完全内視鏡脊椎手術 (full-endoscopic spine surgery : FESS) の現状と今後の展望

はじめに

　完全内視鏡脊椎手術（full‒endoscopic spine surgery： FESS）はこれまで percutaneous endoscopic discectomy （PELD），percutaneous endoscopic discectomy（PED）な どと呼ばれていた手術手技を含む脊椎内視鏡手術の総称 である．具体的には Fig.　1　aに示すような内視鏡を用い， 生理食塩水などの灌流下に行う閉鎖式脊椎手術のことで ある．「Percutaneous」は percutaneous vertebroplasty な どの経皮的 blind 操作をイメージさせるため，また microendoscopic discectomy（MED）や microendoscopic laminectomy（MEL）などの開放式 endoscope‒assisted

surger y

との違いをはっきりさせるため「full‒endo-scopic」という言葉が用いられるようになってきた． FESSの original のアプローチは Kambin の安全三角経由 の transforaminal アプローチであるが，その後さまざま なアプローチが開発されている．また，腰椎から始まり 頚椎・胸椎などすべての脊椎に適応が広がり，それとと もにさまざまな異なる名称が使われるようになってき た．著者はこの名称の広がりに警笛を鳴らしているが1）_， AOSpineからも新たな名称案が提唱されている2）_．詳細 は論文をみていただきたいが，approach corridor（ante-rior，posterior，interlaminar，transforaminal），spinal segment（cervical，thoracic，lumbar），procedure per-formed（eg，discectomy，foraminotomy）に依拠した名 称となっている．これが正式に採用されると，今後FESS という総称自体が変わる可能性もある．2016 年に本誌で FESSによる腰椎椎間板ヘルニア（LDH）の治療が詳細 に解説されているので3）_{，本総説ではおもに FESS によ} る脊柱管狭窄症の治療に関して解説したい．

1

．腰部脊柱管狭窄症に対する FESS

　腰部脊柱管狭窄症は，狭窄の部位から中心性狭窄，外 側陥凹狭窄，椎間孔狭窄に分けられる．これまで work-ing channelのサイズが 4 mm 前後の内視鏡が日本ではお もに使われてきた．これでは中心性狭窄など広範囲の除 圧を要する例では多大な時間がかかり，FESS での治療 ＊1_{岩井 FESS クリニック／Iwai FESS Clinic}

連絡先：〒133‒0056　江戸川区南小岩 8‒18‒4‒101　岩井 FESS クリニック　古閑比佐志〔Address reprint requests to：Hisashi Koga, M.D., Ph.D., Iwai FESS Clinic, 8‒18‒4‒101 Minamikoiwa, Edogawa‒ku, Tokyo 133‒0056, Japan〕

＊2_{岩井整形外科内科病院／Iwai Orthopaedic Medical Hospital} ＊3_{稲波脊椎関節病院／Inanami Spine and Joint Hospital}

完全内視鏡脊椎手術

（full—endoscopic spine surgery：FESS）

の現状と今後の展望

Present Situation and the Future of

Full—endoscopic Spine Surgery（FESS）

古閑　比佐志

＊1,2,3

Hisashi Koga, M.D., Ph.D.＊1,2,3

Key words：

lumbar disc herniation lumbar spinal canal stenosis radiculopathy

full‒endoscopic spine sur-gery

ossification of the ligamen-tum flavum Spinal Surgery　35（1）23‒30，2021

教

育

総

説

Review–Essentials

Fig.　1　国内で使用可能な FESS 用内視鏡 a ： Working channel：4.1 mm の内視鏡の外観．有効長を示して いる． b ：Working channel：6.4 mm の内視鏡の外観． c ：Working channel の部分を正面から拡大して示している． 165 mm

a

74 mm

b

c

4.1 mm 6.4 mm

は現実的ではなかった．一方，外側陥凹狭窄や椎間孔狭 窄は骨切除の範囲がかぎられているため，これまでの内 視鏡でも 1 時間程度の手術が可能であり，FESS のよい 適応といえる．いずれにしても LDH の手術では必須で はなかったドリル操作が手術時間の大半を占めるので， LDHの手術で内視鏡下のドリルワークを学んでから試 みる手術手技と考える4）_．

