( ア ) 地域の医療・介護の資源の把握
● 地域の医療機関の分布、医療機能を把握し、
リスト・マップ化
● 必要に応じて、連携に有用な項目 ( 在宅医療 の取り組み状況、医師の相談対応が可能な日時 等を調査
●結果を関係者間で共有
( イ ) 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対 応策の検討
● 地域医療・介護関係者等が参画する会議を開 催し、在宅医療・介護連携の現状を把握し、課題 を抽出、対応策を検討する。
( ウ ) 切れ目のない在宅医療と在宅介護の 提供体制の構築推進
● 地域医療・介護関係者の協力を得て、在宅医 療・介護サービスの提供体制の構築を推進
( エ ) 医療・介護関係者の情報共有の支援
●情報共有シート、地域連携パス等の活用を支 援
●在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用
( オ ) 在宅医療・介護連携に関する相談支援
● 医療・介護関係者の連携を支援するコーディ ネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に 関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組 を支援
( カ ) 医療・介護関係者の研修
● 地域の医療・介護関係者がグループワーク等 を通じ、多職種連携の実際を習得
● 介護職を対象とした医療関連の研修会の開 催等
( キ ) 地域住民への普及啓発
● 地域住民を対象にしたシンポ ジウム等の開催
●パンフレット、チラシ、区報、ＨＰ 等を活用した、在宅医療・介護 サービスに関する普及啓発
●在宅での看取りについての講 演会の開催等
( ク）在宅医療・介護連携に関 する関係市区町村の連携
● 同一の二次医療圏にある市 区町村や隣接する市区町村が連 携して、広域連携が必要な事項 について検討
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② 地域包括ケアにおけるケアマネジャーによる 介護と医療の連携強化
介護保険制度の窓口であるケアマネジャーが医 療従事者との情報交換を蜜にすることで、利用者 の介護や医療ニーズを把握し、適切なサービス に結びつけることができれば、介護と医療の連携 が促進される。
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利用者・患者に対する介護・医療連携
医療機関（医師、看護師、社会福祉士、ＯＴ、ＰＴ等） ～医療保険（診療報酬）～
退院調整加算１（急性期）：～１４日 ３４０点、１５～３０日 １５０点、３１日～５０点（退院時１回）
退院調整加算２（慢性期）：～３０日 ８００点、３１日～９０日 ６００点、９１日～１２０日 ４００点、１２１日～ ２００点（退院時１回）
・スクリーニング体制整備、入院７日以内に退院支援計画策定着手、連絡・退院調整、調整内容を文書で提供 退院時共同指導料：３００点
・入院中の病院の医師又は看護師等と在宅担当医と共同指導（文書の提供、入院中１回）
＊加算 在宅担当医と共同：３００点
在宅療養スタッフ３人以上と共同：２０００点
（医師、看護師、歯科医師、歯科衛生士、薬剤師、訪問看護師、介護支援専門員）
介護支援連携指導料：３００点
・介護保険サービスを受ける上での医学的留意事項、療養上の留意点と共同指導（入院中２回まで）
・医師・看護師・社会福祉士等が介護支援専門員と共同 入院中の患者から同意が必要
患者の同意を得て、介護支援専門員から ケアプランの写しを得る
退院前訪問指導料：５５５点
・在宅生活指導（ＯＴ・ＰＴ）
（退院調整加算の施設基準）
退院調整部門
・専従看護師と専任社会福祉士 Ｏｒ専従社会福祉士と専任看護師 退院支援計画
・退院困難要因
・退院の問題、課題
・退院に向けた目標、支援概要
診療情報提供料：２５０点
・診療情報
・介護保険サービスを受ける上 での医学的留意事項
入院時・情報連携加算
・訪問：２００単位
・訪問以外：１００単位 生活状況、介護状況
退院退所加算：３００単位
（入院等期間中に３回まで算定可、内１回は医療機関でのカンファレンスに参加）
・退院後の生活支援の準備（面接）
・アセスメント情報収集
・ケアプランに反映させ、医療機関の求めによりケアプランを提出する
緊急時等居宅カンファレンス加算
：２００単位
・病院等の求めにより月２回まで
・入院時スクリーニング
・退院計画
ケアプラン策定・見直し
介護支援専門員 ～介護保険（介護報酬）～
2012.05.16 宮城県ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ協会より抜粋
利用者・患者
入院 ケアプラン 退院
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医療と介護の連携についての現状は？
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(3) 認知症施策の推進
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認知症施策推進総合戦略 ( 新オレンジプラン ) について
高齢化の進展に伴い、認知症の人はさらに増加が見込まれ、
認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく、認知 症の人が認知症とともによりよく生きることができるような 環境整備が必要とされる。
