往歴：59 歳時，発作性上室性頻拍症（カテーテル アブレーションにて軽快）．
喫煙歴：なし．
現病歴：2004 年 6 月初旬，発作性上室性頻拍症の経 過観察中に左上葉の収縮傾向を伴う浸潤影（Fig. 1A）を 指摘され紹介受診した．自覚症状はなかったが，CT で 左上葉のブラと気胸（自然に軽快した）および一部胸膜 の肥厚がみられた（Fig. 2A）．上肺野優位の間質性肺炎 あるいは抗酸菌や真菌による感染症などを疑ったが，気 管支洗浄で有意な菌の検出はなく，原因不明のまま経過 観察した．7 月上旬から咳嗽と微熱が出現し，8 月には ブラ壁ないし周囲胸膜に軽度の肥厚所見が出現，末梢血 好酸球増多と以前陰性であったアスペルギルス抗体の陽 性化を認めた．9 月 2 日から発熱が 38℃ 台となり，画 像所見の悪化がみられ入院となった．
現症：身長 174cm ，体重 39kg ，体温 38.5℃，血圧 112!
72mmHg ，脈拍 126!分，整．心雑音なし．左下肺野背 面に fine crackles を聴取．喘鳴は聴取されなかった．
入院時胸部 X 腺写真：左上葉に初診時見られたブラ は拡大し，その周囲に浸潤影が現れ，左下葉に広範なス
〒670―8520 姫路市本町 68 国立病院機構姫路医療センター内科
（受付日平成 17 年 7 月 21 日）
Fig. 1 A:Chest X-ray film on first examination shows an infiltrative shadow and volume loss in the left up- per lobe.B:On admission,the infiltrative shadow is more conspicuous and diffuse ground-glass opacity ap- pears in the left lower lobe.
A A
A B B
Fig. 2 Chest CT scan: first examination (A) shows some bullae in the left upper lobe and mild pneumothorax.On admission (B),bulla wallthickning in the upper lobe and diffuse ground glass opacity in the lower lobe, besides a small amount of pleural effusion, are obvious. After steroid therapy (C), re- markable improvement is shown in both upper and lower lobes. However, afterwards when fever and cough returned (D),a cavity with a ball-like mass appeared in the left upper lobe.
リガラス影を認めた（Fig. 1B）．
入院時胸部 CT：右肺に変化なし．左上葉のブラは拡 大，壁肥厚を示し内部は空洞様となり，近傍に濃い浸潤 影を伴った．下葉には広範な ground glass opacity がみ られ少量の胸水を伴った（Fig. 2B）．
検査所見（Table 1）：血液検査で白血球 10,200!µl，
好酸球増多（18％）を認め，CRP 18.27mg!dl ，非特異 的 IgE 738IU!ml，アスペルギルスに対する IgE RAST 2.15UA!ml といずれも高値であった．β-D グルカンは正 常範囲でアスペルギルス抗原は陰性であったが，アスペ
Fig. 3 Transbronchial lung biopsy in the left lower lobe reveals many infiltrating eosinophils.
ルギルス沈降抗体は陽性を示した．また，アスペルギル スに対する即時型皮内反応も陽性を示した．
気管支鏡検査：観察可能範囲に粘液栓はなく，気道粘 膜にも異常を認めなかった．左 B9での気管支肺胞洗浄 液（以下 BALF）は黄褐色で細胞数は 20×105!ml と増 加，好酸球が 89％ と著増していた．経気管支肺生検（以 下 TBLB）では間質や肺胞内に好酸球浸潤が顕著に見ら れた（Fig. 3）．BALF，TBLB の真菌培養ではアスペル ギルスを認めず，さらに空洞部に対して経皮穿刺吸引を 行ったがアスペルギルスは検出されなかった．
経過（Fig. 5）：入院時に画像所見から肺アスペルギル ス症を疑いイトラコナゾール（ITCZ）200mg とミカファ ンギン（MCFG）150mg を併用したが解熱しなかった．
その後，末梢血の好酸球増多と BALF，TBLB の所見 から好酸球性肺炎と診断し，MCFG を中止，ITCZ を併 用しながらプレドニゾロン（PSL）30mg の投与を開始 したところ，速やかに解熱，好酸球増多や CRP 高値も 改善し，左下葉のスリガラス影はほぼ消失，上葉ブラの
壁肥厚，周囲浸潤影も改善傾向を示した（Fig. 2C）．そ の後 PSL を漸減したが，15mg の時点で咳嗽，発熱が再 度出現し，一般抗生剤に反応なく，再び PSL 30mg とし て解熱したが，ブラは内部に壁在結節を伴って拡大しそ の近傍に再び浸潤影が出現した（Fig. 2D）．再度左上肺 野の空洞に対して経皮穿刺を行い培養でAspergillus fu-
migatusの発育を認めた．このためアスペルギルス感染
症の増悪と判断して PSL を 2.5mg まで漸減し ITCZ を 400mg ，MCFG を 300mg に増量して併用療法を行った が解熱せず末梢血好酸球が 7％ に増加，再びアレルギー の関与を疑ってステロイドパルスを行ったが，両肺にス リガラス影が拡がり（Fig. 4），低蛋白によると考えられ る多量の漏出性胸水が貯溜し呼吸状態が悪化．それまで 陰性であったβ-D グルカンも 51.26pg!ml と高値になっ た．アムホテリシン B（AMPH-B）も最後に使用したが 奏効せず 2005 年 1 月 25 日死亡した．
考 察
従来肺アスペルギルス症は侵襲型，菌球型，アレルギー 型に分類されてきたが，それぞれの移行型や overlap 症 例が報告されている．本症例は，左上葉のブラへのアス ペルギルス感染が強いアレルギー反応をきたしたと考え られる．しかし，ブラが壁の厚い空洞様に変化する中で，
感染症を悪化させうるステロイドをどのように使うべき か非常に苦慮した．最終的に空洞が拡大し，Aspergillus
fumigatusが検出されて感染症の性格が強くなってから
も，ステロイドの減量で好酸球が増加したことを考える とかなり長期にわたりアレルギー反応が持続した可能性 がある．
アレルギー型の肺アスペルギルス症として一般に知ら れる ABPA は Rosenberg ら１）の診断基準が用いられる ことが多く，一次基準!発作性気管支閉塞（喘息），"
末梢血好酸球増多，#アスペルギルス抗原に対する即
Fig. 4 Pulse treatment with methylprednisolone was given to prevent recurrence ofthe allergic reaction since sustained fever and increased peripheral eosinophil count (7%) were observed when prednisolone was reduced to 2.5 mg/day.However,the cavity in the upper lobe ofthe left lung became larger,GGOs were observed in both lungs,and hisrespiratory condition deteriorated.Culture ofpleuraleffusion from both lungs showed no particular findings,and hypoproteinemia was diagnosed.