2

．外側陥凹狭窄

　まずは，FESS による外側陥凹の除圧に関して概説す る．通常 interlaminar でアプローチするが5～7）_{，進入方向} は終板に平行ではなく尾側から頭側へ向けて進入する （Fig.　2　c）．尾側から入って上位椎弓下縁を同定後，ファ セットの内側面に内視鏡を設置するようにする．上位椎 弓下縁をドリルで切除していくと関節面および上関節突 起（SAP）が現れるので，さらにこれらを術前計測して いた範囲で切除していく．SAP の直下には当該神経根が 存在するはずなので，ドリルで打ち抜かないよう注意す るとともに内側から外側へ向けて切除していく．そのた めには，皮膚切開は切除したい部分の直上ではなく，や や内側に設けるとよい．黄色靭帯の切除がworking chan-nelの小さな内視鏡ではいちばん手間のかかる操作だが， ドリルで下位椎弓上縁を切除後，尾側の付着部から黄色 靭帯を切離するようにしている5）_{．たとえ頭側の靭帯が} 一部残ったとしても，神経根の除圧は通常達成される． MELとの比較研究もあるが，FESS では手術時間が有意 に延長するものの同等の除圧効果が得られている7）_． 　Transforaminal に外側陥凹の除圧を行っているグルー プもあるが8,9）_{，通常の外側陥凹狭窄は pedicle 内縁（椎} 間板高より尾側）の黄色靭帯が狭窄に関与しているので， そこまで切除できるのかは疑問である．また，それを達 成しようとすると SAP の過剰な切除と partial

pediclos-tomyが必要になることを考慮すると，術後の不安定性 の出現や術中の出血なども問題点になろう．進入サイド の椎間孔狭窄と同部の外側陥凹狭窄を併発している二根 障害であれば，検討すべきアプローチかもしれない．

3

．椎間孔狭窄

　椎間孔狭窄は FESS が最も威力を発揮する脊椎狭窄性 疾患である．腰椎においては posterolateral または translaminarに ア プ ロ ー チ し て 当 該 椎 間 孔 の 拡 大 （foraminoplasty とも呼ばれている）を行う．椎間孔狭窄 は failed back surgery syndrome（FBSS）のおもだった 原因の 1 つとなっていて術前診断が非常に重要である が，術前診断に関しては他書を参照いただきたい10）_．本 稿ではその手術手技に関して概略する． 　Posterolateral approach（PLA）では正中から 50～90 mm程度外側から，translaminar approach（TLA）では正 中から 15 mm 程度外側に皮膚切開を設けて進入する． PLAはおもに椎間孔の外側寄りでの狭窄がメインで，椎 間孔外骨棘などの椎間孔外病変も原因と考えられる場合 に有効である．一方，TLA は椎間孔が長い L5/S1 や椎間 Fig.　2　Working channel：4.1 mm の内視鏡による外側陥凹狭窄の治療 a , b ：術前 CT（ a ：矢状断， b ：環状断）． c , d ： 術後 CT（ c ：矢状断， d ：環状断）．尾側から頭側に向けて骨切除が行われていることがわかる． e ：術前 3D‒CT 画像． f ：術後 3D‒CT 画像．

a

b

C

d

e

f

孔部の内側寄りでの狭窄がメインの症例がよい適応であ る11,12）_． 　PLA では実際に椎間板操作を行うことはまれだが，イ ンジコカルミン入りの造影剤を椎間板に注入して線維輪 を染色しておくと，解剖学的オリエンテーションが明確 になる．造影後ガイドワイヤーに沿って obturator・外筒 と挿入していくが，上関節突起が肥厚しているので LDH で設定しているようには（pedicle 内側縁）内側まで obturatorを挿入することは困難である（Fig.　3　a）． Obturatorに沿って外筒を挿入する際はベーベルの飛び 出している側を腹側にして SAP の外側にピタリと密着 させるようにして設置するとよい（Fig.　3　b, c）．軟部組 織を処理して SAP の骨面がみえてきたら，ダイヤモンド バーで骨切除を進めていく．SAP 頭側部分の骨切除が進 むと，椎間孔部での肥厚した黄色靭帯が浮き上がってく るので，これを切除すると直下に神経根を確認すること ができる．内視鏡下の除圧確認と術中透視を使ったプ ロービング（Fig.　3　d），さらに当該神経領域での motor

