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骨端線損傷を伴った小児寛骨臼骨折の治療経験 札幌医大救命救急センター 整形外科 塩崎彰 入船秀仁 小林拓馬 宮川健 土田芳彦 目的 骨端線損傷を合併した小児寛骨臼骨折の稀な 1 例を経験したのでこれを報告する 症例 症例は 11 歳男児である 横断歩道横断中にオートバイにはねられて受傷し 高エネルギ

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(1)

骨端線損傷を伴った小児寛骨臼骨折の治療経験 札幌医大救命救急センター 整形外科 塩崎 彰、入船秀仁、小林拓馬、宮川健、土田芳彦 【目的】 骨端線損傷を合併した小児寛骨臼骨折の稀な1 例を経験したのでこれを報告する。 【症例】 症例は11 歳男児である。横断歩道横断中にオートバイにはねられて受傷し、高エネルギー 外傷のため当センターへ救急搬入された。搬入時左股部痛を訴え、左下肢を動かすことが 出来なかった。単純X 線像では左寛骨臼骨折が見られ、Roof arc angle は正面、両斜位に おいて45 度以上あり、非荷重部での骨折と判断した。また、CT 所見からは Letournel & Judet 分類の Posterior Column、Salter Harris 分類の TypeⅡと診断した。転位は約 14mm で後壁は正常位置に保たれていた。入院後は安静臥床のうえ 1.5kg で左下肢の介達牽引を 行い、受傷6日目に観血的骨接合術を行った。手術は右側臥位で行い、Kocher-Langebock approach で展開した。後柱骨片に Schantz Screw を挿入し、これを用いて整復した。固定 は正常位置にある後壁から後柱へむけて4.0mmCannulated Cancellous Screw2 本で固定 した。術後左股部痛は改善し、歩行可能となった。

【考察】

小児では寛骨臼骨折において骨端線損傷を合併することがあるが、その治療についての報 告はほとんどない。今回我々の経験した症例もSalter Harris TypeⅡの骨端線損傷を合併し ていた。非荷重面での骨折ではあったが将来の骨端線での成長障害を考慮し、観血的に整 復内固定した。現在経過は良好である。本症例における治療経験を、若干の文献的考察を 加えて報告する。

(2)

札幌医科大学保健医療学部理学療法学科 青木光広 佐々木整形外科 佐々木敏之 右示指MP 関節側副靭帯損傷によるクロスフィンガーの1症例 手の外科診療の中でMP 関節の脱臼やロッキング症例を見かける事がある。今回我々は、 指屈曲位置で中指に重なる示指のクロスフィンガーを呈した、陳旧性 MP 関節橈側側副靭 帯損傷症例を経験した。症例は40 才女性で、右示指の PIP 関節を伸展位のまま子供に握ら れて引張られて捻り受傷した。他医で保存治療が行われたが、示指の MP 関節の軽度の腫 脹と疼痛が持続し、指屈曲で中指に重なるクロスフィンガーを呈したため、当科を紹介さ れ受診した。 示指 MP 関節の伸展可動域は制限され、背側に圧痛を認めた。母指とのキーピンチ力の 低下を訴えていた。MP 関節を 40 度以上屈曲するとクロスフィンガーを示し、MP 関節伸 展位では爪の角度が反対側に比較して25 度ほど回内方向へ傾斜していた。X 線では異常な く、MRI では関節水腫と背側の高信号部位を認めた。関節造影で造影剤の漏れはなく、ロ ッキングも存在せず、疼痛が消失したが、クロスフィンガーは消失しなかった。 受傷より10 週後に手術を行った。背側より示指の ED と EIP の間から関節包開けて関節 内を観察すると、背側・橈側の滑膜の増生と、橈側側副靭帯の固有部の断裂を認めた。MP 関節に捻りを加えて整復し、断裂した靭帯を 3-0 ナイロン糸で 2 針縫合した。術後指伸展 位での爪の傾斜は10 度の左右差に減少した。K 鋼線で MP 関節を 3 週間仮固定した後、リ ハビリ中であるが、ピンチが容易に可能となっている。 示指 MP 関節の亜脱臼や脱臼に伴うロッキング症例は時折経験するが、側副靭帯固有部 の損傷によりクロスフィンガーを呈する症例は、稀である。20 年以上前に普及していた回 転式脱水機の中に指を入れて洗濯物に巻き込まれた指のPIP 損傷は、多く報告されている。 文献を渉猟したが、今のところ類似した症例報告は見つかっていない。会員の経験をお伺 いしたい。

