はじめに 結腸憩室症は近年増加傾向にあるが，このうち 結腸憩室炎による結腸膀胱瘻は大腸憩室症の約２ ％1）2）とされており比較的稀である．本疾患は保存 的治療で治癒しないため，手術が唯一の治療法と されている．従来は開腹手術が行われてきたが3）4）， 最近は拡大視効果や低侵襲性から腹腔鏡下手術の 報告が増えてきている5）～12）． 今回われわれは腹腔鏡下に治療したS状結腸憩 室炎による結腸膀胱瘻を２例経験したので報告す る. 症 例 症例1 患 者：42歳，男性． 主 訴：排尿時痛，発熱． 受付：2017年１月11日，採用：2017年３月29日 連絡先 水川卓丈 〒492-8510 愛知県稲沢市長束町沼100 稲沢市民病院外科 既往歴：糖尿病，高血圧，高脂血症． 現病歴：2009年11月中旬より下腹部に違和感が 出現した．12月初旬に排尿時痛と発熱を認め近医 を受診した．抗生剤投与で改善なく，その後気尿 を認めた．膀胱鏡で膀胱後壁上部に粘液の付着し た隆起性病変を認め膀胱消化管瘻の疑いで当院泌 尿器科を紹介受診した． 入院時現症：身長169cm，体重120kg，BMI42kg/ m2． 腹部は平坦，軟で腫瘤は触知しなかった． 入院時血液，尿検査所見：血液検査では炎症反 応の上昇を認めた．HbA1cは8.3と血糖コントロー ル不良であった．尿検査では白血球および細菌が 陽性であった． 腹部造影CT検査所見：膀胱頂部に炎症所見を認 めた．また著明な皮下脂肪を認めた（Fig. 1 ）． 腹部MRI検査所見：膀胱頂部にS状結腸との瘻 孔が疑われた（Fig. 2 ）． 大腸内視鏡検査所見：S状結腸で屈曲が強く，内 腔が狭小しており，ファイバーの通過が困難で， 内容要旨 症例１．42歳男性．排尿時痛，発熱を主訴に近医を受診．抗生剤加療するも改善なく，気尿を認め たため膀胱消化管瘻疑いで当院へ紹介受診した．既往歴に糖尿病があり，BMI42kg/m2と高度肥満で あったため手術リスクが高いと判断し，保存的加療，減量後に手術方針とした．保存的加療１カ月後， 腹腔鏡補助下にS状結腸切除，膀胱部分切除術を施行した．術後創感染を合併したが，術後第14病日 に退院となった．症例２．61歳男性．気尿を主訴に近医を受診し，膀胱鏡で膀胱消化管瘻を疑われ， 当院へ紹介受診した．注腸検査でS状結腸に多発憩室を認め，造影剤が膀胱内へ流出したためS状結腸 膀胱瘻と診断し，手術を予定した．手術は瘻孔を含めたS状結腸切除術を施行した．術後第14病日に 退院となった．本邦報告32例の文献的考察から，大腸憩室炎による結腸膀胱瘻に対する腹腔鏡下手術 は有用であり，瘻孔切離後の膀胱側への追加処置は必ずしも必要ではなく，瘻孔を含めた結腸切除の みでも良好な成績を得られうると考えられた． 索引用語：大腸憩室炎，結腸膀胱瘻，腹腔鏡手術
Fig. 1 Image of inflammation at the urinary bladder apex; notable subcutaneous fat. Fig. 2 a) T1-weighted image. b) T2-weighted image. Suspected fistula (arrowhead) on the bladder apex connecting to the sigmoid colon (ar-row). Fig. 3 a) Diverticula are found in the sigmoid colon. Dilation is poor, with signs of bowel wall thickening (arrowhead). b) Leakage of barium into the bladder is observed (arrow). それより口側の観察はできなかった． 注腸検査所見：大腸に多数の憩室を認めた．S 状結腸にも憩室を認め，壁硬化像があり，拡張不 良であった（Fig. 3a ）．膀胱内へのバリウムの流 出を認めた（Fig. 3b ）． 以上より，S状結腸膀胱瘻と診断した．糖尿病， 高度肥満があり，手術リスクが高いと判断し，ま ずは血糖コントロールおよび減量を行い，保存的
