人為的低血圧が脳神経外科患者の脳皮質血流におよぽす影響

(1)

(512)

奈医誌. ( J .

Nara Med. Ass.) 45， 512~519 ， 1994

フ。ロスタグ、ランテゃイン

El'

トリメタファンによる

人為的低血圧が脳神経外科患者の脳皮質血流におよぽす影響

奈良県立医科大学麻酔科学教室

開信郎

EFFECTS OF DELIBERATE HYPOTENSION WITH

PROSTAGLANDIN E1 AND TRIMETAPHAN O N CEREBRAL BLOOD FLOW IN NEUROSURGICAL PATIENTS

N OBUO HIRAKI

Dψartment 01 A

四国

thesiology

，

Nara Medical University

Received September 22

，

1994

Abstract: Cerebral cortical blood flow (CBF) and autoregulatory function of CBF were elucidated with thermo‑c1earance (Peltier method) and determined mean arterial pressure (MAP)

^，

systolic arterial pressure (SAP)

^，

and diastolic arterial pressure (DAP)

^，

in 20 neurosurgical patients who had been anesthetized with diazepam， fentanyl and nitrousoxide/oxygen inhalation with deliberate hypotension by prostaglandin E

，

(PGE

， )

and trimetaphan (TMP).

In PGE

，

group (n = 11) CBF revealed no significant change when MAP was reduced from 99::1=16 mmHg to 76::1=10 mmHg. In TMP group (n=9)， CBF revealed no marked alteration when MAP was reduced from 111土13mmHg to 82::1= 11 mmHg (26

%

reduction)

，

while it significantly decreased when MAP was reduced to 74::1=7 mmHg (34

%

reduction) (p<

0.005).

In conc1usion， these results suggest that physiological autoregulatory function is maintained during MAP keeping from 82 mmHg to 74 mmHg level (critical MAP) in deliberate hypotension with TMP.

Index Terms

cerebral cortical blood flow

，

thermo ‑c1earance method

，

deliberate hypotension

，

prostaglandin E" trimetaphan

まえおき

人為的低血圧は出血量の減少を目的として様々な手術の麻酔に適応され，特に脳神経外科領域の麻酔管理においては出血量の減少や脳動脈痛の破裂予防目的にしばしば行われている.しかし，低血圧麻酔を行う際どのような脳循環の状態かを認識する必要がある.血圧を低下させる薬剤としては代表的なものとして節遮断薬であるトリメタファン

(TMP)

が頻用されてきたが，最近フ。ロスタ

グランディン

E1(PGE1)

も広く用いられるようになった山)3).両者の薬剤による低血圧が脳血流におよぼす影響については北口ら

4)5)

，謝ら

6)

および，安部ら

η8)

の研究があり，

PGE1

による低血圧は脳血流に有意な影響を及ぼさないが，イソフノレレン麻酔下の

TMP

では低血圧によ

り局所脳血流量の低下が認められている.また，

TMP

は

血圧の低下に関連して特に拡張期血圧の低下が虚血性心

疾患を有する患者に対して危険性を伴う

9)

という報告が

ある.今回，著者はジアゼパムとフエンタニーノレを用い

(2)

た麻酔中に

PGE

，および

TMP

による人為的低血圧を行い，両薬剤が局所脳血流量に及ぼす影響を比較し，低血圧麻酔の脳循環に対する安全性を検討した.

対象と方法

対象は脳神経外科手術を予定され低血庄麻酔を必要とした患者

20

名で，術前に患者もしくはその家族より口頭で承諾を得た.

PGE

，による低血圧症例

(PGE

，群〉は，脳動脈癌

8

名，脳腫疹

3

名であり，年齢は平均

60

士

14

才，性別は男性

5

名，女性

6

名であった

.TMP

による低血圧症例

(TMP

群〉は，脳動脈癌

8

名，脳麗湯 l名であり，年齢は

56

: t

16

才，性別は男性

3

名，女性

6

名であった.前投薬は硫酸アトロビン

0.5mg

，塩酸ハイドロキシジン

50mg

を麻酔導入

1

時間前に筋肉内投与した.サイオベンターノレ

5mg

・

kg‑'

で麻酔導入し，パンクロニウム

0.025 mg' kg‑'

とサクシニノレコリンl.

