慢性腎臓病患者における運動機能はeGFRcys と eGFRcreat の差と関連する

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(1)理学療法学第 44 巻第 4 号 291 ∼ 298 頁（2017 eGFRcreat 年）と eGFRcys の差と運動機能との関連. 291. 研究論文（原著）. 慢性腎臓病患者における運動機能は eGFRcys と eGFRcreat の差と関連する＊塩見耕平 1）3）# 柳久子 2）斎藤知栄 2）永井恵 2）上野友之 1）石川公久 1）羽田康司 1）山縣邦弘 2）. 要旨【目的】骨格筋量に影響を受けるクレアチニンおよび影響を受けにくいとされるシスタチン C による推算糸球体濾過量の差（eGFRcys-eGFRcreat）が筋量および運動機能と関連するかについて明らかにすること。【方法】保存期 CKD 患者 116 名においてバイオインピーダンス法にて骨格筋量を測定した。運動機能は，握力，等尺性膝伸展筋力，通常歩行速度，5 回立ち座りテストにより測定した。eGFRcys-eGFRcreat で 2 群に分け群間を比較した。またステップワイズ法による重回帰分析を行い，運動機能との関連項目を検討した。【結果】eGFRcys-eGFRcreat 高値群で運動機能が優れていたが，骨格筋量の差は認めなかった。また eGFRcys-eGFRcreat は運動機能の関連因子であった。【結論】保存期 CKD 患者において eGFRcyseGFRcreat は運動機能の高さと関連することが示唆された。キーワード慢性腎臓病，運動機能，推算糸球体濾過量，クレアチニン，シスタチン C. 2 min/1.73m ，高度低下であるステージ G4 が GFR 15 ∼. はじめに. 2 29 ml/min/1.73m ，末期腎不全である G5 が GFR 15 ml/. 本邦の慢性腎臓病（chronic kidney disease：以下，. 2 1） min/1.73m 未満と定義されている。. CKD）患者数は成人人口の約 13％，1,330 万人と推計さ. 糸球体濾過量の推算式は複数存在し，臨床では血清ク. 1）. ，透. レアチニンに基づいて算出される eGFRcreat が頻用さ. 析導入の原因となることから，国民の健康および医療費. れている。しかし，クレアチニンはアミノ酸の代謝産物. に及ぼす影響は大きく，その重症化予防対策は急務とい. であることから，食事量や骨格筋量による影響を受けや. える。CKD は糸球体濾過量（glomerular filtration rate：. すい. 以下，eGFR），および蛋白尿またはアルブミン尿によ. 腎機能指標として，2005 年より保険診療算定が可能と. り重症度分類され，腎機能の軽度∼中等度低下であるス. なった血清シスタチン C に基づく eGFRcys がある。シ. れている. 。CKD は心血管死亡リスクを高め. 2）3）. 2. 4）. という欠点が存在する。クレアチニンと異なる. テージ G3a が GFR 45 ∼ 59 ml/min/1.73m ，中等度∼. スタチン C は，末期腎不全患者において血清中の濃度上. 高度低下であるステージ G3b が GFR 30 ∼ 44 ml/. 昇が頭打ちとなり腎機能マーカーとしての精度が落ちる. ＊. Motor Functions in Patients with Chronic Kidney Disease are Associated with the Difference between eGFRcys and eGFRcreat 1）筑波大学附属病院リハビリテーション部（〒 305‒8576 茨城県つくば市天久保 2‒1‒1） Kohei Shiomi, PT, MSc, Tomoyuki Ueno, MD, Kimihisa Ishikawa, PT, Yasushi Hada, MD, PhD: Department of Rehabilitation Medicine, University of Tsukuba Hospital 2）筑波大学医学医療系 Hisako Yanagi, MD, PhD, Chie Saito, MD, PhD, Kei Nagai, MD, PhD, Kunihiro Yamagata, MD, PhD: Faculty of Medicine, University of Tsukuba 3）筑波大学大学院人間総合科学研究科 Kohei Shiomi, PT, MSc: Graduate School of Comprehensive Human Science, University of Tsukuba ＃ E-mail: shiomikohei@gmail.com （受付日 2016 年 9 月 23 日／受理日 2017 年 3 月 1 日）［J-STAGE での早期公開日 2017 年 5 月 3 日］. という短所があるものの，骨格筋量の影響を受けにくく早期腎障害の評価が可能. 5）. 機能変化を正確に把握可能. であること，加齢による腎. 6）. などといった点で優れて. いる。そのため日本腎臓学会の CKD 診療ガイドでは，るい痩または下肢切断者など，骨格筋量の極端に少ない患者においてシスタチン C を用いた腎機能評価が適切と 1）している。しかし，実際にシスタチン C によって腎機. 能が評価されることは稀である。レセプト情報・特定健診等情報データベース. 7）. によると平成 26 年度に測定さ. れた検体数は，血清クレアチニンが 3,900 万件以上であるのに対し，血清シスタチン C は約 10 万件であり，シ.

