Ⅰ 概 要
……… 14 １．診察の意義 14 ２．診察の一般的心得 14 ３．診察の進め方 14 １）問 診 14 ２）身体の診察 14 ３）診察の記録（カルテの記載） 14 ４）予後と転帰 15 ５）ＰＯＳ（問題志向システム） 15Ⅱ 問 診
……… 16 １．医療面接 16 １）問診のマナー 16 ２）問診の態度 16 ３）受診者の感情面への対応 16 ２．病歴の取り方 16 ◉練習問題１（概要／問診） 17Ⅲ 全身の診察法
……… 18 １．顔 貌 18 ２．歩 行 18 １）正常歩行 18 ２）異常歩行 18 ３．姿勢・体位 20 １）正常姿勢・体位 20 ２）異常姿勢・体位 20 ４．体格・体型 20 １）体格の異常（発育異常） 20 （１）巨人症 20 （２）小人症 21 ２）体 型 21 ５．栄養状態 22 １）肥満とやせ 22 ２）肥満とやせの判定 22 （１）ＢＭＩ（肥満指数） 22 （２）標準体重 22 （３）肥満度の算出 22 ６．精神状態 23 １）意識障害 23 （１）意識障害の評価 23 （２）意識内容の障害 23 ○意識障害をきたす疾患 24 ２）知 能 24 （１）精神遅滞と認知症 24 （２）知能検査 24 ３）感 情 24 ４）見当識 24 ７．言語障害 24 １）構語障害（構音障害） 25 ○構語障害をきたす疾患 25 ２）失語症 25 ８．皮膚・粘膜 25 １）色調の変化 25 ２）紅 潮 26 ３）発疹（皮疹） 26 ４）皮膚・粘膜の異常 26 ５）浮 腫 27 ９．リンパ節 28 ◉練習問題２（全身の診察法） 29ＣＯＮＴＥＮＴＳ
新訂第２版まえがき 3 初版まえがき 4第１章 診察学
Ⅳ 局所の診察法
……… 37 Ａ．視 診 ……… 37 １．頭・頸部の視診 37 ２．顔面の視診 37 ３．目・鼻の視診 38 ４．口・舌・歯・咽喉の視診 38 ５．胸・背部の視診 38 １）胸郭の異常 38 ２）胸郭運動 39 ３）乳房の異常 39 ４）脊柱の異常 39 ５）翼状肩甲 40 ６．腹部の視診 40 １）腹部の区分 40 ２）腹壁の異常 40 ３）腹部の外形異常 41 ７．四肢の視診 41 １）上肢の変形 41 ２）下肢の変形 43 ３）その他の変形 44 ４）不随意運動（異常運動） 44 Ｂ．触 診 ……… 45 １．胸部の触診 45 １）声音振とう 45 ２）圧 痛 45 ２．腹・背部の触診 45 １）圧痛点 45 （１）虫垂炎の圧痛点 45 （２）胃潰瘍の圧痛点 46 （３）肝・胆道疾患の圧痛点 46 （４）直腸指診 47 ２）知覚過敏帯 47 （１）ヘッド氏帯 47 （２）皮膚分節（デルマトーム） 47 （３）マッケンジー帯・マッケンジー 点 47 ３）緊張異常 47 ４）主要臓器の触診部位 48 ５）腫 瘤 48 ６）波 動 48 Ｃ．打 診 ……… 49 １．打診音 49 １）肺野の打診 49 （１）異常打診音 49 （２）肺肝境界 49 ２）心臓の打診 49 （１）心濁音界 49 （２）心濁音界の異常 50 ３）腹部の打診 50 Ｄ．聴 診 ……… 50 １．肺野の聴診 50 １）呼吸音 50 ２）ラ 音 50 ３）胸膜摩擦音 51 ２．心臓の聴診 51 １）心 音 51 ２）心音の聴診部位 51 ３）心音の異常 51 ４）心雑音 51 ５）心膜摩擦音 52 ３．腹部の聴診 52 １）グル音（腹鳴） 52 ２）振水音（胃内停水） 52 ３）血管雑音 52 ◉練習問題３（局所の診察法） 53Ⅴ 生命徴候