evoked potential（MEP）モニタリングによる改善をもっ

て除圧の完了としている13）_． 　TLAは椎間孔部の内側寄りでの狭窄がメインの症例が よい適応であるが13,14）_{，MRI 冠状断などで神経根の分岐} が頭側だったりガングリオンが椎間孔内側に位置してい る例などにも適応がある．骨切除は椎弓峡部を中心とす る部分なので，その同定は比較的容易である（側面透視 をみながら obturator を椎間孔の高さで終板に平行に挿 入すると，いちばん深く挿入できたと感じる部分）．ただ し，高齢者では上位椎弓の下縁が峡部に覆いかぶさって いる例も多いので，峡部に到達する前に上位椎弓下縁の 切除が必要な場合もある．ドリルでの切除は 1 カ所を深 く切除するのではなく，広い範囲で薄くしていくのがよ い．椎弓内板まで到達したら，SAP のある位置でまず内 板を切除するとオリエンテーションもつき，安全に進め ることができる．頭尾側で黄色靭帯の付着部まで，外側 は術前計測していた幅で SAP を切除していけば必要な 除圧ができる．黄色靭帯の切除が前述したように手間の かかる作業だが，これが進むと神経根や椎間板が確認で きる（Fig.　4　c）． 　外側陥凹狭窄を含めここまでの手術手技では術後のド レーンが不要なため，手術翌日に退院を許可している． 問題点としては術後比較的早期の骨化があるが，黄色靭 帯の切除が適切に行われていると，骨化があっても神経 根症が必ずしも生じるわけではない．椎間孔狭窄の特殊 なタイプとしては，固定隣接椎間に生じたものや胸腰椎 Fig.　3　PLA による椎間孔狭窄の治療 a ：術中 obturator を設置した段階での透視前後像，椎弓根内側縁（破線）に到達していないことがわかる． b ：模型を使って外筒の設置位置を示している． c ：術中外筒を設置した段階での透視側面像． d ：黄色靭帯を切除後，剝離子でルートの背側を確認している． e , f ：手術前（e）後（f）の CT 環状断．f で右 SAP が切除されていることがわかる．

a

b

c

d

e

f

圧迫骨折で生じたものがあるが，これらも FESS のよい 適応である14,15）_{．頚椎神経根症など頚椎での椎間孔狭窄} （骨性や椎間板ヘルニアを含めて）に対しても FESS はき わめて有効である．手術術式に関してはすでに詳細に記 載してあるので文献を参照されたいが4,16）_{，手術成績と} しても従来法と遜色のないことを自験例ですでに証明し ている17）_． 　両側性の椎間孔狭窄でも片側ずつ FESS で除圧し，両 側除圧を達成することは可能である．しかし，椎体高の 減少が著しく後方除圧だけでは不十分な例や，動的因子 の関与が強く除圧のみで症状の軽快が得られない例もあ る．このような症例には椎体高を上げる固定術が必要に なるが，2019 年からは固定術も FESS で行っている． Working channel 4.1 mmの内視鏡を用い PLA で SAP を 広く切除して cage 入口部を確保している（Fig.　5　c～e）． 椎間板内の掻爬はドリルと鉗子類を用いて行っている が，この操作が FESS ではいちばん時間のかかる操作で ある．今後シェイバーのような機器の開発で，手術時間 の短縮が期待される．実際にcageを挿入する段階では内 視鏡を抜去して特製のスライダーに置換し，XLIF のよ うにスライダー越しに挿入している（https://www.mdpi. com/1648-9144/56/9/478）18）_{．植骨の代わりに Grafton}TM （Medtronic Sofamor Danek，Memphis，TN，USA）を用 いているが，1 年以上経過をみている例では骨癒合は得 られてきている．また，これまで 16 例しか経験していな いが，椎体高の増加も十分得られている（Fig.　5）16）_．1 椎間の手術時間は 2 時間弱で大きな合併症は認めていな い．やはり術後のドレーンは不要で，術後 5 日前後の早 期の退院が可能となっている．同様の FESS による椎体 間固定もさまざまな名称で呼ばれているが，われわれは この手術手技を full‒endoscopic lumbar interbody fusion （FELIF）と呼んでいる．FELIF は Youn ら19）_{の 2018 年の} 論文に最初に使われた用語で，現時点で最も適切な名称 と考えている．

