地域包括支援センターに求められること
～地域包括ケアシステム ＝ 住民参加の地域づくり～
１．地域包括ケアシステムとは （１）地域包括ケアの考え方 高齢化が進展し、認知症高齢者や一人暮らし高齢者が増加するなか、介護を必要とする高齢者が できる限り住み慣れた地域での生活を継続できるように、支援を充実することが必要となっている。 具体的には、高齢者のニーズに応じて、１）介護サービス、２）予防サービス、３）(在宅)医療 サービス、４）見守り等の生活支援サービス、５）住まいを適切に組み合わせて提供し、24 時間 365 日を通じた対応が可能な「地域包括ケアシステム」を構築していくこととされている。 急速に増加している認知症の人口は、20 年前の 3 倍の高さで、65 歳以上の高齢者の 1 割弱に達 している。今後、後期高齢者の数が増加することになるため、一段と認知症（予防）対策と認知症 の理解を広げるための認知症サポーター養成講座の取り組みが期待されている。 厚労省の認知症の新推計（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002iau1.html） つぎに、地域包括ケアシステムが求められる背景に以下の①〜⑤があげられており、これらに対 応する必要がある。各市町村においては、地域の特性や社会資源等の実態をおさえた上で、どのよ うに地域包括ケアシステムを構築し、政策化し、実現していくのかが課題となる。 ① 少子高齢化 我が国の総人口は、平成26（2014）年10月1日現在、1億2,708万人と、23（2011）年から4年連続 の減少であった。 65歳以上の高齢者人口は、過去最高の3,300万人（前年3,190万人）となり、総人口に占める割合 （高齢化率）も26.0％（前年25.1％）と過去最高となった。 平成26（2014）年は、前年に引き続き65～74歳人口が増加した。昭和22（1947）～24（1949）年 に生まれたいわゆる「団塊の世代」が65歳に達しているためである。 高齢者人口は今後、「団塊の世代」が65歳以上となる平成27（2015）年には3,395万人となり、「団 塊の世代」が75歳以上となる37（2025）年には3,657万人に達すると見込まれている。 その後も高齢者人口は増加を続け、54（2042）年に3,878万人でピークを迎え、その後は減少に転 じると推計されている。 65歳以上の高齢者人口と15～64歳人口の比率をみてみると、昭和25（1950）年には1人の高齢者に 対して12.1人の現役世代（15～64歳の者）がいたのに対して、平成27（2015）年には高齢者1人に対 して現役世代2.3人になっている。今後、高齢化率は上昇を続け、現役世代の割合は低下し、72（2060） 年には、1人の高齢者に対して1.3人の現役世代という比率になる。 資料０１－１（平成２７年度地域包括支援センター職員研修Ⅰ） ○テーマ：「地域包括支援センターに求められること」 ○科 目：①地域包括ケアシステムの推進 ②住民参加型の地域づくりの必要性 1高齢化と少子化
（出所：総務省ホームページ） ② 要介護（支援）認定者の増加 高齢者の増加に伴い全国の要介護（支援）認定者数も、平成25（2013）年4月現在564万人で、 この13年間で2.59倍になった。また、近年、増加のペースが再び拡大している。 （出所：厚労省資料） 2③ 単独および高齢者夫婦世帯の増加 全国の65歳以上の高齢者のいる世帯についてみると、平成25（2013）年現在、世帯数は2,242万 世帯と、全世帯（5,011万）の44.7％を占めている。世帯構造別の構成割合でみると、三世代世帯は 減少傾向である一方、親と未婚の子のみの世帯、夫婦のみの世帯、単独世帯は増加傾向にある。昭 和55（1980）年では世帯構造の中で三世代世帯の割合が一番多く、全体の半分程度を占めていたが、 平成25（2013）年では夫婦のみの世帯が一番多く約3割を占めており、単独世帯と合わせると半数 を超える状況である。 65歳以上の高齢者について子どもとの同居率をみると、昭和55（1980）年にほぼ7割であったも のが、平成11（1999）年に50％を割り、25（2012）年には40.0％となっており、子どもとの同居 の割合は大幅に減少している。一人暮らし又は夫婦のみの世帯については、ともに大幅に増加して おり、昭和55（1980）年には合わせて3割弱であったものが、平成16（2004）年には過半数を超え、 25（2013）年には56.2％まで増加している。 ④ 認知症高齢者数の増加 「認知症高齢者の日常生活自立度」でⅡ以上の高齢者は、2002年に 65歳以上人口の 6.3％であ った割合が、高齢化の一段の進行にともない、2010年には9.5％（280万人）さらに2025年には12.8％ （470万人）となることが見込まれている。 ⑤ 介護の担い手の不足 今後の社会保障制度を支える福祉・介護人材の確保は、焦眉の課題であり、これまでも必要な対 応を図ってきたが、既に生産年齢人口（15歳から64歳）は減少局面に入っているとともに、経済状 況の好転に伴う他産業への人材流出といった懸念があり、あらゆる施策を総動員して対応すること が必要である。 特に、介護人材については、団塊の世代が75歳以上となる2025（平成37）年には約253万人が必 要となるとの見通しが示されており、2013（平成25）年時点における約171万人から約80万人を新 たに確保するとともに、介護福祉士を中心として、認知症高齢者や医療的ニーズを併せ持つ高齢者 の増加、チームケアにおけるマネジメントや多職種連携に対応するための資質の向上も必要である。 ＜地域包括ケアシステムの目的＞ 地域住民が住み慣れた地域で安心して尊厳あるその人らしい生活を継続することができるよう に、介護保険制度による公的サービスのみならず、その他のフォーマルやインフォーマルな多様な 社会資源を本人が活用できるように、包括的および継続的に支援すること。 （２）医療と介護の連携 ① 地域包括ケアにおける介護と医療の連携 医療を必要とする要介護者が増加する中で、高齢者が地域で自立した生活をしていくためには、 入院、退院、在宅生活を通じて継続的・一体的に医療・介護サービスを受けられるよう、在宅医療 の充実を図るとともに、介護との連携を強化する必要がある。 在宅医療・介護の連携推進については、これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業（平成23・ 24年度）、在宅医療推進事業（平成25年度～）により一定の成果を上げてきた。それを踏まえ、2015 年度の介護保険制度改正において、地域支援事業に在宅医療・介護連携推進事業を位置づけ制度化 し、市区町村が主体となり郡市区医師会等と連携しつつ、介護と医療の連携に取り組むこととした。 実施可能な市区町村は平成27年4月から取組みを開始し、平成30年4月には全ての市区町村で実 施。各市区町村は、原則として（ア）～（ク）の全ての事業項目を実施する。 （ア）地域の医療・介護サービス資源の把握 （イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討 3