5mg・kg‑'

もしくはパンクロニウム

8mg

の静注にて筋弛緩を得て気管内挿管した.麻酔維持は全例で笑気

67

%，酸素

33

%(吸入酸素濃度

0.33)

の混合カゃスとジアゼパムとフエンタニーノレによる

NLA(n

巴

urolepto‑an

巴

sth

巴

sia)

変法にて行い，

ジアゼパムは

5mg

を麻酔導入時に静注，ブエンタニーノレと，筋弛緩薬としてパンクロユウムをそれぞれ適宜追加した.麻酔導入後，梼骨動脈にカテーテノレを留置し動脈圧の観血的モニターと血液ガス分析用の採血に用いた.

術中は血液ガス測定装置

ABL‑30(Radiometer

，

Den. mark)

にて動脈血炭酸ガス分庄

(PaC02)

を測定し，

35‑40mmHg

になるように調節呼吸を行った.硬膜切開後で，麻酔導入後

1

時間

30

分以降の麻酔安定期に，熱勾配式組織血流量計のプローベ〔バイオメディカノレサイエンス社，日本〉を手術操作および病巣に無関係な位置の脳表に直接置き連続的定量的に局所脳皮質血流量

(CBF)

を測定したの

8).

測定値が記録上

1

分間以上安定したときに

PaC02

と動脈圧を同時測定した.最初に，循環動態，

CBF

が安定した時点で平均動脈圧

(MAP)

，収縮期動脈圧

(SAP)

，拡張期動脈圧

(DAP)

，

PaC02

および，

CBF

を計測し，コントロールイ直とした

(P‑C

，

T‑C).

ついで

PGE

，もしくは

TMP

の持続投与を開始し，

PGE

，群においては

MAP

がコントローノレ債の約

10%(P‑

1 ) ，約

25%(P‑2)

の低下を示した時点で、それぞれ同様の測定を行った.

TMP

群においては

MAP

がコントロール値の約

10% (T‑

1)と，約

25%(T‑2)

，更に

35%(T‑3)

の低下を示した時点、において測定した.

PGE

，と

TMP

の投与濃度はそれぞれ

0.05μg

・

kg‑'

・

min‑'

と

10mg'hc'

より開始し，前記目標の血圧に達するまで増量した.

結果は平均士標準偏差で表わした.

1 )

PGE

，と

TMP

による低血圧麻酔時の

MAP

，

SAP

，

DAP

の低下率を比較するため，各低血圧時点での

SAP

と

DAP

のコントロール値に対しての低下率(%) を

MAP

の低下率(%)と比較した.

2)

自動調節能の判定において血圧と

CBF

の変動はコントローノレ時を

100

%とした変化率で表し，

PGE

，と

TMP

の投与後の値をコントローノレ値と比較した.

統計学的検定方法は

Wi1coxon

の

t

ー検定を用い，

P<0.05

を有意差ありとした.

高吉果

フエンタニーノレの投与量は，

3.4‑7.5μg

・

kg‑'(5.3

士l.

25μg

・

kg‑')

，ジアゼパムの投与量は

5mg

であった.全経過を通じて直腸温と血中ヘモグロピン濃度に有意な変動は認められなかった.

1 )

MAP

，

SAP

，

DAP

の低下率

(1) PGE

，群

PGE

，投与前

(P‑C)

の

MAP

は

99

土

16mmHg (100

%)で，

P‑1

時には

90

土

14mmHg(90

% ) ，

P‑2

では

76

土

10mmHg(76

%)であった.また，各測定時点での

SAP

の値はそれぞれ

143

: t

19mmHg

( l

OO

% ) ，

126

士

18mmHg(88

% ) ，

105

士

19mmHg(73

%)であり，

DAP

は，それぞれ

78

士

16mmHg

( l

OO

% ) ，

71

士

14mmHg(92

% ) ，

61

土

9mmHg(79

% ) であった

(Table 1， Fig

目 1 ) .