Fig. 5 Clinicalcourse
時型皮膚反応陽性，$アスペルギルス抗原に対する沈 降抗体陽性，%血清 IgE 高値，&肺浸潤影の既往（一 過性または固定性），'中枢性気管支拡張症，二次基準
!喀痰中のAspergillus fumigatusの検出（培養，顕微鏡 観察による），"茶褐色の粘液栓子の喀出の既往，# As-
pergillusに対する Arthus 型皮膚反応陽性，となってい
る．本症例は一次基準の!喘息と'中枢性気管支拡張を
欠くため，ABPA ではなく好酸球性肺炎とした．しか し，好酸球性肺炎とアスペルギルス症が密接な関係にあ ることはこの診断基準が提唱される以前より報告されて おり９），このような好酸球性肺炎を Rosenberg の基準を 満たすか否かで厳密に区別する必要性について，われわ れは疑問視している．本例と同様に肺野にアスペルギル スが感染してアレルギーをきたした例として，アスペル
change
― PSL
ND ND
＋ 6
＋
＋ 47 M Agarwal
Worse
― PSL
－ 88
＋ 25
―
― 25 M Nishi
Aspergill- oma without ABPA
changeNo
― PSL
－ 950
＋ 20
―
― 70 M Hatakeyama
Worse ITCZ
PSL 2.15UA/ml 738
＋ 18
―
― 60 M Our case
Ofthose,five cases are with diagnosis ofABPA,and other three cases are not.
Viewing their clinicalfeatures,wheezing and centralbronchiectasis were found only in cases with diagnosedas ABPA,but in allother aspects,no major differences can berecognized.
PSL=predonisolone AMPH=amphotericin B ITCZ=itraconazole FCZ=fluconazole
ギローマと好酸球性肺炎が同時にみられた過去の報告例 を示す（Table 2）．ABPA の Rosenberg 基準を満たす 症例（上段）と満たさない症例（下段）とを比較したが，
いずれも好酸球性肺炎はステロイドによく反応するが，
本例と同様その後にアスペルギローマが悪化する例がど ちらの群にもみられている．Rosenberg 基準を満たさ ない症例では喘息や中枢性気管支拡張を欠いているが，
Glancy１２）および Chapman１３）らは，一部の ABPA 症例で は初診時に好酸球性肺炎だけがみられ喘息が遅れて発症 しうることを述べ，a．好酸球性肺炎の存在 b．Asper- gillus fumigatusに対する即時型皮膚反応陽性 c．Asper-
gillus fumigatusの沈降抗体陽性または喀痰からの培養を
満たすものを広く ABPA とすることを提唱している．
われわれもこれらの好酸球性肺炎を従来の ABPA の概 念にとらわれず，アスペルギルス感染に伴うアレルギー 性疾患として広く理解し，アレルギーと感染症，両面の 治療をいかに成立させるかを個々の症例で考えていくこ とが必要と思われる．
謝辞：本症例に対して貴重な御助言を賜りました姫路医療 センター病理科の桂榮孝先生，治療の後半で御世話になった 市立加西病院の秦明登先生に深謝致します．
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Abstract
A case of pulmonary aspergillosis accompanied with eosinophilic pneumonia
Hiroaki Tsukamoto, Yoshiro Mochiduki, Yasuharu Nakahara, Tetsuji Kawamura, Shin Sasaki, Chihiro Nishio, Akie Morimoto and Tetsuichiro Mayumi
Department of Internal Medicine, Himeji Medical Center
An infiltrative shadow was observed in the upper lobe of the left of a 60-year-old man lung during the course of paroxysmal tachycardia. Fever and coughing occurred one month later, and ground-glass opacities (GGOs) were found extensively in the lower left lung field. Although his condition strongly suggested allergic bronchopul- monary aspergillosis (ABPA) due to significantly increased eosinophil count in the peripheral blood and bronchoal- veolar lavage fluid of the lower lobe of the left lung, anti-aspergillus antibody precipitation, and positive immediate intradermal test, the Rosenberg diagnostic criteria for ABPA were not satisfied. He was given a diagnosis of eosinophilic pneumonia, and GGO disappeared when itraconazole and prednisolone were administered. However, since the shadow in the upper lobe of the left lung later increased and percutaneous thoracocentesis revealed the presence ofAspergillus fumigatus, prednisolone treatment was discontinued and micafungin was administered.
Nonetheless, the shadow spread into both lungs and regardless of treatment with amphotericin-B, the patient died. Although the present case is different from a typical ABPA, it indicates that allergic reaction can be induced by Aspergillus infection in the lung field, apart from the central airway. In addition, the development of an appro- priate therapeutic strategy against both infection and allergy in such cases is essential.