4

．馬尾症状を呈する中心性狭窄

　筆者もこれまでに working channel のサイズが小さい 内視鏡で，広範囲の除圧を行ったことはある．しかし， ドリルの柄が細いためにしなり，バー先端部にしっかり と力が伝わらなかったり，前述した黄色靭帯切除が煩雑 だったりして大変時間がかかり，標準化できる手術では なかった． 　海外では広範囲の除圧のための working channel の大 Fig.　4　TLA による椎間孔狭窄の治療 a ：術後 CT 矢状断（左椎間孔部）． b ： 術後環状断．この症例では時期をずらして両側の椎間孔の除圧 が行われている． c ：術中内視鏡画像で，除圧が終わり神経根（NR）と椎間板（D） が剝離子の頭尾側にみえている．

a

b

D NR NR 剝離子 剝離子 Cranial Caudal

c

Fig.　5　 完全内視鏡下腰椎椎体間固定術（full‒endoscopic lumbar interbody fusion：FELIF）

a , b ：術前 CT（ a ：矢状断， b ：環状断）． c , d ：術後 CT（ c ：矢状断， d ：環状断）．術後椎体高が 増しているのがわかる． e ： 術後 3D‒CT 画像．矢印の指す部分は挿入した cage を示 している．その背側の部分で SAP が切除されている．

