好酸球性副鼻腔炎を合併した好酸球性細気管支炎の 1 例 森本 耕三

●症 例

要旨：症例：42 歳男性．高血圧などで近医通院中の 2004 年 2 月頃より咳嗽の持続があり，同院で吸入ス テロイドを含む処方を受けていた．しかし，治療の強化にもかかわらず症状は一進一退を繰り返し，6 月頃 より労作時呼吸困難が出現したため 7 月に紹介入院となった．臨床経過及び各種検査結果から難治性喘息 の病態を最も疑ったが，胸部 CT 上，細気管支病変に合致する粒状陰影をわずかに認めたため細気管支病変 を呈する疾患の鑑別が必要と考え外科的肺生検を施行した．病理診断は好酸球性細気管支炎であり，副腎皮 質ステロイド全身投与により画像所見，肺機能ともに改善を認めた上，同時に認めていた副鼻腔炎・鼻ポリー プも消失した．その後，胸部，副鼻腔の臨床所見はステロイドを減量したところ再発を認めた．わが国では 好酸球性細気管支炎はこれまでに 3 例の報告をみるのみである．好酸球性細気管支炎と好酸球性副鼻腔炎 の合併例はこれまでに報告はなく，本例はその病態を明らかにする上で貴重な症例と考え報告した．

キーワード：好酸球性細気管支炎，気管支喘息，好酸球性副鼻腔炎

Eosinophilic bronchiolitis，Bronchial asthma，Eosinophilic sinusitis

緒 言

好酸球性細気管支炎は，血液中及び気管支肺胞洗浄液

（BALF）中の好酸球増多，胸部 HRCT 上の細気管支病 変を認め，さらに病理学的に好酸球による細気管支炎を 呈することが特徴とされている^{１）〜３）}．気管支喘息との異 同，鑑別が最も大きな問題であり，現実に気管支喘息の 経過中に発症した症例も報告されている^５）．一方耳鼻科 領域では，近年難治性副鼻腔炎として好酸球性副鼻腔炎 が注目されている．今回我々は，好酸球性副鼻腔炎を合 併した好酸球性細気管支炎の 1 例を経験した．これまで 報告された 3 症例に好酸球性副鼻腔炎合併の記載はない が，本例は，好酸球性細気管支炎が副鼻腔から末梢気道 を含む好酸球性気道疾患の一部分症として存在しうる可 能性を示唆する症例と考えられたため文献的考察を加え 報告する．

症 例

症例：42 歳，男性．

主訴：咳嗽，労作時呼吸困難．

既往歴：リウマチ熱，慢性鼻炎，高血圧．

アレルギー疾患：なし．

薬剤アレルギー：なし．

生活歴：喫煙：5 本×10 年，飲酒：機会飲酒．

現病歴：高血圧，不安神経症，慢性鼻炎のため近医に 通院していた．2004 年 1 月に鼻閉感並びに乾性咳嗽出 現したため， 抗菌薬（クラリスロマイシン 400mg!day），

吸入ステロイド（プロピオン酸フルチカゾン 400µg!

day）の処方を受け改善を認めた．しかし再度症状が認 められたため，吸入ステロイドの増量（プロピオン酸フ ルチカゾン 600µg!day），テオフィリン徐放剤 400mg!

day 追加など行われるも労作時呼吸困難も出現したた め，7 月に精査加療目的にて当院紹介入院となった．尚 これまでの経過では NSAIDS の使用やコハク酸エステ ル型ステロイド薬を使用した経過は無く，食品添加物投 与による症状悪化認められていない．また明らかな発作 性や morning dip は認めていない．

入院時現症：身長 180.3cm，体重 72.4kg，体温 36.8℃，

SpO2 93％（room air），血圧 132

!

!

意識清明．貧血，黄疸なし．表在リンパ節を触知せず，

胸部聴診上明らかな呼気延長は無く，肺雑音も聴取しな かった．

入院時検査成績（Table 1）：白血球は 7,100!

µl，CRP

!

