早期診断し得た食道癌術後静脈血栓塞栓症の2例

岡山医 学会雑 誌 第118巻 May2006,pp.41-45

症例報告

早期診断 し得た食道癌術後静脈血栓塞栓症の2例

金 澤

卓*,渡

辺 信 之,猶

本 良 夫,小

林 正 彦

白 川 靖 博,山

辻 知 樹,小

林 直 哉,藤

原 俊 義

松 原 長 秀,岩

垣 博 巳,松

岡 順 治,田

中 紀 章

岡 山大学大 学 院医 歯薬 学総合 研 究科 消化 器 ・腫瘍 外科 学

Two cases of acute pulmonary embolism after esophageal cancer operation

Takashi Kanazawa,Nobuyuki

Watanabe,Yoshio

Naomoto,Masahiko

Kobayashi,

Yasuhiro Shirakawa,Tomoki

Yamatsuji,Naoya

Kobayashi,Toshiyoshi

Fujiwara,

Nagahide Matsubara,Hiromi

Iwagaki,Junji

Matsuoka and Noriaki Tanaka

Department of Gastroentelogical surgery,Okayama University Graduate School of Medicine,

Dentistry and Phamaceutical Sciences,Okayama 700-8558,Japan

We encountered two cases of pulmonary embolism(PE)/venous thrombs(DVT)after surgery for esophageal cancer.The first case was a 58-year-old male.He underwent a subtotal esophagectomy and reconstruction using the stomach via the subcutaneus route.His postoperative course was stable;however,13 days after the operation,he had an elevated fever and pulmonary thrombi were observed on CT-scan screening.Scintigraphy confirmed the thrombi. An inferior vena cava filter(IVCF)was inserted and anti-coagulation therapy using heparin was started.His fever subsided,and 35 days after the operation,the thrombi disappeared.He was discharged thereafter and is being followed up using warfarin.The second case was a 74-year-old male.He also underwent subtotal esophagectomy and reconstruction using the stomach via the subcutaneus route.A central line was inserted via right femoral vein; however,the artery was injured and pressurization to the vessel was needed.His post-operative course was stable and symptom-free;however,ultrasound screening detected DVT in his right femoral vein.IVCF was mserted and anti-coagulation therapy was begun,thrombi disappeared 8 days after the therapy.

キ ー ワ ー ド:食 道 癌(esophageal cancer),肺 塞 栓 症(pulmonary embolism),深 部 静 脈 血 栓 症(deep venous thrombs)

は じ め に

欧 米 で は 急 性 肺 塞 栓 症(acute pulmonary embolism; 以 下,APE)は 虚 血 性 心 疾 患,脳 血 管 疾 患 に 次 ぐ三 大 疾 患 の1つ と され る ほ ど頻 度 の 高 い 疾 患 で あ り,致 命 的 で あ る た め 迅 速 な対 応 が 必 要 で あ る.一 方,本 邦 で は そ の 頻 度 は低 く,比 較 的 稀 な疾 患 とさ れ て きた が,近 年 諸 家 の 報 告 に よ り,本 邦 に お い て も肺 塞 栓 症 の頻 度 は増 加 傾 向 にあ る. 2004年6月 に肺 血 栓 塞 栓 症/深 部 静 脈 血 栓 症(静 脈 血 栓 塞 栓 症)予 防 ガ イ ドライ ンが 刊 行 され た が,今 や 血 管 外 科 医 だ け で な く全 科 の 医 師 に と っ て術 後 血 栓 症 の 予 防 は必 須 事 項 と な っ た.患 者 管 理 を適 切 に行 う た め に は そ の 発 生 機 序,病 態 生 理 あ るい は予 後 につ い て 充 分 理 解 す る こ とが 重 要 で あ る.肺 塞 栓 症 の90%以 上 が 下 肢 の 深 部 静 脈 血 栓 症 (deep venous thrombs:DVT)よ り発 生 す る こ とか ら, そ の早 期 発 見,あ る い は予 防 が重 要 で あ る.当 院 で早 期 発 見 し,治 療 が 有 効 で あ っ た食 道 癌 術 後 深 部 静 脈 血 栓 症 の2 例 を経 験 した の で文 献 的 考 察 を加 え 報 告 す る. 症 例1 58歳 男 性,身 長168cm,体 重48kg. 【現 病 歴 】 平 成17年3月24日,胸 部 中 部 食 道 癌 に て 右 開胸 ・開 腹 に よ る食 道 亜 全 摘 術,後 縦 隔 経 路 胃管 再 建 を行 っ た.(手 術 時 間7h20m,麻 酔 時 間8h40m)術 後 経 過 良 好 で術 後13 日 目 よ り経 口摂 取 を開 始 した と こ ろ翌 朝 に38℃ 台 の発 熱 を 認 め た た め,経 口 摂 取 開 始 に よ る誤 嚥 性 肺 炎 を 疑 いCT 検 査 を施 行 した. 【血 液 検 査 】 WBC6,300/μ1,RBC4.64×106/μ1,Hg13.Og/dl, 平 成18年2月2日 受 理 *〒700 -8558岡 山 市 鹿 田 町2-5-1 電 話:086-235-7257FAX:086-22118775 E-mail:[email protected]