（ウ）切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築推進 （エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 （オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 （カ）医療・介護関係者の研修 （キ）地域住民への普及啓発 （ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携 （出所：厚労省資料） ② 地域包括ケアにおけるケアマネジャーによる介護と医療の連携強化 介護保険制度の窓口であるケアマネジャーが医療従事者との情報交換を密にすることで、利用者 の介護や医療のニーズを把握し、適切なサービスに結び付けることができれば、介護と医療の連携 が促進される。 ※介護給付費において、医療との連携に対する加算（入院時情報連携加算、退院・退所加算、緊急 時等居宅カンファレンス加算）が設定されている。 （３）認知症施策の推進 これからは、「認知症の人は、精神科病院や施設を利用せざるを得ない」という考え方を改め、｢認 知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けること ができる社会」の実現を目指す必要がある。この実現のため、新たな視点に立脚した施策の導入を 積極的に進めることにより、これまでの「ケアの流れ」を変え、むしろ逆の流れとする標準的な認 知症ケアパス（状態に応じた適切なサービス提供の流れ）を構築することを基本目標とし、認知症 施策が推進される。この推進のため、介護保険制度の地域支援事業に、「認知症初期集中支援チー ム」の設置、認知症地域支援推進員の設置などが位置付けられている。 4
① 認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）について 高齢化の進展に伴い、認知症の人はさらに増加が見込まれ、認知症の人を単に支えられる側と考 えるのではなく、認知症の人が認知症とともによりよく生きていくことができるような環境整備が 必要とされる。 そこで、「認知症の人の意思が尊重」され、できる限り「住み慣れた地域のよい環境」で「自分 らしく暮らし続ける」ことができる社会の実現を目指し、厚生労働省が関係府省庁（内閣官房、内 閣府、警察庁、金融庁、消費者庁、総務省、法務省、文部科学省、農林水産省、経済産業省、国土 交通省）と共同して認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）を平成27年1月に策定。 新プランの対象期間は団塊の世代が75歳以上となる2025（平成37）年だが、数値目標は介護保険 が3年を一つの事業計画期間として運営されていることを踏まえ、2017（平成29）年度末等を当面の 目標設定年度としている。新プランは次の７つの柱で取組みを進める。 （ア）認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進 （イ）認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供 （ウ）若年性認知症施策の強化 （エ）認知症の人の介護者への支援 （オ）認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進 （カ）認知症の予防法、診断法、治療法、リハビリテーションモデル、介護モデル等の研究開発 及びその成果の普及の推進 （キ）認知症の人やその家族の視点の重視 （４）地域包括ケアシステムのとらえ方 「自助・互助・共助・公助」それぞれの関係者の参加によって形成されるため、全国一律のもの ではなく、地域ごとの地域特性や住民特性等の実情に応じたシステムとなる。地域包括支援センタ ーは、「地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、その保 健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設」（介護保険法第 115 条の 46）である。したがって、地域包括支援センターとその設置主体である市町村には、高齢者が住み 慣れた地域で安心して過ごせるよう、自助・互助・共助・公助の適切なコーディネート、および資 源やサービス等の開発により、包括的・継続的な支援を行い、地域包括ケアを実現していくことが 求められている。 【地域包括ケアの定義】 「地域住民に対し、保健サービス（健康づくり）、医療サービスおよび在宅ケア、リハビリテ ーション等の介護を含む福祉サービス資源を、関係者が連携、協力して、地域住民のニーズに応 じて一体的、体系的に提供する仕組み」 介護予防なども含めて、通院や訪問診療を受けられるようにし、居宅生活を支えるリハビリテ ーションの仕組みも導入する。 全体の組み立ては、まず、地域の被保険者の生活の実態把握や地域ケア会議などを通して課題を 抽出する。そして、広義の介護予防や権利擁護、支援救済すべきニーズ保有者の分布とそれを意識 した施策展開を心がける。 （５）市町村（保険者）の役割 市町村（保険者）には、介護保険制度の運営責任者としての役割と、地域包括支援センター の設 置主体としての役割がある。 ① 介護保険制度の運営責任者 介護保険法第 3 条の規定により、市町村（特別区含む）は介護保険給付を行う保険者として位置 5
づけられており、保険給付を行うにあたっては、同法第 2 条において配慮すべき事項が掲げられて おり、ここに市町村の保険者としての責務が凝縮されている。 また、同法第 5 条第 3 項では、高齢者が地域において自立した生活を営むことを可能とするため の施策についての市町村（地方公共団体）の責務が示されている。 （参考）介護保険法第 2 条 （介護保険） 第二条 介護保険は、被保険者の要介護状態又は要支援状態（以下「要介護状態等」という。） に関し、 必要な保険給付を行うものとする。 ２ 前項の保険給付は、要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに、 医療と の連携に十分配慮して行われなければならない。 ３ 第一項の保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険 者の選 択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者又は施設 から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない。 ４ 第一項の保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可 能な限 り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができ るように配慮されなければならない。 （参考）介護保険法第 5 条第 3 項 （国及び地方公共団体の責務） 第五条 ３ 国及び地方公共団体は、被保険者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応 じ自立 した日常生活を営むことができるよう、保険給付に係る保健医療サービス及び福祉 サービスに関する施策、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪 化の防止のための施策 並びに地域における自立した日常生活の支援のための施策を、医療 及び居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進するよう努めなければな らない。 ② 市町村（保険者）と地域包括支援センター 地域包括支援センターは、「地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要 な援助を 行うことにより、その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設」 （介護保険法第 115 条の 46）である。被保険者に対する配慮すべき事項の実現を目指すために、そ のサブシステムとして設けられたのが地域包括支援センターだといえる。すなわち、地域支援事業 を活用して保険者機能を強化することにより、介護保険制度の理念として掲げられている「尊厳の 保持」に寄与しようとするものである。 市町村はこうした地域包括支援センターの役割や、委託の場合は行政との関係を明確にしたうえ で、介護保険事業計画・高齢者保健福祉計画等のなかでも地域包括支援センターを明確に位置づけ、 効果的な活用を図ることが求められる。そして、地域包括ケアを推進し、被保険者への配慮事項を 実現していく責務がある。 （参考）介護保険法第 115 条の 46 （地域包括支援センター） １ 地域包括支援センターは、前条第一項第二号から第五号※までに掲げる事業（以下「包括 的支援事業」という。）その他厚生労働省令で定める事業を実施し、地域住民の心身の健康 の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、その保健医療の向上及び福祉 の増進を包括的に支援することを目的とする施設とする。 ２ 市町村は、地域包括支援センターを設置することができる。 6
３ 次条第一項の委託を受けた者は、包括的支援事業その他第一項の厚生労働省令で定める事 業を実施するため、厚生労働省令で定めるところにより、あらかじめ、厚生労働省令で定め る事項を市町村長に届け出て、地域包括支援センターを設置することができる。 ４ 地域包括支援センターの設置者は、包括的支援事業を実施するために必要なものとして厚 生労働省令で定める基準を遵守しなければならない。 ５ 地域包括支援センターの設置者は、包括的支援事業の効果的な実施のために、介護サービ ス事業者、医療機関、民生委員法（昭和二十三年法律第百九十八号）に定める民生委員、高 齢者の日常生活の支援に関する活動に携わるボランティアその他の関係者との連携に努め なければならない。 ６ 地域包括支援センターの設置者（設置者が法人である場合にあっては、その役員）若しく はその職員又はこれらの職にあった者は、正当な理由なしに、その業務に関して知り得た秘 密を漏らしてはならない。 ７ 第六十九条の十四の規定は、地域包括支援センターについて準用する。この場合において、 同条の規定に関し必要な技術的読替えは、政令で定める。 ８ 前各項に規定するもののほか、地域包括支援センターに関し必要な事項は、政令で定める。 ③ 介護保険事業計画 介護保険事業計画は、介護保険料算定のみに矮小化することなく、地域支援事業をも視野に入れ、 それを活用した地域包括ケアの確立を目指すことが求められている。 第6 期以後の介護保険事業計画は、2025 年に向け、第 5 期で開始した地域包括ケア実現のため の方向性を承継しつつ、在宅医療介護連携等の取組を本格化していくものとされ、2025 年までの中 長期的なサービス・給付・保険料の水準も推計して記載することとし、中長期的な視野に立った施 策の展開が図られる。 また、第6 期介護保険事業計画（2015～17 年度）では、①在宅医療・介護連携の推進、②認知 症施策の推進、③生活支援・介護予防サービスの基盤整備の推進、④高齢者の居住安定に係る施策 との連携、の４事項が計画の任意記載事項に位置付けられ、地域の実情に応じて優先すべき重点事 項とされた。 なお、地域包括ケアシステムのエリアは、人口1 万人程度の中学校区を想定しており、北海道の 地域性を考慮するとあまり的確な対応にはつながっていないため、弾力的に考えて取り組む必要が ある。 （６）地域ケア会議の構成と運営 「地域ケア会議」（地域包括支援センター及び市町村レベルの会議）は、地域包括ケアシステムの 実現のための有効なツールであり、更に取組を進めることが必要。 具体的には、個別事例の検討を通じて、多職種協働によるケアマネジメント支援を行うとともに、 地域のネットワーク構築につなげるなど、実効性あるものとして定着・普及させる必要がある。 このため、通知に位置付けられていた地域ケア会議を、平成 27 年度より介護保険法で制度的に位 置付けた。（法第 115 条の 48）市町村が包括的・継続的ケアマネジメント事業の効果的な実施のた め地域ケア会議を置くことや、地域ケア会議が個別ケースの検討と地域課題の検討の両方を行うも のであることなどが明記された。 →多職種協働（介護支援専門員、保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者、民生委員その 他の関係者、関係機関及び関係団体）のもと、フォーマルのみならずインフォーマルな資源やサ ービスも利用しながら、個別ケースの支援内容の検討を行い、その積み重ねを通し関係者の課題 解決能力の向上や地域包括支援ネットワークを構築するための有効な手段＝地域ケア会議 ① 自立支援に資するケアマネジメントの支援、包括的継続的なケア体制の構築、地域の介護支援 専門員のネットワークの構築・活用、介護支援専門員が抱える困難事例の指導助言をおこなう場 7
面に地域ケア会議を介する。 ② 多様な社会的資源を有機的に連携することで機能させる目的で、多職種協働による地域包括支 援ネットワークを構築する上で、地域ケア会議をセンターが主催する。 以下の図は地域ケア会議の主な機能を示したものである。基本的に個別課題の解決を地域づくり と資源開発機能および地域課題の発見機能と関係づけて政策形成と連絡調整機能にも結びつける ことになる。 図 地域ケア会議の主な機能（出所：厚労省資料） ２．地域包括支援センターの現状と課題 地域包括支援センターは、公的サービスのみならず、その他のフォーマルおよびインフォーマル な多様な社会資源を本人が活用できるように、包括的および継続的に支援することがポイントにな る。 地域包括ケアシステムは「自助・互助・共助・公助」それぞれの関係者の参加によって形成され るため、全国一律のものではなく、地域ごとの地域特性や住民特性等の実情に応じたシステムとな る。地域包括支援センターは、「地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を 行うことにより、その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設」 （介護保険法第 115 条の 46）である。 地域包括支援センターとその設置主体である市町村に求められるのは、高齢者が住み慣れた地域 で安心して過ごせるよう、自助・互助・共助・公助の適切なコーディネート、および資源やサービ ス等の開発により、包括的・継続的な支援を行い、地域包括ケアを実現していくことである。 8