(2) 292. 理学療法学第 44 巻第 4 号. スタチン C の検査頻度がきわめて少ないことがわかる。. ルブミン（Albumin：以下，Alb），ヘモグロビン（Hemo-. 維持透析に至っていない保存期 CKD 患者の運動機能. globin：以下，Hb），C 反応性蛋白（C-reactive protein：. に関して，腎機能の低下に伴い運動機能が低下するこ. 以下，CRP），尿蛋白（Urinary protein：以下，UP）を. と. 8）9）. と. 10）11）. ，低運動機能が生命予後の独立関連因子であるこなどが報告されている。さらに，腎障害自体が. 運動機能評価と同日に調査した。 eGFRcreat と eGFRcys 1）は，日本腎臓学会による以下の式で算出した。. 骨格筋量減少の原因であることが，多くの基礎研究で報告されている. 12）. 。しかし，保存期 CKD 患者における. eGFRcreat[ml/min/1.73m2] = 194 × Cr‒ 1.094 × (age)‒ 0.287. 骨格筋減少に関する疫学的な報告は少なく，十分に明ら. × (0.739 if female). かとなってはいない。. 2 eGFRcys [ml/min/1.73m ] = {104 × Cys‒ 1.019 × 0.996age. 以上のことから，骨格筋量による影響を受けにくい. × (0.929 if female)} ‒ 8. eGFRcys と，影響を受けやすい eGFRcys との差は，骨格筋量や運動機能に関連する可能性が考えられるが，こ. また，eGFRcysとeGFRcreatとの差をeGFRcys-eGFRcreat. の点について検討した報告はこれまで見あたらない。も. と定義し，以下の式で算出した。. し eGFRcys と eGFRcreat の差が骨格筋量や運動機能と関連するのであれば，今後，CKD 患者と運動機能との. eGFRcys-eGFRcreat [ml/min/1.73m2] = eGFRcys [ml/. 関連性を検証する場面において，腎機能の評価方法によ. 2 2 min/1.73m ] - eGFRcreat [ml/min/1.73m ]. る交絡を考察する一助となり得る。またさらに，CKD 患者における生化学データを用いた新たな評価指標にな. 運動機能の指標には，握力，体重比膝伸展筋力，通常. る可能性がある。本研究の目的は，保存期 CKD 患者に. 歩行速度，5 回椅子立ち座りテストを測定した。握力は，. おいて，eGFRcys と eGFRcreat との差と骨格筋量およ. ® 握力計（TOEI LIGHT，Grip D ）を用い，握り幅は第. び運動機能との関連を検証することである。. 2 指の近位指節間関節が 90°となるよう設定した。測定肢位は立位とし，測定肢を体幹および大. 対象および方法. に触れないよ. う下垂させ左右 2 回ずつ計測し，左右それぞれの最大値. 1．倫理的配慮. の平均を測定値に採用した。体重比膝伸展筋力は，. 