Ht40.0%, PLT233×103/μ1 PT12.3sec.,APTT30.6sec.,Fibrinogen 490mg/dl, PT(%)108,HPT(%)100,TT(%)81, PT-INRO.95, T.Bi10.75mg/dl,LDH1531U/1, CRP1.1mg/dl,D-dimer13.lμg/ml pH7.434,pCO231.3,pO2104.0, HCO320.9,BE-1.6, (roomair) と呼 吸 不 全 認 めず. 【X線 撮 影,CT撮 影 】 CT上 肺 炎 像 は認 め な か っ た が,左 肺 動 脈 下 葉 枝,腎 静 脈 直 下 下 大 静 脈,左 外 腸 骨 静 脈 に血 栓 を認 め た(図1)た め 急 性 肺 血 栓 塞 栓 症,深 部 静 脈 血 栓 症 と診 断 し当 院 循 環 器 内 科 紹 介 と な っ た. 【肺 血 流 シ ンチ グ ラ フ ィー 】 肺 血 流 シ ンチ グ ラ フ イー で は左 下 葉 背 側 に楔 状 の 血 流 欠 損 域 が認 め られ た(図2). 【治 療 経 過 】 以 上 よ り深 部 静 脈 血 栓 症 に よ る 急 性 肺 塞 栓 症 と診 断 し た.循 環 器 内 科 コ ンサ ル トに て心 エ コ ー上 右 心 系 負 荷 認 め ず,呼 吸 循 環 状 態 安 定 して い る こ とか ら肺 塞 栓 症 は軽 症 と 考 え,一 時 的 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー 挿 入 し,ヘ パ リ ン1万 単 位/日 持 続 静 注 に よ る抗 凝 固 療 法 を 開始 した.術 後19日 目 にヘ パ リ ン起 因性 血 小 板 減 少 症 を きた し,ヘ パ リ ンを 中 止 し ワ ー フ ァ リ ン の み の投 与 と し た.術 後28日 目 のCTに て血 栓 消 退 傾 向 に あ り,一 時 的下 大 静 脈 フ ィル タ ー を除去 した.術 後35日 目のCTで は,左 肺 動 脈 下 葉 枝,下 大 静 脈, 左 外 腸 骨 静 脈 内 血 栓 は 消 失 し て い た(図3).現 在 は ワー フ ァ リ ン5.5mg/日 内服 継 続 しつ つ,外 来 フ ォ ロ ー ア ップ し て い る. 症 例2 74歳 男 性,身 長151.5cm,体 重56.Okg. 【現 病 歴 】 平 成17年5月18日,胸 部 下 部 食 道 癌 に て右 開 胸 ・開腹一に よ る食 道 亜 全 摘 術,胃 管 胸 壁 前 再 建 を施 行.術 前 日(午 後 6時)に 右 ソ ケ イ 部 よ り中心 静 脈 カ テ ー テ ル を挿 入.術 中 左肺動脈下葉枝 下大静脈 左外腸骨静脈 図1  胸 部∼ 骨盤 造影CT CTで は誤嚥 性肺 炎 を思 わせ る陰影 はなか っ たが,左 肺動 脈下 葉枝,下 大静脈,左 外腸 骨 静脈 内 に血 栓 を認 め た. 図2  肺 換 気 ・血 流 シ ン チ グ ラ フ イー 肺 血 流 シ ン チ グ ラ フ イ ー で は左 下 葉 背 側 に模 状 の 血 流 欠 損 域 が 認 め られ た.

