脂質異常症
の治療
~ローカーボ食と薬物療法~
医療法人 瑞心会 渡辺病院
統括部長
中村 了
食事
療法の
考
え方
The New England Journal of Medicine July 17, 2008 Vol. 359 No.3
Weight Loss with a low-Carbohydrate, Mediterranean,
or Low-Fat Diet
Iris Shai, R. D. Ph.D. et al.
ロ
ーカーボ食 と
中性脂肪
・
HDL-C
HDL-コレステロール
ローカーボ食
低脂肪の
カロリー制限食
中性脂肪
The New England Journal of Medicine July 17, 2008 Vol. 359 No.3
Weight Loss with a low-Carbohydrate, Mediterranean,
or Low-Fat Diet
Iris Shai, R. D. Ph.D. et al.
ロ
ーカーボ食 と
LDL-C
LDL-コレステロール
ローカーボ食
低脂肪の
カロリー制限食
総コレステロール/HDL-コレステロール
ローカーボ食
の特徴の
まとめ
①
ローカーボ食
は、
中性脂肪
を
改善
する。
②
ローカーボ食
は、
HDL-C
を
改善
する。
③
ローカーボ食
は
LDL-C
そのものの改善は
難
しいが
その
中身は改善
させることが
できそうである
そもそも
ロ
ーカーボ
食
って?
①炭水化物カットは、
やりすぎると危険!!
(とくに
体重
を
減らしすぎない
ように~!)
②炭水化物摂取率は、
45~55%程度
が無難
(
とことん炭水化物カット
は、
劇薬
です!)
③炭水化物をカットしたら、その分、
脂
を
増
量!
④タンパク質は
鶏肉
や
魚
や
植物
性を由来で
最大限
の
効果
を発揮!!
⑤
加工肉
や
赤肉
は増やさないように・・・
(加工肉=ソーセージ、ハム、ベーコンなど)
糖
質摂取量と各種
危
険度
(18ヶ国
153353人
7.4年間)
Nagata C et al. J Nutr 20, 2012
%は総エネルギーに対する
炭水化物
摂取比率
The Lancet.com Published online August 29, 2017
0.9
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Q1(46.4%)
Q2(54.6%)
Q3(60.8%)
Q4(67.7%)
Q5(77.2%)
全死亡
心血管疾患
心血管死亡
脳卒中
心血管以外の死亡
P
trend=0.0001
P
trend<0.0001
P
trend=0.62
P
trend=0.10
P
trend=0.50
死
亡
・
疾
患
発
症
危
険
度
炭水化物摂食量多い
炭水化物摂食量少ない
☆糖質カットの
やりすぎ
は危険!
全
脂
肪摂取量と各種
危
険度
(18ヶ国
153353人
7.4年間)
Nagata C et al. J Nutr 20, 2012
死
亡
・
疾
患
発
症
危
険
度
%は総エネルギーに対する
全脂肪
摂取比率
The Lancet.com Published online August 29, 2017
0.6
0.7
0.8
0.9
1
1.1
Q1(10.6%)
Q2(18.0%)
Q3(24.2%)
Q4(29.1%)
Q5(35.3%)
全死亡
心血管疾患
心血管死亡
脳卒中
心血管以外の死亡
P
trend<0.0001
P
trend=0.50
P
trend<0.0001
P
trend=0.05
P
trend=0.33
脂肪
の摂食量
多
い
脂肪
の摂食量
少
ない
日本人の
脂
質摂取量と
死
亡危険度
(高山研究,2.8万人,16年間の追跡)
1
0.85
0.87
0.8
0.77
1.00
1.02
1.06