a

b

c

d

e

きな内視鏡がすでに存在していたが，国内では利用でき なかった．2019 年に出沢　明先生が，株式会社東機貿と 共同で working channel 6.4 mm，有効長 74 mm の内視鏡 を開発したため（Fig.　1　b），国内でも中心性狭窄の治療 が完全内視鏡下に標準化できる目途がついた．Working channelが 6.4 mm になったことで，シャフトの太いドリ ルが使用でき，回転数のみならず高いトルクで骨切除が できるようになった．また，大きなケリソンが挿入でき るため，黄色靭帯の切除もスムーズに行うことができ る．ケリソンに関しては東機貿から適切なサイズのもの が揃えられているので，切除部位に合わせて選んで使用 できる．骨からの出血に関しては working channel が 4.1 mmの場合はバイポーラでしか止血できなかったが，ケ リソンで出血している骨を圧壊して止血できるように な っ た（ 論 文 で 動 画 も 提 供 し て い る ）17）_{． さ ら に} elliquence社のダブル先端のバイポーラ〔製品名：トリ ガーフレックス　クアッド（Trigger‒Flex Quad）〕を使え ば，軟部組織の処理などの時間がさらに短縮できる可能 性がある．問題点としては，working channel が大きいた め灌流している水が大きな穴からどんどん外に排出され て，大量の灌流水を準備しておかなければならない．ま た，黄色靭帯の切除を開始すると硬膜外脂肪などからか なり出血するので，その処理に難渋する場合がある． 　以下，ステップワイズに基本手術手技を解説する． 1 ） 全身麻酔・MEP モニター下に腹臥位とし，椎弓間が ある程度開くよう 4 点支持器と前腸骨稜の間に pil-lowなどを入れて後弯をつける．筆者は尾側から頭 側に向けて内視鏡を挿入しているので，尾側に立っ て手術している．麻酔器は頭側にくるので，内視鏡 画像と透視画像，MRI などの術前画像所見が術者の 正面にみえるようにディスプレイも含めて全体の配 置を考慮する必要がある． 2 ） 皮膚切開は正中から 10 mm 程度進入側に 12 mm の 縦切開としている．通常，皮膚・筋膜をメスで切開 後，serial dilator で鈍的に椎弓から筋層を剝離する． Serial dilatorは長いほうが剝離操作が楽なので， MEDで使っているものを流用している．上位椎弓 下縁やファセットの交点，椎弓基部などを剝離した ら，serial dilator 越しに外筒を挿入する．さまざま なタイプの外筒が東機貿から提供されているが，約 45度にカットしたベーベルタイプの外筒を自作し て使用している． 3 ） 内視鏡を挿入後，剝離した筋層をバイポーラで凝固 して上位椎弓下縁を露出させる．軟部組織をドリル （Primado2，ナカニシ社製）で巻き込まない程度に 処理できたら，ここから頭側へ向かって骨切除して いく．椎弓間の軟部組織も浮き上がってきたらその つど鉗子やケリソンで切除する．進入側のファセッ ト周囲の軟部組織の処理がいちばん難しいが，外筒 を回転させながら軟部組織をよけて骨切除を進め る．SAP がみえたらさらに切除を進め，尾側の椎弓 上縁も切除していく．全周性に黄色靭帯の付着部を 露出するのがベストだが，頭外側の部分は骨から出 血しやすいので，止血に難渋する場合は付着部の手 前で留めてもよい．対側も椎弓基部から上位椎弓内 板，下位椎弓上縁と切除していき黄色靭帯を浮遊さ せていく． 4 ） 黄色靭帯がかなり浮遊してきたら，進入側の黄色靭 帯をまず摘出する．できるかぎり一塊で摘出すべき だが，ケリソンで頭側あるいは尾側端を掴んで線維 に沿って頭尾側に内視鏡ごと動かすと比較的大きな 塊として摘出できる．進入側の黄色靭帯が切除でき たら，神経根や椎間板の除圧を確認する（Fig.　6　e 上）． 5 ） 次に対側の除圧に移るが，黄色靭帯が浮き上がって くると，深部の骨切除部位がよくみえない．そのた め外筒を回転させ最もよくみえる位置で，さらに内 板の切除を対側の SAP に向かって進める．その際， 切除面がみえなくなってきたら，手前の黄色靭帯を 適時切除して視野をよくする．黄色靭帯を切除しす ぎると硬膜管背側の脂肪を巻き込んで出血の原因と なるので，黄色靭帯を少し残しながら視野の確保だ けを目的として進めるとよい．これを繰り返しなが ら SAP まで到達する．SAP まで到達したら，剝離子 を椎間孔に挿入して狭窄の程度を確認する．SAP も ドリルで落として，残った外側の黄色靭帯も切除す れば除圧は完了である（Fig.　6　e 下）．この時点で対 側のルート・椎間板も確認できることが多い． 6 ） 除圧が完了したら止血を確認して，ドレーンを留置 している．強く陰圧で引くと骨面からの出血がなか なか止まらないことがあるので，陰圧はかけず自然 落下として翌日抜去している． 　これらの一連の手術手技に関しては手術動画を東機貿 から配信しているので，ご参照いただきたい．これまで に 100 例以上経験しているが，①高度肥満では内視鏡が 届かない，②多椎間では従来法に対して時間がかかり過 ぎるなどの制限もある．同時期に当院で行ってきた 1 椎 間の MEL と FESS との術後成績を比較したが，手術時

間は FESS で明らかに長かったが，患者の術後疼痛や術 後満足度に差はなかった．術後血腫除去を要した例は 1 例のみだったが，FESS では遅発性も含め術後血腫に気