食 道癌 術後 静脈 血栓 塞栓 症:金 澤 卓,他11名 に カ テ ー テ ル 刺 入 部 よ り出血 を認 め た た め 大 腿 動 脈 誤 穿 刺 を疑 い,カ テ ー テ ル を抜 去 した と こ ろ動 脈 性 出血 を認 め た た め,約2時 間 の右 大 腿 部 圧 迫 止 血 を行 った.血 栓 の確 認 目的 で術 後1日 目に右 ソ ケ イ部 の 血 管 超 音 波 を行 っ た と こ ろ 長 径3.6cm,短 径0.4cmの 細 長 い 血 栓 を右 大 腿 静 脈 に 認 め た た め,(図4)右 大 腿 静 脈 血 栓 症 と診 断 した. 【治 療 経 過 】 診 断 後 す ぐ に,一 時 的 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー 挿 入 し,ヘ パ リ ン1万 単 位/日 持 続 静 注 開 始 した.術 後8日 目に,右 大 腿 部 超 音 波 にて 血 栓 消 失 を確 認(図5)し,下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー を抜 去 した.術 後9日 目に は歩 行 開始 し,11日 目に 間 欠 的 空 気 圧 迫 法 を終 了 した.13日 目 に 中心 静 脈 カ テ ー テ ル抜 去,ヘ パ リ ン投 与 中 止 後,軽 快 退 院,現 在 外 来 に て ワ ー 図3  胸 部 ∼ 下 肢 造 影CT(術 後35日 目) 術 後35日 目 のCTで は,左 肺 動 脈 下 葉 枝,下 大 静 脈,左 外 腸 骨 静 脈 内 血 栓 は消 失.現 在 は ワ ー フ ァ リ ン5.5mg/日 内 服 継 続 しつ つ,外 来 フ ォ ロ ー ア ップ して い る. 図4  右 鼠 径 部 超 音 波 検 査(術 後1日 目) 術 後1日 目エ コ ー で は 右 大 腿 静 脈 に 長 径3.6cm,短 径0.4cmの 細 長 い 血 栓 の 形 成 を 認 め た. 図5  鼠 径 部 超 音 波(術 後8日 目) 術 後8日 目 エ コ ー で は 右 鼠 径 部 の 血 栓 は 消 失.