Fig. 4 Schame of operative photograph. 治療を選択した．一時期は軽快したが，その後糞 尿，発熱がみられたため，体重が100kgのときに 手術を行った． 手術所見：体位は砕石位とし，術前に左尿管ス テントを挿入した．トロッカーは臍部（12mmカ メラ），右側腹部（５mm），右下腹部（５mm）， 左側腹部（５mm），左下腹部（５mm）の５箇所 に留置した．腹腔鏡下に癒着剝離とS状結腸を授 動し，その後カメラポート創に小切開を加え，創 を延長（最終的に約20cmになった）し，開腹下に S状結腸切除，膀胱部分切除術を行った（Fig. 4 ）． 手術時間は336分で，出血量は76mlであった．病 理組織学的所見は，結腸の粘膜が漿膜まで陥入し， 憩室を形成していた．また先端には膀胱と思われ る腸管外の筋層が付着していた．悪性像はみられ なかった．術後創感染を合併した．膀胱カテーテ ルは13日目に抜去し，14日目に退院となった． 症例2 患 者：61歳，男性． 主 訴：気尿，混濁尿． 既往歴：変形性股関節症． 現病歴：2013年１月中旬ごろより気尿，混濁尿 を認め，近医を受診し，膀胱鏡で消化管膀胱瘻の 疑いと診断され，当院を紹介受診した． 入院時現症：腹部は平坦，軟で腫瘤は触知しな かった． 入院時血液，尿検査所見：血液検査では炎症反 応の上昇を認めた．尿検査では白血球および細菌 が陽性であった． 腹部造影CT検査所見：S状結腸に多発した憩室 を認め（Fig. 5a ），周囲には炎症を伴っていた （Fig. 5b ）．S状結腸と膀胱間に瘻孔を認めた （Fig. 5c, d ）． 大腸内視鏡検査所見：結腸に憩室を認めたが， 瘻孔は同定できなかった．ファイバーは通過可能 で，全大腸を観察し，他に憩室は認めなかった．S 状結腸にⅠsp型のポリープを認め，生検で癌と診 断された． 注腸検査所見：S状結腸に多数の憩室と瘻孔を 認め，造影剤が膀胱内へ流出した（Fig. 6a ）．下 行結腸からS状結腸移行部付近のS状結腸に腫瘤影 を認めた（Fig. 6b ）．瘻孔部位と腫瘤とは位置が 異なっていた． 以上よりS状結腸憩室炎による結腸膀胱瘻と診 断し，腹腔鏡補助下に手術を予定した． 手術所見：体位は砕石位とし，術前に左尿管ス テントを挿入した．トロッカーは臍部（12mmカ メ ラ ），右 側 腹 部（ ５ m m），右 下 腹 部（ ５ mm→12mm），左側腹部（５mm），左下腹部（５ mm）の５箇所に留置した．腹腔内は明らかな癒 着はなかった．S状結腸間膜は短縮し，膀胱左側 とS状結腸が癒着していた．内側アプローチより 開始し，253リンパ節を迅速診断に提出し，陰性で あることを確認した．左結腸動脈を温存しD2郭清 を施行した．外側アプローチにてS状結腸から下 行結腸脾彎曲部まで授動した．膀胱とS状結腸と の瘻孔を同定し，これを鋭的に電気メスで切離し た（Fig. 7 ）．膀胱側切離断端は，体腔内で吸収糸 にて１針縫合閉鎖した．その後膀胱内に生理食塩 水を注入し漏れがないことを確認した．肛門側の 切離予定線は憩室の炎症が認められない位置とし た．吻合は経肛門的にdouble stapling technique
法で行った．手術時間は664分で，出血量は91ml であった．病理組織学的所見は，S状結腸腫瘍は 高分化管状腺癌0-Ⅰsp型 T1b（sm） ly0 v0 N0で あった．腫瘍より肛門側に粘膜面から漿膜面に続 Fig. 5 Air is observed in the bladder. Multiple diverticula are visible in the sigmoid co-lon, with accompanying peripheral inflammation. A fistula is visible between the sigmoid colon and bladder (arrowhead). Fig. 6 a) Multiple diverticula and a fistula are observed in the sigmoid colon. The contrast agent has leaked into the bladder (arrowhead). b) A mass near a junction of the sigmoid colon and the descending colon is identified (arrow).