をつけねばならないことも明らかとなった20）_．

5

． 黄色靭帯骨化症（ossification of the

liga-mentum flavum

_：OLF）

　OLF は東アジアに多発する靭帯骨化症の一種であり， 脊髄症や神経根症を呈する場合がある．下位胸椎に特に 生じやすいが，海外からは FESS による良好は手術成績 の報告がある．しかしながら，それらの報告の詳細をみ ると，circular saw で骨切除をするものや術後のドレー ンの留置などがなく，その安全性を疑いたくなるものが 多い21,22）_{．筆者はこれまで MEL で胸椎 OLF の治療を} 行ってきたが術後血腫などの苦い経験もあり，骨切除面 の止血処理や術後ドレーンは必須と考えている23,24）_．し たがって，現時点で胸椎 OLF は FESS の適応としていな い．一方，馬尾症状や神経根症を呈する腰椎 OLF は，馬 尾に対する灌流圧の影響なども明らかにされているので FESSのよい適応と考えている5）_{．骨化の範囲によって，} working channel 4.1 mmと 6.4 mm を使い分けているが， 片側性の OLF では通常 4.1 mm で対応できる．ただし， 片側性でも beak type で硬膜の骨化や癒着が疑われる場 合は，6.4 mm で周囲を広く除圧しながら，硬膜との癒着 を剝がしていかないと硬膜損傷の危険がある．Fig.　7 に 片側性の beak type の症例を示す．骨化した黄色靭帯を 菲薄化し一部その腹側が解放された時点で，腹側の癒着 を確認しないまま，一気に菲薄化した部分を切除してし まいルートの硬膜を損傷してしまった．幸い術後これに 起因する神経症状は生じなかったが，癒着の確認を行え ば避けられた損傷である．内視鏡は2次元の画像なので， 奥行きを知るには斜視鏡を回転させた際の術野の変化 や，実際にプローブで触れたりしてそれを知るしかな い．慣れてくるとこの操作を怠りがちだが，しつこく確 認していただきたい．自責の念も含めて，この症例を報 告した．また，両側性の腰椎 OLF は 6.4 mm で除圧可能 だが，combined type は硬膜骨化や癒着が高頻度であり， 骨化切除の開始点である正中の骨化していない部分の同 定が困難であることから，現時点では適応外としてい る5）_．

おわりに

　本稿では，uniportal な FESS による脊椎狭窄性病変に 関して現況を報告した．FESS による頚椎や胸椎の広範 Fig.　6　Working channel：6.4 mm の内視鏡による中心性狭窄の治療 a , b ：術前 CT（ a ：矢状断， b ：環状断）． c , d ：術後 CT（ c ：矢状断， d ：環状断）．左から進入し両側除圧が行われていることがわかる． e ：術中内視鏡画像（上：左側，下：右側）．上関節突起が切除され（SAP：関節の切除面），神経根（NR）と 椎間板（D）が確認できている．右側では硬膜管（DS）の圧排なしに，剝離子を椎間孔に挿入できている．

c

d

a

b

Cranial Caudal SAP SAP 剝離子 剝離子 D DS DS NR NR SAP DS

e

囲な除圧も一部では行われている．しかし，内視鏡自体 の把持機器がいまだ開発途上であること，術中の脊髄に 対する灌流圧の影響が明確でないことなどから，筆者は 現時点では頚椎や胸椎の広範囲な除圧は行っていない． また，硬膜内病変に対しても FESS を適応した報告はあ るが25）_{，①硬膜切開後の灌流をどうするか，②内視鏡下} のかぎられた術野で硬膜縫合をどうするかなどの問題が 解決されないかぎり，現時点ではやはり適応に問題があ ると考えている．内視鏡手術による事故はマスコミも注 目しており，いったん事故が取り上げられれば個人の問 題に留まらず，日本における FESS の発展にも影響する． 本稿を読まれた認定医・指導医の先生方が安全第一の手 術手技の確立に寄与してくださることを期待する． 文　献

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12） Ishibashi K, Oshima Y, Inoue H, et al：A less invasive surgery

Fig.　7　Working channel：6.4 mm の内視鏡による腰椎 OLF の治療 a , b ：術前 CT（ a ：矢状断， b ：環状断）． c , d ：術後 CT（ c ：矢状断， d ：環状断）．Beak type の骨化部分を矢印で示す． e ： 術中内視鏡画像（上：骨化部分が菲薄化し，一部腹側が解放された場面，下：骨化部分の摘出後）．骨 化部分が切除され，神経根（NR）・椎間板（D）・硬膜管（DS）が確認できるが，神経根の硬膜は剝が れて神経がむき出しになっている．

a

b

c

d

_Cranial

e

_Caudal SAP DS D NR

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