非典型的な画像所見を呈した慢性進行性肺アスペルギルス症の1例

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(1)真菌誌第 62 2021 巻第2号第真菌誌 62 巻 , 29-32, ISSN 2434-5229. 原. 2021 年. 29. 著. 非典型的な画像所見を呈した慢性進行性肺アスペルギルス症の 1 例中新松. 1. 野千裕 1 妻久美子 1 瀬厚人. 小島. 高田. 倫長. 1. 東邦大学医療センター大橋病院. 呼吸器内科. 2. 東邦大学医療センター大橋病院. 病理診断科. 要. 1. 生 1 茂. 押森. 尾田. 剛浩. 1. 志 1 嗣. 今横. 泉内. 知. 1. 里 2 幸. 旨症例は 79 歳男性．顕微鏡的多発血管炎による慢性腎不全で維持透析中に画像診断で右腎臓に腫瘤を認め右腎摘出施行，淡明細胞型腎細胞癌の診断となった．その後 CT で spicula と胸膜陥入像を伴う多発肺結節影を認め，原発性肺癌あるいは腎癌の肺転移が疑われ胸腔鏡下右肺上葉部分切除術施行し慢性進行性肺アスペルギルス症（chronic progressive pulmonary aspergillosis: CPPA）と診断された．今回われわれは非典型的な画像所見を呈した CPPA 症例の 1 例を経験したので報告する． Key words：慢性進行性肺アスペルギルス症，chronic progressive pulmonary aspergillosis: CPPA. 既往歴：顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis:. 序. 文. MPA），脂質異常症，高血圧症．家族歴：特記すべき事なし．. 呼吸器内科領域において肺アスペルギルス症は時に経験される感染症で，宿主免疫の状態に応じて病型は異なる．病態. 生活歴：喫煙歴; 42pack-year（18〜60 歳）の過去喫煙者現病歴：20XX-1 年 5 月に高 K 血症で当院腎臓内科受診，. から慢性型，急性型（侵襲型），アレルギー型に大別される1）．. MPA による慢性腎不全で同年 8 月から血液透析を開始し. 慢性に経過する CPA（chronic pulmonary aspergillosis:. た．また偶発的に右腎腫瘍を認め，20XX 年 1 月に右腎摘出. CPA）には単純性肺アスペルギローマ（simple pulmonary. 施行，淡明細胞型腎細胞癌（cT1N0M0）の診断となった．. aspergilloma: SPA）以外に慢性壊死性肺アスペルギルス症. 20XX-1 年 5 月に施行した胸部 CT では異常陰影は認めな. （chronic necrotizing pulmonary aspergillosis: CNPA）と慢性. かったが，術後 3ヵ月後の胸部 CT で多発肺陰影を認め精査. 空洞性肺アスペルギルス症（chronic cavitary pulmonary. 開始となった．血管炎に対しては 20XX-1 年 7 月からプレド. aspergillosis: CCPA）がある．両疾患の臨床的鑑別は困難な. ニゾロン 40 mg/ 日が開始され，1ヵ月ごとに 10 mg/ 日ずつ. ことが多く，治療に関して差異を認めないため，両者を. 漸減し，20XX 年 1 月まで投与されていた．. CPPA として統合した症候群として認識されている2, 3）．中でも CPPA の診断は臨床症状，血清学的検査，培養検査，. 当科受診時現症：身長 147 cm，体重 51.1 kg，体温 36.6℃，脈拍数 69 回 / 分，血圧 152/70 mmHg，呼吸数 10 回 / 分，経. 病理学的診断によってなされるが，臨床的には診断が困難な. 皮的動脈血酸素飽和度 98%（室内気）．胸部：肺ラ音・心雑音. 症例も存在する．. なし．皮疹なし，下腿浮腫あり．. 今回われわれは非典型的な画像所見を呈した CPPA 症例の 1 例を経験したので報告する．. 来院時血液検査所見（Table 1）：血清学的検査では MPOANCA が陽性で血清 CYFRA の軽度上昇を認めた．来院時画像所見:右腎摘出後の胸部画像所見を示す．胸部. 症. 例. 単純 X 線写真では右上肺野と左上肺野に結節陰影を認めた（Fig. 1A）．胸部 CT では軽度の気腫性変化と右肺尖部に. 患. 者：79 歳，男性．. spicula と胸膜嵌入像を伴う約 11 mm 大の結節陰影，左 S1 +. 主. 訴：胸部異常陰影. 2 に 15 mm 大の結節影を認めた（Fig. 1B and C）．. 著者連絡先：中野千裕, MD, PhD 〒 153-8515 東京都目黒区大橋 2-22-36 東邦大学医療センター大橋病院呼吸器内科［受付：2020 年 10 月 26 日，受理：2021 年 4 月 2 日］ Email: [email protected].