（１）地域包括支援センターの現状 2014 年 4 月に示された地域包括支援センターの設置数は、全国で 4,557 であり、ブランチ・サ ブセンターを合わせると7,228 を数える。うち直営は 27.2％、委託が 72.2％となっている。委託の 内訳をみると社会福祉法人（社協を除く）が54.1%、社会福祉協議会が 18.9％、医療法人は 17.1％、 が主なもので、NPO 法人は 0.8％にすぎない。 地域包括支援センターは、地域支援事業を活用して保険者機能を強化することにより、介護保険 制度の理念として掲げられている「尊厳の保持」に寄与することが期待されている。 したがって、市町村の責任のもとに医療法人や社会福祉法人などの民間法人へ委託されることも 多い。委託については、自治体から地域支援事業の包括的支援事業の委託を受けた場合に限って設 置することができるとされているが、委託の場合は行政との関係を明確にしたうえで、介護保険事 業計画・高齢者保健福祉計画等のなかでも地域包括支援センターを明確に位置付け、効果的な活用 を図ることが期待される。なお、地域包括支援センターは同時に指定介護予防支援事業所の機能 （p.40 参照）も担うことになる。 保険者としては、 ① 市町村の地域包括ケアシステムの構築方針、 ② 区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針、 ③ 介護事方業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネットワーク（地域社会と の連携および専門職との連携）構築の方針、 ④ 介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針、 ⑤ 市町村との連携方針、 ⑥ 公正・中立性確保のための方針、 ⑦ その他地域の実情に応じて運営協議会が必要であると判断した方針、を的確に示す必要がある。 方針を示す際には、以下の図表で示したような留意すべき事項をふまえる必要がある。 （出所：地域包括支援センター運営マニュアル2012 平成24年3月 一般財団法人長寿社会開発センター） 9
（出所：地域包括支援センター運営マニュアル2012 平成24年3月 一般財団法人長寿社会開発センター） No. 方針の内容の例 方針を示す際の留意事項 1 市町村の地域包括ケアシステ ムの構築方針 ・地域包括ケア実現のための市町村の方針に基づき、包括センターやその他関 係機関や住民の役割等を構想したうえで、その構想における包括センターの役 割について包括センターと協議・確認していく。 ・圏域ごとに行う地域ケア会議（ p.25参照）、市町村単位で行う地域ケア会 議や、より広域的に開催する地域ケア会議等における、包括センター・市町村 のそれぞれの役割や、各会議の役割・機能等についても協議・確認しておく。 ・地域の課題や今後中長期的に目指すべき方向・見通しについて、市町村と包 括センターが共通認識を持ち、目的を共有する。 2 区域ごとのニーズに応じて重 点的に行うべき業務の方針⇒ 事例（次ページ）参照 ・区域ごとのニーズや課題を、日常生活圏域ニーズ調査や日ごろの包括センタ ーの活動、市町村の福祉部門・保健衛生部門等の活動を通じて把握し、区域ご とに必要な重点的な業務や取組みを、市町村と包括センターが協議・確認して いく。 ・業務や取組みの目的や、市町村としての戦略を伝達・共有する ・区域の住民等の実際の声を聴くなどして、住民ニーズに即した業務等を企画 立案する。 3 介護事業者・医療機関・民生 委員・ボランティア等とのネ ットワーク（地域社会との連 携および専門職との連携）構 築の方針 ・地域ケア会議（ p.25参照）の開催や運営協議会の活用等、ネットワーク構 築のための具体的手段等を検討したうえで、ネットワーク構築のための市町村 と包括センターの役割分担について協議・確認していく。 ・ネットワークを構築していく相手が抱える課題の解決に向けて、市町村や包 括センターが担いうる役割を検討する。 4 介護支援専門員に対する支 援・指導の実施方針 ・介護支援専門員に対する①関係機関との連携体制構築支援、②介護支援専門 員同士のネットワーク構築支援、③介護支援専門員の実践力向上支援、④個別 ケースに関する介護支援専門員のサポート等（ p.146～ 153参照）を実施する ための具体的な手段等を検討したうえで、地域ケア会議を活用する。 5 市町村との連携方針 ・適切に行政権限を行使することを含めて、包括センターの業務をサポートし ていくことが必要であり（ p.24参照）、権利擁護業務等（ p.93参照）をどの ように役割分担して進めるかを協議・確認していく。 ・包括的支援事業を実施するにあたって必要な個人情報の共有の方針や共有す る情報の範囲（ p.53参照）についても、協議・確認していく。 6 公正・中立性確保のための方 針 ・包括センターが作成する介護予防サービス計画の公正・中立を確保するため に必要な報告事項や報告時期、運営協議会等（ p.30参照）による評価時期等 について定める。 ・運営協議会等での検討の結果、公正・中立性確保の観点から問題があると考 えられる場合には、その改善策や管理手法等を明確にしていく。 7 その他地域の実情に応じて運 営協議会が必要であると判断 した方針 ・包括センターが作成する事業計画の確認や実施状況の評価に係る取組み、包 括センターの業務の実施主体が市町村であることの周知、包括センター自体の 周知など、地域で必要性の高い事項について、市町村および包括センターの役 割分担を協議・確認していく。 ※運営協議会については p.30参照 10
（２）設置形態と運営および概要 ◎ 必須事業 ・包括的支援事業 ① 介護予防ケアマネジメント ② 総合相談支援 ③ 権利擁護 ④ 包括的・継続的ケ アマネジメント ・指定介護予防事業 【新しい介護予防・日常生活支援総合事業（※2015 年度～）】 サービスの種類・内容・人員基準・運営基準・単価等が全国一律となっている予防給付のう ち、訪問介護・通所介護について、市町村が地域の実情に応じ、住民主体の取組を含めた多様 な主体による柔軟な取組みにより、効果的かつ効率的にサービスを提供できるよう、地域支援 事業の形式に見直す（平成29 年度末には全て事業に移行）。 訪問介護・通所介護以外のサービス（訪問看護、福祉用具等）は、引き続き介護予防給付に よるサービス提供を継続。 地域包括支援センターによる介護予防ケアマネジメントに基づき、総合事業（介護予防・生 活支援サービス事業及び一般介護予防事業）のサービスと、介護予防給付のサービス（要支援 者のみ）を組み合わせる。介護予防・生活支援サービス事業によるサービスのみ利用する場合 は、要介護認定等を省略して「介護予防・生活支援サービス事業対象者」とし、迅速なサービ ス利用を可能にした（基本チェックリストで判断）。 ※第２号被保険者は、基本チェックリストではなく、要介護認定等申請を行う。 （出所：厚労省資料） 11