(3)

観血的治療を行ったfloating shoulder の 1 例 札幌医科大学 高度救命救急センター

○小林 拓馬 土田 芳彦 入船 秀仁 塩崎 彰 宮川 健 浅井 康文

【はじめに】同側の鎖骨骨折もしくは肩鎖関節脱臼と肩甲骨頚部骨折の合併は floating shoulder と呼ばれ、稀である.今回、観血的治療を行った floating shoulder の 1 例を報告 する.

【症例】46 歳、男性.バイク乗車中、自動車の側面に衝突し受傷した。搬入時、全身検索 にて両側血気胸、左肩肩鎖関節脱臼、左肩甲骨骨折を認めた.全身状態が落ち着いた受傷 後 7 日目に左肩鎖関節脱臼、左肩甲骨骨折に対し観血的治療を施行した.

手術は肩鎖関節脱臼に対して clavicle hook plate による固定を、肩甲骨に対しては LCP T-plate(oblique)による固定を行った。後療法は術後3日目より左肩可動域訓練開始し、術 後12 日目に退院となった。

【考察】floating shoulder は稀な疾患で、高エネルギー外傷に合併する。その治療は、保 存治療、鎖骨のみの固定術、鎖骨と肩甲骨両方の固定術の3つがあり、どの治療法も成績 良好とされている。Goss は Superior suspensory shoulder complex(SSSC)の構成要素 のうち 2 つ以上が破綻すると不安定性が認められるため観血的治療が必要だとしている。 本症例では鎖骨・肩甲骨の固定術を施行し、良好な結果を得たので文献的考察を加えて報 告する。

(4)

骨接合後偽関節となった高齢者上腕骨通顆骨折 の一例

森山病院 整形外科

仲 俊之

高齢者上腕骨通顆骨折に対し骨接合術を行ったあと、mild infection を併発、

偽関節を生じた。今後の治療法に関してご検討いただきたい。

【症例】

86 歳、女性、

既往歴:平成 17 年 7/9、脳内出血、右上下肢不全麻痺。

平成 18 年 4/4、室内で転倒し上腕骨通顆骨折受傷。4/5 日当科受診、入院。

4 月 12 日観血的骨接合術施行、内外側より進入、外側は tension band wiring、

内側は、Mayo Clinic Congruent Elbow Plate(Medial Epicondyal Plate)&screw

固定、 術中外顆に刺入した K-wire の cut-out を生じたため軟鋼線による wiring

追加。

術後創部よりの浸出液持続。創培養は陰性。

4/22 、 CRP 陰性化、 5/8 、 K-wire1 本抜去、

6/14 、右肘 active ROM ex 開始、 7/14 、 K-wire1 本抜去、

8/12 現在、右肘 ROM ―55 ∼ 132 ゜回外 85 ゜、回内 65 ゜、骨折部の骨

癒合は 得られていないが、右肘屈伸時の疼痛はなく、右手で荷重した際の若干

の疼痛 がある。

本症例につき、

1) 初期治療法について:

経皮ピンニングとすべき?

骨移植も併用すべき?

2) 今後疼痛出現時

骨接合術の適応はあるか?

人工関節置換術の適応?

一期的 or 抜釘後二期的に人工関節を行うべき?