……… 60 １．体 温 60 １）体温の生理的特性 60 ２）発 熱 60 ３）低体温 61 ４）渙散と分利 61 ２．脈 拍 61 １）検 脈 61 ２）脈拍数の異常 61 ３）リズムの異常（不整脈） 62 ４）大きさ 62 ５）緊張度 62 ６）遅 速 62 ３．呼 吸 63 １）呼吸数 63 ２）異常呼吸 63 ３）呼吸相の異常 63 ４）周期性呼吸 63 ５）呼気臭（口臭） 64 ４．血 圧 64 １）血圧の測定法 64 ２）血圧の正常値と異常値 64 （１）高血圧と原因疾患 65 （２）低血圧と原因疾患 65 （３）血圧に関する生理的特性 65 （４）平均血圧と脈圧 65 ◉練習問題４（生命徴候） 66Ⅵ 身体計測と神経学的検査
……… 70 １．四肢長および周径 70 １）四肢長 70 （１）上肢の計測 70 （２）下肢の計測 70 ２）周 径 70 （１）上肢の周径 70 （２）下肢の周径 70 （３）胸 囲 70 （４）腹 囲 70 （５）骨盤囲 70 ２．知覚検査 70 ○検査器具 71 １）表在知覚 71 ２）深部知覚 71 （１）位置覚 71 （２）深部痛覚 71 ３）複合知覚 71 （１）立体覚 71 （２）２点識別覚 71 ４）皮膚分節（デルマトーム） 71 ３．反射検査 72 １）表在反射 72 ２）深部反射 73 ３）臓器反射 73 ４）病的反射 73 ４．脳神経系の検査 75 １）嗅神経 75 ２）視神経 75 （１）視野障害 75 （２）うっ血乳頭 75 ３）動眼神経・滑車神経・外転神経 75 ４）三叉神経 76 ５）内耳神経 76 （１）聴力障害（難聴） 76 （２）聴力検査 76 ６）舌咽神経・迷走神経 76 ７）舌下神経 76 ５．自律神経機能検査 76 ６．高次脳機能検査 76 １）失語症 77 ２）失 念 77 ３）失 行 77７．知覚検査 77 １）主な知覚伝導路 77 ２）知覚障害 78 （１）脊髄障害 78 （２）多発性神経炎 78 ３）髄膜刺激症状 78 ◉練習問題５（身体計測と神経学的検査） 80
Ⅶ 運動器の診察
……… 84 １．筋 肉 84 １）筋萎縮・肥大 84 （１）筋萎縮 84 （２）仮性肥大 84 ２）筋緊張（トーヌス）亢進 84 （１）筋痙直（痙縮） 84 （２）筋硬直（固縮） 84 ２．骨・関節 85 １）骨のランドマーク（目標） 85 ２）骨折の症状（局所） 85 ３）関節の異常 85 （１）強直と拘縮 85 （２）膝蓋跳動 85 （３）動揺関節 85 ３．運動機能検査 85 １）錐体路系（上位運動ニューロン） 85 ２）錐体外路系 86 ３）錐体路系障害と錐体外路系障害 86 （１）錐体路系障害 86 （２）錐体外路系障害 86 ４）小脳系 86 ５）痙 攣 86 （１）痙攣の種類 87 （２）痙攣発作のタイプ 87 （３）痙攣をきたす主な疾患 87 ６）運動麻痺 87 （１）麻痺の程度による分類 87 （２）麻痺の種類 87 （３）中枢性麻痺と末梢性麻痺 87 ７）運動失調 87 （１）運動失調の分類 88 （２）運動失調の検査 88 ◉練習問題６（運動器の診察） 89Ⅷ その他の診察
