はじめに
中枢性塩類喪失症候群（cerebral salt wasting syn-drome）は，頭部外傷やくも膜下出血後に尿中 Na 排泄 の亢進による低 Na 血症を来す疾患群である． 今回，それぞれ異なる主訴と受診経緯で来院した が，外傷歴，検査所見より中枢性塩類喪失症候群と診 断しえた 3 症例を経験したため報告する．
症例報告
症例 1：86 歳，女性 主訴：意識障害（進行性の水頭症精査） 既往歴：胆囊摘出術 現病歴：X-1 月中旬に転倒し，近医で経過観察して いた．X-1 月下旬から進行する物忘れと脳室拡大のた め紹介医へ入院し，精査目的で X 月 4 日に当院へ転院 した． 一般身体所見：BT 35.9°C, PR 80 bpm・整，BP 170 ～180/80 mmHg, RR 20/分．前頭部，下顎に多数の皮下 出血あり．項部硬直なし． 神経学的所見：JCS I-2～3, GCS E2V2M4，発語はあ るが会話は成り立たず（日付を質問すると名前を回 答）．瞳孔異常や麻痺，感覚障害なし．血液検査（Table 1, Fig 1A）：低 Na 血症，低尿酸血症 あり．血清浸透圧は低値で，血清浸透圧に比して尿浸 透圧は高値．血清 ADH は低値だが測定感度以上．意 識障害を来す感染症，腫瘍性病変，ビタミン欠乏 なし． 髄液検査：血性髄液（検査中の安静が困難なため traumatic tapの可能性あり） 腹部エコー：下大静脈径 6～11 mm 頭部 CT（Fig 1B）：脳室拡大，左硬膜下水腫あり 入院後経過（Fig 1A）：病歴，検査所見から硬膜下血 腫に伴う閉塞性水頭症と中枢性塩類喪失症候群による 低 Na 血症と診断し，Na 補充と脱水補正を行った．
頭部外傷後に中枢性塩類喪失症候群を
呈したと考えられる 3 症例
山田 英忠
＊，向井 智哉，棚橋 梨奈，荒木 睦子，仲 博満，時信 弘
要 旨 【はじめに】中枢性塩類喪失症候群は頭部外傷やくも膜下出血後に低 Na 血症と脱水を来す疾患群である．今 回，それぞれ異なる主訴と受診経緯で来院した 3 症例を経験したため報告する．【症例】症例 1, 2 は意識障害と 水頭症精査のために受診した 86 歳女性，83 歳男性である．いずれも低 Na 血症，低尿酸血症，外傷後の閉塞 性水頭症を認めた．症例 3 はめまい，嘔気にて受診した 51 歳女性である．低 Na 血症，低尿酸血症を認めた． 外傷歴，検査所見よりいずれも中枢性塩類喪失症候群と診断した．【考察】中枢性塩類喪失症候群の機序は不明 な点が多いが，Na 利尿ペプチドによる近位尿細管での Na，尿酸，水の再吸収抑制との関連が指摘されてい る．循環血漿量減少にもかかわらず，低尿酸血症を認めることが特徴的である．【結語】頭部外傷後に進行する 低 Na 血症では本疾患を積極的に疑い，低尿酸血症の確認，低 Na 血症，脱水の補正が必要である． （脳循環代謝 30：83～87，2018） キーワード : 中枢性塩類喪失症候群，頭部外傷，Na 利尿ペプチド 受付日：2018 年 2 月 28 日，受理日：2018 年 5 月 14 日 県立広島病院脳神経内科 ＊〒 734-8530 広島県広島市南区宇品神田 1 丁目 5-44 TEL: 082-254-1818 FAX: 082-253-8274 E-mail: hiyamadahi@gmail.com doi: 10.16977/cbfm.30.1_83A
B
Fig. 1．症例 1 A：入院後経過 B： 頭部 CT（X 月 6 日）左前頭部に硬膜下水腫を認める．（X 月 10 日）脳室拡大の進行を認める． （X+2 月 7 日）脳室拡大は改善している． Table 1．3 例の臨床的特徴 症例 1 症例 2 症例 3 年齢（歳） 86 83 51 性別 女性 男性 女性 主訴／外傷 転倒後の意識障害，水頭症増悪 交通外傷後のめまい，嘔気 頭蓋内病変 外傷性硬膜下血腫，水頭症 外傷性くも膜下出血 受傷時期 約 2 週間前？ 5日前 2日前 Na補充期間 約 2 カ月 約 10 日 $2カ月 最大 Na 補充量（mEq/day） 345.6 195 311 検査所見 血清/尿中 Na（mEq/l） 122/94 125/― 118/48 血清尿酸値（mg/dl） 1.5 3.4 1.3 NT-proBNP（pg/ml） 170 1184 ― ADH（pg/ml） 7.1 ― 1.1 血清/尿浸透圧（mOsm/l） 255/397 ―/― 261/434 髄液所見 血性髄液 ― 腹部エコー：下大静脈径（mm） 6-11 ― 6-10 その他：今回の入院理由 水頭症増悪のため精査入院 外傷治療後に自宅退院 その後，上記主訴で受診以降も脳室拡大は進行したが，家族希望にて対症療法 を行い紹介医へ転院した．