（出所：厚労省資料） （３）地域包括支援センターの課題 地域包括ケアシステムの５つのポイント １） 専門職への普及啓発を進め、理解を求める取り組み。制度の縦割りで支援が困難な人たちを支 援するには地域で横断的な考え方をもって当たる必要。 各専門職の間でアイデアを共有できる仕組み。サービスを必要としている人が病院や福祉施設 に来るのを待っているのではなく、専門職（PT や在宅医療）が居宅に向かうアウトリーチの 視点に立った仕組み。 ２）地域包括ケアの拠点となる地域包括支援センターについて、システムを十分にマネジメントで きるよう機能強化を図る。このほか行政に対する課題としては、社会福祉協議会などと連携し た地域診断の実施、介護予防に関連する現行サービスの有効活用や社会教育とつながるリハビ リテーションのあり方の検討、分散した情報を集約・共有し連携に活用すること。 ３）地域包括ケアを進めていくうえで、共生型ケアの視点で、障害者や高齢者と児童が相互につな がる、あるいは、相互に利用しうる事業の仕組みを考えるといったことが挙げられる。介護者 支援や居場所づくり。 ４）各サービスが縦割りでバラバラになって展開、きちんとチェックしていかなければ、サービス の質の保障、安心は確保されない。 ５）居住の場と介護サービスのコンビネーションを推進し、サービスの分断を克服していく。例え ば、高齢者が暮らす集合住宅や公営住宅の内部あるいはその近辺に介護サービスの拠点施設を 設置するなど、日常生活圏に機動的に介護サービスを提供する拠点施設を設置していく。将来 的に在宅医療・ケアの提供体制をエリアごとに整えていく基盤づくりにつながる。 12
（出所：厚労省資料） （４）事業内容の変化と新たな課題 ① 業務範囲が広範囲になって地域包括ケアの本来の業務が推進できていない ② 要支援者に対するケアプランの作成（指定介護予防支援事業）に多大な時間が割かれている。 ③ 介護予防ケアマネジメント事業（二次予防事業対象者へのケアプランの作成が原則廃止） → 一次予防事業対象者（健康な高齢者）に対する介護予防活動の実施＋地域支援計画の作成 ３ 地域包括支援センター職員に求められるスキル 地域包括支援センターは、組織としては地域のネットワークづくりを推進することになる。そこ には、①市町村合併に伴う地域特性の違いを活かす支援の難しさにつながる地域組織化の難しさ、 ②認知症ケアをめぐる多様な課題に加えて、在宅での看取りを含めた在宅診療ニーズの高度化に象 徴される生活課題の複雑さ、③社会資源（町内会、公民館、福祉系 NPO）の把握と活用のための 情報等を把握する必要がある。とくに2012年度から重点化されている医療と介護の連携に関わり、 一段と重度のサービス利用者の居宅生活支援が前提となっているため、認知症の重度化対応におけ る課題は大きい。 地域包括支援センターにおいては基本的に主任ケアマネ、社会福祉士、保健師が配置されること が前提となっているが、複数の資格を持って仕事をしている場合や主任ケアマネのように元の専門 職種が看護師、介護福祉士、社会福祉士、作業療法士というように多様な出自を背景として職務に 就いていることが一般的である。そのためスキルも各メンバーの特徴を理解し、相互に補完的に機 能するように配慮して仕事に取り組むことが求められる。 研修においては、できるだけグループワークのなかで専門職種間の連携問題を意識した地域ケア 会議等での発言と今期の介護保険制度の改正における重要課題である医療と介護の連携および在宅 ターミナルを見越した在宅医療との関わりについて話し合うことが期待される。 また、地域包括支援センターにおいては、センター長はきわめて重要な役割を果たすことになっ ていることをおさえておく必要がある。 13
チームアプローチ ● 各専門性を理解する ● 地域包括支援センターの目的および業務の共通認識をもつ ● 業務の進め方および役割を明確にする ● 地域に関する情報を共有する ● 高齢者に対する責任体制を明確にする（担当を決めておく） ● 高齢者の情報を共有する ● チームとして協議する 基本的には、日常生活圏域の課題を把握し、ジェネラルマネジメントを発揮することがベース におかれる。 ４ 【演習】住民参加型の地域づくりの必要性 （１）【ＤＶＤ視聴】「地域支え合いのすすめ」 ① 特定非営利活動法人 こやだいら（徳島県美馬市木屋平地区） ② 三原さん家（福岡県久留米市安武地区） （２）【演習】住民参加型の地域づくり 基本１ 【ニーズ】 住民ニーズからスタートしていること ＊受益者（サービス利用者である地域住民）のニーズに基づく受益者主導の姿勢 基本２ 【協働】 住民が力を発揮できる場づくり ＊住民の価値観を大切にしつつ地域の目標を定めて共有する。その上で、住民にできる こと、行政にできることを明確にしながら、住民と自治体のパートナーシップにより、 ともに行動すること（協働）が必要。 基本３ 【住民主体】＝【ニーズ】＋【協働】 「住民主体の地域づくり」とは、住民ニーズに基づく、住民と行政の協働による地域づくり ① グループワーク ○各クループは「委託型」の地域包括支援センターです。 委託の担当部署から「総合事業」を実施する準備を始めたいと思っている。 その事から「包括」として「地域にどの様なニーズがあり、地域にどの様なサービスがあ れば、安心して地域で生活がする事ができると考えるのか」を報告して欲しいとの依頼があ った。 語り合いの６つのルール ① 他人の発言を遮らない ② 他人の発言を否定や非難しない ③ 課題や問題点よりも、望ましい姿を中心に議論する ④ 不満非難、責任の押しつけは避ける ⑤ 地域のいいところに注目し、いいところを伸ばすという視点で議論する ⑥ 参加者が語った個人的な内容は、決して漏らさない 14
○グループワークの内容 １）日々の支援でどの様なニーズ（支援の必要性）があると感じていますか。【５分の個人ワ ーク】 ＊ 日々の支援の中で感じている事を発表する。 ２）包括内で意見を一本化する。 ＊ ５Ｗ１Ｈを意識して包括の意見として情報を整理する。 ３）発表
参考資料
１．『北海道自治研究』 2011 年 11 月号（no.514）p2～24 ＜連合シンポジウム「医療と介護の連携」2011 年 10 月 1 日＞記録 ２．牧里毎治・杉岡直人・森本佳樹編著『ビギナーズ 地域福祉』 2013／有斐閣 ３．白澤政和『地域のネットワークづくりの方法―地域包括ケアの具体的な展開』 2013／中央法規 ４．みつぎ公立総合病院HP http://www.mitsugibyouin.com/care/top.html ５．平成27 年版『高齢社会白書』 2015／内閣府 ※本資料の「１．（１）地域包括ケアの考え方」の①、③の文章出典は上記資料。 ６．平成27 年版『厚生労働白書』 2015／厚生労働省 ※本資料の「１．（１）地域包括ケアの考え方」の⑤の文章出典は上記資料。 ７．地域ケア会議運営マニュアル(平成 25 年 3 月)／一般財団法人長寿社会開発センター ※本資料「１．（５）市町村（保険者）の役割」の①、②の文章出典は上記資料。 15地域包括支援センターに求められること
資料０１－２（平成２７年度地域包括支援センター職員研修Ⅰ）
○テーマ：「地域包括支援センターに求められること」
○科
目：①地域包括ケアシステムの推進
②住民参加型の地域づくりの必要性
１
.地域包括ケアシステムとは
