〔 原 著 〕
( 東 女 医 大 誌 第54巻 第10号
)
頁 988-996 昭和59年10月原発性脳幹部出血軽症例の臨床的検討
一特に軽症中脳出血と軽症高血圧性橋出血との比較-大宮赤十字病院神経内科 オカヤマ ケ ン ジ コ マ ツ ザ キ ザ ト シ岡 山 健 次 ・ 小 松 崎 聡
東京女子医科大学脳神経センター神経内科学教室 シパガキ ヤスロウ オ オ ザ ワ ミ キ オ コ パ ヤ シ イ ツ ロ ウ柴 垣 泰 郎 ・ 大 津 美 貴 雄 ・ 助 教 授 小 林 逸 郎
タ ミ ト シ コ マ ル ヤ マ シ ョ ウ イ チ助 教 授 竹 宮 敏 子 ・ 教 授 丸 山 勝 一
〔 受 付 昭 和59年8月2日〕C
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Benign Brainstem Hemorrhage
-Comparison Benign Mesencephalic Hematoma with Benign
Hypertensive Pontine Hemorrhage
ーKenji OKAYAMA
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M.D. and Satoshi KOMATSUZAKI
，
M.D.
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M.D.
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Mikio OSAWA
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M.D.
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M.D.
，
Toshiko TAKEMIYA
，
M.D. and Shoichi MARUYAMA
，
M.D.
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緒 言 原発性脳幹部出血に関する従来の報告は，大多 数 が 剖 検 を 基 盤 と し た 臨 床 病 理 学 的 研 究 で あ るト3) そ し て 原 発 性 橋 出 血 に 代 表 さ れ る よ う にベ原発性脳幹部出血は急速な死の転帰をとり， 長 期 生 存 例 は 稀 で あ る と さ れ て き た が ，
Computerized Tomography (CT)
出現後は脳幹 部 小 出 血 の 軽 症 例 が 注 目 さ れ ， そ の 臨 床 報 告5ト7) が散見しつつある.またCT
の発達によって脳幹 部小出血が的確に診断されるようになったばかり でなく，その小出血例の血腫の拡がり，水頭症と 脳室穿破の有無などを，ほぼ正確に把握できるよ うになってきた. 本報告では，主にCT
を使用して限局性・原発 性中脳出血(
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，以下PPH
例〉と診断され た症例の臨床症状等について検討し，臨床的に診 断困難といわれている脳幹部小出血，特にPMH
例の高血圧性PPH
例 の 臨 床 的 特 徴 を よ り 明 ら か にせんとした. これによって，早期診断と予後の 判定，CT
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の決定，予想される障害に対する 迅速な処置と治療に役立つものと期待される.ま た併せて文献的考察も試みたので，報告する. 対 象 と 方 法 対象とした症例は，昭和5
7
年6
月より昭和5
9
年7
月までに大宮赤十字病院神経内科および東京女 子医科大学脳神経センター神経内科で経験した原 発性脳幹部出血限局(軽症〉例8
症例である(表1
と表2
入神経放射線学的検査をほぼ全例に施行 し，原発性脳幹部血腫の存在が確認された症例で ある.軽症例の判定規準としては，独立で日常生 活が可能となったもの(