フ ァ リ ン を 継 続 し つ つ フ オ ロ ー ア ッ プ して い る. 考 察 肺 梗 塞 症 は,術 中,術 後 の 深 部 静 脈 血栓 症 を原 因 と して 発 症 し,い っ た ん発 症 す る とそ の死 亡 率 は25%に 及 ぶ と も い わ れ1),非 常 に致 命 率 の 高 い 疾 患 で あ る.こ の た め,欧 米 で は早 期 か ら研 究 が 進 め られ,質 の 高 い エ ビデ ンス を も と に,American College of Chest Physicians(ACCP)の ガ イ ドラ イ ン が作 成 され た2).日 本 に お い て も2004年6月 に肺 血 栓 塞 栓 症/深 部 静 脈 血 栓 症(静 脈 血 栓 塞 栓 症)予 防 ガ イ ドラ イ ンが刊 行 さ れ,術 後 肺 血 栓 塞 栓 症/深 部 静 脈 血 栓 症 に対 す る,わ れ わ れ の 意 識 もた か ま りつ つ あ る とい え る.表1に 深 部 静 脈 血 栓 症(以 下DVT)の 原 因,リ ス ク フ ァ ク タ ー増 強 因子,発 生 部 位,診 断 お よ び治 療 法 を提 示 した. 術 後 急 性 肺 塞 栓 症 の発 生 頻 度 は 欧 米 で は0.8∼3.4%3,4), 本 邦 で は0.03∼0.5%5-12)と 報 告 さ れ て お り,本 邦 にお け る 発 生 率 が低 い よ う に もみ られ る が,癌 手 術 に お い て 発 生 頻 度 が 高 い 傾 向 に あ り,悪 性 腫 瘍 に お い て は1∼3.8% と12),必 ず し も低 率 で は な い.消 化 器 外 科 領 域 で は,合 併 切 除 臓 器 の 増 加 や,拡 大 手 術 を 施 行 す る こ と に よ り, Virchowの3徴 で あ る(1)血流 の鬱 滞,(2)血 管 内 皮 細 胞 の 表1 傷 害,(3)凝 固 系 の亢 進 とい っ た 因 子 が 増 強 す る傾 向 にあ る こ と,拡 大 手 術 を す る こ とで,長 期 臥 床 が 増 え発 生 率 の 増 加 に 関係 した の で は ない か と考 え て い る. 今 回,経 験 した 食 道 癌 術 後DVTの2例 は,PEの 特 徴 と され る呼 吸 困 難,胸 痛,あ るい は,DVTの 特 徴 と され る下 肢 の 疼 痛,圧 痕 を呈 す る 緊 満,浮 腫 腫 張 の 出現 以 前 に 偶 然 発 見 され た.1例 目は,発 熱 お よ び,頻 脈 を呈 し,熱 源 精 査 のCTに お い て 偶 然 塞 栓 が 発 見 さ れ た.こ の 症 例 は,肥 満 や 高 脂 血 症 とい っ た 因 子 あ る い は,凝 固 因 子 の 異 常 もな く,長 時 間 の 手術 が リス ク フ ァク ター とな っ た.ま た,2例 目は,長 時 間 の圧 迫 止 血 お よ び,手 術 が 重 な っ て, DVTを 発 症 した と考 え られ た.幸 い に し て,呼 吸 困 難, 胸 痛,循 環 不 全 な どPEの 重 篤 な症 状 を示 す 以 前 に 診 断 が つ き,下 大 静 脈 フ ィル タ ー お よび 抗 凝 固療 法 を行 う こ と に よ り改 善 した. 食 道 癌 罹 患 患 者 に お け るDVTリ ス ク フ ァ ク タ ー と して は,悪 性 腫 瘍,長 時 間 手 術 とい っ た 因子 の ほか に,食 道 癌 罹 患 患 者 に多 い と され る タバ コ,飲 酒,高 齢,心 肺 疾 患 な どが あ げ られ る.さ らに術 後 チ ュ ー ブ類 が 多 く入 る こ とや, 場 合 に よ っ て は 数 日呼 吸 管 理 をす る こ と に よ る,早 期 離 床 困難 とい う問 題 もあ る.食 道癌 の術 後 は,高 侵 襲 に よ り, 術 後 全 身 性 炎 症 反 応 症 候 群(systemic innammatory response syndrome,SIRS)の 状 況 を呈 す る症 例 が 多 い. SIRSは 衆 知 の よ う に,種 々 の侵 襲 刺 激 を 契 機 と して,体 内 の サ イ トカ イ ン過 剰 状 態 を惹 起 す る こ と に よ る急 性 炎 症 性 反応 で あ る が,こ う した サ イ トカ イ ンの 過 剰 状 態 に よ る 炎 症 も直 接 的 間接 的 に血 栓 形 成 に加 担 して い る可 能 性 もあ る13,14).この た め,他 の 手 術 よ り も よ り注 意 深 い 予 防 措 置 が必 要 と考 え られ る. PEの90%以 上 が 下 肢 のDVTに よ る もの と言 わ れ て い る こ と よ り,症 状 発 現 前 のDVTの 存 在 診 断 が 有 用 と考 え られ る15).そ の 診 断 は,し ば しば 困 難 で あ る と い わ れ て い る が16),実 際 にPE発 症 を発 症 して か らで は,救 命 で きな い場 合 も多 い.ス ク リー ニ ン グ検 査 と して,下 肢 の ド ップ ラー エ コ ー を用 い た検 索17)が特 に 長 期 臥 床,肥 満 患 者 に有 用 で あ っ た との 報 告 もあ り,症 状 が な い 段 階 で の ハ イ リス ク 群 に対 す るDVTの ス ク リー ニ ング検 査 は,今 後 重 要 に な って い く と考 え られ る. また 予 防 と して,具 体 的 に は,理 学 的 予 防 法(下 肢 の運 動,マ ッサ ー ジ,弾 性 ス トッ キ ング,間 歇 的空 気 圧 迫 法), 薬 物 的 予 防法(抗 血 小 板 剤,抗 凝 固剤,予 防 的 ヘ パ リ ン投 与)が あ げ られ る.当 科 で は,理 学 的 予 防 法 は,基 本 的 に は,適 応 の あ る術 前 患 者 全 員 を対 象 と して お り,今 回 の2 症 例 に お い て も術 後 間激 的 空 気 圧 迫 法 は施 行 して い た.薬 物 的 予 防 は 症 例 を検 討 し て お こ な う こ と と して い る が,今