(1)地域包括ケアの考え方
ひとりひとりの高齢者を
自助・互助・共助・公助の組合せにより
地域で包括的に支えること
（地域包括ケア）
このようなケアの提供を可能とする
地域のしくみや体制
（地域包括ケアシステム）
介護保険法の理念に基づく「自立支援」とは
国民は、自ら要介護状態となることを予防するため、加
齢に伴って生ずる心身の変化を自覚して常に
健康の保持
増進に努める
とともに、要介護状態となった場合におい
ても、進んでリハビリテーションその他の適切な
保健医
療サービス及び福祉サービス
を利用することにより、
その有する能力の維持向上に努めるもの
とする。
介護保険法 第４条
3
介護保険法の理念に基づく「自立支援」とは
保険給付は、要介護状態又は要支援状態の
軽減又は悪化の防止
に
資するよう行われるとともに、
医療との連携
に十分配慮して行わな
ければならない。
被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、被保
険者の選択に基づき、
適切な保健医療サービス及び福祉サービス
が、
多様な事業者又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配
慮して行われなければならない。
保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合
においても、可能な限り、その居宅において、
その有する能力に応
じ自立した日常生活を営むことができるよう
に配慮されなければな
らない。
介護保険法 第２条
4
地域包括ケアシステムが求められる理由
（Ｈ
21年度地域包括ケア研究会報告書）
2025年の高齢社会を踏まえると
①高齢者ケアのニーズの増加 ②単独世帯の増加 ③認知症を有す
る者の増加
が想定される。
そのためには
介護保険サービス、医療保険サービスのみならず、「見守りなどの様々
な生活支援」や「成年後見等の権利擁護」「住居の確保」「低所得者へ
の支援」など様々な支援が切れ目なく提供されることは必要・・・・・・
「だが」
現状では、各々の提供システムは分断され、有機的な連携はみられな
い。
そこで、地域において包括的、継続的につないでいく仕組み
「地域包括ケアシステム」が必要。
いつまでも元気に暮らすために･･･
生活支援・介護予防
住まい
地域包括ケアシステムの姿
※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単
位として想定
■在宅系サービス： ・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護 ・小規模多機能型居宅介護 ・短期入所生活介護 ・福祉用具 ・24時間対応の訪問サービス ・複合型サービス （小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等 ・自宅 ・サービス付き高齢者向け住宅等 相談業務やサービスの コーディネートを行います。 ■施設・居住系サービス ・介護老人福祉施設 ・介護老人保健施設 ・認知症共同生活介護 ・特定施設入所者生活介護 等 日常の医療： ・かかりつけ医、有床診療所 ・地域の連携病院 ・歯科医療、薬局老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等
・地域包括支援センター ・ケアマネジャー通院・入院
通所・入所
病院： 急性期、回復期、慢性期病気になったら･･･
医 療
介護が必要になったら･･･
介 護
■介護予防サービス地域包括ケアシステムの構築について
○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らし
い暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、
医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される
体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現
。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域
包括ケアシステムの構築が重要。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、
高齢化の進展状況には大きな地域差
。
○ 地域包括ケアシステムは、
保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の
特性に応じて作り上げていく
ことが必要。
6
北海道の高齢人口の推移
平成
22年
(2010年)
平成
27年
(2015年)
平成
32年
(2020年)
平成
37年
(2025年)
平成
42年
(2030年)
高齢者人口
(65才以上)
134万人
155万人
167万人
168万人
167万人
高齢化率
(65才以上人口/総
人口
)
24.3％
28.9％
32.2％
34.0％
35.6％
75才以上人口
65万人
77万人
86万人
99万人
105万人
75才以上人口の
割合
11.8％
14.4％
16.6％
20.1％
22.5％
平成
47年(2031年)には、高齢者人口は減少するものの、高齢化率37.4％、75才以
上の方々の人口の割合も
23.4％を迎える。
（単位：万人）
（出典：介護保険事業状況報告）
２１８
２５８
３０３
３４９
３８７
４１１
４３５
４４１ ４５５
４８７
４６９
注１）陸前高田市、大槌町、女川町、桑折町、広野町、楢葉町、富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町は含まれていない。
５０８
５３３
注２）楢葉町、富岡町、大熊町は含まれていない。
（注１） （注２）要介護度別認定者数の推移
要介護（要支援）の認定者数は、平成２５年４月現在５６４万人で、この１３年間で約２．５９倍に。このうち
軽度の認定者数の増が大きい。また、近年、増加のペースが再び拡大。
５６４
3%
6%
14%
29%
50%
71%
84%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
65～69
70～74
75～79
80～84
85～89
90～94
95歳以上
各年齢階層別の
認定率
６５歳以上全体の
認定率
18%
出典：社会保障人口問題研究所将来人口推計及び介護給付費実態調査（平成
24年11月審査分）
年齢階層別の要介護（要支援）認定率
北海道の高齢者世帯数の推移
平成
22年
(2010年)
平成
27年
(2015年)
平成
32年
(2020年)
平成
37年
(2025年)
平成
42年
(2030年)
高齢者世帯
735
千世帯
833
千世帯
882
千世帯
877
千世帯
864
千世帯
(夫婦世帯)
293
千世帯
(39.9％)
314
千世帯
(37.7％)
315
千世帯
(35.7％)
297
千世帯
(33.9％)
296
千世帯
(31.9％)
(単身世帯)
248
千世帯
(33.7％)
294
千世帯
(35.3％)
328
千世帯
(37.2％)