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例 である. 結 果 それぞれ臨床症状等を表1
と表2
に示した. 1.発症年齢と性別PMH
例 は 比 較 的 若 年 発 症 で2
2
歳と4
6
歳(平均 表1 限 局 性 原 発 性 中 脳 出 血(PMH)例 (2症例〕 症 例 1 2 (22歳，♀〉 (46歳，♀〉 高血圧歴 (ー〉 〔←) 発症様式 活 動 時 活動時 発症時 日区吐， メ マ イ (ー〕 (-) 頭 痛 〔ー〕 (-) 知 覚 異 常 (十)(R:口周囲〕 (ー)(L:上下肢〉 構 音 障 害 (+) (+) 複 視 〈十) (十〕 入院時血圧 130/90 124/82 呼吸障害 (十)(中枢性過換気〉 (-) 意 識 障 害 (ー) 〔←) 限症状 amsocona (十)(L>R) (+ )(R: Horner Sy) III Palsy (+) (L) (-) Vlpalsy (+ )(L) (十)(R) 注視麻癖 (十) (上方〉 (-) 運動失調 (斗十)(R>L) (十十)(R:U/E&L!E) 顔面神経麻痩 (十)(R) (-) 知覚障害 (士〉 (+)(LEU) /E&L/ 運 動 障 害 (士)(R) (-) choreoathetosis (+)(R>L) (ー〉 予後 assisted existence self-managed (+) existence full recovery (+) CSF n_p xanthochromia ffi -上橋部 中脳 -中見脳swelling所 血 管 撮 影 swelling所 見 • abnormal • abnormal vascularity 8 vascularity 8 合 併 症 (-) (←〕3
4
歳〉であり， ともに女性であった.PPH
例は4
8
歳より6
6
歳(平均4
7
_
1
歳〉までであり，男女比は4 2
で，PPH
例 の 方 がPMH
例に比してより 高齢発症であった.2
.
合 併 症 高 血 圧 の 既 往 が あ る 例 はPMH
例ではなく，PPH
例 で は6
例 中5
例(83%)
に認められた. 入院時の血圧は(全症例，今回の脳卒中発作に対 して未治療のまま入院となっている)，PMH
例で は正常，PPH
例では6
例中5
例(83%)
で上昇 しており高血圧歴と一致していた.PMH
例では，表2 限 局 性 原 発 性 橋 出 血(PPH)症 例 (6症例〉
¥¥¥L1
1 2 (66歳， 6) (50歳，♀) 高血庄歴 〔十〕 (-) 発症様式 活 動 時 活 動 時 発症時 グ ロ区吐，メマイ (ー〕 (十〕 グ 頭 痛 (+) (+十) グ 知覚異常 (R・上下肢〕(+) (R・(上+下〕肢〕 か 構音障害 (+) (-) 入院時血庄 160/100 130/80 呼吸障害 〔ー) (-) 意識障害 (-) (-) 眼 症 状 amsocona (R;'i;L)-+( -) (+) (ー〉 pinpoint pupils (-) (ー〕 I ightreflex (+) (十〉 Ocular bobbing (-) (ー〉 nystagmus 〔十〕 (十〉 skew deviation (-) (-) abducens palsy (ー〉 (-) MLF (-) (-) 聴 力 障 害 〔ー〉 (-) 顔面神経麻癖 (-) (-) 味 覚 障 害 (-) (ー〉 運 動 失 調 〔(→R+〉) 〔〔十R十〕〉 運 動 麻 癖 L〔/十〕(R : L!E> U/E) (R: LL(!/+E>U/E) 〉 知 覚 障 害 (-) (-) Gastro-intestinal (-) (-) bleeding Visual hallucination (ー) (-) 発 汗 異 常 (-) (-) 予 後 assisted existence self-mnaged existence full recovery (+) (+) C S F n.p n.p 血 管 撮 影 n.p n.p 合 併 症 高〔尿軽酸度血〉症 n.p 特にその他の合併症を認めなかった.