(5)

前腕両骨近位端粉砕骨折に対する骨接合術の一例

市立士別総合病院 整形外科 伊藤雄人 濱田修 奥山峰志

直達外力による尺骨近位端および橈骨近位端の粉砕を伴う脱臼骨折 SYNTHES

社の locking metaphyseal plate を用いて骨接合を行なった一例を経験したの

で報告する。

症例は 46 歳、男性。鉄を削る作業中に機械が壊れ、回転する鉄の棒が右肘部

を直撃し、受傷、当院を受診した。右前腕近位の橈尺側及び背側に 3 ヶ所の開

放創を伴う脱臼骨折の状態であった。神経血管損傷はなかった。適切な内固定

材料が当院にはなく、当日はデブリ・洗浄及び脱臼の可及的整復を行い、尺骨

の長さ保持のため kirschner 鋼線を 1 本肘頭より刺入し、ドレーン留置・創閉

鎖、長上肢シーネ固定とした。その後、創部の感染徴候なく、受傷後 14 日にて

観血的骨接合術を施行した。尺骨は 8 穴の locking metaphyseal plate および

粉砕した自家骨の移植、橈骨は small screw と 6 穴の locking metaphyseal plate

にて固定した。骨折部の固定性は良好、回旋運動にも耐えられると判断した。

また、内側及び外側・後外側の軟部組織による不安定性はなかった。外固定は

特に行なわず、創部の出血および腫脹の落ち着いた、術後 4 日目より持続性他

動関節運動装置(CPM)を用いた ROM 訓練を開始した。術後 6 週現在、自動可動

域が屈曲 130 度、伸展-10 度、回内 30 度、回外 75 度である。

肘関節部での粉砕を伴う骨折では、解剖学的整復と必要であれば骨移植を用

い、より強固な内固定および靭帯修復を行なって早期可動域訓練を行なうこと

が重要である。SYNTHES 社の locking compression plate は plate と screw の

locking による高い角度安定性と初期固定力を有していると言われている。また

locking metaphyseal plate は通常の locking compressionplate に比し、一方

が薄くなっているため bending や創閉鎖に有利である。

今回、我々は前腕両骨の近位端粉砕骨折に対し、locking metaphyseal plate

を用いて、短期間の follow ではあるが良好な可動域を得ている。関節近傍の骨

折において解剖学的整復および骨欠損部への人工骨を含めた骨移植、靭帯修復

が重要であることは当然であるが、より強固な内固定材料として locking

metaphyseal plate は肘関節周辺骨折において一つの選択肢となりうると考えら

れた。

(6)

「大腿骨頚部、転子部骨折治療の傾向(同門アンケートの結果より)」 豊岡中央病院 整形外科 ○ 浜口英寿、寺西 正、後藤英司、猪川輪哉、辻 宗啓 【はじめに】昨年秋、有志によりに旭川医大整形外科同門若手医師を対象に外傷勉強会を 立ち上げた。第 1 回として大腿骨頚部、転子部骨折をテーマとした。勉強会に先んじて、 会の方針や講義のポイントを探るべく大腿骨骨折を治療する可能性のある同門88 人にアン ケートを送付した。そのうち返信のあった40 人に付き集計し、大腿骨々折治療の傾向を探 った。 【検討項目】主な質問項目は以下の通りである。頚部および転子部骨折の使用分類、使用 固定器具、CCHS の固定法、術前牽引の適応、手術の時期、人工骨頭のアプローチ、アウ ターヘッドの種類、セメント使用の有無、セメントによるトラブルの有無 【集計結果】特に興味深かった点は、牽引を原則すると答えたのは頚部および転子部骨折 でそれぞれ54%と 56%のみであり牽引不要論が想像以上に浸透していたことと、術後免荷 期間として転子部骨折は不安定型に対してのみ1∼4 週間とする回答があったが、頚部骨折 では安定型でさえも1∼4 週の免荷をすると回答したものが 25%もいたことである。不安定 型での免荷も入れると頚部骨折では56%が荷重制限をしていた。 【考察】研修医にとって、その研修施設や指導医の方針は今後の判断の核となる。年単位 での施設ローテーション研修の他に、勉強会で多くの先輩の方針、手技、失敗を学ぶこと は若手医師に対しより多くの経験値と選択肢を提供することになる。このアンケートはそ の勉強会で同門全体の治療方針を把握するために最初のプレゼンテーションとして発表さ れたものである。集計結果そのものに学問的意味は少ないが、特に牽引不要論と頚部骨折 の免荷期間に対し実際にエビデンスに基づいたガイドライン推奨方法と実際の傾向との差 に着目し検討を加える。