本研究は，筑波大学附属病院臨床研究倫理審査委員会. ® Hand Held Dynamometer（アニマ，μ -TAS MF-01 ）. の承認を得て実施した（承認番号：H26-56 号）。本研究. を用い，座位における等尺性膝伸展筋力を左右 2 回ずつ. の実施にあたり，対象者には事前に研究の趣旨および結. 計測し，左右それぞれの最大値の平均を体重で除した値. 果の取り扱い方法などを説明し，文書による同意を得た。. を測定値として採用した試験. 14）. 13）. 。歩行速度は 4 m 歩行速度. により計測した。被験者はスタート位置に静止. 2．対象. 立位で立ち，通常の速度で歩くよう指示した。スタート. 対象は，2014 年 9 月∼ 2015 年 4 月の間に，当院腎臓. から 4 m 先の地点を通過するまでの時間を 2 度測定し，. 内科外来に通院し，維持透析治療を受けていない保存期. 最速値を使用し歩行速度（m/s）を算出した。5 回椅子. CKD 患者である。取り込み基準は，研究説明日直近の. 立ち座りテスト. 検査において，eGFRcreat における CKD stage 分類で. ハンドでの起立，着座を最高速度で 5 回繰り返す動作を. G3 または G4，年齢が 40 歳以上 80 歳未満，移動および. 1 試行のみ実施し動作に要する時間を記録した。. 14）. は 43 cm 高の椅子を使用し，フリー. 生活動作が自立した連続 122 例とした。除外基準は，運動制限の指示がある心疾患患者，関節痛により測定が困. 4．統計解析. 難な者，腎移植患者，運動機能評価日の検査結果におい. 基本情報は，CKD の重症度による傾向検定について，. 2. て eGFRcreat 値が 60 ml/min/1.73m 以上の者とした。. 名義尺度では Cochran-Armitage trend test，間隔尺度では Jonckheere-Terpstra trend test を使用した。eGFRcys-. 3．測定項目. eGFRcreat が各 CKD ステージの中央値以上の High gap. 基本属性として，年齢，性別，身長，Body Mass. 群と中央値未満の Low gap 群との 2 群間の比較に，χ. Index（以下，BMI），合併症として高血圧，脂質異常症，. 検定，対応のない t 検定，Mann-Whitney の U 検定を使. 糖尿病，CKD の原因となった腎疾患を，カルテより後方. 用した。また，年齢を調整した 2 群間の比較には共分散. 視的に調査した。体組成は，生体電気インピーダンス法. 分析（ANCOVA: analysis of covariance）を使用した。. ®. 2. による体組成計（インボディ・ジャパン，InBody720 ）. 運動機能指標との関連因子の検討は，Pearson の積率相. を用い，骨格筋量，体脂肪量を測定した。生化学検査値. 関係数において有意であった項目を独立変数，従属変数. として，血清クレアチニン，血清シスタチン C，血清ア. は各運動機能指標とし，変数増減法によるステップワイ.