PPH
例で は，高尿酸血症2
例(33%)
，糖尿病1
倒(17%)
であった. 3 4 5 6 (48歳， 6) (57歳， 6) (57歳，古) (59歳，♀〕 (+) (十〉 〔十〉 (+) 活 動 時 活 動 時 活 動 時 活 動 時 (-) (十十〉 (-) (+) 〔件〕 (+十〕 (+) (-) (L・〔上±下〉肢) (R・上下肢〉(+) (-) (-) (:t) (-) 〔十〕 (+) 170/122 220/110 180/110 230/136 (-) (-) (-) (-) (-)。
-1 (-) (-) (+) (-) (R孟L)司(ー〕(+) (ー〕 (R> L)-+(ー〕 (-) (-) (-) (-) (十〉 R:(:t)，L: (十〉 (+) (+) (ー〉 (-) (-) (ー〕 〔十〕 (+) (-) 〔ー〉 (-) 〔ー〕 (-) (-) (-) (+) 〔ー〕 (-) (-) (-) (ー〉 (-) (-) (+) (-) (-) (-) (十)(R) (-) (+) (R) (ー〉 (-) (-) (-) (〔件L〕〕 (R(+十〉 〔斗〔L十〕〉 (ー〕 主 主L→R) 〔/十〉(L: L!E> U!E)(R : LL!〔/+E> 〉U/E) (L : L!〔/十E> 〕U/E) (R: LL(!/+E> 〕U/E) (-) R: (土〕 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (Lt-o(+) rner S) 〔十〉 (+) (+) (+) n.p n.p 軽蛋度白上 昇 糖上昇(100mg/dl) basilar Aの 〔動性中脈変等硬化度化+ 〉 n.p 壁著名の不な狭整窄と / n.p D M 血(軽症度(軽〉 高 尿 酸 度〉 n.p n.p
3
.
臨床症状 発症時の意識レベルは，PMH
例とPPH
例 共 に正常かほぼ正常(3-3-9
度方式で1
桁〉であっ -990ーた.発症様式は，全例，活動時であった.症状が 完成するまでに要した時聞は症例1
(
PMH
例〉は 約5
日間，症例2
(
PMH
例〉は約3
0
時間であった. なお症例2
(
PMH
例〉は，今回の発作約1
年前に 突然顔面を含む左半身の全知覚鈍麻が出現してお り，その後症状不変のままであった.これに対し てPPH
例では症例2
(
PPH
例〉を除き2
-4
時 間以内に症状は完成した.症例2
(
PPH
例)は症 状完成まで8
時間から1
2
時間を要した.そして症 例2
(
PMH
例)のような既往をもつものは，PPH
例中には認められなかった. 初発症状としては，PMH
例，2
例共にまず複視 と知覚異常が出現し，その後構音障害を示し，次 第に失調症状が顕著となり，ADL
が障害され，来 院した.来院時の主症状は小脳性失調症であった. これに対してPPH
例ではロ区吐， メ マ イ(
50%
)
で 発症し，激しい頭痛(
83%
)
，病巣と対側のシビレ 感(
67%
)
を伴っていた.また頭痛の特徴は，後 頭部優位で，発作性で物でなぐられたような激痛 を訴えた.呼吸については，症例1(
PMH
例〉が， 一過性に中枢性過換気を示L
た以外，PMH
例，PPH
例共に異常を認めなかった. 脳幹症候群のうち症例1
(
PMH
例〉は，入院時Nothna
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症 候 群8)を 呈 し ， そ の 後c
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例(症例1-5 :
PPH
例〉に 認められ，p
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:
PPH
例〕が1
例に認められた. 眼症状では，症例1(
PMH
例〉では病巣側の動 眼神経麻薄と対側の上方注視麻薄を伴い，経過中 一 過 性 にs
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を 示 し た.症 例2
(
PMH
例〉では，病巣側の外転神経麻簿とHomer
syndrome
を認め2カ月後症状は消失した.
PPH
例では，一過性の瞳孔不同(
50%
)
に水平性 注視眼振(
67%
)
を認めた.4
.髄液ならびに
神経放射線学的検査についてPMH
例 で 1例にxa
nthochromia
を 認 め，PPH
例で4
例(
6
7
%
)
は，髄液検査で異常を認め なかった.また軽度の蛋白と糖の上昇を1
例ずつ 認めた. 991 脳血管撮影をほぼ全例に施行した.PMH
例で は 中 脳 を 中 心 にswe
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の所見を示す の み でabnormal
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を認めなかった(写真O
.