1.11
1.11
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
Q1(16%)
Q2(20%)
Q3(23%)
Q4(26%)
Q5(30%)
男
女
Nagata C et al. J Nutr 20, 2012
男
:P trend =
0.006
女
:P trend = 0.20
%は総エネルギーに対する脂肪比率
死
亡
危
険
度
脂肪の摂食量多い
脂肪の摂食量少ない
Association of Animal and Plant Protein Intake
With All-Cause and Cause-Specific Mortality
Mingyang Song, MD, ScD; Teresa T. Fung, ScD; Frank B. Hu, MD, PhD;Walter C. Willett,MD, DrPH;
Valter D. Longo, PhD; Andrew T. Chan, MD, MPH; Edward L. Giovannucci, MD, ScD
JAMA Internal Medicine October 2016 Volume 176, Number 10
★カロリーの3%を
動物性タンパク質
から
植物性タンパク質
に
置き換えた時の
死亡リスク
総死亡率および各疾患死亡率に関する
動物性タンパク質
と
植物性タンパク質
の関係性
全死因 心血管病 がん その他 植物性タンパク が長生き 動物性タンパク が長生き 加工肉 赤肉 とり肉 魚 たまご 乳製品ま と め
★
ローカーボ食
は
高中性脂肪
、
低HDL-C血症
に
有効
★
ローカーボ食
は
LDL-C
を下げるのは苦手
しかしコレステロールの
中身
は
改善
!!
★何が
炭水化物
なのか 日ごろから気にかけておこう
★
肥
満と生活習慣病(
脂質異常症
も含めて)があれば
・
炭
水化物は総カロリーの
45%
程度までは減らす
・
脂
質は
25%
程度はとる
(油脂の種類は、まんべんなく)
・
蛋
白質は、その残りで
30%
程度
(加工肉を避けて、植物性・鳥・魚を中心に)
脂
質異常症の
L
DL-コレステロールを
下
げる
薬
物
①HMG-CoA還元酵素阻害薬(
スタチン
)
: 肝臓におけるコレステロール合成↓
LDL受容体↑
・リバロ(ピタバスタチン)
・アトルバスタチン
・クレストール(ロスバスタチン)
・メバロチン(プラバスタチン)
など
⇓
・コレステロールを下げる薬の王道
・血管壁の弾力性↑やプラーク↓の
+α
作用
※血清
コレステロール
=
肝
合成由来+
小腸
吸収由来
(7:3)
L
DL-コレステロールを
下
げるには?
“正しく知る糖質制限食”(日本ローカーボ食研究会編著
技術評論社)129頁より
N=11
N=10
N=109
L
DL-コレステロールを
下
げる
薬
物
②小腸コレステロールトランスポーター阻害薬
:小腸でのコレステロールの吸収↓
・ゼチーア(エゼミチブ)
③陰イオン交換樹脂(=レジン)
:胆汁酸と結合して体外へコレステロール排泄↑
肝臓でのコレステロールの胆汁酸への異化↑
LDL受容体↑
・コレバイン(コレスチミド)
④プロブコール
;LDLの異化を亢進
特に胆汁酸中へのコレステロール排泄↑
・シンレスタール(プロブコール)
ト
リグリセライドを下げる
薬
物
①
フィブラート
系薬
:肝臓でのトリグリセライドの合成↓
リポ蛋白リパーゼの活性↑脂肪酸を燃焼↑
・ベザトール(ベザフィブラート)
・リピディル(フェノフィブラート)
②ニコチン酸系薬
・トコフェロール
③
多価不飽和脂肪酸
:肝臓でのトリグリセライドの合成↓
肝臓からのリポ蛋白の分泌↓
・エパデール(EPA)
・ロトリガ(オメガ-3脂肪酸エチル=EPA+DHA)
:末梢脂肪組織で脂肪分解↓
★どうしようもない
重
度の
脂質異常
症!!!
