難治性喘息における ciclosporin の臨床効果とその免疫アレルギー学的研究

難 治 性 喘 息 に お け るciclosporinの

臨 床 効 果 と

そ の 免 疫 ア レル ギ ー 学 的 研 究

岡 山大 学 医学 部第 二 内科 学教 室(指 導:木 村郁 郎 教授)

岡

野

智

治

(平成6年3月31受 稿)

Key words: Intractable asthma, Ciclosporin, IL-2production, IL-4, IgE-antibody 緒 言 近 年 気 管 支 喘 息 の 定 義 は 広 汎 で か つ 可 逆 性 を 特 微 と す る種 々 の 程 度 の 気 道 閉 塞 に加 え て,リ ンパ 球,肥 満 細 胞,好 酸 球 な ど 多 くの 炎症 細 胞 に よ る気 道 炎 症 が 関 与 し,気 道 粘 膜 上 皮 の 損 傷 に 基 づ い た気 道 の 反 応 性 亢 進 を伴 う も の と して 特 徴 づ け ら れ て い る1,2).ま た 臨 床 的 に は ア トピ ー 型(IgE依 存 型_{,外 因 性)と,非 ア トピ ー 型} (IgE非 依 存 型,内 因 性)の2病 型 に 分 類 さ れ, ア トピ ー 型 喘 息 は 小 児 喘 息 や 若 年 発 症 型 成 人 喘 息 の 大 部 分 を 占 め るの に対 し,非 ア ト ピー 型 は 主 に 中 高 年 発 症 型 喘 息 に 多 くみ られ,そ の 発 作 は 通 年 性 か つ 持 続 性 で 慢 性 重 症 化 しや す く,治 療 に 抵 抗 して ス テ ロ イ ド依 存 性 に な りや す い と い う特 徴 を 有 し て い る 。 こ の よ う な 中 高 年 発 症 の 難 治 性 喘 息 の機 序 に 対 し,木 村3)はIgG抗 体 に よ るIII型ア レル ギ ー 反 応 と と も に リ ンパ 球 ・ マ ク ロ フ ァ ー ジ 系 に よ るIV型 ア レル ギ ー 反 応 の 関 与 す る 「細 胞 反 応 型 ア レル ギ ー 」 を想 定 して い る. 一 方_{,か か る 細 胞 反 応 型 ア レル ギ ー の 細 胞 間} ネ ッ トワ ー ク を 制 御 す るサ イ トカ イ ン に つ い て は,炎 症 細 胞 の 遊 走 活 性 が 強 いIL-34), IL-55,6), IL-8, GM-CSF4)を は じめ, IgE産 生 系 を促 進 す るIL-4と 抑 制 的 なIFN-γ7)以 外 に, T-cellの 増 殖 因 子 で あ るIL-2な どの リ ン ホ カ イ ンが 重 要

と考 え られ て い る8).かか る因 子 を産 生 す るhelper T-cellに つ い て は,現 在 マ ウ ス に お い てIL-2,

IFN-γ dominantなTh1と, 4, 5,

IL-10な ど がdominantなTh2の サ ブ セ ッ トに 分 か れ る こ とが 明 ら か に され て い る9).さ ら に ヒ トに お い て も, Tuberuculinの 遅 延 型 皮 内反 応 局 所 に はTh1様 細 胞10)が,ま た ア トピ ー 型 喘 息 患 者 の 気 管 支 肺 胞 洗 浄 液 中 に はTh2様 細 胞 が 存 在11) す る こ と をin situ hybridizationに よ り証 明 し て い る. そ こ で 著 者 は,ス テ ロ イ ド依 存 性 の 難 治 性 喘 息 病 態 の 中 心 を な す 細 胞 反 応 型 ア レル ギ ー に お け る リ ンパ 球 に 着 目 し,そ の 制 御 を介 して 新 た に 難 治 化 病 態 の 治 療 法 を確 立 し,さ ら に そ の 際 の 作 用 機 序 を解 明 す る こ とを 目 的 と して, T-cell 機 能 抑 制 剤 で あ るciclosporin(以 下Cs)療 法 を試 み,そ の 臨 床 効 果 と そ の 際 の リン パ 球 機 能 な どの 免 疫 ア レ ル ギ ー 学 的 指 標 へ の 影 響 を検 討 し た. 対 象 と 方 法 1.対 象 岡 山 大 学 第 二 内 科 お よび そ の 関 連 病 院 に通 院 中 の ス テ ロ イ ド依 存 性 の 難 治 性 喘 息3症 例(37 歳 男 性, 40歳 男 性, 55歳 女 性)を 選 ん だ. な お,ス テ ロ イ ド依 存 性 の 難 治 性 喘 息 は,「現 在 一 般 に 用 い られ て い る喘 息 治 療 薬 で は 症 状 の 改 善 を み ず,コ ル チ コ ス テ ロ イ ド薬 を 用 い な け れ ば 日 常 生 活 が で き な い 重 症 通 年 性 の 気 管 支 喘 息 で,し か も一 年 間 以 上 ス テ ロ イ ド療 法(プ レ ド ニ ソ ロ ン 換 算 平 均5mg/日 以 上)を 必 要 と し た 喘 息 」 と した,ま た,病 型 分 類 に つ い て は, ① 即 時 型 皮 内 反 応 が 陽 性, ② 総IgE値300 IU/ml以 973