全ての測定時点、において

SAP

のコントローノレの値に対する低下率は

MAP

の低下率より有意に大きく，

DAP

の低下率は

MAP

の低下率より有意に小さかった

(Fig. 2).

(2)TMP

群

TMP

投与前の

MAP

は

111

士

13mmHg

であり，

CBF

Table 1. MAP

，

SAP

，

and DAP during d

巴

lib

巴

Tate

MAP

SAP

DAP

hypotension with PGE

，

Control 10% hypotension 99

土

16 90

士14#

(100%) (90%) 143

士

19

(100%)

126士18

非

(88%)'

25% hypotension 76

士

10

非

(76%) 105

士

19

非

(73%)' 78

土

16 71

土14#

61

士

9# (100%) (92%)' (79%)' MAP， mean arterial pressure (mmHg); SAP， systolic arterial pressure (mmHg) ; DAP， diastolic arterial pres目

sur

巴

(mmHg)

; 非，

p<0.005 compared with control value;

*

，

p<0.05 c

' O

mpared with MAP value

(3)

(514) 開

信郎

測定時は

98

: t

11mmHg(88

% ，

T

‑ 1 ) ，

82

: t

11 mmHg

: t

13 mmHgClOO

% ) ，

126

土

15mmHg(89

% ) ，

101 04

% ，

T‑2)

，

74:t7 mmHg(66

% ，

T‑3)

であった.ま土

14mmHg(71

%)および，

94

土

10mmHg(66

%)で，

た，

T‑C

，

T‑

， l

T‑2

，

T‑3

時の

SAP

はそれぞれ

143 DBP

は

T‑C

，

T‑

， l

T‑2

，

T‑3

時においてそれぞれ，

84

土

11mmHg cl 0 0

% ) ，

7 3

士

9mmHg(87

% ) ，

60

士

12mmHg(71

% ) ，

55

土

10(65

%)であった

(Table2

，

s }

^自

^E ¹⁵⁰

i 子叶 ^国

^旦^C

^自 ^.

ω

』ロ '"

ω

』ロ

m U ω

~

ιE』 100

*

民

4

e ω

同』

・ f

周S

4除

令争

ω

』

1::

‑ <

50

150

1

00 内り

*

9争

号 +

50

P‑c P‑l

P‑2

。

Fig^目 1.m

巴

an art

巴

rial pressur

巴

(MAP)， systolic arterial presure (SAP)， and diastolic arterial pressure (DAP) ， during deliberate hypo‑ tension with prostaglandin

E ・，

(

* ，

p < 0.005 compared with control value)

T‑c T‑1 T‑2 T‑3

Fig. 3. mean arterial pressure (MAP)， systolic arterial pr

巴

sure(SAP)， and diastolic arterial pressure

(D

AP) ， during deliberate hypo tension with trimetaphan

。

，^p^<⁰^.⁰⁰⁵ compared with control value)

、

~

同〆 a . l

100

V

』ロ3

ザ a . l コ

ロ』吋

問

・も符

同』

U

』

4

ぞ

50

。

P‑c P‑l

P‑2

Fig^目 2.% change of mean art

巴

rialpressure (MAP)， systolic art

巴

rialpresur

巴

(SAP)， and diastolic arterial pressure (DAP) during deliberate hypotension with Prostaglandin E

・，

(

* ，

p<0.05 compared with MAP value)

(4)

Tabl

巴

2.MAP， SAP， and DAP during deliberate hypot

巴

nsionwith TMP Control 10% hypotension 25% hypotension

111

土

13 98

土

11# 82

土

11# (100%) (88%) (74%)

35% hypotension 74

土

7# (66%) MAP

94

土

10# (66%) 84

士

11 73

士併

60

士

12

再

55

士

10

者

〔100%) (87%) (71%) (65%)

MAP， mean arterial pressure (mmHg) ; SAP， systolic arterial pressnre (mmHg) ; DAP

，

diastolic arterial pressnre (mmHg)

; 非，

p<0.005 compared with control value.