・内服薬のみではコントロールできない
重症の高コレステロール血症
・家族性高コレステロール血症
などでは
◎PSCK9阻害剤(注射)
・レパーサ(エボロクマブ)皮下注
4週間に一回
・プラルエント(アリロクマブ)皮下注
2週間に一回
◎LDLアフェレシス
を用いることもある。
※LDLアフェレシスとは、血漿交換の一つ
体外循環装置を用い血漿からLDLを直接除去する治療法
(透析みたいなもの)
ま と め
•脂
質異常症には
ロ
ーカーボ食が有効(とくに
肥
満者)
•ローカーボ食は
炭
水化物を
45~55%
まで制限
•ローカーボ食は
脂
質を
25%以上
まんべんなく
•ローカーボ食は
植
物性・
鳥
・
魚
から
蛋
白質を
•ローカーボ食は
加
工肉を
減
らし赤肉は増やさず
•L
DL-Cは ローカーボ食もいいが
内服
薬
(スタチン)が有効
•LDL-Cは 重症なら
注
射薬や
ア
フェレシスもあり
•中
性脂肪、
H
DL-Cは ローカーボ
食
が有効
脂質異常症の薬に
ついて
脂質異常症の治療は?
①禁煙し、
受動喫煙回避する
③運動を習
慣にする
④薬を飲む
②食事を
見直す
脂質異常症の薬は
どんなのがあるの?
当院の脂質異常症の薬は主に5種類
①スタチン系
②フィブラート系
③小腸コレステロール
トランスポーター
阻害薬
④EPA(エイコサペンタエン酸)
DHA(ドコサヘキサエン酸)
⑤ニコチン酸系
①スタチン系とは
肝臓でのコレステロール合成を抑え、LDLコレステロールを強力に
低下させ、中性脂肪も低下させます。
⇒LDLコレステロール
が高い人に向いている。
アトルバスタチン
クレストール
(ロスバスタチン)
リバロ
(ピタバスタチン)
スタチン系はどうやって働く?
肝臓
血中
コレステ
ロール
コレステロール合成
やめろー
コレステロール作ってます
コレステロール足りな
い。血中から持ってこ
よう。
コレステロール下がる
スタチン系(クレストール)の
主な副作用
筋肉痛
(3.2%)
AST上昇
(1.9%)
CK上昇
(1.0%)
②フィブラート系とは
主に肝臓で中性脂肪が作られるのを抑える薬です。LDL
コレステロール値を低下させたり、HDLコレステロール値
を上昇させたりする効果もあります。
⇒中性脂肪が高い人に向いている。
ベザトール
パルモディア
フィブラート系はどうやって効く?
肝臓
コレステロール作ってます
中性脂肪合成やめろー
中性脂肪を分解しろー
中性脂肪
フィブラート系(ベザトール)の
主な副作用
CK上昇(1.02%)
AST上昇
(0.54%)
ALT上昇
(0.37%)
クレアチニン上昇
(0.53%)
BUN上昇
(0.34%)
③小腸コレステロールトランスポーター
阻害薬とは?
◦
腸内でコレステロールが豊富な胆汁酸の再吸収を
抑制することにより、コレステロールを低下させます。
小腸コレステロールトランスポーター
阻害薬はどうやって効く?
コレステロール吸収↓
小腸にあるコレステロールを取
り入れる穴を邪魔する。
小腸コレステロールトランスポーター
阻害薬(ゼチーア)の主な副作用
便秘
(3.0%)
発疹
(2.4%)
下痢
(2.2%)
腹痛
(2.0%)
腹部膨満
(1.6%)
悪心・嘔吐
(1.6%)
横紋筋融解症って
⚫
症状として、手足のしびれ・痙攣、手足に力が入らない、
激しい筋肉痛、赤褐色の尿などが起こることがあります。
とくに腎機能の悪い人には副作用が現れやすいので注意
してください。
⚫頻度はまれ(0.08%程度)
⚫
スタチン系、フィブラート系ともにこの副作用があり、
併用すると発症する確率が上がる。
◦
スタチン系とフィブラート系は原則同時に使わない。
横紋筋融解症の症状
激しい筋肉痛
手足に力が入らない
赤褐色尿
④EPA、DHAとは
青魚に含まれる成分(不飽和脂肪酸)から作られた薬で、
中性脂肪値を下げる効果があります。また、血液をサラサ
ラにする効果もあります。
EPA(エイコサペンタエン酸)は
どうやって効く?