上, ③ 抗 原 特 異 的IgE抗 体 が 陽 性,の3項 目 の う ち2項 目以 上 が 陽 性 の 症 例 をア トピー 型 と し, そ れ 以 外 を 非 ア ト ピー 型 と した. 2.方 法 1)臨 床 的 検 討 対 象 症 例 に, 1日2.0∼7.5mg/kgのCsを 朝, 夕2分 服 法 に て経 口投 与 し,そ の 際 の 臨 床 効 果 は 日本 ア レ ル ギ ー 学 会 の 定 め た 基 準 に よ り1週 間 毎 の 合 計 喘 息 点 数 で 評 価 した.ま た 同 時 に FACSに よ る 末 梢 血 リ ンパ 球 サ ブ セ ッ ト(CD3, CD4, CD8)の 解 析,並 び に 血 清 中 免 疫 グ ロ ブ リ

ン値(IgE, IgG, IgA, IgM)に つ い て経 時 的 に 測 定 した. 2)免 疫 ア レル ギ ー 学 的 検 討 3症 例 中 の1例 に つ い て は,リ ンパ 球 幼 若 化 反 応, IL-2産 生 能,末 梢 血 中IL-4の 変 化 を 以 下 の 方 法 で 経 時 的 に 測 定 し,リ ンパ 球 機 能 に 対 す る影 響 を検 討 し た. (1)リ ン パ 球 幼 若 化 反 応 ヘ パ リ ン 加 静 脈 血10mlか らHistopaque 1077(Sigma)に よ る 比 重 遠 沈 法(450g 30分) で 単 核 球 層 を分 離 採 取 し, RPMI1640(GIBC0) を 加 え4℃, 250g, 10分 の 遠 沈 と洗 浄 を3回 繰 り返 した.細 胞 のviabilityはtripan blue dye exclusion testに よ り検 討 し, 95%以 上 で あ る

こ と を確 認 した.そ の 後56℃, 30分 で 加 熱 処 理 した10% fetal calf serum(以 下FCS)加RPMI にて 単 核 球 数 が1×106/mlと な る ように 細 胞 浮 遊 液 を調 整 し, 96 well tissue culture cluster

(Costar)に100μlず つ 分 注 した.次 でCandida 凍 乾 末(鳥 居 薬 品)をRPMI1640に て10mg/mlに 溶 解 したCandida抗 原 液 の5, 25倍 希 釈 液 と, house dust(以 下HD)凍 乾 末(鳥 居 薬 品)を 2.8mg/mlに 溶 解 し たHD抗 原 液 の2, 5倍 希 釈 液 お よびPHA(100μg/ml),並 び に対 照 の RPMI1640を そ れ ぞ れ50μlず つtripricateに て 添 加 し, 37℃ のCO2incubatorに て 培 養 した. PHA添 加 細 胞 浮 遊 液 は3日 間, CandidaとHD 抗 原 液 添 加 細 胞 浮 遊 液 は6日 間 培 養 し,そ の 後 3H-thymidine(3H -TdR)0 _{.2μCiを 添 加 し て} さ ら に7時 間 培 養 後 細 胞 を 回 収 し,液 体 シ ン チ レ ー シ ョ ン カ ウ ン タ ー に て3H-TdRの 取 り込 み 値(dpm)を 測 定 した.抗 原 あ る い はPHA添 加 群 の 各 濃 度 に お け る平 均dpmの う ち 最 高 値 と非 添 加 群 の 平 均dpmの 値 の 比 よ りstimula tion index(S. I.)を 求 め,リ ンパ 球 幼 若 化 反 応