346
千世帯
(39.5％)
360
千世帯
(41.7％)
夫婦のみ世帯や単身世帯が増加。特に単身世帯の占める割合が年々
上昇し、
2020年には、夫婦のみ世帯の占める割合が逆転する。
介護の担い手と介護職員の見通し
○
2007年から2025年にかけて、生産年齢（15～64才）人口は約15％減少し、労
働力人口ね約５～
13％程度減少すると見込まれる。一方、必要となる介護職員数
は倍増すると推計される。
○この結果、現行のサービス水準を維持・改善しようとする場合、労働力人口に占める介護
職員数の割合は、
2007年から2025年にかけて、倍以上になる必要があると見込まれる。
①
65歳以上の高齢者数は、2025年には3,658万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,878万人）。
また、
75歳以上高齢者の全人口に占める割合は増加していき、2055年には、25％を超える見込み。
2012年８月
2015年
2025年
2055年
65歳以上高齢者人口（割合）
3,058万人（24.0%）
3,395万人（26.8%）
3,658万人（30.3%）
3,626万人（39.4%）
75歳以上高齢者人口（割合）
1,511万人（11.8%）
1,646万人（13.0%）
2,179万人（18.1%）
2,401万人（26.1%）
②
65歳以上高齢者のうち、「認知症高齢者の日常生活自
立度」Ⅱ以上の高齢者が増加していく。
④
75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢化の状況
は異なるため、各地域の特性に応じた対応が必要。
（万人） （1,000世帯）「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢
者数の推計（括弧内は
65歳以上人口対比）
世帯主が65歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計今後の介護保険をとりまく状況について
280万人 （9.5％） 345万人 （10.2％） 410万人 （11.3％） 470万人 （12.8％） 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 5002010年
2015年
2020年
2025年
15
埼玉県 千葉県 神奈川県 大阪府 愛知県 東京都 ～ 鹿児島県 島根県 山形県 全国 2010年 ＜＞は割合 58.9万人 ＜8.2%＞ ＜56.3万人9.1%＞ ＜79.4万人8.8%＞ ＜84.3万人9.5%＞ ＜66.0万人8.9%＞ 123.4万人＜9.4%＞ ＜25.4万人14.9%＞ ＜11.9万人16.6%＞ ＜18.1万人15.5％＞ 1419.4万人＜11.1%＞ 2025年 ＜＞は割合 （ ）は倍率 117.7万人 ＜16.8％＞ （2.00倍） 108.2万人 ＜18.1%＞ （1.92倍） 148.5万人 ＜16.5%＞ （1.87倍） 152.8万人 ＜18.2%＞ （1.81倍） 116.6万人 ＜15.9%＞ （1.77倍） 197.7万人 ＜15.0%＞ （1.60倍） 29.5万人 ＜19.4%＞ （1.16倍） 13.7万人 ＜22.1%＞ （1.15倍） 20.7万人 ＜20.6%＞ （1.15倍） 2178.6万人 ＜18.1%＞ （1.54倍） （％） 4,980 6,008 6,679 7,007 7,298 7,622 5,403 6,209 6,512 6,453 6,328 6,254 20.0 23.1 24.9 25.7 26.6 28.0 0.0 10.0 20.0 30.0 0 5,000 10,000 15,000 2010年 2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 世帯主が65歳以上の夫婦のみの世帯数 世帯主が65歳以上の単独世帯数 世帯主が65歳以上の単独世帯と夫婦のみ世帯の世帯数全体に占める割合③ 世帯主が
65歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく。
自分の担当地域の状況を知っていますか？
人口、高齢化率、介護保険料など・・・・・
(2)医療と介護の連携
①地域包括ケアにおける介護と医療の連携
医療を必要とする要介護者が増加する中で、高
齢者が自立した生活をしていくためには、入院、退
院、在宅生活を通じて継続的・一体的に医療・介護
サービスが受けられるよう、在宅医療の充実を図る
とともに、介護との連携を強化する必要がある。
18
在宅医療・介護連携推進事業（介護保険の地域支援事業、平成２７年度～）
○ 在宅医療・介護連携の推進については、これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業(平成23.24年度)、在宅医療推進事業
(平成25年度～)により一定の成果。それを踏まえ、介護保険法の中で法制化。
○ 介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市区町村が主体となり、郡市町村医師会等と連携しつつ取り組む。
○ 実施可能な市区町村は平成27年4月から知り組を開始し、平成30年4月には全て市区町村で実施。
○ 各市町村が、原則として（ア）～（ク）の全ての事業項目を実施。
○ 一部を郡市医師会等（地域の中核的医療機関や他の団体を含む）に委託することも可能。
○ 都道府県・保健所は、市区町村と都道府県医師会等の関係団体、病院等との協議の支援や、都道府県レベルでの研修等によ
り支援。国は、事業実施関連の資料や事例集の整備等により支援するとともに、都道府県を通じて実施状況を把握。
○事業項目と取組例
(ア)地域の医療・介護の資源の把握
● 地域の医療機関の分布、医療機能を把握し、
リスト・マップ化
● 必要に応じて、連携に有用な項目
(在宅医療
の取り組み状況、医師の相談対応が可能な日時
等を調査
●結果を関係者間で共有
(イ)在宅医療・介護連携の課題の抽出と対
応策の検討
● 地域医療・介護関係者等が参画する会議を開
催し、在宅医療・介護連携の現状を把握し、課題
を抽出、対応策を検討する。
(ウ)切れ目のない在宅医療と在宅介護の
提供体制の構築推進
● 地域医療・介護関係者の協力を得て、在宅医
療・介護サービスの提供体制の構築を推進
(エ)医療・介護関係者の情報共有の支援
●情報共有シート、地域連携パス等の活用を支
援
●在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用
(オ)在宅医療・介護連携に関する相談支援
● 医療・介護関係者の連携を支援するコーディ
ネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に
関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組
を支援
(カ)医療・介護関係者の研修
● 地域の医療・介護関係者がグループワーク等
を通じ、多職種連携の実際を習得
● 介護職を対象とした医療関連の研修会の開
催等
