1488
多 彩 な肺 感 染 症 を併 発 し くす ぶ り型 か ら急 性型 に転化 した
成人T細
胞 白血 病 の1例
大分医科大学第2内 科
山 上 由 理 子
田 代
隆 良
河 野
俊 郎
山 崎
透
小 野
敬 司
永 井
寛 之
後 藤 陽 一 郎
菊 池
博
那 須
勝
(平成3年4月30日 受付)
(平成3年6月11日 受理)
Key words: adult T-cell leukemia, Pneumocystis carinii pneumonia, Cytomegalovirus pneumonia 緒 言
成 人T細 胞 白 血 病(adult T-cell leukemia: ATL)は1977年 高 月 ら1)に よ っ て 疾 患 概 念 が 提 唱
さ れ,そ の 原 因 ウ イ ル ス と し てATL virus/ human T-cell leukemia virus type I (HTLV-I) が 発 見 さ れ た.ATLの 臨 床 像 は 多 彩 で あ り,山 口 ら2)は キ ャ リ ア か ら 中 間 状 態,く す ぶ り型ATLを 経 て,慢 性 型,リ ン パ 腫 型,急 性 型ATLへ の 進 展 様 式 を 提 唱 し て い る.一 方,ATLの 治 療 に つ い て 各 種 の 化 学 療 法 が 試 み ら れ て い る も の の 依 然 と し て 予 後 不 良 で あ る.そ の 理 由 と し てATL自 体 の 治 療 抵 抗 性 に 加 え,生 体 防 御 能 と く に 細 胞 性 免 疫 能 の 低 下 に 伴 い 感 染 症 を 高 率 に 合 併 す る こ と が 挙 げ られ て い る3)4). 今 回 私 達 は,く す ぶ り 型ATLの 経 過 中 に Pneumocystis carinii (P.carinii)肺 炎 を 合 併 し , そ の 後ATLの 急 性 転 化 と 前 後 し てStreptococ-cus pneumoniae (S.pneumoniae)に よ る 肺 膿 瘍 , サ イ トメ ガ ロ ウ イ ル ス(CMV)肺 炎 な ど の 多 彩 な 肺 感 染 症 を 併 発 し た1例 を 経 験 し た の で 報 告 す る. 症 例 患 者:46歳,男 性.
主 訴:咳
嗽,喀 痰.
既 往 歴 ・家 族 歴 二特 記 事 項 な し.
生 活 歴:台
湾 生 ま れ,大 分 県 在 住.
現 病 歴:昭
和62年7月,両
下 肢 全 体 に拡 が る 白
癬 に て 近 医 を 受 診 した 際,末
梢 血 に 数%の 異 常 リ
ン パ球 を 認 め られ,同 年8月 ,当 科を紹 介 された.
末 梢 血 白血 球 数11,040/mm3,核
に 切 れ 込 み を 有
す る異 常 リン パ 球 が4%み
ら れ 抗HTLV-I抗
体
価1,024倍,HTLV-Iプ
ロ ウ イ ル スDNA陽
性 よ
り くす ぶ り型ATLと
診 断 し た.9月
下 旬 よ り咳
1軟,全 身 倦 怠 感 出 現
胸 部X線
写 真 に て両 上 肺 野
の粒 状 網 状 影 を 認 め た た め 精 査 加 療 目的 に て10月
16日 当 科 第1回
入 院.
入 院 時 現 症:身
長149cm,体
重45kg.血
圧120/
60mmHg.脈
拍72/分,整.体
温36.3℃ .意 識 清 明.
眼 球 結 膜 に黄 染 な く,眼 瞼結 膜 に貧 血 な し.肝,
脾,腎 触 知 せ ず.皮
疹,浮 腫 は 認 め ず,チ
ア ノ ー
ゼ,ば
ち 状 指 も認 め な か っ た .