101

土

14

事

(71%) 126

土

15

主

(89%) 143

土

13

(100%) SAP

DAP

100

50 ( 民)

EE

開閉山﹄九百

τS

﹄︿

。

T

べ

T働1 T同2 T‑3

Fig^目 4.% change of mean arterial pressure (MAP)， systolic arterial presure (SAP)

，

and diastolic arterial pr

巴

ssur

巴

(DAP) during d

巴

riberate hypotension with trimetaphan

ずれも

PGE1

投与前の値に比べ有意に低下していた.

CBF

は

PGE1

投与前の値

36士15ml

・

100g‑l

・

min‑¹

を

100

%として，

P‑1

時には

100士9%(39

: 1 :

19 m10100 g‑l. min‑1)

，

P‑2

時には

106

土

9%(43士20ml.100 g‑l. min‑1)

で、投与前の値に比べいずれも統計学上有意差は認められなかった

(Tabl

巴

3

，

Fig. 5).

PGE1

による人為的低血圧下で

MAP

の有意な低下にかかわらず

CBF

には変化が認められず，自動調節能は保たれていた.

(2)TMP

群

T‑C

，

T‑1

，

T‑2

，

T‑3

における

PaC02

はそれぞれ

38 士3mmHg

，

38士2mmHg

，

39

: 1 :

3 mmHg

と，

39 Fig. 3).

全ての測定時点、において

SAP

と

DAP

のコン

トローノレ時の値に対する低下率は

MAP

の低下率に比べ差は無かった

(Fig.4).

2)

自動調節能 ( 1 )

PGE

1 群

PGE1

による低血圧麻酔中の

PaC02

は

P‑C

，

P‑1

，

P‑2

の各測定時点、においてそれぞれ

37

: 1 :

2mmHg

，

36 士2mmHg

および，

37

土

3mmHg

であり全経過を通じて有意な変化は認められなかった.

MAP

は

P‑C

，

P ‑1

，

P‑2

においてそれぞれ，

99

土

16mmHgC100

% ) ，

90士14mmHg(90

%)と，

76

士

10mmHg(76

%)であった

.MAP

の低血圧時の値はい

(5)

(516) 開信郎

士3mmHg

であり全経過を通じて有意な変化は認めら圧を低下させるための薬剤としては

TMP

が良く用いら

れなかった. れていた.

TMP

の作用機序は自律神経節の遮断であり，

TMP

投与による

MAP

は

T‑C

，

T‑1

，

T‑2

，

T‑3

にお血圧の低下に関連して拡張期血圧の低下と心拍出量の低いてそれぞれ，

111:t13 mmHg(100

% ) ，

98

士

11mmHg

下による腎機能の抑制がみられるため虚血性心疾患や腎

(88

% ) ，

82士11mmHg(74

%)と，

74

土

7mmHg(66%)

疾患を有する患者に対しての投与に危険性を伴う場合がであった.一方，

TMP

投与前の

CBF

は

57士15ml'

多い

9).

また，長期投与による

tachyphylaxis

lO)という問

100 g‑1'min‑1

であり，

MAP

が

12

% 低下時には問題がある.一方，近年プロスタグランディン

E1(PGE1)

土

6%(56

土

14ml.100 g‑l

・

min‑1)

，

MAP

が

26

%低下時は低血圧麻酔に使用されその有効性が示されている

1)2)3)

，には

97:t9%(55士14ml'100g‑1・^min‑1⁾

^で

^TMP

^{投与}

PGE1

は血管平滑筋に対する直接の弛緩作用により血圧前の値に比べいずれも統計学上有意差は認められなかっを低下させるが，肝臓 1 1 ) ，腎臓 3 ) 9 ) 等の各臓器の血流を低た.しかし，

34

%血圧低下時には

93:t7%(53:t15 ml'

下させることなく使用できる.また，心臓叫閣に対しても

100 g‑l

・

min‑1)

で

TMP

投与前の

CBF

に比べて有意に冠血管拡張作用，前負荷，後負荷の軽減作用を有し虚血低下が認められた

(Table4

，

Fig. 5).

