症例報告
子宮筋腫からのエリスロポエチン産生
によると思われた赤血球増多症の
1 例
朝野晃1)、島崇1)、斉藤彩1)、澁谷剛志1,4)、吉田美帆1)、早坂篤1)、鈴木博義2)、横山寿行3）、明城光三1)、 和田裕一1) 1) 国立病院機構仙台医療センター 産婦人科 2) 国立病院機構仙台医療センター 臨床検査科 3) 国立病院機構仙台医療センター 血液内科 4) 自衛隊仙台病院 産婦人科 ≪抄録≫ 症例は52 歳。主訴は子宮筋腫、多血症。既往歴は、26 歳時漿膜下筋腫核出術を施行。42 歳時子宮筋腫、 過多月経のため子宮動脈塞栓術を施行。2008 年に子宮は手拳大であったが、2011 年 4 月には子宮は小児頭 大に増大し、ヘモグロビン(Hb)が 17.6g/dl と赤血球増多症が進行していた。2012 年 1 月には Hb が 18.5g/dl と更に増加した。また、術前の血中エリスロポエチン(EPO)値は 35.0mU/ml と高値を示した。その後も子 宮の増大を認めたため2012 年 7 月に腹式子宮全摘術、両側付属器切除術を施行し、1,930g の平滑筋腫で あった。術後5 日目の EPO 値は正常化し、Hb は 15.0g/dl と低下し、術後経過は良好であった キーワード：子宮筋腫、赤血球増多症、エリスロポエチン （2012 年 12 月 4 日受領、2 月 6 日採用） １ 緒言 異所性のエリスロポエチン産生による赤血球増 多症は比較的稀であり、腎癌、肝癌、小脳血管芽細 胞腫、子宮筋腫などが知られている1)。また、近年、 血中エリスロポエチン(EPO)が臨床検査で測定で きるようになり、血中EPO 上昇を示す子宮筋腫に 赤血球増多症を合併した症例が報告されている2-16)。 今回我々は筋腫の経過観察中に赤血球増多症が進 行し、血中EPO が高値であった症例を経験したの で報告する。 ２ 症例 年齢：52 歳、女性。 主訴：子宮筋腫、多血症。 家族歴：特記事項なし。 既往歴：26 歳時、漿膜下筋腫核出術(500g)を施行。 42 歳時、子宮筋腫、過多月経のため子宮動脈塞栓 術を施行。 月経歴：初経11 歳。閉経 50 歳。 妊娠歴：0 経妊 0 経産。喫煙歴：なし。現病歴 子宮動脈塞栓術以降、過多月経、貧血もなく6 ヶ 月毎に当科で経過観察されていた。2008 年（48 歳） 時には子宮は手拳大であったが、2011 年 4 月に子 宮は小児頭大に増大してきており、ヘモグロビン (Hb)が 17.6g/dl と赤血球増多症が進行していた。 子宮の増大を認めており手術を勧められていたが、 自覚症状に乏しいため、経過観察を希望していた。 MRI では骨盤腔を占拠する子宮筋腫を認めた（図 １）。2012 年 1 月には Hb が 18.5g/dl と更に増加し、 筋腫の増大も認めたため子宮全摘術予定した。術前 図１ 子宮筋腫のMRI 像（T2 強調画像、矢状断） 検査では赤血球増多を認めた他、血液凝固能、生化 学検査値に異常を認めなかった。表 1 に Hb, ヘマ トクリット値、赤血球数の推移を示した。術前の血 中エリスロポエチン(EPO)値は 35.0mU/ml (正常値 8-36mU/ml)と高値を示した。2012 年 7 月に腹式子 宮全摘術＋両側付属器切除術を施行し、子宮の周囲 表１ 症例の子宮の大きさの変化と赤血球数(RBC)、ヘモグ ロビン(Hb)、ヘマトクリット(Ht)値の推移と血中エリスロポ エチン(EPO)の術前術後の変化 図２ 摘出子宮（上）および割面像（下）。長径18 ㎝の筋 腫核を認める 図３摘出子宮の組織像（HE 染色）