入 院 時 検 査 成 績:末
梢 血 液 像 で は 白 血 球 数
11,240/mm3と
軽 度 の 白 血 球 増 多 が あ り,6%の
異 常 リ ン パ 球 を 認 め た.骨
髄 像 は 有 核 細 胞 数
10.7×104/mm3で
分 画 に異 常 なか っ た .免 疫血 清
学 的検 査 で はCRP
18.7mg/dl,抗HTLV-I抗
体
価(PA法)1,024倍
と陽 性 で 抗HIV抗
体 は陰 性 で
あ っ た.PPD皮
内反 応 は陰 性 で リンパ 球 表 面 マ ー
カ ー で はCD4/CD8は2.61で
あ った .血 液 生 化 学
別刷 請 求 先:(〒879-56)大 分 郡 挟 間 町医 大 ヶ丘1丁 目1番 地 大 分 医 科 大学 第2内 科 山 上 由理 子Fig. 1 Chest X-ray shows diffuse reticulonodular shadow.
検 査 で はGOT 27IU/l,GPT 38IU/l,ALP 398 IU/l,LAP 144IU/l,γ-GTP 192IU/l,LDH 516
IU/l(LDH5 18.3%)と 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 め た.血 清 カ ル シ ウ ム は9.3mg/dlと 正 常 で あ っ た. 血 液 ガ ス 分 析 所 見 で はPaCO2 32.8Torr,PaO2 61.1Torrと 低 酸 素 血 症 が 認 め ら れ た.胸 部X線 像(Fig.1)お よ び 胸 部CTで は 左 上 ∼ 中 肺 野 お よ び 右 上 肺 野 を 中 心 に び ま ん 性 に 粒 状 網 状 陰 影 を 認 め た.腹 部 エ コ ー で は 肝 内 に び ま ん 性 に 高 エ コ ー を 呈 す る 小 結 節 が 認 め ら れ た. 入 院 後 経 過(Fig.2):入 院 後 た だ ち に 経 気 管 支 肺 生 検(TBLB),気 管 支 肺 胞 洗 浄(BAL)を 施 行 し,両 者 か らP.cariniiのcystを 検 出 し た(Fig. 3).P.carinii肺 炎 と 診 断 し,ST合 剤 の 投 与 を 行 い 咳 嗽,喀 痰 な ど の 自覚 症 状 は 改 善 し た.動 脈 血 ガ ス 分 析 所 見 も 著 明 に 改 善 し,CRPも11月16日 に は0.11ng/dlと 陰 性 化 し た.胸 部X線 像 も 改 善 傾 向 を 示 し た が,12月 上 旬 に お い て も な お 陰 影 が 残 存 す る た めpentamidine 100mg/日 の 筋 肉 内 注 射 を 併 用 した と こ ろ 陰 影 は 著 明 に 改 善 し た.12月24 日 施 行 し たTBLB,BALで もP.cariniiのcyst
Fig. 2 Clinical course of the first admission.
CTX: cefotaxime, SMX-TMP : sulfamethoxazole-trimethoprim, TBLB: trans-bronchial lung biopsy, BAL: broncho-alveolar lavage
1490 山上 由理 子 他
Fig. 3 Microscopic finding of lung tissue included a group of Pneumocystis carinii cysts. (Gomori's methenamine silver stain.)