……… 92 １．スポーツ外傷・障害 92 １）発生機序 92 ２）種目別外傷・障害の特色 92 ３）発育期のスポーツ障害・外傷 92 ４）中高年のスポーツ障害・外傷 92 ２．救急時の診察 93 １）一次救命処置（Ａ、Ｂ、Ｃ） 93 ○心マッサージの方法（成人患者 の場合） 94 ２）二次救命処置（Ｄ、Ｅ、Ｆ） 94 ３）三次救命処置（Ｇ、Ｈ、Ｉ） 94 ３．妊産婦の診察 94 １）妊娠持続期間 94 ２）妊娠時母体の変化 95 ３）妊娠中毒 95 ４．新生児の診察 95 ５．成長の特徴 95 ６．高齢者の診察 96 １）加齢による生理機能の変化 96 ２）疾病の特性 96 ７．脳 死 96 ◉練習問題７（その他の診察） 97Ⅸ
検査法
……… 99 １．臨床検査 99 １）生体検査 99 ２）検体検査 99 （１）一般検査 99 （２）生化学検査 100 （３）酵素学的検査 101 （４）免疫血清学的検査と臨床的意義 101 （５）腫瘍マーカー 102 ２．運動機能検査 102 １）身体の基本的運動 102 （１）基本肢位と出発角度 102 （２）基本的運動方向 102 ２）主な関節の可動域 103 ○関節可動域の測定方法 104 ３）徒手筋力テスト（ＭＭＴ） 105 ４）主な関節の主動作筋 105 ５）主な徒手検査と臨床的意義 106 （１）頸椎症の検査 106 （２）胸郭出口症候群の検査 106 （３）肩関節周囲炎の検査 106 （４）腰痛・坐骨神経痛症候群の検査 106 （５）股関節障害の検査 106 （６）膝内障の検査 106 （７）その他の検査 107 ６）ブルンストローム運動機能テスト 107 ７）日常生活動作（ＡＤＬ）テスト 107 ◉練習問題８（検査法） 112Ⅹ 主な症状の診察法
……… 117 １．頭 痛 117 １）病態生理 117 ２）分 類 117 ３）主な慢性頭痛の臨床像 117 ２．めまい（眩暈） 118 １）病態生理 118 ２）分 類 118 ３）平衡機能検査 118 ３．難 聴 118 １）分 類 118 ２）病態生理と成因 119 ３）聴力検査 119 ４．息切れ 119 １）病態生理 119 ２）分 類 119 ３）検 査 119 ５．胸 痛 120 １）成因（基礎疾患） 120 ２）臨床所見 120 ６．腹 痛 120 １）病態生理 120 ２）成因（基礎疾患） 121 ３）臨床所見 121 ４）急性腹症 122 ７．悪心・嘔吐 122 １）嘔吐の分類と成因 122 （１）中枢性嘔吐 122 （２）末梢性嘔吐 122 （３）心理的要因による嘔吐 122 ２）嘔吐の特徴 122 ８．便 秘 123 １）排便の仕組み 123 ２）病態生理 123 ３）分 類 123 ９．下 痢 124 １）病態生理 124 ２）分 類 124 （１）急性下痢 124 （２）慢性下痢 124 10．不 眠 124第２章 治療学
Ⅰ 概 要
……… 142 １．治療の意義と分類 142 １）自然治癒と医療治癒 142 ２）治療法の分類 142 （１）原因療法と対症療法 142 （２）保存療法 142 ２．治療法の種類 142 ３．ターミナルケア（終末期医療） 145 １）ターミナルの患者が持つ全人的痛み 145 ２）チーム医療 145 ３）ホスピス 145 ４）末期患者の心理的プロセス 145Ⅱ 理学療法