肝臓での脂質の合成・分泌を抑え脂質の代謝を促進させることで、
中性脂肪の分解を促進し血液中の脂質を低下させるとされる。
血小板凝集(血液が固まりやすくなる)作用を抑える抗血小板作用、血管壁に
入り動脈の弾力性を保持するなどの様々な作用を持つとされる。 そのため
閉塞性動脈硬化症やそれに伴う疼痛や冷感の改善に使用される場合がある。
脂質の代謝UP!
血をサラサラに、血管も強くします。
EPA、DHA(ロトリガ)の副作用
下痢
(1%~5%未満)
発疹、かゆみ
(1%未満)
肝機能障害
( 1%未満)
消化不良、嘔吐
(頻度不明)
⑤ニコチン酸系とは
ビタミンの一種で、肝臓で中性脂肪が作られるのを抑えます。また、
HDLコレステロール値を上昇させる効果もあります。
他の薬と比べると効果は弱め。
トコフェロールニコチン酸エステル
ビタミンE+ニコチン酸
ニコチン酸系(トコフェロール)の
主な副作用
食欲不振
胃部不快感
発疹
肝機能障害
スタチンの効果って
どれくらい?
薬の効果ってどれくらいなの?
1994年発表された試験の結果によると、シンバスタチンにより
その後の多くの試験の結果より、LDL-Cを約39㎎/dl低下させると、
総死亡率30%低下
LDL-Cが35%低下
冠動脈疾患再発リスクは41%減少
主要心血管イベントが22%抑制
総死亡も10%低下
治療必要数(NNT)とは
一人に効果が現れるまでに何人に治療する必要があるのかを表す。
例えば治療必要数(NNT)が20だとすると、20人治療すれば1人に効果が
あるということ。
値が小さいほど治療の効果が大きい。
費用
効果
治療必要数(NNT)で
薬(スタチン薬)の効果を見てみると
日本の高コレステロール血症患者全体を5年間治療する
と考えた場合、心疾患患者を一人減らすには何人に投薬
すればいいでしょうか?
男性で376人
女性では1550人
答え
治療必要数(NNT)で
薬(スタチン薬)の効果を見てみると
心筋梗塞の発症を一人予防するために薬剤費はどれくらいかか
る?(心筋梗塞を起こしたことのない患者さんの場合)
なぜ、こんなに治療必要数(NNT)が多いのか?
⇒日本人の心筋梗塞にかかる人の割合が少ない。欧米の1/5ほど。
答え
男性で約1億3000万円
女性で約5億3000万円
一度心筋梗塞などを起こしている
患者さんの場合は?
日本の一度心筋梗塞などを起こしている患者さん全体を
5年間治療すると考えた場合、心疾患患者を一人減らす
には何人に投薬すればいいでしょうか?
ちなみに薬剤費は837万 円
22.7人
答え
まとめ
⚫
脂質異常症の薬は基本的に副作用が少ない。
⚫
まれだが横紋筋融解症には要注意。
⚫
脂質異常症の薬は多数の試験により効果が証明されている。
⚫
LDLをしっかり下げることで死亡リスクが下がる。
⚫
心筋梗塞などを起こしていない脂質異常症の患者さんには
費用対効果が悪い。
⇒薬を飲む際はよく主治医と相談してください。
大豆を多く含む惣菜 卯の花(おから) 厚揚げの煮物 煮豆 食物繊維を多く含む惣菜 ひじき きんぴら 野菜サラダ 魚を使った惣菜 サバの味噌煮 アジフライ イワシの蒲焼