は 認 め ら れ ず,昭 和63年1月11日 退 院 し た . 退 院 後 は 外 来 に て 経 過 を 観 察 し て い た が 昭 和63 年11月 下 旬 よ り38℃ 台 の 発 熱 あ り.胸 部X線 像 に て 右S3に 浸 潤 影 を 認 め た た め 肺 炎 の 診 断 に て11 月25日,第2回 入 院 と な っ た. 第2回 入 院 時,体 温38.8℃,呼 吸 音 で 右 上 肺 野 にcoarse crackleを 聴 取 す る ほ か は 著 変 な く,表 在 リ ン パ 節,肝,脾,腎 も 触 知 し な か っ た.検 査 所 見 で は 白 血 球 数16,820/mm3,好 中 球84%,異 常 リ ン パ 球 を3%認 め た.骨 髄 像 に は 異 常 リ ン パ 球 の 浸 潤 は み ら れ な か っ た.CRPは24.8mg/dlと 強 陽 性,リ ン パ 球 表 面 マ ー カ ー はCD4/CD8 4.24と 上 昇 し て い た.リ ン パ 球 幼 若 化 試 験 で はCon-A反 応 は 正 常 でPHA反 応 の 低 下 が み ら れ た.生 化 学 検 査 で は 第1回 入 院 時 と 同 様 にGOT 36IU/l, GPT 49IU/l,ALP 379IU/l,LAP 127IU/l, γ-GTP 143IU/lと 軽 度 の 肝 機 能 障 害 を 認 め た. LDHは840IU/lと 上 昇 し て お り ア イ ン ザ イ ム で はLDH2優 位 と な っ て い た .血 清 カ ル シ ウ ム 濃 度 は9.2mg/dlと 正 常 で あ っ た. 胸 部x線 像(Fig.4)で は 右S3の 浸 潤 影 は 拡 大 し,大 葉 性 肺 炎 の 像 を 呈 し 内 部 に 空 洞 形 成 も 認 め ら れ た. 第2回 入 院 経 過(Fig.5):入 院 時 の 気 管 内 採 痰 に てS.pneumoniaeが(3+)分 離 さ れ た た め Imipenem/Cilastatin(IPM/CS)にPiperacillln (PIPC),Clindamycin(CLDM)な ど の 抗 生 剤 を
Fig. 4 Chest X-ray shows infiltration with cavity in right upper lobe.
併 用 し,metylpredonisoloneの 短 期 併 用 を 行 っ た と こ ろ,解 熱,胸 部X線 像 も 陰 影 の 縮 小 が 見 ら れ, CRPも12月 下 旬 に は 陰 性 化 し た.と こ ろ が12月 下 旬 よ り左S3に 多 発 性 に 小 結 節 影 が 出 現 し,同 部 よ りの 気 管 内 採 痰 に て 抗 酸 菌(Gaffky 1号)が 検 出 さ れ た た め 抗 結 核 剤 の 三 者 併 用 療 法 を 開 始 し た . 1月 中 旬 に は 新 た に 右S2,左S6,S9に も 結 節 影 が 出 現 し 次 第 に 増 大 し た.同 部 のTBLBに よ り い ず れ もATL細 胞 の 肺 浸 潤 と 診 断 し た.ま た,同 時 期 よ り 白 血 球 お よ び 異 常 リ ン パ 球 が 増 加 し 始 め1月 30日 に は 白 血 球 数31,490/mm3,う ち 異 常 リ ン パ 球56%と な り骨 髄 に も異 常 リン パ 球 が5%認 め ら れ た.血 清LDHと 血 清 カ ル シ ウ ム も そ れ ぞ れ 7,230IU/l,10.3mg/dlと 増 加 し た た めATLの 急 性 転 化 と診 断 し,Vincristin,Etoposide,Cyclo-phosphamideに よ る化 学 療 法 を 開 始 し た.ま た こ の 頃 よ り 躯 幹 に 帯 状 庖 疹 が 出 現 し た た めacy-clovirの 投 与 も 行 っ た.し か し,胸 部X線 像 に お け る 結 節 状 陰 影 は 次 第 に 増 大 し,4月 上 旬 に は さ ら に 両 下 肺 野 に び ま ん 性 混 合 性 浸 潤 影 も 出 現 し急 速 に 全 肺 野 へ と 拡 が っ た(Fig.6).こ れ に 伴 い 連 日38∼39℃ 台 の 発 熱 が あ り,低 酸 素 血 症 が 進 行 し, 平 成 元 年4月26日,呼 吸 不 全 の た め 死 亡 し た.死 後,Necropsyに よ り 肺 へ のATL細 胞 浸 潤 と
Fig. 5 Clinical course of the second admission.