(3) eGFRcreat と eGFRcys の差と運動機能との関連. 293. 補遺 1 eGFRcreat を除外した場合における運動機能指標との関連項目独立変数. 標準化係数（β ）. p値. 決定係数（R2）. Hb. 0.474. <0.01. 0.296. eGFRcys-eGFRcreat. 0.176. 0.03. eGFRcys-eGFRcreat. 0.432. <0.01. ‒ 0.226. <0.01. 0.211. 0.01. ‒ 0.336. <0.01. 握力. 体重比膝伸展筋力. BMI Hb 歩行速度. 年齢 eGFRcys-eGFRcreat. 5 回椅子立ち座りテスト. 0.281. <0.01. ‒ 0.352. <0.01. 年齢. 0.262. <0.01. 座位時間. 0.169. 0.04. eGFRcys. 0.334. 0.218. 0.252. ステップワイズ（変数増減法）による重回帰分析．Hb (hemoglobin), Alb (serum albumin), eGFRcys (estimated glomerular filtration rate based on serum cystatin C), eGFRcreat (estimated glomerular filtration rate based on serum creatinine). ズ重回帰分析を行った。また，eGFRcreat，eGFRcys，. 央値より高い者を High gap 群，eGFRcys-eGFRcreat. eGFRcys-eGFRcreat の 3 項目すべてが単変量において. が中央値より低い者を Low gap 群と定義し，High gap. 有意相関を認めた場合，多重共線性の観点から eGFRcys. 群と Low gap 群を比較した結果を表 2 に示す。各 CKD. を除外し重回帰分析を行った（eGFRcreat を除外した解. ステージにおける eGFRcys-eGFRcreat は，G3a で Low. 析結果については補遺に記載）。分析には SPSS Statistics. 2 gap 群が 5.5 ± 6.7 ml/min/1.73m ，High gap 群が 23.1. 22 および EZR version 1.32. 15）. を使用し，有意水準は 5%. 2 ± 5.5 ml/min/1.73m ，G3b で Low gap 群が 1.8 ± 6.7 ml/ 2 2 min/1.73m ，High gap 群が 20.4 ± 9.6 ml/min/1.73m ，. とした。. 2 G4 で Low gap 群が 0.3 ± 3.7 ml/min/1.73m ，High. 結果. 2 gap 群が 9.3 ± 2.3 ml/min/1.73m であった。年齢調整. 1．解析対象，患者背景. 後に 2 群間の差を認めた体組成は体脂肪量，BMI であ. 解析対象は，全 122 症例から，除外基準に該当した 6. り，High gap 群で体脂肪および BMI が低値であった。. 名を除く 116 名とした。患者背景を表 1 に示す。CKD. 骨格筋量では 2 群間の差を認めなかった。運動機能指標. ステージによる分類では，G3a が 51 名，G3b が 35 名，. では，体重比膝伸展筋力，歩行速度，5 回椅子立ち座り. G4 が 30 名であった。全 116 名のうち女性の割合は. テストにおいて 2 群間の差を認め，High gap 群は Low. 40.5% であり，平均年齢は 62.1 ± 10.5 歳，平均 BMI は. gap 群と比較し，体重比膝伸展筋力および歩行速度が高. 2. 25.0 ± 4.2 kg/m であった。合併症の割合は，高血圧が. 値，5 回椅子立ち座りテストが低値であった。. 83.6%，脂質異常症が 58.6%，糖尿病が 30.2% であった。. また，運動機能指標を従属変数としたステップワイズ. CKD の原因となった腎疾患は，慢性糸球体腎炎が. 重回帰分析の結果を表 4 に示す。握力の関連因子は骨格. 66.4% と最大であり，腎硬化症が 11.2%，糖尿病性腎症. 筋量，Hb，体重，Alb，eGFRcre であり，重回帰分析. および間質性腎炎が 4.3%，ループス腎炎が 2.6%，多発. 2 の決定係数は R = 0.76 であった。体重比膝伸展筋力の. 性嚢胞腎が 1.7% と続き，不明，その他が 19.8% であった。. 関連因子は eGFRcys-eGFRcreat，体脂肪量，骨格筋量，. 生化学データでは，eGFRcreat が 40.1 ± 12.3 ml/min/. 2 Hb であり R = 0.47 であった。歩行速度の関連因子は. 2 2 1.73m ，eGFRcys が 50.1 ± 19.1 ml/min/1.73m と，平. 2 年齢，体脂肪量，eGFRcys-eGFRcreat であり R = 0.26. 均値において eGFRcreat は eGFRcys より 10 ml/min/. であった。5 回椅子立ち座りテストの関連因子は. 2 1.73m 低かった。また，CKD ステージの進行に伴い，. eGFRcys-eGFRcreat，年齢，体脂肪量，Hb であり，R. 数値の増加または減少傾向を認めた項目は，eGFRcreat，. = 0.27 であった。. eGFRcys，eGFRcys-eGFRcreat，Hb で減少を認め， UP で増加を認めた。骨格筋量は CKD ステージの進行に伴う増減を認めなかった。. 2. 考察本研究の目的は，生活動作の自立した保存期 CKD 患者において，eGFRcys-eGFRcreat と骨格筋量および運. 2．eGFRcys-eGFRcreat と運動機能指標. 動機能との関連を検証することであった。本研究の結果，. 各 CKD ステージにおける eGFRcys-eGFRcreat が中. eGFRcys-eGFRcreat が高値な群を eGFRcys-eGFRcreat.