転院後，意識障害，低 Na 血症，脳室拡大は緩徐に改善し，グループホームへ退 院した．Day 60 の血液検査では低尿酸血症も改善して いた． 症例 2：83 歳，男性 主訴：意識障害，頭痛 既往歴：心房細動，脳梗塞，閉塞性動脈硬化症，変 形性腰椎症，認知症 現病歴：X-1 月 28 日に自宅内で転倒し，近医で経 過観察していた．X 月 1 日に頭痛で当院を受診し，頭 部 CT，血液検査を行い経過観察した．X 月 3 日に頭 痛，不穏様の意識障害で再度受診した際に，血清 Na 125 mEq/l（X 月 1 日 138 mEq/l）と低下を認め，近医で 補液を行った．X 月 11 日に意識障害増悪と脳室拡大 に対して精査入院した． 一般身体所見（X 月 3 日）：BT 37.0°C, PR 69 bpm・ 整，BP 198/103 mmHg, RR 18/分，SPO2 100％（RA）． 経口摂取は可能．舌の乾燥やツルゴール低下なし．項 部硬直なし． 神経学的所見：意識は軽度不穏様．瞳孔異常や麻 痺，感覚障害なし．
血液検査（Table 1, Fig 2A）：低 Na 血症，低尿酸血症 を認めたが，入院時はすでに低 Na 血症は改善してお り，血清浸透圧，尿浸透圧，ADH は評価せず． 髄液検査：淡血性髄液
頭部 CT/MRI（Fig 2B）：脳室拡大と右前頭部に少量 の硬膜下血腫あり
入院後経過（Fig 2A，X 月 1 日を day 1 として記載）： 外来での補充にて低 Na 血症は改善していたが，外傷 後の経過から中枢性塩類喪失症候群の関与を疑った． 頭痛と水頭症進行については，症例 1 と同様に硬膜下 血腫に伴う閉塞性水頭症と診断し，保存的加療で一時
A
B
C
Fig. 2．症例 2 A：入院後経過 B： 頭部 CT（X 月 1 日）脳室拡大を認めない．（X 月 11 日）脳室拡大を認める．頭部 MRI（X 月 11 日） 右前頭部に硬膜下血腫を認める． C：髄液の肉眼所見．淡血性髄液を認める．的に改善を認めたが，尿路感染症のため day 36 に死亡 した． 症例 3：51 歳，女性 主訴：めまい，嘔気，倦怠感 既往歴：多発外傷（現病歴参照） 現病歴：X-1 月 5 日に多発外傷（交通事故）のため入 院し，外傷性くも膜下出血，外傷性顔面神経麻痺，左 鎖骨骨折，肋骨骨折，脾損傷に対して加療した．X-1 月 8 日より低 Na 血症（133 mEq/l）を認め，Na 補充と 補液にて改善し，X-1 月 29 日に退院した．退院後も めまい，嘔気，倦怠感が残存し，X 月 15 日に救急受 診し，精査加療目的で入院した． 一般身体所見：BT 36.0°C, PR 80 bpm・整，BP 163/85 mmHg, RR 16/分．舌の乾燥やツルゴール低下なし．項 部硬直なし． 神経学的所見：倦怠的だが意識清明．瞳孔異常や麻 痺，感覚障害なし． 血液検査（Table 1）：低 Na 血症，低尿酸血症あり． 血清浸透圧は低値であり，血清浸透圧に比して尿浸透 圧は高値．血清 ADH は低値だが測定感度以上． 腹部エコー：下大静脈径 6～10 mm 入院後経過：受傷から 1 カ月以上経過しているが， 中枢性塩類喪失症候群の遷延と判断し Na 補充，脱水 補正を行った．低 Na 血症改善に伴い倦怠感は改善し たが，補液中止後も再度 Na 低下と倦怠感増悪を認 め，X+1 月の時点でも近医で Na 補充が必要な状態で ある．
考 察
上記 3 例はそれぞれ，症例 1, 2：原因不明の意識障 害と水頭症の精査，症例 3：外傷後に遷延するめまい と嘔気にて受診したが，いずれも病歴（外傷歴）と検査 所見（循環血漿量減少所見）から中枢性塩類喪失症候群 の関与が判明した． 中枢性塩類喪失症候群は頭蓋内疾患を原因とし，腎 からの Na 漏出により低 Na 血症，脱水を来す疾患で あり，1950 年に Peters らにより報告された1）．頭部外 傷後の 0.8～34.6％程度に認め2），発症時期は外傷後 1 週間以内～2 週間程度が多いが3），2 週間～2 カ月の間 に増悪する例もあり4），症例 3 の経過とも矛盾しない． Na 漏出の機序は不明な点が多いが，頭部外傷に伴 う脳損傷により Na 利尿ペプチドが上昇し，近位尿細 管での Na，尿酸，水の再吸収が抑制され Na 漏出を来 す説が支持されている5）．Na 利尿ペプチド（心房性 Na利尿ペプチド，atrial natriuretic peptide: ANP や脳性 Na