と して 表 した. (2) IL-2産 生 能 の 測 定 a)末 梢 血 単 核 球 培 養 上 清 の 作 成 末 梢 血 よ り分 離 し た 単 核 球 を1% FCS加 RPMI1640に て1×106/mlに 調 整 し,こ れ を1ml ず つ24wellのtissue culture(Costar)に 分 注 し た.次 い で,各wellに 最 終 濃 度 がPHAは 10μg/ml, Candida抗 原 は150μg/ml, HD抗 原 は 50μg/mlに な る よ う添 加 し,対 照 に はRPMI1640 の み 添 加 後CO2incubatorに て37℃ 48時 間 培 養 し, 4℃ 1,700gに て10分 間 遠 沈 後 そ の 上 清 を 回 収 し た. b) IL-2 assay recombinantIL-2(TGP-3武 田 薬 品)を 含 む10% FCS加RPMI1640に て 継 代 培 養 し たIL -2 dependent cell lineで あ るcytotoxic T cell line(以 下CTLL)を, 2% FCS加RPMI1640 で3回 洗 浄 後7% FCS加RPMI1640に て 細 胞 数1×105/mlと な る よ うに 調 整 し, 96well tissue cluster(Costar)に0.1mlず つ 分 注 した.そ の CTLLにa)で 得 られ た 培 養 上 清 を7% FCS加 RPMI1640に て20∼25に 希 釈 添 加 後24時 間 培 養 し,さ ら に3H-thymidine(Amersham社) 0.2μCiを 各wellに 加 え た.そ の 後18時 間 培 養 し,リ ンパ 球 幼 若 化 反 応 と同 様 に 液 体 シ ン チ レ ー シ ョ ン カ ウ ンタ ー(ALOKA社)に て3H-TdR の 取 り込 み 値(dpm)を 測 定 し, S. I.を 求 めIL -2産 生 能 と して 表 した . (3)血 清IL-4の 測 定 IL-4の 測 定 は,以 下 の 如 くAMPPDを 基 質 と し た 化 学 発 光ELISAを 用 い た. a)固 相 で あ る96wellマ イ ク ロプ レー トに 固 相 用 緩 衝 液 で 希 釈 した 抗 ヒ トモ ノ ク ロ ー ナ ル 抗 体(Genzyme社 製,濃 度5μg/ml)を100μl/well 分 注 し, 4℃ で 一 晩 放 置 し抗IL-4抗 体 を 固 相 化 した. b)高 純 度BSA(ウ シ 血 清 ア ル ブ ミ ン)の2 %溶 液 を200μl/well分 注 し,室 温(約25℃)で 2時 間,固 相 の ブ ロ ッ キ ン グ を 行 っ た. c)洗 浄 緩 衝 液[0.05% Tween 20含 有PBS

(-)]で3回 洗 浄 し た後,抗 原 を 加 え て 一 次 反 応 を行 っ た.抗 原 と して 検 量 線 作 成 の た め の 標 準 サ ン プ ル で あ る リコ ン ビナ ン トIL-4(R&D社 製)を 希 釈 緩 衝 液[1%精 製BSA, 0.05% Tween 20含 有PBS(-)]で 段 階 希 釈 し た も の と,被 検 血 清 サ ンプ ル を希 釈 した もの を100μl/ well分 注 し,室 温 で 一 晩 反 応 さ せ た. d)洗 浄 緩 衝 液 で3回 洗 浄 後,二 次 抗 体 で あ る ウ サ ギ 抗 ヒ トIL-4ポ リ ク ロー ナ ル 抗 体(コ ス モ 社 製 濃 度3μg/ml)を 分 注 し,室 温 で3時 間 反 応 させ た. e)ア ル カ リフ ォ ス フ ァ タ ー ゼ で 標 識 し た 抗 ウ サ ギIgG抗 体(TAGO社 製)を100μl/well 分 注 し,室 温 で1時 間 反 応 させ た. f)洗 浄 緩 衝 液 で4回 洗 浄 した 後,増 感 剤(コ ス モ 社 製: EMERALDTM)を 共 存 さ せ た AMPPD溶 液 を 加 え て 酵 素 反 応 を行 っ た. g)発 光 強 度 は マ イ ク ロル ミ ノ メ ー タ ー(ダ イ ナ テ ッ ク 社)を 用 い てIL-4を 測 定 した. (4)統 計 学 的 検 討 な お 有 意 差 の 検 定 はStudent-t検 定 を 用 いP valueが0.05以 下 を 有 意 差 あ り と した. 結 果 1.臨 床 的 検 討 症 例 提 示 [症 例1] T. S. 37歳,男 性 現 病 歴: 34歳 発 症 の ア トピ ー 型(皮 内 反 応HD 即 時 型 陽 性, IgE RIST 486IU/ml, IgE RAST scoreハ ウ ス ダ ス ト3,ダ ニ4)で,ス テ ロ イ ド

依 存 性 の 難 治 性 喘 息 と して 通 院 加 療 中 で あ っ た が,感 冒 を 契 機 と し て 増 悪 しprednisolone 10∼15mg/dayの 内 服 と, aminophyllin, steroid

剤 の 点 滴 静 注 に て も発 作 を コ ン トロ ー ル で き な くな っ た た め 入 院 と な っ た. 入 院 後 経 過: 1990年12月 か らFig. 1上 段 に 示 す 如 くCs 2.0mg/kgで 治 療 を 開 始 し, 4.7mg/kgに 増 量 し た 時 点 で 発 作 の 軽 減 を 認 め た.そ の 後2.7 mg/kgに 減 量,中 止 し た と こ ろ 発 作 は再 び 増 悪 傾 -〔 症 例1 T _. S.〕-Fig. 1  症 例1に お け るCs投 与 に よ る喘 息 点 数 の 変 化(上 段),リ ンパ球 サ ブ セ ッ トの変 化(中 段),免 疫 グ ロブ リンの 変 化(下 段)