(2) 30. Table 1.. 日本医真菌学会雑誌. 第2号. 2021 年. 検査では常在菌のみで A. fumigatus は検出されなかった．. Laboratory findings. Hematology WBC 4300/µl Seg 72.2% Lymph 15.0% Mono 8.8% Eosin 3.5% RBC 383/µl Hb 10.6 g/dl Ht 32.5% PLT 19.9/µl. 第 62 巻. Biochemistry TP6.9 g/dl ALB3.4 g/dl AST 16 IU/L ALT 7 IU/L LDH 474 IU/L ALP 249 IU/L BUN 34 mg/dl CREA 6.68 mg/dl Na 141 mEq/L K 3.8 mEq/L Cl 104 mEq/L. Serology CRP 0.31 mg/dl CEA 3.5 ng/mL CYFRA 4.9 ng/ml PRO-GRP 256 pg/ml MPO-ANCA 83.5 U/ml. 左 S1 + 2 に残存病変を認め，抗真菌薬治療を考慮したが治療を固辞された．そのため，画像経過観察を継続した．その後左 S1 + 2 の陰影は残存しているが陰影変化は認めていない．. 考. 察. 腎細胞癌はあらゆる臓器に転移し，肺への転移が 37.2%，骨が 14.1%，リンパ節が 10.3%，肝が 6.7% とされている6）．最も頻度が高い肺への転移様式は血行性転移であり，転移性肺腫瘍の大半は胸部 CT で境界明瞭な多発性結節影や肺野末梢に大小の多発性結節を呈する．原発性肺癌は上葉に多く認められ，単発性で周囲の血管を巻き込み，不整な陰影を示す. 臨床経過：胸部 CT 所見から原発性肺癌あるいは腎癌の肺. ことが多い．今回の症例では，右上葉の陰影が spicula を伴. 転移が疑われ 20XX 年 4 月に右上葉結節陰影に対して胸腔. う周囲不整な陰影であり悪性腫瘍を疑う所見であった．しか. 鏡下肺部分切除術を施行した．切除検体では悪性所見は認め. し，陰影が多発性であり画像所見では原発性肺癌と転移性肺. られず，気管支の破壊を伴う炎症性結節性病変で，病変中心. 腫瘍の鑑別は困難であった．. 部には隔壁を有し Y 字状分岐を示す菌糸からなる真菌塊が. 一方 CPPA の主要画像所見は上葉の病変が多く（約. 認められ，（Fig. 2A-I）．国立感染症研究所で施行したパラ. 89%）7），慢性浸潤影と空洞形成を呈し，菌球が存在すること. フィン包理切片を用いた PCR. 4, 5）. にて Aspergillus fumigatus. がある．また肺結核や肺気腫，気管支拡張症といった既存の. が同定された．病巣内の血管への侵襲や菌塞栓は認められな. 肺病変が存在することが多いとされている8）．病変の進行は. かった．. 数ヵ月単位が多く，本症例のように上肺野に腫瘤や結節影と. 右腎摘出後に施行した血清学的検査ではβ-D グルカン<. して認められることがあるが，空洞影や胸膜肥厚所見を呈す. 6.0 pg/ml 以下とアスペルギルスガラクトマンナン抗原 0.1. ることが多い．このような陰影を呈する組織障害機序として. といずれも陰性であったが，抗アスペルギルス沈降抗体陽性. はアスペルギルスの病原因子である血管侵襲性とアスペルギ. であり病理学的所見も含めて CPPA と診断した．喀痰培養. ルスが産生するマイコトキシン，酵素，代謝産物が原因とさ. B A. C. Fig. 1. Chest radiographic findings. A: Chest X-ray shows a nodule on right and left upper lung field (arrow). B: CT scan shows a nodule with spicula and pleural indentation on right upper lobe (arrow). C: CT scan shows a nodule in left upper lobe (arrow)..