く瘻孔を認め，周囲には憩室がみられた． 術後経過は良好で，膀胱カテーテルは12日目に 抜去し，14日目に退院となった． 考 察 結腸膀胱瘻の主な原因として，大腸憩室炎，悪 性腫瘍，炎症性腸炎，放射線照射などが挙げられ ている2）3）．大腸憩室症のうち瘻孔を形成するもの は約２～４％とされ比較的稀である1）2）．しかし近 年，食生活の欧米化や社会の高齢化とともに大腸 憩室症は増加傾向にあり13）14），特に左側結腸型も 増加していることから，大腸憩室炎が原因の結腸 膀胱瘻は増加していると思われる． 結腸膀胱瘻の症状には，気尿（37％），糞尿（29 ％），尿混濁（18％），血尿（16％），下腹部痛（12 ％）が報告されており15）～17），膀胱炎の症状が多い． これは結腸内圧が膀胱内圧より高いためと考えら れている．そのため結腸膀胱瘻に対して自然閉鎖 を含めた保存的加療は困難とされており，手術が 第一選択となる3）4）．以前は開腹手術が一般的で あったが，近年では腹腔鏡下手術の報告例が散見 されるようになってきた5）～12）．医学中央雑誌にて 「結腸膀胱瘻」「腹腔鏡手術」をキーワードに検索 したところ，2004年から2015年６月までに９施設 か ら 1 0 論 文 3 2 症 例 の 報 告5 ） ～ 1 2 ） 1 8 ） 1 9 ）が あ っ た （Table1）．以下自験例を含め，34例を検討した． その内訳は男性30例，女性３例，不明１例で平均 年齢は61.7歳（32～86歳）であった．術式は２例 が瘻孔切離および単純閉鎖のみ（No.４，No.８） で，そのうち１例（No.８）は後に再発をきたしS 状結腸切除術が追加された．２例にHartmann術， 残り30例にS状結腸切除術が施行されており，そ のうち２例に回腸ストマ造設が追加されていた． また１例（No.９）では瘻孔切離を吸収性ステイプ ルで施行していた．２例に開腹移行を認め，その 原因は高度癒着であった．また癌合併症例は自験 例のみであったが，癌と結腸膀胱瘻の関連はみら れなかった． 結腸膀胱瘻に対する腹腔鏡下手術の際に問題と なるのは瘻孔部の処理である．瘻孔を剝離，切離 した後の膀胱側の処理については，一定のコンセ ンサスは得られていない．自験例の症例１では膀 胱部分切除を，症例２では膀胱側の瘻孔切離断端 を縫合閉鎖した．今回検討した34例中30例が膀胱 への追加処置は行われていなかったが，特に問題 なく経過しており，瘻孔切離後の膀胱に対する追 加処置は必ずしも必要ないものと考えられた5）11）12）． 腸管側の処置については34例中１例のみに再発を 認めており，腸管切除を行わなかった症例であっ た．また再発形式は初回病変部と異なる部位に発 生していることから原因腸管は切除し，かつ憩室 部分は可能な範囲で切除することが望ましいと考 えられる19）．腸管吻合に関しては結腸切除を行わ なかった２例以外全例が一期的に吻合を行ってお り，２例に回腸ストマ造設されていた．そのうち Fig. 7 a) The fistula (arrowhead) between the sigmoid colon and the urinary bladder is identified. Acute excision of the fistula was performed using an electric cauterizer. b) Schema of operative photograph.