IPM/CS:
imipenem/cilastatin,
CAZ: ceftazidime, CTX: cefotaxime,
TOB: tobramycin,
CTT:
cefotetan, INH isoniazide, PIPC: piperacillin, RFP: rifampicin, CLDM: clindamycin, SM:
strep-tomycin, CZON: cefuzonam, SMX-TMP:
sulfamethoxazole-trimethoPrim,
CPZ: cefoperazone,
Ara A: vidarabine,
BAL: broncho-alveolar
lavage, TBLB:
transbronchial
lung biopsy, TB:
M obacte7 m tub, c los.; G: Gaffky, C: culture
Fig. 6 Chest X-ray shows bilateral diffuse pacthy shadow.
Fig. 7 Microscopic findings of lung tissue included cytomegalic inclusion bodies.
CMV肺 炎 が 認 め ら れ た(Fig.7).ま た 肝 に も ATL細 胞 浸 潤 が 認 め ら れ た.
1492
山上由理子 他
考
察
ATLに
よ る免 疫 不 全 状 態 はHTLV-Iウ
イ ル ス
感 染 に 伴 うヘ ル パ ーT細 胞 の 腫 瘍 化 に よ り起 こ
る5)とされ て い るが,ATL細
胞 が 正 常Bリ
ンパ 球
の 免 疫 グ ロ ブ リン産 生 に抑 制 的 に 働 く こ と6)や細
胞 障 害 性T細
胞 の細 胞 障 害 能 を 消 失 させ る こ と7)
も報 告 され て い る.ま た,こ
れ らの 免 疫 不 全 状 態
はHTLV-Iキ
ャ リ ア や く す ぶ り型ATLな
ど正
常 細 胞 の量 的 異 常 の 少 な い 時 期 か らみ られ る こ と
が 指 摘 され て い る7)8).く す ぶ り型 や 慢 性 型ATL
で は 細 胞 性 免 疫 能 の低 下 が 長 期 に続 くた め ク リプ
トコ ック ス症 やP.corinii肺
炎 な どの 日和 見 感 染
の合 併 が 多 い と もい わ れ て い る9)∼11).
本 症 例 は初 診 時 よ り第1回
入 院 中 はP.carinii
肺 炎 の 時 期 を 除 け ば 白血 球 数10,000/mm3前
後,
異 常 リン パ 球2∼7%,CD4/CD8正
常 で あ り,
HTLV-Iプ
ロ ウ イ ル スDNA陽
性 で あ る こ と よ
り くす ぶ り型ATLと
考 え られ る2)12).PPD皮
内
反 応 は 陰 性 で あ り,P.carinii肺
炎 を 合 併 した こ
とか ら も こ の 時 す で に 細 胞 性 免 疫 能 低 下 状 態 に
あ った と考 え られ る.第2回
入 院 時,異 常 リンパ
球 は3%と
少 数 で あ っ た がCD4/CD8の
上 昇,
LDH2優
位 のLDH上
昇 が 見 られ る よ うに な っ て
お り,く す ぶ り型 か らの 急 性 転 化 の 初 期 で あ った
と考 え られ るが,P.carinii肺
炎 やS.pneumoniae
肺 炎 がHTLV-I感
染 細 胞 あ る い はHTLV-Iそ
の
もの をactivateし,急
性 転 化 を促 進 した 可 能 性 も
否 定 で き な い.
ATLに
お い て は,日 和 見 感 染 に よ る 肺 病 変 の
ほ か にATL細
胞 浸 潤 や 出 血 の頻 度 も高 く4)13)胸
部 異 常 陰 影 の 診 断 に 苦 慮 す る こ とが 多 い.本 症 例
で は 第1回
入 院 時 に はTBLBに
よ りP.carinii
肺 炎 を早 期 診 断 し,ST合
剤,pentamidineに
よ る
早 期 治 療 が 奏 効 し た の に 続 き,第2回
入 院 時 の 肺
膿 瘍 に つ い て も早 期 の気 管 内 採 痰 に よ る起 炎 菌 の
検 出 に 成 功 して お り適 切 な 治 療 に よ り治 癒 せ しめ
る こ とが で きた.