……… 146 １．運動療法 146 １）良肢位保持 146 ２）筋力増強訓練 147 （１）等尺性運動 147 （２）等張性運動 147 （３）持久力増大のための運動 147 （４）その他 147 １）分 類 125 ２）成 因 125 11．咳と痰 125 １）病態生理 125 ２）咳の分類と成因 125 ３）痰の分類と成因 126 12．排尿異常 126 １）多尿と頻尿 126 ａ．病態生理 126 （１）多 尿 126 （２）頻 尿 126 ｂ．成 因 126 （１）多 尿 126 （２）頻 尿 126 ２）排尿痛・尿失禁 127 13．頸肩腕痛 127 １）病態生理 127 ２）原因疾患 127 14．腰 痛 127 １）病態生理 127 ２）腰痛の成因別分類 128 ３）治 療 128 15．神経痛 128 １）神経痛の特徴 128 ２）主な神経痛の特徴 129 （１）特発性三叉神経痛 129 （２）特発性肋間神経痛 129 （３）坐骨神経痛 129 （４）後頭神経痛 129 16．不定愁訴 129 １）分 類 129 ２）症 状 130 ３）検 査 130 （１）自律神経機能テスト 130 （２）心理検査および神経症のテスト 130 ４）鑑別診断を要する疾患 130 17．貧 血 130 18．出血傾向 131 19．免疫機能と感染症 131 １）院内感染症 131 ２）日和見感染症 131 ◉練習問題９（主な症状の診察法） 132第３章 臨床心理
＊参考ならびに引用図書 159 ＊索 引 160Ⅰ 患者心理
……… 154 １．心身症 154 ２．神経症 154Ⅱ 心理療法
……… 155 １．心理テスト 155 （１）知能検査 155 （２）性格検査 155 （３）症状評価尺度 155 ２．心理療法 155 １）カウンセリング（面接による 心理療法） 155 （１）来談者中心療法 155 （２）精神分析的カウンセリング 155 （３）行動論的カウンセリング 155 ２）その他の心理療法 156 （１）精神分析的療法 156 （２）自律訓練法 156 （３）行動療法 156 （４）森田療法 156 （５）内観療法 156 （６）作業療法 156 ◉練習問題 11（臨床心理） 157 ２．物理療法 147 １）温熱療法 147 ２）低温療法 148 ３）低周波療法 148 ４）光線療法と適応 148 （１）赤外線療法 148 （２）紫外線療法 148 ５）水治療法 148 ６）温泉療法 148 ◉練習問題 10（治療学） 149第１章 診察学 37
視 診
・視診とは外から患者を観察する方法で、患者の体格、表情、歩行などについて診る。 ・視診は自然光の中で観察するのが最も望ましい。１．頭・頸部の視診
［頭部・頸部の異常と関連疾患］ 病 態 疾 患 ①頭部振戦―――――――――老人性頭部振戦、パーキンソン病、慢性アルコール中毒 ②ミュッセ（ Mu s s e t ）徴候――大動脈弁閉鎖不全症 ③斜 頸――――――――――先天性胸鎖乳突筋拘縮、痙性斜頸、麻痺性斜頸など ④頸静脈怒張――――――――上大静脈症候群、うっ血性右心不全など ⑤甲状腺腫大――――――――バセドウ病、橋本病 ⑥翼状頸――――――――――ターナー症候群 ※翼状頸とは、頸部の両側の皮膚がたるんだ状態、外反肘を伴う。２．顔面の視診