(3) 真菌誌. 第 62 巻. 第2号. 2021 年. 31. A. B. C. D. E. F. G. H. I. Fig. 2. Pathological findings of lung tissue obtained by video-assisted thoracic surgery. Hematoxylin-eosin (HE) staining (A, D, E), Elastica van Gieson (EVG) staining (B, E, H), and Grocott staining (C, F, I). Low-power fields (A, B, C), medium-power fields (D, E, F), and highpower fields (G, H, I). Histopathology demonstrated the presence of Aspergillus in bronchiole and inflammatory cellular infiltration of histiocytes and fibroblasts. It also showed bronchiolar wall destruction without the presence of Aspergillus in bronchiolar wall and lung tissue.. れている9, 10）．宿主の防御因子が働かなくなると，菌糸は肺. さずに比較的限局的な炎症で多発する結節陰影を呈したと考. の既存構造と無関係に増殖し，肺梗塞や凝固壊死を生じ. えた．. る11, 12）．好中球やマクロファージといった防御因子がある. アスペルギルス GM 抗原，β-D グルカン値は陰性であっ. 程度保たれた宿主では，菌糸の周りに好中球が浸潤し，膿瘍. たが，抗アスペルギルス沈降抗体陽性であった．血清診断で. 形成や壊死巣を形成する．ステロイド投与歴がある場合や糖. 抗アスペルギルス沈降抗体陽性例は多いとされているが，罹. 尿病，低栄養，アルコール多飲などの軽度免疫能低下がある. 患期間が短い場合や寛解例では抗体陰性となることもあり，. 宿主は，菌糸が局所で増殖して，アスペルギルスの産生物や. アスペルギルス GM 抗原，β-D グルカン値の陽性率も高く. 免疫反応により組織の炎症・壊死，障害が引き起こされる．. ないといわれている13）．真菌培養の陽性率も高くない14, 15）. 本症例は呼吸器系の自覚症状や炎症所見の上昇は認められ. ことに留意が必要である．. なかったため，術前に呼吸器真菌症に関する検査は施行され. 本症例のように胸膜嵌入像を伴う結節陰影といった肺悪性. ていなかった．しかし，ステロイド投与歴があること，術後. 腫瘍を疑う画像所見であったとしても，非典型的な陰影を呈. の血清検査で抗アスペルギルス沈降抗体が陽性で，肺内に病. する CPPA も存在することを念頭に置くべきと思われた．. 理学的に周囲の気管支壁を破壊し，血管侵襲を伴わないアスペルギルス菌塊が確認されたことから CPPA と診断した．. COI 自己申告. また，危険因子として長期ステロイド投与歴があるものの，宿主の免疫能低下は軽度であったと考えられ，既存肺疾患も軽度の気腫性変化のみであった．以上から特異的な陰影を呈. 申告すべきことなし．.