µl）と末梢血好酸球増多を認めた．IgE

好酸球性副鼻腔炎を合併した好酸球性細気管支炎の 1 例

森本 耕三

太田 啓介

坂本 徹

神宮 浩之

安藤 常浩

生島壮一郎

折津 愈

武村 民子

〒150―8935 東京都渋谷区広尾 4―1―22

1）日本赤十字社医療センター呼吸器内科

〒113―8655 東京都文京区本郷 8―3―1

2）東京大学医学部附属病院糖尿病代謝内科

〒150―8935 東京都渋谷区広尾 4―1―22

3）日本赤十字社医療センター病理部

（受付日平成 18 年 4 月 4 日）

Blood gasanalysis (room air） Hematology

7.419 pH

/ul 7,100 WBC

mmHg 37 PCO2

% 39.9 Neut

mmHg 68 PO2

% 28.0 Lymph

mol/l 23.4 HCO3 ^－

% (1,676/μl) 23.6

Eos

g/dl 15.5 Hb

Pulmonary function test /μl

28.2×104 Plt

l 4.06 VC

% 98

%VC Biochemistry

l 1.83 FEV1.0

g/dl 6.8 TP

% 53.98 FEV1.0%

g/dl 4.5 Alb

3.75 V50/V25

IU/l 13 AST

% 38.02 RV/TLC

IU/l 13 ALT

% 100

%DLco U/l

154 LDH

mg/dl 10 BUN

Sputum cytology Eosinophils90%

mg/dl 0.68 Cr

Sputum bacteriology

negative AFB smear/cultuer

Serology

mg/dl 0.07 CRP

BALF (65/150ml,43%) IU/ml

122 IgE

% 3.6 Macrophage

Aspergillus (－ ) IgE-RAST

% 3.4 lymphocyte

Moth (＋ )

% 1.6 neutrophil

negative AspergillusAb

% 91.4 eosinophil

negative MycoplasmaAb

negative HTLV-1 Ab

negative ANA

U/ml 76 RF

EU

＜ 10 P-ANCA

Tabl e 1 Labor at or y dat a on admi s s i on

Fi g. 1 Ches t X- r ay f i l m on admi s s i on s howi ng hyper - i nf l at i on of l ung.

Fi g. 2 Ches t CT on admi s s i on s howi ng t hi c keni ng of t he br onc hi al wal l s and c ent r i l obul ar nodul es .

は 122IU!ml と軽度上昇していた．動脈血ガス分析では 室内気吸入下 PaO268mmHg と低酸素血症が認められ，

肺機能検査では 1 秒率 53.98％ と閉塞性障害を認め，

V50!V25 3.75，RV!TLC 38.02％ の所見から末梢気道病

変の存在が疑われた．気管支拡張剤による気道可逆性試 験では 1 秒量が 390ml（変化率 21.3％）増加し，可逆性 ありとした．喀痰および気管支肺胞洗浄液中（BAL の 際は呼吸困難をきたすことなく，問題なく施行できた）

の好酸球はそれぞれ 90.0％，91.4％ と著増していた．抗

Fi g. 3 Hi s t ol ogi c al s pec i men of nas al pol yp s howi ng edema and i nf i l t r at i on of eos i nophi l s and mononu- c l ear c el l s . ( Hemat oxyl i n- eos i n s t ai n, ×20)

Fi g. 4 Muc oi d i mpac t i on of a di l at ed r es pi r at or y br on- c hi ol e c ont ai ni ng eos i nophi l s and mac r ophages . ( Hemat oxyl i n- eos i n s t ai n, ×4)

Fi g. 5 Numer ous eos i nophi l s , eos i nophi l gr anul es and mac r ophages i n t he l umen, and i nf i l t r at i on of eos i no- phi l s and mononuc l ear c el l s i n t he wal l of a r es pi r a- t or y br onc hi ol e. ( Hemat oxyl i n- eos i n s t ai n, ×20)

核抗体，抗 SS-B 抗体などの特異自己抗体やアスペルギ ルス抗原，抗体などの特殊検査はいずれも有意な所見を 認めなかった．

胸部レントゲン写真（Fig. 1）：胸部レントゲンでは軽 度過膨張の他は明らかな異常所見を認めなかった．

胸部 CT 写真（Fig. 2）：気管支から小気管支にかけ軽 微ながら壁の肥厚があり，若干ではあるが肺野に小粒状 陰影を認めた．

耳鼻科所見：以前より慢性鼻炎の治療歴があり，耳鼻 科診察では鼻ポリープを有する副鼻腔炎を指摘され生検 が施行された．病理所見では間質は浮腫性で多いところ では浸潤細胞 70％ ほどを好酸球が占め脱顆粒もみられ，

好酸球性副鼻腔炎と診断された（Fig. 3）．

入院後経過：経過および検査所見から気管支喘息が疑 われたが，吸入ステロイド抵抗性であり，持続性の低酸 素血症を伴っていること，また画像上わずかな小粒状陰 影を認めたことから細気管支病変を来す疾患の除外が必 要と考え，外科的肺生検を施行した．右 S2，S9 から生 検され，病変は S2 で強く認められた．肉眼的には細気 管支に一致して粘液貯留と白い浸潤病変があり，弱拡大 像では終末細気管支から呼吸細気管支にかけ内腔の粘液 貯留と壁に炎症細胞浸潤を認めた（Fig. 4）．拡大像では 細気管支内腔の粘液の中に好酸球，その脱顆粒ときに シャルコーライデン顆粒並びに好酸球性脱顆粒を貪食す るマクロファージが滲出し，細気管支壁にも好酸球とと もにリンパ球，形質細胞が浸潤し壁の肥厚を認めた（Fig.