(7)

当センターにおける外傷症例の動態 入船秀仁 1,2、土田芳彦 1、塩崎彰 2、阿久津裕子 2、宮川健 2、小林拓馬 2、浅井康文 1 1:札幌医科大学付属病院高度救命救急センター 2:札幌医科大学付属病院整形外科学講座 【緒言】 日本の外傷医療は一次、二次、三次と三段階に分けられており、一次、二次はクリニックレベル から一般病院にて、三次は高度の医療体制を持つ各地方の機関病院にゆだねられている。 札幌市では、一次二次は同様で、平日夜間や休日は民間病院による輪番制によってまかなわれて おり、三次救急施設としては、北海道大学、札幌医科大学、札幌市立病院、手稲渓仁会病院の 4 施設となっている。 今回我々は、札幌医大高度救命救急センターにおける整形外科関連外傷について調査を行い、三 次救急における整形外科関連外傷の実態について報告する。 【対象と調査項目】 1994 年 5 月から 2006 年 6 月までの 13 年間に当センターに搬入された患者 11490 例を調査対象 とした。これらのうち、外因性(外的要因による)患者のうち、整形外科関連患者数、整形外科関 連多発外傷(主要臓器損傷を含む外傷)患者数、整形外科関連多部位外傷(主要臓器損傷を含まな い多部位外傷)患者数、整形外科関連単発外傷患者数、四肢切断患者数等について調査を行った。 【結果】 過去 13 年間に当センターに搬入された患者数は 11490 例で、そのうち、外因性患者数は 6147 例で、整形外科関連患者数は 3038 例であった。この中には重度の多発外傷から、切創、打撲等 の軽症例まで多岐にわたっていた。整形外科関連搬入患者のうち、多発外傷患者は 859 例で、こ のうちの死亡者数は 299 例であった。整形外科関連多部位外傷患者数は 612 例、整形外科関連単 発外傷患者数は 1148 例であった。切断指肢に関しては、過去 13 年間で 466 例であった。 【考察】 当センターにおける整形外科関連外傷患者数は年間約 236 例であり、全体の約 27%を占めている。 これらの中には重度の多発外傷から打撲、切創などの軽症例まで多岐にわたっている。実際の整 形外科関連外傷は、一次二次も含めると札幌市だけで年間数万例になると考えられる。 当センターの問題点として、初期治療から社会復帰まで一貫した治療を同一施設内にて行う事が できない事があげられる。当センターばかりでなく、他の施設においても同様と考えられ、ドイ ツなどのような、初期治療から社会復帰まで一貫した治療が行える外傷センターが必要なのでは ないかと思われる。

(8)

上腕骨小頭骨折の治療経験 東北海道病院 田中祥継 石崎仁英 薄井正道 池田清豪 我満佳子 北海道手の外科・スポーツ医学研究所 石井清一 上腕骨小頭骨折は肘関節周辺骨折の約1%と比較的稀な骨折であり、骨片摘出術や観血的 整復固定術などの観血的治療が必要となる。今回我々は 4 例の上腕骨小頭骨折を経験した ので若干の考察を加えて報告する。 症例は2001 年∼2006 年に経験した 4 例(男性 0 例、女性 4 例)、術後観察期間は 2 ヶ 月から7 ヶ月の平均 5 ヶ月。手術時年齢は 60 歳∼78 歳(平均 69.3 歳)であり、受傷側は 左2 例、右 2 例であった。術前の Grantham 分類では typeⅠ1 例、typeⅡ2例、typeⅢ1 例であり、全例に観血的整復固定術を行った。 成績の判定には肘関節の可動域、関節動揺性、疼痛についてを 4 段階で評価した Grantham の術後評価基準を用いた。単純 X 線像では全例に骨癒合を認め、明らかな再転 位、変形、骨壊死を疑う所見は認めなかった。Grantham らの術後評価基準では good 4 例 であった。 上腕骨小頭骨折 4 例に対し観血的治療を行い、良好な成績を得た。近年は内固定材料の 進歩により関節内骨折に対しての積極的な観血的整復固定術を試みるべきであると思われ た。