［顔面の異常と関連疾患］ 病 態 疾 患 ①異常運動――――――顔面チック、顔面痙攣 ②眼瞼下垂――――――動眼神経麻痺、重症筋無力症、頸部交感神経麻痺 （ホルネル症候群）など ③閉眼不能（兎眼）――顔面神経麻痺 ④顔面浮腫――――――腎性浮腫、クインケ浮腫、粘液水腫など ⑤蝶形紅斑――――――全身性エリテマトーデス ⑥ヘリオトロープ疹――皮膚筋炎 ※ホルネル症候群とは、①眼瞼下垂（眼瞼裂狭小）、②眼球陥凹、③縮瞳の３徴候をきたす 症候群で、頸部交感神経障害によって出現する。Ａ
Ⅳ．局所の診察法
38 Ⅳ．局所の診察法
３．目・鼻の視診
［目・鼻の異常と関連疾患］ 病 態 疾 患 ①眼球結膜黄染―――――黄 疸 ②眼瞼結膜蒼白―――――貧 血 ③ベル現象―――――――顔面神経麻痺（ベル麻痺） ④斜 視――――――――眼筋麻痺と眼筋を支配する脳神経障害 ⑤共同偏視―――――――脳出血、脳腫瘍、脳外傷、眼筋麻痺 ※共同偏視とは両眼が同じ方向に偏視することで、内包出血では出血部位を、視床出血で は前下方を偏視する。 ⑥眼 振――――――――迷路疾患、小脳腫瘍、多発性硬化症、慢性アルコール 中毒、全色盲など ⑦眼球突出―――――――バセドウ病、眼窩腫瘍など ⑧眼球陥凹―――――――ホルネル症候群 ⑨カイザー・フライッシャー角膜輪 ――ウィルソン病 ⑩赤鼻性 瘡（酒さ）――肝硬変、アルコール過飲者など４．口・舌・歯・咽喉の視診
［口・舌・歯・咽喉の異常と関連疾患］ 病 態 疾 患 ①色素沈着（歯肉）――――アジソン病 ②口唇チアノーゼ―――――末梢血管循環障害、心不全、呼吸器疾患など ③口腔内アフタ（潰瘍）――ベーチェット病 ④コプリック斑――――――麻 疹 ⑤いちご舌――――――――猩紅熱 ⑥白板症―――――――――歯による慢性的な刺激など ⑦ハンター舌炎――――――悪性貧血 ⑧巨大舌―――――――――末端肥大症、甲状腺機能低下症、アミロイドーシスなど ⑨仮性偽膜（黄白色）―――ジフテリア５．胸・背部の視診
１）胸郭の異常 ①樽状胸：ビール樽状―――――――――肺気腫第１章 診察学 39 ②扁平胸：胸郭が細長く、扁平状――――無力体質 ③漏斗胸：胸骨下部と剣状突起が陥没――マルファン症候群 ※靴工職人にみられるところから「靴工胸」（陥没が浅い）とも呼ぶ。 ④鳩 胸：前胸部が異常に突出する―――くる病 正 常 樽状胸 鳩 胸 漏斗胸 ［胸郭の異常］ （日野原重明他著：ナースに必要な診断の知識と技術 第３版、医学書院、1997 より） ２）胸郭運動 ・大葉性肺炎、胸膜炎、無気肺、気胸などでは、患側の胸郭運動が減少する。 ３）乳房の異常 ①女性化乳房は男性の乳房が大きくなることで、肝硬変でみられる。 ②乳房のえくぼ様陥凹は進行性乳癌の所見である。 ４）脊柱の異常 ［脊柱の異常と関連疾患］ 分 類 疾 患 ①脊柱側弯症：胸郭成形術（肺結核）、思春期側弯症（特発性）、くる病、マルファン症候群、 進行性筋ジストロフィー、坐骨神経痛など ②脊椎後弯症：骨粗鬆症、脊椎カリエス、脊椎骨関節炎、強直性脊椎炎など ※脊椎カリエスでは「突背」（脊柱後弯が角状をなしているもの）、高齢者では「円背（亀背）」を示す。 ③脊椎（腰椎）前弯症：腰椎すべり症、進行性筋ジストロフィー ④脊柱の不橈性：脊柱の運動制限があって、可動性が不調な状態をいう。 例；脊椎カリエス、強直性脊椎炎など ※強直性脊椎炎：原因不明。20 ～ 30 歳の男性に多い。脊椎の著明な不橈性を示す。