写真1 症例2(PMH例)CT像 椎骨動脈撮影側面像で脳底動脈は前方に伸展圧排 され，正面像では両側の上小脳動脈及び後大脳動脈 のam
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は伸展し両外側に圧排されて いる.a
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を認めない. 写真2 症例1(PMH例) (第5病日)CT像 中脳の左世IJ四丘体から被蓋部さらに大脳脚にかけ てh
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を認め，その一部は上橋部ま でおよんでいる.PPH
例では，b
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を中心とした動脈硬 化性変化を2
例に認め3
例は特に異常を認めな かったCT
検査では，症例1
C
PMH
例〉を写真2
に， 症例2
C
PMH
例〉を写真3
に示した.写真4
に症 例2
C
PMH
例〉のm
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amideCT
像を経時的 に呈示した.写真5
と6
に症例3
C
PPH
例)と症 例6
C
PPH
例〉を示した.CT
所見では，全例， 片側性限局性であり，水頭症の所見は認められな かった.PMH
例とPPH
例共に血腫の最大径が 実物大に換算して20mm
以下で進展 の 程 度 を 示 すスライス数は，すべて3
スライス以下であった. 考 察 原発性橋出血は，F
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らによれば，脳出血中 約1
0
%
に認められるとされており，諸家の報告例 車1病日 揖5病日 揮31間日 M6日間日 写真3 症例2(PMH例)CT像 発症当日にCTでは中脳右後部から右側迂回槽に かけて境界明瞭なh
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を認め，このh
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は一部第4脳室内にも認められる.そ の後の経過(
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θ)
を右上，左下，右下 へと示した. (第7病日) (第180病日) 写真4 症例2(PMH例)CT像M
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CTを経時的に施行した.左図 (第 7病日〕では，中脳右後部が軽度に腫大し，この部 で四丘体槽は狭少化している.右図(第180病日)で は，第7病日のCT像と比較して岡部位の腫大が改 善しており，病巣部の中心には石灰化が認められる. でもほぼ同様の出現率である.そして，この脳出 血は，予後不良という点で有名であったが，CT
の 発達後，脳幹部小出血が確認された症例の臨床診 断が困難なことと，予後良好であることと相侯っ て注目されてきた.これらの軽症例は，小出血で あるためにl
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として有名なさま ざまな症候群の型で臨床的に出現する場合もあ る.自 験 例 で もa
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9 )とpure
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川の症例を認めた.一方原発性 脳出血は，以前は病理学的にL
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ら27)が言及し ているのみで，非常に稀で予後も極めて不良だと されている.高血圧性橋出血の一部が中脳にまで 進展した症例はしばしば経験するところであるが 中脳にのみ限局した出血例は少ない.中脳出血で 詳しい記載のある生存例は，現在までS
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I2)，Humph
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I3)，Dur
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I4)，L
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l5)と松浦 ら16)の症例をみるのみであり，大部分外科的治療 が施行された症例である.最近保存的治療のみで 回復をみた症例を松浦らI町工報告している.この ように，PMH
とPPH
軽症例の出現率は非常に 稀であると思われる.著者らの施設でもこれらの 発生頻度は，ほぼ同程度であり，軽症PPH
例は， 約3
%
前後，軽度PMH
例 は 約1
%
前後であっ た -992-I
第
2
病日
E
(
ー)一
一
竺
竺
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-写 真5 症例3(PPH例)CT像 橋上部から下部にかけて右側傍正中部より外側にかかるh
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を認 め臨床的にはA
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を呈した.PMH
例における，重症化する因子について臨 床的または病理学的に検討し言及した報告はな し 不 明 で あ る.また自験例からも特別な因子を 推定しうることも出来なかった.PPH
例におけ る重症化因子に関して，その出血の原発部位とそ の進展との関係について，CT
と病理上から言及 した後藤ら17)と石崎18)の報告がある.それによる と，高血圧性PPH
例において出血が橋被蓋部，特 に正中部をはずれて起った場合，出血巣は小さく 限局する傾向を示すとされている.自験例でも6
症例C
PPH
例〉のCT
像を重ね合わせて病巣部位 を比較すると 1例は片側性で橋底部傍正中部よ り外側部に出血巣の中心があり，その他の5
例で は，橋被蓋部の傍正中部とそれより外側部に出血 巣の中心があったために小出血となった可能性が あると推察され得る.1
.