向 とな り入 院 時 の 状 態 に 復 し た. 免 疫 学 的 検 査 成 績 ① リン パ 球 サ ブ セ ッ ト: Fig. 1中 段 に 示 す 如 くCs投 与 後CD8が 軽 度 上 昇 し た が, CD3, CD4に は 著 変 は 認 め られ な か っ た. ② 免 疫 グ ロブ リ ン: Fig. 1下 段 に 示 す 如 く 血 清IgEはCs投 与 終 了 後 約1/2に 減 少 した が 他 の 免 疫 グ ロ ブ リ ン に は 変 化 は 認 め ら れ な か っ た. [症例2] S. T. 40歳,男 性 現 病 歴: 32歳 発 症 の 非 ア ト ピー 型(皮 内 反 応 は 全 て 陰 性, IgE RIST 62IU/ml, IgE RAST scoreダ ニ2)で, prednisolone 5mg/dayの 内

服 と β-刺 激 剤 の 吸 入 を5∼20回/dayで コ ン ト ロ ー ル 可 能 な ス テ ロ イ ド依 存 性 難 治 性 喘 息 症 例 で あ っ た.感 冒 に 罹 患 後 よ り喘 息 発 作 が 頻 発 し た た め 入 院 と な っ た. 入 院 後 経 過: 1991年2月 か らFig. 2上 段 に 示 す よ う にCs 2.0mg/kgの 内 服 か ら開 始 し た が, Cs の 血 中 濃 度 で あ る トラ フ レベ ル が58ng/mlと 低 値 で,症 状 の 改 善 が 認 め られ な か っ た.そ こ でCs を 増 量 し, 4.5mg/kgに 増 量 した 時 点 で,喘 息 点 数 は 約1/2に 減 少 した.し か しCsの ト ラ フ レ ベ ル が363ng/mlと 高 値 に な っ た た め, 2.5mg/kgか ら,さ ら に2.0mg/kgに 減 量 した.そ の 後 喘 息 点 数 は 次 第 に 増 加 し,中 止 時 に は 投 与 前 の 状 態 に 復 した. 免 疫 学 的 検 査 成 績 ① リ ンパ 球 サ ブ セ ッ ト: Fig. 2中 段 に 示 す 如 く, Cs投 与 中 に はCD3, CD4, CD8は い ず れ も低 下 した が, Cs減 量 後 は 元 の 状 態 に 回 復 した. ② Cs投 与 に よ る 血 清IgE値 の 変 化 は 認 め ら れ な か っ た. [症 例3] A. N. 55歳,女 性 現 病 歴: 32歳 発 症 の 非 ア ト ピ ー 型(皮 内 反 応 は 全 て 陰 性, IgE RIST 1900 IU/ml, IgE MAST 吸 入 抗 原,食 物 抗 原 共 に 全 て 陰 性)で, 1年 間 以 上 平 均5mg/dayのprednisoloneを 内 服 して い た ス テ ロ イ ド依 存 性 難 治 性 喘 息 で あ っ た が, -〔 症 例2 S_. T.〕-Fig. 2  症 例2に お け るCs投 与 に よ る喘 息 点 数 の 変 化(上 段),リ _{ンパ 球 サ ブ セ ッ トの 変 化(中 段) ,免 疫グ} ロブ リン の変 化(下 段)

喘 鳴,小 発 作 が 次 第 に 頻 発 した た め 入 院 と な っ た. 入 院 後 経 過: 1991年8月 か らFig. 3に 示 す よ う にCsを5.0mg/kgで 開 始 した が,ト ラ フ レベ ル が41ng/mlと 低 値 の た め, 7.5mg/kgに 増 量 した. 約2週 間 後 に は 喘 息 点 数 は1/3に 低 下 した が, 2 ヵ月 後 にCsを5.0mg/kg, 2.5mg/kgと 減 量 す る に 従 い 喘 息 発 作 は 再 増 悪 の 傾 向 を 示 す よ う に な っ た.さ ら に, Cs中 止3週 間 後 に は,喘 息 点 数 はCs投 与 前 値 と 同程 度 ま で 悪 化 した. 免 疫 学 的 検 査 成 績 ① 末 梢 血 リ ンパ 球 数: Fig. 4上 段 に 示 す 如 くCs投 与 に よ り減 少 傾 向 を示 した が, Cs中 止 後 回復 した. ② リ ンパ 球 サ ブ セ ッ ト: Fig. 4下 段 に 示 す 如 く, Cs 7.5mg/kg投 与 時 に はCD3, CD4が 低 下 した がCD8に は 変 化 は 認 め ら れ な か っ た.し か しCs減 量 後 に はCD3, CD4は 元 の状 態 に 回 復 した. ③ 免 疫 グ ロブ リ ン: Fig. 5上 段 に 示 す 如 く 血 清IgE値 はCs 5.0mg/kgか ら7.5mg/kgの 投 与 時 に 低 下 した が, Cs 2.5mg/kgに 減 量 す る と再 上 昇 し 中止 後 はCs投 与 前 値 と ほ ぼ 同 程 度 と な っ た. CarldidaのIgE RAST scoreは, Fig. 5 下 段 に示 す 如 くCs投 与 前1で あ っ た が, Cs投 与 中 は0と な り減 量 後 再 び1と な っ た.一 方, miteのIgE Rast scoreはCs投 与 前 お よ び7.5

mg/kg投 与 時 の い ず れ も0で あ っ た が, 2.5mg/kg に 減 量 後 よ り増 加 しCs中 止 後 も1で あ っ た. な お,血 清IgG, IgA, IgM値 はCs使 用 中 著 変 が 認 め られ な か っ た が, 1992年1月 の 第 一 週 に 急 性 気 管 支 炎 様 症 状 を 合 併 し た 際 に,血 清 IgE, IgG, IgA値 が い ず れ も一 過 性 に上 昇 した.