食 道癌術 後 静脈 血栓 塞栓症:金 澤 卓,他11名 回 の2症 例 に関 して は,ヘ パ リ ン投 与 を行 っ て い な か っ た. 食 道 が ん患 者 の 場 合,高 齢 や 肥 満 とい っ た リス クが 認 め ら れ な くて も,ハ イ リス ク状 態 に あ る もの と考 え,今 回 の 症 例 経 験 後 は,食 道 癌 術 後 全 例 にヘ パ リ ン4千 ∼1万 単 位/ dayに よ る抗 凝 固療 法 を施 行 す る こ と と した.ヘ パ リ ン を 使 用 す る こ と に よ る副 作 用 と して は,出 血 傾 向 や ヘ パ リ ン 起 因 性 血 小 板 減 少 症 が あ る の で 十 分 注 意 す る 必 要 が あ る が,い ま ま で の と こ ろ,症 例1で 血 小 板 減 少 症 を経 験 した ほ か は,合 併 症 を経 験 して い な い. DVTに 対 し,適 切 な 予 防 療 法 を使 用 す る こ と は重 要 で あ る が,100%術 後 急 肺 塞 栓 症 を抑 止 す る こ とは 不 可 能 で あ る こ と,い っ た ん発 症 した ら,致 命 率 の 高 い危 険 な病 態 で あ る こ と を十 分 念 頭 に お い て,早 期 発 見 に努 め るべ き で あ る.

結

語

術 中 ・術 後 に は安 静 を余 儀 な くさ れ る こ と に よる血 流 の う っ滞 や手 術 侵 襲 に よ る血 液 凝 固 能 の充 進 に よ り血 栓 が 形 成 され や す い 状 況 とな る.肺 塞 栓 症 の90%以 上 が 下 肢 深 部 静 脈 血 栓 症 よ り発 生 す る こ とか ら,つ ね に深 部 静 脈 血 栓 症 の存 在 を念 頭 に置 き,適 切 な予 防,早 期 発 見 に努 め る こ と が重 要 で あ る. 文 献 1) 柏 木 宏, 遠 藤 則 之, 吉 田 一 裕: 外 科 手 術 後 の 肺 塞 栓 症; 診 断, 治 療 お よ び 予 防 と対 策 の 現 状. 血 腫 瘍 (2000) 40, 492-501.

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3) Terblanche J, Benatar SR and Immelman EJ: Prophylaxis

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