性心疾患に対しても安全に使用できる.後藤ら川土

PGE1

TMP

による人為的低血圧においては

25

%までのと

TMP

による低血庄麻酔を比較して心電図所見と尿量

MAP

の低下では

CBF

には変化が認められず，自動調節

能は保たれていた.しかし，

34

%低下時には

CBF

に有意な低下が認められ自動調節能は障害されていた.

考察

^{

^， ^、

己ト₎

脳神経外科の麻酔管理において人為的低血圧は出血量の減少とそれによる手術操作の容易さや，脳動脈癌の破裂の防止などを目的として広く行われている.従来，血

LL

8100

*

Table 3. MAP， PaCO" and CBF during deliberate ₇₅

￨土話￨

hypotension with PGE1

Control 10% hypot

巴

nsion 25% hypotension MAP 99

士

16 90

土

14# 76

土

10

事

(100%) (90%) (76%) 37

士

3

50 50

PaC02 37

土

2 36:t2 ⁷⁵ 100

MAP (%) CBF 36

土

15

(100%)

39士19 (100%)

43

士

20 (106%)

Fig. 5. Relationship between mean arterial pressure (MAP) and cerebral blood flow (CBF) during deliberate hypotension with prostaglandin E1

(PGE1) and trimetaphan (TMP).ケ，p<O 005 compared with control valu

〕巴

MAP， mean arterial pressure (mmHg); PaC02， arterial PC02 (mmHg); CBF， cer

巴

bralblood flow (ml

・

100g‑l. min‑1) ;

， #

P

く

0.005compared with control value

Table 4^目 MAP，PaC02， and CBF during d

巴

liberatehypotension with TMP Control 10% hypotension 25% hypotension 35% hypotension MAP 111

土l3

98

士

11

高

82:t11# 74

士

7

事

(100%) (88%) (74%) (66%) PaC02 38:t3 38

土

2 39

土

3 39

士

3

CBF 57

土

15 56

士

14 55

土

14 53

士

15

再

(100%) (98%) (97%) (93%) MAP

，

mean arterial pressure ; PaC02

^，

arterial PC02 (mmHg) ; CBF

，

cerebral blood flow (ml'100 g‑1.min‑1) ;

， #

P

く

0.005compared with control value

人為的低血圧が脳神経外科患者の脳皮質血流におよぽす影響

奈医誌. ( J .

フ。ロスタグ、ランテゃイン

トリメタファンによる

人為的低血圧が脳神経外科患者の脳皮質血流におよぽす影響

奈良県立医科大学麻酔科学教室

開 信 郎

四 国

，

，

，

，

，

，

， )

，

%

，

%

，

，

，

ま え お き

が頻用されてきたが，最近フ。ロスタ

グランディン

も広く用いられるようになっ た山)3).両者の薬剤による低血圧が脳血流におよぼす影 響については北口ら

，謝ら

および，安部ら

の研究が あり，

による低血圧は脳血流に有意な影響を及ぼ さないが， イソフノレレン麻酔下の

では低血圧によ

り局所脳血流量の低下が認められている.また，

は

血圧の低下に関連して特に拡張期血圧の低下が虚血性心

疾患を有する患者に対して危険性を伴う

という報告が

ある.今回，著者はジアゼパムとフエンタニーノレを用い

た麻酔中に

，および

による人為的低血圧を行 い，両薬剤が局所脳血流量に及ぼす影響を比較し，低血 圧麻酔の脳循環に対する安全性を検討した.