2.免 疫 ア レ ル ギ ー 学 的 検 討 抗 原 特 異 的 な リ ンパ 球 の 反 応 性 に 及 ぼすCsの 影 響 を以 下 の 如 く検 討 した. 1)リ ンパ 球 幼 若 化 反 応 症 例3の 特 異 抗 原 で あ るCandidaに 対 す る -〔 症 例3 A _. N.〕-Fig. 3  症例3に お け るCs投 与 に よ る喘 息 点 数 の 変化 お よび 血 中Cs濃 度 の変 化

-〔 症 例3 A _.

N.〕-Fig. 4  症 例3に お け るCs投 与 に よ る末 梢 血 リンパ 球 数 の 変化(上 段),と リンパ 球 サ ブ セ ッ トの変 化(下 段)

-〔 症 例3 A .

N.〕-Fig. 5  症 例3に お け るCs投 与 に よ る 免 疫 グ ロ ブ リ ン の 変 化(上 段)

S. I.はFig. 6上 段 に 示 す 如 くCs投 与 前 に 高 値 で あ っ た が,投 与 後 正 常 範 囲 とな り,減 量, 中 止 に よ り再 上 昇 して 投 与 前 値 に も ど っ た.ま た, HDのS. I.も 同 様 にCs投 与 前 の 正 常 範 囲 か ら投 与 後 正 常 以 下 と な っ た が,中 止 後 は ほ ぼ 正 常 範 囲 に 復 した. 2) IL-2産 生 能 症 例3に お け るCandida抗 原 刺 激 で のIL-2 産 生 能 はFig. 6下 段 に 示 す 如 くCs投 与 前 に は 亢 進 し て い た が, Cs投 与 中 正 常 範 囲 とな り,中 止 に よ り再 び 前 値 に 復 した.ま たHDの そ れ は 正 常 範 囲 内 の 変 化 で あ っ た がCsの 投 与 に よ り 低 下 傾 向 を 示 し,減 量 と共 に 前 値 に 復 し た. さ ら に,抗 原 特 異 的IL-2産 生 能 と血 中Cs濃 度 との 相 関 を検 討 し た と こ ろFig. 7(A)に 示 す 如 くCandida抗 原 で は 有 意 な 負 の 相 関 が 認 め ら れ(γ=-0.95, p<0.005),ま たHD抗 原 で もFig. 7(B)に 示 す 如 く有 意 な 負 の 相 関 が 認 め られ た(γ=-0.99, p<0.005). 3)血 清IL-4と 血 清IgE IgE産 生 の 促 進 因 子 で あ るIL-4に 及 ぼ すCs の 影 響 を血 清 レベ ル で 検 討 した と こ ろ 血 清IL-4と 血 中Cs濃 度 の 間 に は, Fig. 8に 示 す 如 く有 意 な 負 の 相 関 が 認 め ら れ た(γ=-0.73, p< 0.05).さ ら に,血 清IgEに 及 ぼ す 血 中Cs濃 度 の 影 響 に つ い て は, Fig.9に 示 す 如 く有 意 で は な い もの の 血 中Cs濃 度 の 増 加 と 共 にIgEが 減 少 す る 負 の 相 関 が 認 め られ た(γ=-0.46). そ こ で,血 清IL-4と 血 清IgEの 相 関 を検 討 し た と こ ろFig. 10の 如 く γ=0.66の 正 の 相 関 関 係 が 認 め ら れ,血 清IL-4の 増 減 と共 にIgEが 増 減 す る こ とが 想 定 さ れ た. -〔 症 例3 A _. N.〕-Fig. 6  症 例3に お け るCs投 与 に よる リン パ球 幼 若 化 反 応 の 変 化(上 段),とIL-2産 生 能 の 変化(下 段)