PMH
とPPH
軽症例の臨床的特徴につい て 発症年齢と様式については，全例活動時に発症 している.意識障害が軽く，脳梗塞を思わせるに もかかわらず，CT
上出血が確認されており，その 発症様式は，一般的脳梗塞と脳出血の判定規準に よく合致していた.症例は少ないが，PMH
例の発 症年齢は平均3
4
歳，PPH
例は平均4
7
.
1
歳であり， 高血圧歴と発症時の高血圧が8
3
%
に認められた. これは，PPH
例では諸家19)20)が指摘するように， 高血圧歴がない4
0
歳以下の症例では，出血の原因 はc
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cangioma
，4
0
歳以上で背景に高血圧を 有する症例では，発症原因は，microaneurysm
の 破裂など血紫性血管壊死に基づく病変によると言 われている21)22)ことを考慮すれば，1
例(症例2
PPH
例)を除き，後者の原因が考えられる. 予後と治療について，Dhope
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ら23)は予後良好 なPMH
例とPPH
例について報告しているが， 自験例でもf
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例，s
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例を認めた.予後良好で、あった理由-993-第 1病 日 第30病 日 写真6 症例6(PPH O'!J)CT像 左側橋底部に
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を認め30病日に は 岡 部 位 はl
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となっている.臨床的 に はP
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を呈した. として，片側性，限局性で血腫幅20mm
以下3
スライス以下というCT
像を呈したためと思わ れ，保存的療法でも予後良好なことを示している. しかし，急性水頭症のCT
所見を認めた場合は早 急に脳室ドレナージまたは血腫に対する直達手術 も適応となると思われる. 臨床症状において，PM
H
とP
P
H
軽症例は，意 識は清明か，ほぼ清明であり，予後を考える上で 意識は重要な因子と推察される.P
M
H
例は，発症 時の症状として複視を訴え，PP
H例は頭痛とメ
マイを訴えることが多かった.このPPH
例に伴 う頭痛は激しく，一見クモ膜下出血を思わせる程 で症例の約50%に認められた.PM
H
とPPH
症 例の頑痛症に対する報告を1
例認めるが，詳細は 不明であり，この報告2')とこれらの頭痛が関連が あるかどうか，またこの頭痛の病態生理について 今後検討を要する問題と考えられる. 発症より症状完成までの時間について，Hum
-p
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ら13)は，PMH
例 の 病 像 をp
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と 表 現 し て い る.ま たSc
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ら12)は，i
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に症状の出現した 症例について報告しているが，自験例でも，PPH
例と比較して明らかにPMH
例では症状完成ま での時聞が長かった.また症例2
C
P
M
H
例〉では， 今回が2
回目の発作であった.これらの差に関し て，あとで言及するが病因の相違によるものと推 察される. 瞳孔症状等については，PMH
例とPPH
例共 にa
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を高率に伴うが，PMH
例では動眼 神経障害と注視麻薄が多く，PPH
例ではn
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を伴うことが多かった.これは病巣部位によ る差のためと思われる.予後不良の橋出血によく 認められる症状，徴候として有名な，四肢麻薄，d
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の消失，o
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などは自験例ではl例も認められず，臨床上 明らかに差があった.このような典型的な症候を 伴わない場合があることが臨床診断を困難にさせ ている可能性がある.2
.