児 玉 ら3)は喀 痰 培 養 に よ る起 炎 菌 同 定 の 限 界 を
示 し て お り,確 実 な肺 病 変 の 診 断 に は 開 胸 肺 生検,
TBLB,ブ
ラ ッシ ン グ な どが 必 要 で あ る と述 べ て
い る.ま た 経 皮 的 吸 引 肺 生 検14)やBAL15)も
有 用 で
あ る.感 染 症 の 免 疫 血 清 学 的 診 断 法 は い ま だ 確 立
され て い な い の で 胸 部 異 常 陰 影 を 認 め た 場 合 は 状
況 の 許 す か ぎ りこれ らの 方 法 に よ り早 期 に確 定 診
断 し,適 切 な 治療 を 行 う必 要 が あ る と思 わ れ る.
CMV肺
炎 も ま た リンパ 系 悪 性 腫 瘍,AIDS,臓
器 移 植 患 者 や ス テ ロイ ド剤 投 与 患 者 な ど細 胞 性 免
疫 能 の 低 下 し たcompromised
hostに 好 発 す
る16).CMV肺
炎 の 診 断 に お い て もBALや
TBLBに
よ る 巨 細 胞 封 入 体 保 有 細 胞 の 検 出 の 診
断 価 値 が高 い が,本 例 で は全 身 状 態 悪 化 の た め 施
行 す る こ とが で き な か った.
ま と め
本 例 は足 白癬 を 契 機 と して くす ぶ り型ATLが
発 見 され,3ヵ
月 後 にP.carinii肺
炎 を発 症 した.
さ らに1年 後 にS.pneumoniae肺
炎 を発 症 し,そ
の後ATLが
急 性 転 化 してCMV肺
炎 を合 併 し,
全 経 過1年9ヵ
月 で 死 亡 した.宿 主 の 免 疫 能 低 下
の 進 行 と感 染 症,お
よ び感 染 症 と急 性 転 化 の 関 連
を 推 測 す る うえで 極 め て 示 唆 に 富 む 症 例 と考 え報
告 した.
文
献
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K., Uchiyama, T ., Sagawa, K. &
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Yuriko YAMAKAMI, Takayoshi TASHIRO, Toshirou KOUNO, Tooru YAMASAKI, Keiji ONO, Hiroyuki NAGAI, Youichirou GOTO,
Hiroshi KIKUCHI & Masaru NASU
The Second Department of Internal Medicine, Medical College of Oita
A 46-year-old man was admitted to Oita Medical College Hospital on October 16, 1987, because of cough and sputum. Chest X-ray and chest CT films showed diffuse reticulonodular shadow. The
specimens obtained by transbronchial lung biopsy revealed cysts of pneumocystis carinii. Abnormal lymphocytes with lobulated neuclei were found 2•`7% of peripheral leucocytes. The anti HTLV-I antibody was positive. According to these data, we diagnosed the patient as smoldering adult T cell leukemia with pneumocystis carinii pneumonia. The abnormal shadow on chest X-ray disapeared after SMX-TMP and pentamidine treatment.
After about 1 year, he was again admitted for high fever. Chest X-ray showed infiltration with cavity in right upper lobe. Streptococcus pneumoniae was isolated from the sputum. The infiltration shadow on chest X-ray disappeared after antibiotics treatment. However, multiple nodular shadow appeared on the chest X-ray and ATL cell infiltration was found in the specimens of transbronchial lung biopsy. ATL cells in peripheral blood also increased and serum LDH and Calcium levels were markedly high. According to these data, we diagnosed the patient as having a ATL crisis. Although chemotherapy for ATL was started, the ATL, cell infiltration shadow on the chest X-ray enlarged, and bilateral diffuse pacthy shadows was appeared on the chest X-ray. He died of respiratory failure on April 26, 1989. Cytomegalovirus pneumonia and ATL cell infiltration were revealed by necropsy.
