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お取引先様は記入不要です
宛先： 御中 回答日
貴社名
住所
担当部門
責任者の署名・印
◆質問項目に対し、自己評価欄の該当する欄に“１”を入力して回答下さい。
○ △ ×
( 1 ) ○:200
△:20
( 2 ) ○:200
△:20
(3) ○:12
△:6
(4) ○:12
△:6
(5) ○:12
△:6
(6) ○:6
△:3
(7) ○:12
(8) ○:6
(9) ○:6
(10) ○:6
(11) ○:6
(12)
○:6
(13) ○:6
(14) ○:6
(15) ○:6
(16) ○:6
(17) ○:12
△:6
(18) ○:6
(19) ○:6
A B C D 評 価 結 果 5 0 ≦ 適 合
注 1：（＊）は重み 付けして あり評価 点を2倍にしている。
注 2：連番 (2)項 ISO14001以 外の環 境ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑとは 第3者 機関による環境 認証「ｴｺｱｸｼｮﾝ」、「ｴｺｽﾃｰｼﾞ」、「KES］等 を想 定している。
注 3：自己 評価欄 の｢×｣は ､配 点0としている。
注 4：総合 評価点 の出 し方 ⇒ 自 己評 価欄において｢○ ｣ ｢△ ｣ ｢× ｣の 該当す るもの に “1” を下記計 算式 に入れて算 出す る｡
○=連番(1)×2 00+(2)×2 00+(3 )×12+(4 )×12+(5)×12+(6)×6+(7)×1 2+(8)×6+ (9)×6+(10)×6+(11)×6+(1 2)×6+(1 3)×6+(1 4)×6+(1 5)×6+(1 6)×6+(17 )×12+(1 8)×6+(1 9)×6
△=連番(1)×2 0+(2)×20 +(3)×6+ (4)×6+(5)×6+(6)×3+(15)×6
×=全連番×0
教 育
訓 練
見 直 し
是 正
・取組んで いる○ ・取組んでいな い×
・取組んで いる○ ・取組んで いな い×
化 学 物 質 排 出 量 把 握 管 理 促 進 法 の P R T R 対 象 物 質 等 有 害 な 化 学 物 質 の 環 境 中 へ の 排 出 量 お よ び
オ ゾ ン 層 破 壊 物 質 の 工 程 で の 使 用 量 の 削 減 に 努 めて い ま す か
I S O 1 4 0 0 1
取 得
企 業 理 念
方 針
組 織
体 制
計 画
実 行
7 5
以 上
0 0
5 0
以 上
5 0
未 満
0 0
総 合
評 価 点
分 類 連
番 質 問 項 目 （ 取 組 み ・ 実 施 状 況 の ア イテ ム ）
自 己 評 価
配 点
1 0 0
以 上
総 合 評 価 点
ラン ク
・取得完了○(取得時期： 年 月/認証機関： /認証番号： )
・計画あり △( 年 月に取得計画)
・取得なし ×
★必 須 回 答 項 目【 本 質 問 を取 得 完 了 ○ と 回 答 し た 場 合 、 質 問 終 了 と な り ま す】
IS O 1 4 0 0 1 の 認 証 取 得 を完 了 し て い ま すか
・取得完了○(取得時期： 年 月/認証機関： /認証番号： )
・計画あり △( 年 月に取得計画)
・な し ×
★ 必 須 回 答 項 目【 本 質 問 を取 得 完 了 ○ と 回 答 し た 場 合 、 質 問 終 了 と な り ま す 】
IS O 1 4 0 0 1 以 外 の 環 境 ﾏ ﾈｼ ﾞ ﾒ ﾝﾄ ｼ ｽ ﾃ ﾑ を認 証 取 得 し て いま す か
・あり○(企業理念･方針書を添付下さい） ・準備中△ ・なし×
・されている○（組織・体制表を添付下さい） ・準備中△ ・されていな い×
環 境 の 取 組 み に つ い て の 企 業 方 針 が あ り ま すか （＊）
環 境 管 理 の 組 織 ・ 体 制 が 整 備 さ れ て い ま す か （＊）
・決めている○ ・準備中△ ・なし×
(部・課 の組織 がなくても、役 割・分 担を決めて実 施していれ ば、実施 していると判断 す る)
部 、 課 等 実 行 部 門 単 位 で 環 境 管 理 者 を決 め、 そ の 役 割 、 責 任 ・ 権 限 を決 めて い ま す か
・任命して いる○ ・準備中△ ・任命していない×
環 境 管 理 の 責 任 者 を明 確 に し て い ま す か （＊）
・明確にな って いる○ ・明確で ない×
目 的 ・ 目 標 を達 成 す る 計 画 が 明 確 に な っ て い ま すか
・制定して いる○ ・制定して ない×