40 Ⅳ．局所の診察法 ５）翼状肩甲 ・肩甲骨内縁が後外方へ突出した状態。 ・進行性筋ジストロフィー、筋萎縮性側索硬化症、前鋸筋麻痺などでみられる。 脊椎後弯 脊柱側弯 ［脊柱の異常］ （日野原重明他著：ナースに必要な診断の知識と技術 第３版、医学書院、1997 より）
６．腹部の視診
１）腹部の区分 Ａ 心窩部 Ｂ 右季肋部 Ｃ 左季肋部 Ｄ 右側腹部 Ｅ 左側腹部 Ｆ 臍 部 Ｇ 右腸骨窩（回盲部） Ｈ 左腸骨窩 Ｉ 下腹部 ［腹部の名称］ ２）腹壁の異常 ①腹壁静脈の怒張：肝硬変、下大静脈の閉塞などで認める。 ※１肝硬変では、門脈の閉塞により臍を中心に放射状に怒張がみられる（｢ メズーサの頭 ｣）。 ※２下大静脈閉塞では、臍より上でも臍より下でも上行性に怒張がみられる。 ②皮膚線条：経産婦人、クッシング症候群、肥満、腹水などで認める。 ※クッシング症候群では暗紫色の線条痕を呈する。 ③蠕動不穏（腸管の蠕動運動が亢進している状態）：機械的（絞扼性）腸閉塞などで認める。 ※麻痺性イレウスではみられない。第１章 診察学 41 門脈閉塞（メズーサの頭） 下大静脈の閉塞 ［腹壁静脈怒張］ （日野原重明他著：ナースに必要な診断の知識と技術 第３版、医学書院、1997 より） ３）腹部の外形異常 ①腹部の陥凹：悪液質、急性汎発性腹膜炎、高度なやせなどで認める。 ②腹部の膨隆：腹部内臓の腫瘤、腹壁の腫瘤、腹水、妊娠、卵巣嚢腫、鼓腸などで認める。 ※１腹水は体位によって変化する。 ※２腹水は漏出性腹水（例；肝硬変、心不全）と滲出性腹水（例；結核性腹膜炎、癌性腹膜炎）とに分けられる。 癌性腹膜炎では血性腹水がみられる。 ※３鼓腸とは腸管内にガスが充満した状態をいう。
７．四肢の視診
１）上肢の変形 ［上肢の主な変形と関連疾患］ 変 形 関連疾患 ①鷲 手――――――――――――――尺骨神経麻痺 ※フロマン徴候、骨間筋の萎縮を伴う。 ②猿 手――――――――――――――正中神経麻痺 ※母指対立運動障害、母指球筋の萎縮を伴う。 ③下垂手――――――――――――――橈骨神経麻痺 ※手の背屈と指伸展が不能となる。 ④デュプイトレン拘縮――――――――肝疾患、糖尿病、粘液水腫、リウマチ、 アルコール中毒、慢性の外傷など ※４、５指に好発。手掌腱膜の肥厚収縮による。中年以降の男性に多い。42 Ⅳ．局所の診察法 ⑤ヘベルデン結節――――――――――手のＤＩＰ関節の変形（変形性関節症の一種） ※中年以降の女性に多い。 ⑥クモ状指―――――――――――――マルファン症候群 ※長身長を伴う。 ⑦太鼓ばち指――――――――――――先天性心疾患、慢性肺疾患、肝硬変など ⑧ボタン穴変形 ┐ │ ⑨スワンネック変形 ├──────関節リウマチ ⑩尺側偏位
│
⑪オペラグラスハンド ┘ ⑫マレットフィンガー（槌指）――――突き指 ⑬フォーク状変形――――――――――橈骨下端骨折（コーレス骨折） ［フロマン徴候］ ［デュプイトレン拘縮］ ［ヘベルデン結節］ ［太鼓ばち指］ ［ボタン穴変形］第１章 診察学 53 問題 １ 眼瞼下垂をきたさない