に癒着を認めたが肉眼的には子宮筋腫であり、子宮 重量は 1,930g（図 2）、手術時出血量は 230ｇ、手 術時間は1 時間 56 分であった。病理診断も子宮平 滑筋腫であり（図 3）、付属器に異常を認めなかっ た。術後5 日目の EPO 値は 6.7ｍU/ml と低下し、 Hb も 15.0g/dl と低下した。術後の経過は良好であ り、術後 7 日目に退院し、術後 1 カ月の Hb は 14.3g/dl であった。 ３ 考察 子宮筋腫に赤血球増多症を伴う症例は1991 年の 北原ら 2)の報告時には、世界で 30 例以上、本邦で 10 例の報告がなされていた。赤血球増多症に血中 EPO 高値を示すことは以前より知られており、 EPO 産生腫瘍の診断基準 1)は、①腫瘍と赤血球増 多症の合併、②腫瘍摘出により赤血球増多の消失、 ③血中または尿中EPO 活性の増加、あるいは腫瘍 摘出による低下・正常化、④腫瘍抽出液あるいは嚢 胞液中のEPO 活性の証明、⑤ほかに赤血球増多や EPO 活性増加の原因のないこととされている。ま た、Suzuki ら 7)は、赤血球増多症を認めた子宮筋
腫組織がEPO を産生することを EPO mRNA を測 定し直接的に証明している。抗 EPO モノクローナ ル抗体を用いた免疫染色では、平滑筋腫細胞質が染 色され、免疫組織学的にも平滑筋腫細胞がEPO を 分泌していることが認められている9)。 表2 に近年の血中エリスロポエチン増加を伴 表２ 血中エリスロポエチン(EPO)増加を伴った赤血球増多症の報告例（EPO 正常値の記載のある症例のみ、1990-2012 年） った赤血球増多症の最近の例をまとめた。全例、術 後に EPO 値は低下していた。年齢は 55 歳以上の 閉経後症例が半数を占めていた。Hb 値は 18.1g/dl から25.0g/dl まであり、70%以上の症例で術前に、 血栓症の予防のために瀉血を施行していた。本症例 では、術前の凝固検査で異常を認めないため、瀉血 は行わず手術を施行したが、術後の経過は良好であ ったが、北原ら2）は、術前に赤血球増多症に伴う脳 梗塞を合併した巨大筋腫の例を報告しており、喫煙 者でもあり血液粘稠度の増加が脳梗塞の誘因とな ったと考えられている。また、Unosawa ら14)はBMI 41.9 の高度肥満の赤血球増多症を伴う子宮筋腫症 例で肺梗塞を生じた症例を報告している。赤血球増 多症を伴う子宮筋腫では特に、術前の血栓症の精査
意し、術前の D ダイマーを測定したが 0.5μg/ml と正常値であり、術後は早期離床とヘパリンの皮下 注射を施行し血栓症の発生は認めなかった。 また、赤血球増多症を伴う子宮筋腫症例では子宮筋 腫が1Kg を超える症例が 80%以上であったが、血 中EPO 値との相関は認めなかった。 子宮筋腫の治療に関しては、従来の筋腫の治療と 変わりはなく、妊孕性温存が可能な年齢では筋腫核 出術が施行され、4 例中 3 例が 1.8Kg を超える筋腫 であった。その他の症例では子宮全摘術が行われ、 術後の経過は良好であり術後に赤血球増多症は消 失し、その後の予後も良好であった。 ４ 結語 子宮筋腫に赤血球増多症を伴う症例の場合、EPO 高値の場合があり、赤血球増多症は血栓・塞栓症の リスク因子となりうるため、術前・術後の血栓・塞 栓症の予防に十分留意する必要があると思われた。 ５ 文献 1) 鈴木光明、高見澤聡、榎本明美（自治医大）．【内 分泌症候群（第2 版） その他の内分泌疾患を 含めて】 腫瘍とホルモン 異所性ホルモン産生 腫瘍 異所性エリスロポエチン産生腫瘍．日本 臨床別冊内分泌症候群III 2006;283-286 2) 北原賢二、茂木弘道、滝口道生、他．赤血球増 加症と脳梗塞を合併した巨大子宮筋腫の 1 例． 産婦人科の実際 1991;40 :2131-2136
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