PMH
例とPPH
例軽症例の神経放射線学 的特徴P
M
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とPPH
共に脳血管写上a
bn
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を認めず，PPH
症例では動脈硬化性変化 を2
例に認めた.CT
像の特徴は，今まで報告された23)軽症例の 所見と異るところはない.即ち，血腫が限局性， 片側性であり，内脳水腫と脳室穿破が軽微か，あ るいはほとんど認められないという所見である.3
.
PMH
例と高血圧性PPH
の軽症例の臨床 的比較と病因について 高血圧性PPH
軽症例の臨床的特徴は，自験例 でも諸家の報告でも21)22)，4
0
歳以上に発症し，高 血圧歴があり症状完成まで短時間である.その病 因については，脳底動脈の正中橋枝あるいは傍正 中枝の連鎖性の破綻によると考えられており，高 血 圧 性m
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の 存 在 が 重 視 さ れ て い る.一方P
M
H
軽症例は，高血圧性P
PH
例と比較-994-して発生頻度は，より少なく，現在まで病理所見 の 明 ら か な 症 例 は
2
例 の み と 思 わ れ る .La
Torrel5)は， cryptic arteriovascular malforma. tionの38歳 例 と Durwardら14)はsmall arter. iovenous malformationの18歳例を報告してし、 る.臨床症状としては高血圧歴がなく，脳血管写 上abnormalvascularityを認めず，症状完成時間 は高血圧性PPH軽症例と比較して長く， 30時間 から5日間に及んでいた.病理学的にMcComick ら19)は164のangiomaのうち68は，脳幹にあり，こ れ ら の 脳 幹 部angiomaの う ち 5症 例 中 6コの angiomaを中脳にみし、だしていること，また脳動 静脈奇形は，一般に小出血による波状攻撃が特徴 とされるということ26)などを考慮するならば，こ のP M H軽症例と高血圧性PPH軽症例の症状完 成 時 間 の 差 は 病 因 に よ る 違 い の た め と 推 察 し 得 る.本症例のP M H例は，いわゆるcryptic an. giomaによる出血が最も考えられ，その病因の相 違が臨床症状上の違いとなって現われたものと思 われる.文献的には，今までにPMH例と高血圧 性PPH例を比較検討した報告はなく，今後更に 症例をつみかさねて病理学的にまた臨床的に検討 する必要があると思われる. 総 括 1.原発性脳幹部出血(特にprimarymesence. phalic hematoma; P M H例と primarypontine hemorrhage; PPH例〉の軽症例8例について臨 床的に検討した. 2) P恥1H17U 21:列と PPH
イ
列
6↑列であった. 3)発症年齢は，P M H例は平均34歳， PPH例は 王子均47.1歳であり，合併症として，PMH例には高 血圧歴なく，入院時の血圧は正常であった.一方 PPH例は6例中5例 (83%)に高血圧歴と入院時 の高血圧を認めた. 4) 全 例 活 動 時 に 発 症 し ， 症 状 完 成 時 聞 は ， P M H例は30時間から5日に及んだ.PPH例は，2
-4
時間であった. 5)脳幹症候群に関してNothnagel症候群1例 (PMH例)， Ataxic hemiparesis 5例 (PPH例〉 とPuremotor hemiplegia 1例 CPPH例〉を認 めた 6)臨床症状については， PMH例と PPH例共 に，意識は清明か，ほぼ清明であり，初発症状と してPPH例では，一過性の日区吐， メマイ (50%) 激しい頭痛(83%)，対側のシビレ感(67%)があっ た.眼症状としては， P M H例では，瞳孔不同，病 巣側の動眼，外転神経麻痔を認め， PPH例では， 一過性の瞳孔不同(50%)と水平性注視眼振(67%) を認めた. 7) CT像では， P M HとPPH軽症例共に血腫 の幅，最大径20mm以下で3スライス以下であ り，限局性，片側性であった. 8) P M H例 と 高 血 圧 性PPH軽 症 例 の 臨 床 的 比較では，症状完成時間の明らかな相違が認めら れた.P M H例の病因として crypticangioma，高 血 圧 性PPH例 の 病 因 と し て 高 血 圧 性mi. croaneurysmからの出血が推察された.またこれ らについて，文献的に考察を加えた. 文 献 1)Dinsdale， H.B.: Spontan巴oushemorrhage in the posterior fossa. Arch N eurol (Chicago) 10 98 -115 (1964) 2) Epstein， A.W.: Primary massive pontine hemorrhage. A clinicopathological study. J Neuropath Exp Neurol 10 426-448 (1951) 3) Silverstein， A.: Primary pontine h巴morrhage. Vinken， P.J. and G.W. Bruyn， Amster. dam， N orthholland (1972)， 37 -53 (Handbook of Clinical N eurology， V 0.112， Vascular Disease of the N ervous System)