(9)

上腕骨小頭骨折の経験

函館中央病院 整形外科

亀田敏明 多田 博 橋本友幸 大越康充 重信恵一 山本一樹 金山雅弘

江端 済 長崎晋矢 大羽文博 戸川大輔 今淵隆誠 山根 繁

目的

上腕骨小頭骨折は肘関節部骨折の中で最も稀な骨折とされている。今回われわ

れは、当院で手術を受けた上腕骨小頭骨折の6例を、文献的考察を加えて検討

する。

症例

平成4年1月から平成 16 年4月に、当院で観血的骨接合術を受けた左5例、右

1例の上腕骨小頭骨折6例。全てが女性で受傷時の年齢は 53∼80 歳(平均 66.7

歳)であった。

結果

手術までの期間は4∼46 日(平均 19 日)。5例に Herbert スクリューを使用し

た。1例は長さが足りず、ミニスクリューを使用した。全例とも良好な骨癒合

が得られた。可動域は、伸展・15゜∼・35゜(平均・24.2゜)、屈曲 125゜∼150゜

(平均・130.8゜)であった。JOA score は 81∼100(平均 89.2゜)であった。

考察

上腕骨小頭骨折は、肘関節過伸展位または軽度屈曲位で前腕を回外させて手掌

をついた際に受傷する。肘関節機能障害の回避のために適正な観血的治療が必

要とされている。われわれが経験した症例では、全例で肘関節伸展障害が認め

られた。治療に対する十分な検討が必要である。

(10)

尺骨近位端粉砕脱臼骨折の治療 演者:手稲渓仁会病院 整形外科 佐々木勲 蔡栄浩 【はじめに】肘関節は屈曲・伸展のみならず回内・回外にも大きな役割を担い、一度、拘 縮が発生するとADL に多大な影響を及ぼす。我々は1996年以降、14例の尺骨近位端 粉砕脱臼骨折の治療を経験したので治療方法、治療結果を報告し治療上の注意点等を報告 する。 【症例】症例は14例、男性12例、女性2例。受傷時年齢は20歳から81歳であった。 骨折型は全例Mayo 分類 typeⅢB であった。

【治療】治療法はプレート、K-wire、tension band wiring(以下 TBW)を適宜組み合わ せて観血的に脱臼を整復し固定した。 【結果】全例骨癒合が得られた。JOA score は平均94点以上と良好であるが、1例のみ可 動域が不良で86点であった。この症例は多発外傷例で肘の治療開始とリハビリ開始が遅 れた症例である。 【治療上の注意点等】 尺骨近位が粉砕しているため1種類の固定器具のみでは対応しきれず、適宜いろいろな 固定具を使用し整復固定する必要がある。TBW は有効な方法であるが締めすぎると尺骨が 短縮し橈骨が脱臼する、また、滑車切痕の曲率が変化し橈骨頭脱臼や可動域制限が起こり やすい。特に尺骨が短縮すると容易に橈骨が脱臼するため尺骨の長さには十分に注意し骨 接合を行う必要があった。一方、あまり効果を期待してなかったwiring はバラバラな骨片 を寄せ集めて形態を整えるには大変有効であった。

参照

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 1)幼若犬;自家新鮮骨を移植し,4日目に見られる

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