(4) 32. 文. 日本医真菌学会雑誌. 第 62 巻. 第2号. 2021 年. 2004. 9）Shibuya K, Ando T, Wakayama M, Takaoka M, Uchida K, Naoe S: Pathological spectrum of invasive pulmonary aspergillosis ‒Study of pulmonary lesions of 54 autopsies and the relationship between neutrophilic response and histologic features of lesions in experimental aspergillosis‒. Jpn J Med Mycol 38: 175-181, 1977. 10）Shibuya K, Ando T, Hasegawa C, Wakayama M, Hamatani S, Hatori T, Nagayama T, Nonaka H: Pathophysiology of pulmonary aspergillosis. J Infect Chemother 10: 138-145, 2004. 11）Alp S, Arikan S: Investigation of extracellular elastase, acid proteinase and phospholipase activities as putative virulence factors in clinical isolates of Aspergillus species. J Basic Microbiol 48: 331-337, 2008. 12）Degenais TRT, Keller NP: Pathogenesis of Aspergillus fumigatus in invasive aspergillosis. Clin Microbiol Rev 22: 447-465, 2009. 13）深在性真菌症のガイドライン作成委員会: 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン. pp. 10-11, 協和企画, 東京, 2014. 14）前崎繁文, 河野茂, 田中研一, 光武耕太郎, 松田治子, 吉富祐子, 安岡彰, 賀来満夫, 古賀宏延, 原耕平: 喀痰および各種の気道由来検体からの真菌の検出状況. 日胸疾患誌 31: 154-161, 1993. 15）Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, Wilmer A, Hermans G, Vanderschueren S, Spriet I, Verbeken Eric, Wijngaerden EV: Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid: a tool for diagnosing aspergillosis in intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 177: 27-34, 2008.. 献. 1）Hope WW, Walsh TJ, Denning DW: The invasive and saprophytic syndromes due to Aspergillus spp. Med Mycol 43 Suppl 1: S207-238, 2005. 2）Tashiro T, Izumikawa K, Tahiro M, Morinaga Y, Nakamura S, Imamura Y, Miyazaki T, Kakeya H, Yamamoto Y, Yanagihara K, Hayashi T, Nagayasu T, Kohno S: A case series of chronic necrotizing Pulmonary aspergillosis and new proposal. Jpn J Infect Dis 66: 312-316, 2013. 3）Izumikawa K, Tashiro T, Tashiro M, et al: Pathogenesis and clinical features of chronic pulmonary aspergillosis ‒Is it possible to distinguish CNPA and CCPA clinically? J Infect Chemother 20: 208-212, 2014. 4）Spreadbury C, Holden D, Aufauvre-Brown A, Bainbridge B, Cohen J: Detection of Aspergillus fumigates by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 31: 615-621, 1993. 5）Roddy LR, Kumer A, Kurup VP: Specfic amplification of Aspergillus fumigates DNA by polymerase chain reaction. Mol Cell Probes 7: 121-126, 1993. 6）里見佳昭: 腎細胞癌の肺転移. 癌の臨床 29: 555-560, 1983. 7）Denning DW, Riniotis K, Dobrashian R, Sambatakou H: Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural aspergillosis: case series, proposed nomenclature change, and review. Clin Infect Dis 37 Suppl 3: S265-280, 2003. 8）藤内智, 山崎泰弘, 松本博之, 山本泰司, 武田昭範, 西垣豊, 藤田結花, 藤兼俊明, 清水哲雄: 既存肺疾患に続発した肺アスペルギルス感染症の検討. 日呼吸会誌 42: 865-870,. A Case of Chronic Pulmonary Aspergillosis with Non-specific Radiological Findings 1. 1. 1. Chihiro Nakano , Norio Kodaka , Takeshi Oshio , 1 1 1 Chisato Imaizumi , Niituma Kumiko , Nagashige Shimada , 1 2 1 Hirotsugu Morita , Sachi Yokouchi , and Hiroto Matsuse 1. 2. Department of Respiratory Medicine, Toho University Ohashi Medical Center Department of Pathology, Toho University Ohashi Medical Center. A 79-year-old male had been on maintenance hemodialysis due to microscopic polyangiitis associated with chronic renal failure. A tumor was found in the right kidney during routine follow up, and nephrectomy was performed. The patient was diagnosed with clear cell renal cell carcinoma. Routine medical examinations revealed multiple pulmonary nodules with speculation and pleural indentation. The histopathology of the pulmonary nodule by video-assisted thoracic surgery showed chronic pulmonary aspergillosis..

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