Table 1 Case reports of “colovesical fistula” and “laparoscopic surgery” in Japan (conference proceedings excluded) NO. Year Auther Age Sex Stent Operation vesical treatment Opera
-tion time (min) Blood loss (ml) conver -sion to lapa -rotomy cancer Foley catheter ization (d) 1 2004 Hayashi 71 Ｆ -sigmoidectomy -270 17 -2 2007 Nishimura 32 M -sigmoidectomy -367 200 -3 2008 Takaba 54 M -sigmoidectomy -140 30 -4 79 ND -fistulectomy -91 little -5 70 M -sigmoidectomy -160 48 -6 66 M -sigmoidectomy -220 72 -7 59 M -sigmoidectomy -160 210 -8 2009 Ueno 54 M + sigmoidectomy suturing 234 120 -9 2009 Takeda 43 M -sigmoidectomy -ND ND -14 10 2011 Hirata 40 M -sigmoidectomy -315 100 -11 84 M -sigmoidectomy -235 little -29 12 51 M -sigmoidectomy -210 100 -13 60 M -sigmoidectomy+stoma -340 little -14 65 M -sigmoidectomy -300 little -15 2012 Tomizawa 62 M -sigmoidectomy -180 50 -16 76 M -sigmoidectomy -165 little -17 63 M -Hartmann -135 little -18 62 M -Hartmann -160 20 -19 60 M -sigmoidectomy -150 little -20 58 M + sigmoidectomy -315 100 -21 84 Ｆ + sigmoidectomy -215 50 -22 61 M + sigmoidectomy suturing 300 70 -23 47 M + sigmoidectomy -235 75 -24 50 M + sigmoidectomy -235 20 -25 2013 Taniwaki 44 M -sigmoidectomy -ND ND -26 2013 Nakagawa 51 M -sigmoidectomy -156 130 + -14 27 59 M -sigmoidectomy -87 60 -12 28 86 Ｆ -sigmoidectomy -276 180 -20 29 79 M -sigmoidectomy -161 30 -10 30 2014 Kaneko 77 M -sigmoidectomy -403 120 -31 64 M -sigmoidectomy+stoma -359 250 -32 72 M -sigmoidectomy -344 little -33 2015 Our case 42 M -sigmoidectomy+cystectomy cystectomy 336 76 + -13 34 61 M + sigmoidectomy suturing 664 91 -+ 12 ND: no describe
認めなかったと報告している．自験例では12～13 日間留置していたが，留置期間は１週間前後で十 分と思われた． 術前尿管ステント挿入例は７例認めている．高 度炎症により手術操作にて尿管の損傷や，エネル ギーデバイスでの熱損傷，狭窄が予想されるため ステント留置は有効であると思われる． 自験例では手術時間，出血量の中央値は500分 （336～664分），83.5ml（76～91ml）で，術後合併 症は創感染を１例認めた．術後在院日数の中央値 は14日であった．既報例では手術時間，出血量の 中央値は223分（87～403分），93.3ml（少量～250ml） で，術後合併症として創感染４例，遺残膿瘍２例， 尿管狭窄１例，縫合不全１例を認めたが，自験例 を含め手術関連死は認めなかった．術後在院日数 の中央値は17日（９～73日）であった．自験例で は出血量および在院日数は既報例と比較し遜色は なかったが，手術時間が長く，合併症も２例中１ 例に起こした．しかしLuら21）は結腸膀胱瘻に対し 腹腔鏡下手術を行った62例と開腹手術を行った20 例を比較して，手術時間，出血量，術後の排便時 期，在院日数において腹腔鏡下手術のほうが有意 に優れていると述べている．今後は手術時間の短 縮および合併症を起こさぬよう腹腔鏡手術手技の 向上が必要と思われた． 今回の文献的考察から考えられる結腸膀胱瘻に 対する治療は，瘻孔を含めた結腸切除は必要であ るが，膀胱側への追加処置は必ずしも必要ではな く，術後減圧目的に１週間程度を目安に膀胱カ テーテルの留置を行う．腸管吻合は一期的に行い， 状態により一時的人工肛門を造設する．腹腔鏡下 手術はその拡大視効果のみならず低侵襲であり選 択肢の一つとして考慮してもよいと考えられた． 3） 浦川雅己，花崎和弘，古澤徳彦，他：憩室炎に伴 うS状結腸膀胱瘻の１例 本邦報告119例の文献的 検討．消外 30：249-256，2007 4） 久留島徹大，青木計績，西川晋右，他：合併症を 併発した大腸憩室疾患の治療─穿孔．瘻孔形成． 日本大腸肛門病会誌 61：1010-1014，2008 5） 林哲太郎，田辺徹行，森山浩之，他：腹腔鏡下手 術を行ったS状結腸膀胱瘻の１例．