利尿ペプチド，brain natriuretic peptide: BNP）上昇の理 由として，頭蓋内圧の上昇に対して視床下部から ANP や BNP の放出が亢進する機序6），くも膜下出血などに よる局所の脳浮腫との関連5），その他，くも膜下出血 急性期の心筋ダメージや，交感神経活動の上昇による 静脈還流量増加が ANP に影響している可能性7）などが 指摘されている． また，脳損傷に伴う下垂体からの成 長ホルモン（growth hormone: GH）分泌低下によりレニ ン-アンジオテンシン系が抑制され，Na 漏出を来す機 序も考えられている8）．
結 語
今回の 3 例は，いずれも脱水状態だったが血清尿酸 値は低値だった．通常の循環血漿量減少状態では血清 尿酸値上昇が予想されるため，Na 利尿ペプチドによ る尿酸再吸収抑制の関与が支持される所見である．と くに，意識障害が改善し Na 補充も不要となった症例 1では血清尿酸値（day 60）も改善しており，病勢との 関連も疑われる．Na 利尿ペプチド（ANP/BNP）の血中 濃度については，今回十分な検討が行えておらず，尿 酸値と併せて今後の検討が必要である． 本論文の発表に関して，開示すべき COI はない． 文 献1） Peters JP, Welt LG, Sims EA, Orloff J, Needham J: A salt-wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians 63: 57–64, 1950
2） Leonard J, Garrett RE, Salottolo K, Slone DS, Mains CW, Carrick MM, Bar-Or D: Cerebral salt wasting after traumatic brain injury: a review of the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 23: 98, 2015
3） Lohani S, Devkota UP: Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: etiology, incidence, and severity correlation. World Neurosurg 76: 355–360, 2011
4） Askar A, Tarif N: Cerebral salt wasting in a patient with head trauma: management with saline hydration and fludrocortisone. Saudi J Kidney Dis Transpl 18: 95–99, 2007
5） Berendes E, Walter M, Cullen P, Prien T, Van Aken H, Horsthemke J, Schulte M, von Wild K, Scherer R: Secretion of brain natriuretic peptide in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet 349: 245– 249, 1997
6） Fukui S, Katoh H, Tsuzuki N, Ishihara S, Otani N, Ooigawa H, Toyooka T, Ohnuki A, Miyazawa T, Nawashiro H, Shima K: Focal brain edema and natriuretic
peptides in patients with subarachnoid hemorrhage. J Clin Neurosci 11: 507–511, 2004
7） Audibert G, Steinmann G, de Talancé N, Laurens MH, Dao P, Baumann A, Longrois D, Mertes PM: Endocrine response after severe subarachnoid hemorrhage related to sodium and blood volume regulation. Anesth Analg 108:
1922–1928, 2009
8） Papadimitriou DT, Spiteri A, Pagnier A, Bayle M, Mischalowski MB, Bourdat G, Passagia JG, Plantaz D, Bost M, Garnier PE: Mineralocorticoid deficiency in post-operative cerebral salt wasting. J Pediatr Endocrinol Metab 20: 1145–1150, 2007