そこで、「認知症の人の意思が尊重」され、できる限り「住み 慣れた地域の良い環境」で「自分らしく暮らし続ける」ことが できる社会の実現を目指し、厚生労働省が関係府省庁 ( 内 閣官房、内閣府、警察庁、金融庁、消費者庁、総務省、法 務省、文部科学省、農林水産省、経済産業省、国土交通 省 ) と共同して認知症施策推進総合戦略 ( 新オレンジプラン ) を平成 27 年 4 月に策定
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認知症の人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で 自分らしく暮らし続けることができる社会の実現を目指す。
認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）
～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～ の概要
・高齢者の約４人に１人が認知症の人又は予備軍。高齢化の進展に伴い、認知症の人はさらに増加 2012
（平成 24 ）年 462 万人（約 7 人に 1 人） → 新 ２０２５年（平成 37 年） 約７００万人（約 5 人に 1 人）
・認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく、認知症の人が認知症とともによりよく生きていくことでで きるような環境整備が必要。
新オレンジプランの基本的考え方
七 つ の 柱
① 認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進
② 認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供
④ 認知症の人の介護者への支援
③ 若年性認知症施策の強化
⑤ 認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進
⑥ 認知症の予防法、診断法、リハビリテーションモデル、介護モデル 等の研究開発及びその成果の普及の推進
⑦ 認知症の人やその家族の視点の重視
認知症総合支援事業 ( 地域支援事業 ) の柱
① できるだけ早い段階からの支援・・・認知症初期集中支援事業
・早期に認知症の鑑別診断
・速やかに適切な医療・介護等を 受けられる初期の対応体制を構築
認知症初期集中支援チームの 設置推進
② 地域における医療・介護等の連携の推進・・・認知症地域支援推進員設置事業
＊認知症になっても住み慣れた地域で生活を継続するために
＊認知症の容態に応じ、全ての期間を通じて
・必要な医療・介護及び生活支援を行う サービス機関が有機的に連携したネ ットワークを形成
・効果的な支援体制を構築
・認知症ケアの向上を図るための取組 を推進
認知症地域支援推進員の配置
市町村
協働
認知症地域 支援推進員
医療・介護等の支援ネットワーク構築
認知症対応力向上のための支援
相談支援・支援体制構築
● 認知症の人が認知症の容態に応じて必要な医療や介護サービスを 受けられるよう関係機関との連絡体制の構築
● 市町村等との協力による、認知症ケアパス ( 状態に応じた適切な医療 や介護サービス等の提供の流れ ) の作成・普及 等
＊ 関係機関等と連携し以下の事業の企画・調整を行なう
● 認知症疾患医療センターの専門医等による、病院・施設等における処 遇困難事例の検討及び個別支援
● 介護保険施設等の相談員による、在宅で生活する認知症の人や家族 に対する効果的な介護方法などの専門的に相談支援
● 「認知症カフェ」等の開設
● 認知症ライフサポート研修など認知症多職種協働研修の実施 等
● 認知症の人や家族等への相談支援
● 「認知症初期集中支援チーム」との連携等による、必要なサービスが 認知症の人や家族に提供されるための調整
【実績と目標値】 2014 年 ( 平成 26) 年度見込み 217 市町村 → 2018( 平成 30) 年度～すべての市町村で実施
連携（診断）
⑦ モニタリング
引き継ぎ後
連携
（情報提供・助言）
本人 家族
近隣地域
認知症初期集中 支援チーム 地域包括支援センター等
連携
（紹介）
連携
（診断）
かかりつけ医
認知症疾患 医療センター
連携（紹介）
④ 初回家庭訪問の実施
（認知症への理解、専門的医療機関等の利用の 説明、介護保険サービス利用の説明、本人・家 族への心理的サポート）
連携 地域の実態に応じた
認知症施策の推進
（医療・介護・地域資源 と専門相談等）
認知症地域 支援推進員
③ アセスメント
（認知機能障害、生活機能能障、行 動・心理症状、
家族の介護負担度、身体の様子のチェック）
② 情報収集
（本人の生活情報や家族の状況など）
① 訪問支援対象者の把握
以下の体制を地域包括支援センター等に配置
○認知症初期集中支援チーム－複数の専門職が認知症が疑われる人、認知症の人とその家族を訪問し、アセスメントや家族 支援などの初期の支援を包括的・集中的に行い、自立生活のサポートを行う。
○認知症地域支援推進員 －認知症の人ができる限り住み慣れた良い環境で暮らし続けることができるよう、地域の実情に 応じて医療機関、介護サービス事業所や地域の支援機関をつなぐ連携支援や認知症の人や その家族を支援する相談業務等を行う。
⑤ チーム員会議の開催
（ｱｾｽﾒﾝﾄ内容の確認、支援の方針・内容・
頻度等の検討）
⑥ 初期集中支援の実施
（専門的医療機関等への受診勧奨、本人への助 言、身体を整えるケア、生活環境の改善など）
複数の専門職による 個別の訪問支援
（受診勧奨や本人・家族 へのサポート等）
（個別の訪問支援）
（専任の連携支援・相談等）
医療系職員
（保健師等）
介護系職員
（介護福祉士等）
保健師・看護師等
連携
認知症初期集中支援チームと認知症地域支援推進員について
専門医
（嘱託可）
出典:厚生労働省老健局資料