4)金谷春之・ほか:脳橋出血に関する臨床病理学的 研究.脳神経 20 49-55 (968)
5) Payne， H.A.， et al.: Recovery from primary pontine hemorrhage. Ann N eurol 4 557 -558 (1978) 6)中 島 健 二 ・ 他 . 橋 出 血 軽 症 例 . 脳 神 経 31(6) 569-576 (1979) 7) Lavi
，
E.，
et al.: Primarγpontine hemorrhage with complete recov巴ry.Arch Neurol 38 320 (1981) 8) Derakhsham，
1.，
et al.: Bilateral nothnagel syndrome. Stroke 11 (2) 177 -179 (1980) 9) Schnapper， R.A.: Pontine hemorrhagepresenting as ataxic hemipasesis. Stroke 13(4) 518-519 (1982)
10) Rayne， H.A.， et al.: Recovery from primary pontine hemorrhage. Ann Neurol 4 557-558 (1978)
11)柴崎泰郎・ほか Pure motor hemiplegiaを長し た橋出血の1例.神経内科 18 614 -616 (1983) 12)Scoville， W.B.，et al.: Interpedunclar hemor-rhage of the brain. Arch Neurol Psychiatry 61 688-694 (1949) 13)Humphreys
，
R.P.: Computerized tomogra -phic definition of mesencephalic hematoma with evaculation through pedunculotomy， case report.J
Neurosurg 49 749-752 (1978) 14)Durward，
Q.J.，
et al.: Pres巴ntation and management of mesencephalic hematoma. Report of two cases.J.N eurosurg 56 123-127 (1982) 15)La Torre，
E.，
et al.: H巴matomaof the qua -drigeminal plate cas巴report.J
N eurosurg 49 : 610-613 (1978) 16)松浦浩・ほか:中脳出血のl例.CT研究 4(4) 472-473 (1982) 17)後 藤 昇 . 被 蓋 限 局 型 原 発 性 橋 出 血 の 中 脳 進 展 一臨床， CT，解剖の相関.CT研 5(3) 313-319 (1983) 18)石崎 敬・高血圧性橋出血の起始とその進展.臨 床神経 13 561(1973) 19)McCormick， W.F.， et al.: Vascular malfor mation (angioma) of the brain， with special referenc巴tothose occurring in the posterior -996 fossa.J Neurosurg 28 241-251 (1968) 20)Roberson， G.H.， et al.: Teleangiectasis and cavernous angiomas of the brain stem cryptic vascular malformations report of a case. N eur -oradiol 8 83-89 (1974) 21)Fisher， C.M.: Cerebral miJiary aneurysms in hypertension. AmJ
Path 66 313-330 (1972) 22)大根田玄寿・脳出血の病理，血管病変を中心とし て. 日病会誌 5927-56 (1970)23)Dhopesh， V.P.， et al.: Conputed tomography in brainstem hemorrhage.