Fig. 7  症 例3に お け る 血 中Cs濃 度 と特 異 抗 原 刺 激 に よ るIL-2産 生 能 の 関 係(左: Candida抗 原 刺 激,右: HD抗 原 刺 激) -〔 症 例3 A_. N.〕-Fig. 8  症 例3に お け る血 中Cs濃 度 と血 清IL-4 の 関 係 考 察 気 管 支 喘 息 に は, IgEを 介 し たI型 ア レ ル ギ ー の 関 与 す る 小 児 の ア トピ ー 型 喘 息 と ,主 に 中 高 年 に 認 め られ るI型 ア レ ル ギ ー の み で は 病 態 を理 解 す る こ との で き な い 非 ア ト ピ ー 型 喘 息 が 知 られ て い る.こ の 非 ア トピ ー 型 喘 息 に 関 して, 宮 川8)は 末 梢 血 お よ びBALF中 リ ンパ 球 のIL-2産 生 能 が 亢 進 し て い る こ と を報 告 し て お り,ま た 木 村12,13)もIFN-γ 産 生 能 の 亢 進 を 認 め, T細 胞 がIgE産 生 系 の 制 御 と共 にIV型 ア レル ギ ー 反 応 亢 進 状 態 を 誘 導 し,か か る病 態 形 成 の 重 要 な 役 割 を 担 っ て い る もの と推 論 し て い る.か か る 観 点 か らT細 胞 の 制 御 を介 した 難 治 化 病 態 の 新 た な 治 療 法 の 確 立 と,そ の 作 用 機 序 を解 明 す る -〔 症 例3 A _. N.〕-Fig. 9  症 例3に お け る 血 中Cs濃 度 と 血 清IgEの 関 係 -〔 症 例3 A _.

N.〕-Fig. 10  症例3に お け る血 清IL-4と 血 清IgEの 関 係

目 的 で,難 治 性 喘 息 症 例 にCsを 投 与 し た 際 の 臨 床 効 果 とT細 胞 機 能 へ の 影 響 を 検 討 した.そ の 結 果, Cs 4mg/kg以 上 の 投 与 で 発 作 は 軽 減 し た が,中 止 後 は 再 度 増 悪 す る傾 向 が 認 め られ,ま

たCD3, CD4の 減 少 傾 向 と抗 原 特 異 的 リンパ 球 幼 若 化 反 応 の 抑 制 が あ り, Candidaお よ びHD 抗 原 刺 激 に よ るIL-2産 生 能 と血 中Cs濃 度 と の 間 に は有 意 な 負 の 相 関 が 認 め られ た(γ=-0.95, γ=-0.99, p<0.005).さ ら にCs投 与 に よ り 血 清IL-4の 低 下 と共 に 血 清IgEも 一 過 性 に 減 少 した.な お か か る 血 清IL-4は 血 中Cs濃 度 と 有 意 な 負 の 相 関 が 認 め ら れ た(γ=-0.73, p< 0.05).し た が っ て, T細 胞 に 選 択 的 抑 制 作 用 を 有 す るCsは 細 胞 反 応 型 ア レ ル ギ ー を抑 制 し, ひ い て は 重 症 喘 息 病 態 を改 善 させ 得 る こ と が 判 明 した. 難 治 性 喘 息 にCs療 法 試 み たSzczeklik等14) は, 12例 の 喘 息 患 者 にCsを 投 与 しそ の う ち6 例[ア ト ピー 素 因(+)4例,ア トピ ー 素 因(-) 2例]に 平 均30mgか ら11mgへ のprednisoneの 減 量 効 果 を含 め た 有 効1生を 認 め て お り,そ の 際 の 平 均 全 血 トラ フ レ ベ ル は105ng/mlで あ っ た. ま たAlexander等15)は, 33例 の 難 治 性 喘 息 患 者 に12週 間Csを 投 与 し肺 機 能 の 改 善 を 認 め て お り,全 血 トラ フ レベ ル は 平 均152ng/mlで あ っ た と報 告 して い る.今 回 の3症 例 に つ い て は,症 例1は ア ト ピー 型,症 例2, 3は 非 ア ト ピ ー 型 の 難 治 性 喘 息 で あ っ た が,い ず れ の 症 例 に お い て もCsが 有 効 で あ っ た.ま た 症 例3で はCs 7.5 mg/kg投 与 時 の 全 血 ト ラ フ レ ベ ル は112ng/ml ∼176ng/mlとSzczeklik等 お よ びAlexander 等 と ほ ぼ 同 等 の 成 績 で あ っ た.さ ら に,難 治 性 喘 息 は そ の 定 義 か ら推 測 さ れ る 如 く,ス テ ロ イ ド剤 に対 して 反 応 性 が 低 下 し て い る 可 能 性 が あ る.か か る観 点 か ら, Csがsteroid resistant asthma16)に お い てin vitroで のPHA刺 激 に

よ る リ ンパ 球 か らのIL-2産 生 能 とIFN-γ 産 生 能 を著 明 に 低 下 させ る とのCorrigan等17,18)の 報 告 は,難 治 性 喘 息 に 対 す るCs療 法 の 期 待 を窺

わ せ る もの で あ ろ う.