泌外 17：421-424，2004 6） 西村 淳，河内保之，牧野成人，他：腹腔鏡下手 術を行った結腸膀胱瘻を伴うS状結腸憩室炎の１ 例．日臨外会誌 68：2553-2557，2007 7） 鷹羽智之，森山 仁，横山 剛，他：腹腔鏡下手 術を施行した結腸膀胱瘻を伴ったS状結腸憩室炎 の５例．日臨外会誌 69：614-619，2008 8） 上野 剛，大村泰之，河合 央，他：憩室炎によ るS状結腸膀胱瘻に対して腹腔鏡下手術を行った １例．日鏡外会誌 14：485-489，2009 9） 武田 真，岡林剛史，金井歳雄，他：S状結腸膀 胱瘻に対する腹腔鏡下手術における吸収性ステイ プルの使用経験．日鏡外会誌 14：663-667，2009 10） 平田稔彦，横溝 博，木村 有，他：腹腔鏡下手 術を行った結腸膀胱瘻５例の検討．日消外会誌 44：468-473，2011 11） 富沢賢治，花岡 裕，戸田重夫，他：腹腔鏡下手 術を施行したS状結腸憩室炎による結腸膀胱瘻の 検討．日鏡外会誌 17：753-759，2012 12） 谷脇 聡，柴田康行，友田佳介，他：腹腔鏡下手 術を行った憩室炎によるS状結腸膀胱瘻の１例．日 臨外会誌 74：973-976，2013 13） Miura S, Kodaira S, Shatari T, et al : Recent trends in diverticulosis of the right colon in Japan ; Ret-rospective review in a regional hospital. Dis colon Rectum 43 : 1383-1389, 2000 14） Nakaji S, Danjo K, Munakata A, et al : Comparison of etiology of right-sided diverticula in Japan with that of left-sided diverticula in the West. Int J
Two Cases of Laparoscopic Surgery for Sigmoid Vesical Fistula
due to Colonic Diverticulitis
Takahiro Mizukawa and Norimasa Koide Department of Surgery, Inazawa Municipal Hospital Case1: A 42-year-old man presented with painful urination and fever. The patient did not improve af-ter antibiotic treatment, and was referred to our hospital with a suspected colovesical fistula because of findings of pneumaturia. The patient was diabetic and morbidly obese with a BMI of 42kg/m2, thus at a high surgical risk, and that conservative management and weight loss were required before surgery. After one month of conservative management, partial cystectomy and sigmoidectomy were performed with laparoscopic support. Although a postoperative wound infection developed, the pa-tient was discharged 14 days after surgery. Case2: A 61-year-old man presented with pneumaturia. The patient was suspected to have a colovesical fistula upon cystoscopy, and was referred to our hos-pital. Irrigoscopy revealed multiple diverticula in the sigmoid colon, and the contrast agent leaked into the urinary bladder. Thus, we diagnosed a sigmoid colovesical fistula and scheduled the patient for surgery. Sigmoidectomy including the fistula was performed. The patient was discharged 14 days after surgery. Based on a literature review of 32 cases in Japan, we concluded that laparoscopic sur-gery effectively treats colovesical fistulae due to colonic diverticulitis, and that colectomy including the fistula is sufficient, while fistulectomy including the bladder is not necessarily required. Key words: colonic diverticulitis, colovesical fistula, laparoscopic surgery