5）．粘液内には真菌は確認されなかった．なお外科的生 検という制約上，中枢側の気管支病変については検索で きなかった．

以上より高柳らが提唱した好酸球性細気管支炎と診断 し，プレドニゾロン 30mg!日投与を開始したところ速 やかに臨床症状の改善，胸部 CT，副鼻腔 CT の所見の 軽快を得た．肺機能上も 1 秒量は 1.83

l

l

考 察

好酸球性細気管支炎は 2001 年に高柳らが報告した疾 患概念で，血液，BALF 中に好酸球が増多し，HRCT 上，小葉中心性粒状影など細気管支病変に合致する所見 があり，病理学的に好酸球による細気管支炎を呈する疾 患とされている^１）．これまでの報告では以上の所見に加 え，臨床的には吸入ステロイドが無効で副腎皮質ステロ イドの経口投与により改善するが減量により再発すると

Tabl e 2 4 c as es of eos i nophi l i c br onc hi ol i t i s

Thiscase Case 3 ^５）

Case 2 ^４）

Case 1 ^１）

42/male 62/female

23/male 46/male

Age/Sex

cough,dyspnea cough,sputum

dyspnea dyspnea,cough

dyspnea,cough sputum Symptom

＋

＋ hay fever

－ Rhinitis

＋ ND

－

－ Chronicsinusitis

Positive Positive

Negative Positive

Reversibility test

1,153 1,110

1,740 6,900

Eosinophil (/ul)

255 48

350 1,548

IgE

1.83 1.06

1.42 1.03

PFT FEV1.0 (L)

53.98 52

56 39

FEV1.0%

91.4 ND

32.2 91

BALF Eo (%)

されている．しかし，現時点では気管支喘息の一亜型な のか，または気管支喘息は合併症としてとらえ全く独立 した疾患であるのか議論がなされている段階である^４）５）． 我々の症例は慢性鼻炎治療中に鼻閉とともに呼吸困難 を訴え，気管支喘息の診断のもと吸入ステロイドを中心 とした治療が行われたが増悪し，胸部 CT 上小粒状影を 呈し，末梢血にて好酸球増加を認めている．鑑別すべき 疾患としては気管支喘息，アトピー咳嗽，薬剤性障害，

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症，びまん性汎細 気管支炎，膠原病関連肺疾患（関節リウマチ，シェーグ レン症候群），HTLV-1 関連細気管支炎があげられる．

臨床経過，末梢血，喀痰中の好酸球増多及び気道可逆性 のある閉塞性換気障害から気管支喘息が最も疑われた．

しかし，経過中，聴診上喘鳴は聴取されず，吸入ステロ イドに対する治療反応不良， BALF 中の好酸球の著増，

また HRCT 所見から細気管支炎が最も疑われたため胸 腔鏡下肺生検を施行したところ好酸球性細気管支炎の所 見を得た．

気管支喘息については，入院前は治療により症状の変 動が明らかにあったこと，末梢血，喀痰中の好酸球増加，

気道可逆性試験陽性から臨床的に気管支喘息と診断して も問題ないと思われた．しかし，中込らの指摘のように^４）， 明らかな喘鳴が聴取されていない点や呼吸困難は持続的 で発作性に乏しいこと，また喘息の既往がなく経過が短 い点は典型的喘息とは異なっていた．また診断後の経口 ステロイドの反応性や検査所見の改善，減量による再発 は好酸球性細気管支炎の過去 3 例と同様の経過であっ た．

これまでの好酸球性細気管支炎の報告には副鼻腔炎の 合併は認められていないが（Table 2），本例ではその活 動性が，下気道病変と一致した好酸球性副鼻腔炎を認め た．好酸球性副鼻腔炎は森山らが 2002 年に提唱した比 較的新しい疾患概念である^６）．現在，明確な診断基準は 定められていないが，その特徴としては鼻茸，副鼻腔粘 膜への著明な好酸球浸潤，アレルギー性鼻炎（I 型アレ