対象は脳神経外科手術を予定され低血庄麻酔を必要と した患者

名で，術前に患者もしくはその家族より口頭 で承諾を得た.

，による低血圧症例

，群〉は，脳 動脈癌

名，脳腫疹

名であり，年齢は平均

士

才 ， 性別は男性

名，女性

名であった

による低血圧 症例

群〉は，脳動脈癌

名，脳麗湯 l名であり，年 齢 は

: t

才，性別は男性

名，女性

名であった.前 投薬は硫酸アトロビン

，塩酸ハイドロキシジン

を麻酔導入

時間前に筋肉内投与した.サイオベ ンターノレ

・

で 麻 酔 導 入 し ， パ ン ク ロ ニ ウ ム

とサクシニノレコリンl.

もし くはパンクロニウム

の静注にて筋弛緩を得て気管 内挿管した.麻酔維持は全例で笑気

%，酸素

%(吸 入酸素濃度

の混合カゃスとジアゼパムとフエンタニ ーノレによる

巴

巴

巴

変法にて行い，

ジアゼパムは

を麻酔導入時に静注，ブエンタニー ノレと，筋弛緩薬としてパンクロユウムをそれぞれ適宜追 加した.麻酔導入後，梼骨動脈にカテーテノレを留置し動 脈圧の観血的モニターと血液ガス分析用の採血に用いた.

術 中 は 血 液 ガ ス 測 定 装 置

，

に て 動 脈 血 炭 酸 ガ ス 分 庄

を測定し，

になるように調節呼吸を行った.硬膜切 開後で，麻酔導入後

時間

開信郎

四国

^，

^，

^，

まえおき

も広く用いられるようになった山)3).両者の薬剤による低血圧が脳血流におよぼす影響については北口ら

の研究があり，

による低血圧は脳血流に有意な影響を及ぼさないが，イソフノレレン麻酔下の

による人為的低血圧を行い，両薬剤が局所脳血流量に及ぼす影響を比較し，低血圧麻酔の脳循環に対する安全性を検討した.

対象は脳神経外科手術を予定され低血庄麻酔を必要とした患者

名で，術前に患者もしくはその家族より口頭で承諾を得た.

，群〉は，脳動脈癌

才，性別は男性

による低血圧症例

名，脳麗湯 l名であり，年齢は

名であった.前投薬は硫酸アトロビン

時間前に筋肉内投与した.サイオベンターノレ

で麻酔導入し，パンクロニウム

もしくはパンクロニウム

の静注にて筋弛緩を得て気管内挿管した.麻酔維持は全例で笑気

%(吸入酸素濃度

の混合カゃスとジアゼパムとフエンタニーノレによる

を麻酔導入時に静注，ブエンタニーノレと，筋弛緩薬としてパンクロユウムをそれぞれ適宜追加した.麻酔導入後，梼骨動脈にカテーテノレを留置し動脈圧の観血的モニターと血液ガス分析用の採血に用いた.

術中は血液ガス測定装置

にて動脈血炭酸ガス分庄

になるように調節呼吸を行った.硬膜切開後で，麻酔導入後

分以降の麻酔安定期に，熱勾配式組織血流量計のプローベ〔バイオメディカノレサイエンス社，日本〉を手術操作および病巣に無関係な位置の脳表に直接置き連続的定量的に局所脳皮質血流量

分間以上安定したときに

と動脈圧を同時測定した.最初に，循環動態，

，収縮期動脈圧

を計測し，コントロールイ直とした

ついで

，群においては

1 ) ，約

の低下を示した時点で、それぞれ同様の測定を行った.

がコントロール値の約

の低下を示した時点、において測定した.

，と

の投与濃度はそれぞれ

，と

による低血圧麻酔時の

の変動はコントローノレ時を

，と

統計学的検定方法は

高吉果

であった.全経過を通じて直腸温と血中ヘモグロピン濃度に有意な変動は認められなかった.

，投与前