Csに はBasophil19)や, MAST cell20)から の chemical mediater遊 離 を 抑 制 す る と の 報 告 も あ る が,免 疫 系 に対 す る作 用 機 序 の 中 心 は, T 細 胞 の 増 殖 因 子 で あ るIL-2のmRNAのtran scriptionを 抑 制 す る こ と に よ っ てT細 胞 の 活 性 化 を制 御 す る こ と に あ る と考 え られ て い る21).一 方,マ ウ ス に お い て は 産 生 さ れ る リ ン ホ カ イ ン の 種 類 の 違 い に よ り, IL-2やIFN-γ を産 生 す るTh1と, IL-4やIL-5を 産 生 す るTh2の2種 類 の サ ブ セ ッ トが 存 在 す る こ と が 明 ら か に さ れ て い る9).ま た ヒ トの 場 合 に は,マ ウ ス と は 産 生 さ れ る リ ン ホ カ イ ンが 異 な る た め, Th1様 細 胞, Th2様 細 胞 と表 現 され るサ ブセ ッ トの 存 在 が 想 定 さ れ て い る.か か る 観 点 に 立 て ばIL-2産 生 能 の 低 下 か らTh1様 細 胞 の 機 能 抑 制 が 想 定 さ れ,ま た 血 清IL-4の 減 少 はTh2様 細 胞 の機 能 抑 制 を意 味 す る が,今 回 得 られ た リ ンパ 球 数 の 減 少, CD3, CD4の 減 少,リ ンパ 球 幼 若 化 反 応, IL-2産 生 能 の 低 下,血 清IL-4の 減 少 な どの 成 績 は, Csに よ るhelper T-cell全 般 に わ た る機 能 の 抑 制 を 示 して お り,そ の た め に 喘 息 症 状 が 改 善 され た もの と考 え ら れ,ま た 逆 に 重 症 難 治 性 喘 息 の 病 態 にhelper T-cellの 活 性 化 が 重 要 で あ る こ と が 示 唆 され た. しか し な が ら,今 回 の3症 例 で は,上 気 道 炎 2例,急 性 気 管 支 炎1例 の 合 併 が 認 め られ,ま た 別 の 症 例 に お い て は, Cs 2mg/kg/day内 服2 週 間 後 に 上 気 道 炎 を併 発 し強 い喘 息 発 作 を お こ し た こ と も あ り, Csの 免 疫 抑 制 作 用 に よ る 感 染 症 の 合 併 に は 注 意 を要 す る.ま た,症 例1で は 軽 度 の 肝 機 能 障 害(GOT 40IU/ml→57IU/ml) が 認 め られ た が,中 止 後 正 常 範 囲 に 回 復 し た. さ ら に,腎 障 害 やCs長 期 投 与 に よ るlympho proliferative disorderの 発 症 も 問 題 と な るが, Nalesnik等22)に よれ ば 臓 器 移 植 で の後 者 の 発 症 率 は1.7%で あ り,他 の 免 疫 抑 制 剤 で の 発 症 率 と 差 は な か っ た.し か し,投 与 開 始 か ら発 症 ま で の 期 間 は 他 の 免 疫 抑 制 剤 が約3.5年 で あ るの に 比 し, Csは 約10ヵ 月 と短 く,投 与 量 の 差 は あ っ た にせ よ今 後 長 期 連 用 を 余 儀 な く され る場 合 に は 重 要 な 問 題 とな ろ う.ま た, lymphoproliferative disorderが 発 症 した 場 合 に はCsの 減 量,中 止 に よ り寛 解 す る例 も報 告 さ れ て は い る もの の, 難 治 性 喘 息 の 長 期 治 療 薬 と して 用 い る に は な お 今 後 各 方 面 か らの 慎 重 な 検 討 が 必 要 で,現 在 で は 緊 急 の 重 症 発 作 抑 制 へ の 短 期 間 の 使 用 が 望 ま れ る. 結 論 細 胞 反 応 型 ア レ ル ギ ー が そ の 病 態 の 中 心 を な

す 難 治 性 喘 息 に お い て,リ ンパ 球 機 能 の 制 御 を 介 し た新 た な 治 療 法 の 確 立 と,そ の 際 の 作 用 機 序 を 解 明 す る 目 的 で,ス テ ロ イ ド依 存 性 の 難 治 性 喘 息3症 例 にCsを 短 期 間 投 与 し,治 療 経 過 中 の 臨 床 的,並 び に 免 疫 ア レル ギ ー 学 的 検 討 を 行 っ た. 1. Cs 4.0mg/kg以 上 の 服 用 で 発 作 は 軽 減 した が,中 止 後 は 発 作 の再 増 悪 傾 向 が 認 め ら れ た. 2. CS投 与 中,末 梢 血 中 のCD3, CD4が 減 少 す る 傾 向 が 認 め られ,抗 原 特 異 的 リ ンパ 球 幼 若 化 反 応 が 著 明 に 抑 制 され た 。 ま た,特 異 抗 原 刺 激 に よ るIL-2産 生 能 と血 中Cs濃 度 の 間 に は 有 意 な 負 の 相 関(Candida抗 原: γ=-0.95 p<0.005 HD抗 原: γ=-0.99 p<0.005) が 認 め られ た. 3. Cs投 与 に よ り血 清IgE値 は 低 下 し,中 止 後 に は再 度 上 昇 傾 向 が 認 め ら れ,血 清IL-4と は γ=0.66の 正 の 相 関 が 認 め られ た.ま た,血 清IL-4と 血 中Cs濃 度 の 間 に は有 意 な 負 の 相 関 (γ=-0.73 p<0.05)が 認 め ら れ た.な お, 血 清IgG, IgA, IgMに 変 化 は認 め られ な か っ た. 以 上 よ り,難 治 性 喘 息 に 対 してCsがhelper T-cellの 抑 制 効 果 を介 して 有 用 で あ る こ とが 判 明 し た.な お そ の 使 用 に は 副 作 用 と して の 免 疫 抑 制 作 用 に よ る感 染 症 や 腎 障 害,肝 障 害,悪 性 疾 患 の 問 題 な ど が あ り, Cs療 法 の 適 用 に は 今 後 な お 慎 重 な 検 討 が 必 要 と考 え ら れ た. 稿 を終 え るに あ た り,御 指 導,御 校 閲 を賜 りま し た 恩 師木 村 郁 郎 教 授 に深 謝 致 しま す と と もに終 始 懇 切 な る御指 導,御 助 言 を賜 り ま した 高橋 清講 師 に深 謝 い た し ます. な お 本論 文 の要 旨は 第32回 日本 胸 部 疾 患学 会(平 成4年5月)に お い て 発表 した.