ルギー）合併は少ないこと，非アトピー型重症喘息との 合併が多いこと，難治性であることがあげられている^７）． 海外で提唱されている難治性副鼻腔炎として，好酸球が 病態に大きく関与しているとされる eosinophilic mucin rhinosinusitis（EMRS）^９），chronic hyperplastic eosino- philic sinusitis（CHES）^１２）がある．アレルギーの関与な どの解釈に若干ことなる点もみられるが好酸球性副鼻腔 炎はこれらに相当すると考えられている^１０）．本例では副 鼻腔粘膜自体の生検は行っていないが，鼻茸の病理所見 と CT 所見から好酸球性副鼻腔炎と診断した．

好酸球性副鼻腔炎の臨床像として，ステロイドの局所 治療が無効で全身投与が有効であるが再発が多いこと，

気管支喘息合併例では鼻内所見の軽快・増悪は気管支喘 息の消長にほぼ一致することが特徴とされている^６）７）．局 所療法が無効で経口ステロイド（10mg 以上）を必要と し，ステロイド減量により再発が多いことは好酸球性細 気管支炎の臨床像と類似する．本例は好酸球性細気管支 炎の治療としてステロイド全身投与により改善を得た が，その減量とともに呼吸器症状と副鼻腔炎の再発が一 致した時期に起こっている．気管支喘息を合併した好酸 球性副鼻腔炎症例の典型的な臨床経過を示しており，本 例は好酸球性副鼻腔炎に合併する気管支喘息の少なくと も一部は好酸球性細気管支炎の可能性があることを示唆 する．好酸球性細気管支炎を難治性喘息の一表現形とし て捉える考え方も当然あり，これまで耳鼻科領域で認識 されていた好酸球性副鼻腔炎に合併する気管支喘息とし ても問題はないと思われる．しかしながらステロイド反 応性といった治療上の観点からみると本病態を副鼻腔か ら末梢気道を含む好酸球性気道疾患として考える必要が ある．

好酸球性細気管支炎症例に中込らが遺伝子発現量の網 羅的解析を行っているが^４），他に原因を言及されている 報告は無い．実際好酸球性細気管支炎症例の報告はわず かであり，原因についても好酸球性副鼻腔炎の側から考 察していくことは意味があるように思われる．好酸球性

副鼻腔炎では IgE 値は様々であり，I 型アレルギーの関 与は明らかではないとされている事，また真菌の関与を 疑う報告もある^１１）．鼻茸にロイコトリエンの発現が著明 に認められていることから^１２）CHES 症例に抗ロイコトリ エン薬を投与したところ効果的であったという報告があ る^１３）．好酸球性副鼻腔炎では効果が乏しいとされている ことからロイコトリエン以外の関与も考えられる．

いずれの疾患も報告からわずか数年しか経ておらず今 後の症例の集積が待たれるところであるが，好酸球性副 鼻腔炎に合併する気管支喘息例について画像所見とさら にその原因を，また逆にこれまで副鼻腔炎の合併の指摘 は無いが，好酸球性細気管支炎症例の副鼻腔所見も検討 する必要があると思われた．

本例の病態は好酸球性細気管支炎を好酸球性気道疾患 として位置づけられる可能性を示唆する症例として貴重 であると考えられた．

文 献

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Abstract

A case of eosinophilic bronchiolitis complicated with eosinophilic sinusitis

Kozo Morimoto

, Keisuke Oota

, Tetsu Sakamoto

, Hiroyuki Kamiya

, Tsunehiro Ando

, Souichiro Ikushima

, Masaru Oritsu

and Tamiko Takemura

1）Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Medical Center

2）Department of Endocrinology, The University of Tokyo Hospital

3）Department of Pathology, Japanese Red Cross Medical Center

A 42-year-old man was admitted to our hospital, complaining of dyspnea and cough for six months. Chest CT demonstrated thickening of the bronchial walls and some centrilobular nodules. From the laboratory data and the clinical course, he was first suspected to have bronchial asthma. However, it was necessary to rule out bronchioli- tis due to other causes, because he had no previous asthma history and also because of the CT findings. We per- formed surgical lung biopsy to make a definite diagnosis. The pathological findings revealed eosinophilic bron- chiolitis. While dyspnea and the eosinophilic nasal polyp improved by treatment with oral steroid therapy, the eo- sionophilic sinusitis and bronchiolitis relapsed after steroid tapering. Improvement and relapse of nasal and lower airway symptoms were synchronously observed. Eosinophilic bronchiolitis and eosionophilic sinusitis in this case may be considered to be a category of airway eosinophilic inflammation.