環 境 保 全 の 目 的 ・ 目 標 を制 定 し て いま す か （＊）
・取組んで いる○ ・取組んでいな い×
排 水 ・ 汚 泥 ・ 排 気 な どに 関 す る 公 害 防 止 の 法 令 等 環 境 汚 染 防 止 に つい て 管 理 ・ 評 価 し 改 善 に 努 め
て い ま す か
・取組んで いる○ ・取組んでいない×
貴 社 拠 点 の 水 リ ス ク を把 握 し 、水 資 源 の 使 用 量 削 減 に 努 めて い ま す か
エ ネ ル ギ ー （ 電 気 、 燃 料 ） 消 費 に つ い て 管 理 ・ 評 価 し 改 善 に 努 めて い ま すか
・実施して いる○ ・定期的で はな いが必要の都度実施している△ ・実施してない×
環 境 教 育 ・ 訓 練 を実 施 し て い ま す か
・取組んで いる○ ・取組んでいな い×
温 室 効 果 ｶ ﾞ ｽ（ 二 酸 化 炭 素 、 ﾒ ﾀﾝ 、 亜 酸 化 窒 素 、 HF C 、 P F C 、 S F 6 ） の 排 出 量 に つ い て 管 理 ・ 評 価 し
改 善 に 努 めて い ま す か
廃 棄 物 の 削 減 や 再 生 資 源 化 （ ﾘｻ ｲ ｸ ﾙ 、 ﾘﾕｰｽ ） に つ い て 管 理 ・ 評 価 し 資 源 循 環 に 努 めて い ま す か
経 営 者 に よ る 見 直 し と 是 正 手 順 を定 めて い ま す か
・制定して いる○ ・制定して いない×
環 境 管 理 の 内 部 監 査 を定 期 的 に 実 施 し て い ま す か （＊）
事 業 活 動 上 遵 守 す べ き 環 境 法 規 制 を明 確 に し ､ 定 期 的 に 最 新 情 報 の 把 握 に 努 めて い ま すか
・実施して いる ○ ・実施して いない ×
(部・課の組織がなくても、役割・分担を決めて実施していれば， 実施しているとする)
・取組んで いる○ ・取組んでいな い×
・定めて いる○ ・定めて いない×
環 境 情 報 及 び 環 境 活 動 の 成 果 に つい て の 公 開 制 度 を定 めて い ま す か
付 属 書 Ⅰ5 .0 .1版 別 紙 1 ( 1 / 1 )
情 報 開 示
継 続 的
改 善
取引 先様環境 保全の 取組み 調査票
取引先コード
・取組んで いる○ ・取組んでいな い×
※こ の文書における「個人情報」は富士電機グリー ン調達関連業務 以外には使用致 しません。同意頂けま したら ご提出をお願い致しま す。
[別紙 1] 取引先様環境保全の取組み調査票
6
付 属 書 Ⅰ
5 .0 .1
版 別 紙 2 ( 1 / 1 )
お取引先様は記入不要です
宛先：
御中
回答日
貴社名
住所
担当部門
責任者の署名･印
*
◆以下Ⅰ､Ⅱの質問事項に回答下さい
貴社顧客から製品含有化学物質管理
システムに関する監査を受け、適合（認
証）している場合、当該会社名を記載し
て下さい。
②社名:
(受審日: 年 月 日)
③社名:
(受審日: 年 月 日)
①社名:
(受審日: 年 月 日)
※注2：恐れ入りますが取引先様にて下記WEBサイトからフォーマットをダウンロードして下さい。
JAMP(アーティクルマネジメント推進協議会)
http://www.jamp-info.com
責任者とは、会社の代表権を有する方、またはこれに準じ当証明書の内容に責任を持てる
方とします。
製品含有化学物質管理体制に関する自己適合宣言をしている。
以下2点を添付してご提出下さい
①貴社記入の付属書Ⅰ[別紙2] 製品含有化学物質管理体制に関する自己適合宣言書
②付属書Ⅰ[別紙3] 製品含有化学物質管理実施項目一覧表兼チェックシート
Ⅰ ． 製 品 含 有 化 学 物 質 管理 体 制 に 関 する 自 己 適 合宣 言 へ の 設 問
⇒該当するところの□に「✓」チェックを入れて回答下さい
Ⅱ ． 第 二 者 に よ る 製 品含 有 化 学 物 質 管 理 体 制 の 監 査 情報 に 関す る 設 問
製品含有化学物質管理体制に関する自己適合宣言を計画している 。
（宣言予定： 年 月頃予定）
※注1：JAMPが作成した「製品含有化学物質管理ガイドライン」に基づいて自社の製品含有化学
物質管理体制が適合していると自ら宣言することをいいます。
製品含有化学物質管理体制に関する自己適合宣言を計画していない。
取 引 先 様 製 品 含 有 化 学 物 質 の 管 理 状 況 調 査 票
取引先コード
※注1
※注2
※この文書における「個人情報」は富士電機グリーン調達関連業務以外には使用致しません。同意頂けましたらご提出をお願い致します。
[別紙 2] 取引先様製品含有化学物質の管理状況調査票