文

献

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Lung, and Blood Institute,

National

Institute of Health,

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5) 河 田 一 郎:気 管支 喘 息の 発 症 機 序 にお け る好 酸 球 の 動 態 に 関 す る研 究.第1編  フ ローサ イ トメ トリー を用 い た 好 酸球 分 離法 と好 酸 球 遊 走 因子 につ いて.岡 山 医 誌(1990) 102, 733-743.

6) 河 田 一 郎:気 管支 喘 息の 発症 機 序 にお け る好 酸 球 の 動 態 に関 す る研 究.第2編  カ ンジ ダ抗 原 に よ る末 梢 血 単 核球 由 来 好酸 球 遊 走 因子 につ い て.岡 山医 誌(1990) 102, 745-755.

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8) 宮 川 秀 文:重 症 難 治 性 喘 息 に お け るIV型 ア レ ル ギ ー 反 応 に 関 す る研 究.第1編  カ ン ジ ダ 抗 原 に よ る 末 梢 血 及 びBALF中 リ ン パ 球 のinterleukin 2 (IL-2)産 生 能 の 検 討.岡 山 医 誌(1988) 100, 565-575.

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12) 木 村 五 郎:気 管 支 喘 息 に お け るinterferon-γ(IFN-γ)産 生 能 に 関 す る 研 究,第1編  気 管 支 喘 息 の 各 種 病 態 に お け るIFN-γ 産 生 能 の 検 討.岡 山 医 誌(1992) 104, 1107-1116.

13) 木 村 五 郎:気 管 支 喘 息 に お け るinterferon-γ(IFN-γ)産 生 能 に 関 す る 研 究.第2編  気 管 支 喘 息 に お け るIFN-γ 産 生 能 と 各 種 リ ン パ 球 機 能 と の 比 較 検 討.岡 山 医 誌(1992) 104, 1117-1125.

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resistance in chronic asthma;

Glucocorticoid pharmacokinetics,

glucocorticoid receptor characteris

tics, and inhibition of peripheral blood T cell proliferation

by glucocorticoids

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Am Rev

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18) Corrigan CJ, Brown PH, Barnes NC, Tsai J-J, Frew AJ and Kay AB: Glucocorticoid resistance in

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Peripheral blood T lymphocyte

activation

and comparison

of the T lymphocyte

inhibitory effect of glucocorticoids

and cyclosporin A. Am Rev Respir Dis (1991) 144, 1026-1032.

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Clinical

and

immunological

studies

of the e_??_ects of

ciclosporin

in intractable

asthma

Tomoharu

OKANO

Second Department

of Internal

Medicine,

Okayama

University

Medical School,

Okayama

700, Japan

(Director:

Prof. I. Kimura)

Activation of lymphocytes is thought to be an important mechanism in the allergic response in intractable asthma. To establish a new therapy using a selectively suppressive agent for T-cells, small doses of ciclosporin (Cs) were administered to three patients with intractable asthma. The effects on the clinical courses and immunological parameters were examined. The results were as follows:

(1) Clinical improvements were observed at doses above 4mg/kg/day.

(2) The percentage of CD3+ and CD4+ lymphocyte in peripheral blood showed a tendency to reduce, and lymphocyte blastogenic responses and IL-2 production against specific antigens were suppressed to within or below the normal range. There was significant inverse correla tion between whole blood Cs level and IL-2 production against specific antigens (Candida, and house dust) (ƒÁ=-0.95 p<0.005, and ƒÁ=-0.99 p<0.005, respectively).

(3) Serum IgE level decreased markedly, but there was no significant change in serum levels of IgG, IgA, or IgM. Between the whole blood Cs level and serum IL-4 level _{, there was a} significant inverse correlation (ƒÁ=-0.73 p<0.05), but a relative correlation between serum IL-4 level and serum IgE level (ƒÁ=0.66) was noted. The effects disappeared after medication without Cs. These data indicate that lymphocytes may play an important role in the attack mechanism of intractable asthma and that Cs therapy is benefical when temporarily adminis tered for the disease, though the potential risks such as infection, nephrotoxicity, liver damage and carcinogensis remain problems in the treatment.