(キ)地域住民への普及啓発
● 地域住民を対象にしたシンポ
ジウム等の開催
●パンフレット、チラシ、区報、ＨＰ
等を活用した、在宅医療・介護
サービスに関する普及啓発
●在宅での看取りについての講
演会の開催等
(ク）在宅医療・介護連携に関
する関係市区町村の連携
● 同一の二次医療圏にある市
区町村や隣接する市区町村が連
携して、広域連携が必要な事項
について検討
19
② 地域包括ケアにおけるケアマネジャーによる
介護と医療の連携強化
介護保険制度の窓口であるケアマネジャーが医
療従事者との情報交換を蜜にすることで、利用者
の介護や医療ニーズを把握し、適切なサービス
に結びつけることができれば、介護と医療の連携
が促進される。
20
利用者・患者に対する介護・医療連携
医療機関（医師、看護師、社会福祉士、ＯＴ、ＰＴ等） ～医療保険（診療報酬）～
退院調整加算１（急性期）：～１４日 ３４０点、１５～３０日 １５０点、３１日～５０点（退院時１回） 退院調整加算２（慢性期）：～３０日 ８００点、３１日～９０日 ６００点、９１日～１２０日 ４００点、１２１日～ ２００点（退院時１回） ・スクリーニング体制整備、入院７日以内に退院支援計画策定着手、連絡・退院調整、調整内容を文書で提供 退院時共同指導料：３００点 ・入院中の病院の医師又は看護師等と在宅担当医と共同指導（文書の提供、入院中１回） ＊加算 在宅担当医と共同：３００点 在宅療養スタッフ３人以上と共同：２０００点 （医師、看護師、歯科医師、歯科衛生士、薬剤師、訪問看護師、介護支援専門員） 介護支援連携指導料：３００点 ・介護保険サービスを受ける上での医学的留意事項、療養上の留意点と共同指導（入院中２回まで） ・医師・看護師・社会福祉士等が介護支援専門員と共同 入院中の患者から同意が必要 患者の同意を得て、介護支援専門員から ケアプランの写しを得る 退院前訪問指導料：５５５点 ・在宅生活指導（ＯＴ・ＰＴ） （退院調整加算の施設基準） 退院調整部門 ・専従看護師と専任社会福祉士 Ｏｒ専従社会福祉士と専任看護師 退院支援計画 ・退院困難要因 ・退院の問題、課題 ・退院に向けた目標、支援概要 診療情報提供料：２５０点 ・診療情報 ・介護保険サービスを受ける上 での医学的留意事項 入院時・情報連携加算 ・訪問：２００単位 ・訪問以外：１００単位 生活状況、介護状況 退院退所加算：３００単位 （入院等期間中に３回まで算定可、内１回は医療機関でのカンファレンスに参加） ・退院後の生活支援の準備（面接） ・アセスメント情報収集 ・ケアプランに反映させ、医療機関の求めによりケアプランを提出する 緊急時等居宅カンファレンス加算 ：２００単位 ・病院等の求めにより月２回まで ・入院時スクリーニング ・退院計画 ケアプラン策定・見直し介護支援専門員 ～介護保険（介護報酬）～
2012.05.16
宮城県ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ協会より抜粋
利用者・患者
入院
ケアプラン
退院
21
医療と介護の連携についての現状は？
(3)認知症施策の推進
認知症施策推進総合戦略
(新オレンジプラン)について
高齢化の進展に伴い、認知症の人はさらに増加が見込まれ、
認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく、認知
症の人が認知症とともによりよく生きることができるような
環境整備が必要とされる。
そこで、「認知症の人の意思が尊重」され、できる限り「住み
慣れた地域の良い環境」で「自分らしく暮らし続ける」ことが
できる社会の実現を目指し、
厚生労働省が関係府省庁
(内
閣官房、内閣府、警察庁、金融庁、消費者庁、総務省、法
務省、文部科学省、農林水産省、経済産業省、国土交通
省
)と共同
して認知症施策推進総合戦略
(新オレンジプラン)
を平成
27年4月に策定
25
認知症の人の意思が尊重
され、できる限り
住み慣れた地域のよい環境
で
自分らしく暮らし続ける
ことができる社会の実現を目指す。
認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）
～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～
の概要
・高齢者の約４人に１人が認知症の人又は予備軍。高齢化の進展に伴い、認知症の人はさらに増加
2012
（平成
24）年462万人（約7人に1人） → 新 ２０２５年（平成37年） 約７００万人（約5人に1人）
・認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく、認知症の人が認知症とともによりよく生きていくことでで
きるような環境整備が必要。
新オレンジプランの基本的考え方
七
つ
の
柱
① 認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進
② 認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供
④ 認知症の人の介護者への支援
③ 若年性認知症施策の強化
⑤ 認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進
⑥ 認知症の予防法、診断法、リハビリテーションモデル、介護モデル
等の研究開発及びその成果の普及の推進
⑦ 認知症の人やその家族の視点の重視
認知症総合支援事業
(地域支援事業)の柱
① できるだけ早い段階からの支援・・・認知症初期集中支援事業
・早期に認知症の鑑別診断
・速やかに適切な医療・介護等を
受けられる初期の対応体制を構築
認知症初期集中支援チームの
設置推進
② 地域における医療・介護等の連携の推進・・・認知症地域支援推進員設置事業
＊認知症になっても住み慣れた地域で生活を継続するために
＊認知症の容態に応じ、全ての期間を通じて
・必要な医療・介護及び生活支援を行う
サービス機関が有機的に連携したネ
ットワークを形成
・効果的な支援体制を構築
・認知症ケアの向上を図るための取組
を推進
認知症地域支援推進員の配置
市町村
協働
認知症地域
支援推進員
医療・介護等の支援ネットワーク構築
認知症対応力向上のための支援
相談支援・支援体制構築
● 認知症の人が認知症の容態に応じて必要な医療や介護サービスを
受けられるよう関係機関との連絡体制の構築
● 市町村等との協力による、認知症ケアパス
(状態に応じた適切な医療
や介護サービス等の提供の流れ
)の作成・普及 等
＊ 関係機関等と連携し以下の事業の企画・調整を行なう
● 認知症疾患医療センターの専門医等による、病院・施設等における処
遇困難事例の検討及び個別支援
● 介護保険施設等の相談員による、在宅で生活する認知症の人や家族
に対する効果的な介護方法などの専門的に相談支援
● 「認知症カフェ」等の開設
● 認知症ライフサポート研修など認知症多職種協働研修の実施
等
● 認知症の人や家族等への相談支援
● 「認知症初期集中支援チーム」との連携等による、必要なサービスが
認知症の人や家族に提供されるための調整
【実績と目標値】
2014年(平成26)年度見込み217市町村 → 2018(平成30)年度～すべての市町村で実施
連携（診断）