(4) 294. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 表 1 基本情報 total( n=116 ). CKD stage (eGFRcreat による分類） G3a ( n=51). G3b( n=35). G4( n=30). p値. 女性 (n, %). 47 (40.5). 20 (39.2). 14 (40.0). 13 (43.3). 0.73. 年齢 ( 歳 ). 62.1 ± 10.5. 61.2 ± 10.5. 64.1 ± 10.4. 61.2 ± 10.7. 0.97. 身長 (cm). 161.8 ± 9.2. 163.4 ± 7.7. 161.3 ± 10.8. 160.1 ± 9.6. 0.20. 体重 (kg). 65.7 ± 14.5. 65.6 ± 10.8. 65.7 ± 17.2. 67.2 ± 16.9. 0.87. 骨格筋量 (kg). 25.0 ± 5.7. 25.4 ± 4.8. 25.0 ± 6.7. 24.8 ± 6.3. 0.50. 体脂肪量 (kg). 19.9 ± 7.9. 19.1 ± 6.3. 19.9 ± 7.3. 21.3 ± 10.8. 0.18. BMI (kg/m2). 25.0 ± 4.2. 24.5 ± 3.5. 24.9 ± 4.0. 26.1 ± 5.4. 0.14. 高血圧. 97 (83.6). 41 (80.4). 29 (82.9). 27 (90.0). 0.27. 脂質異常症. 68 (58.6). 28 (54.9). 24 (68.6). 16 (53.3). 0.94. 糖尿病. 35 (30.2). 15 (29.4). 7 (20.0). 13 (43.3). 0.28. 慢性糸球体腎炎. 77 (66.4). 37 (72.5). 24 (68.6). 16 (53.3). 0.09. 腎硬化症. 合併症 , n (%). 腎疾患（重複あり）, n (%). 13 (11.2). 5 (9.8). 2 (5.7). 6 (20.0). 0.23. 糖尿病腎症. 5 (4.3). 0 (0). 3 (8.6). 2 (6.7). 0.10. 多発性嚢胞腎. 2 (1.7). 1 (2.0). 1 (2.9). 0 (0). 0.58. 間質性腎炎. 5 (4.3). 3 (5.9). 2 (5.7). 0 (0). 0.24. ループス腎炎. 3 (2.6). 2 (3.9). 1 (2.9). 0 (0). 0.30. 不明，その他. 23 (19.8). 8 (15.7). 7 (20.0). 8 (26.7). 0.23. 50.1 ± 19.1. 65.5 ± 11.1. 49.7 ± 14.8. 27.7 ± 7.1. eGFRcys (ml/min/1.73 m2) 2. <0.01. eGFRcreat (ml/min/1.73 m ). 40.1 ± 12.3. 51.3 ± 3.9. 38.4 ± 4.7. 22.9 ± 4.4. <0.01. eGFRcys-eGFRcreat (ml/min/1.73 m2). 10.9 ± 10.9. 14.1 ± 10.8. 11.4 ± 12.5. 4.8 ± 5.5. <0.01. Alb (g/dℓ). 4.1 ± 0.5. 4.1 ± 0.4. 4.1 ± 0.5. 4.0 ± 0.4. 0.08. Hb (g/dℓ). 13.3 ± 1.9. 13.9 ± 1.8. 13.6 ± 1.9. 11.9 ± 1.6. <0.01. CRP (mg/dℓ). 0.13 ± 0.28. 0.15 ± 0.38. 0.13 ± 0.20. 0.11 ± 0.15. 1.8 ± 4.6. 0.9 ± 1.7. 2.4 ± 7.3. 2.4 ± 3.7. UP (g/gCr). 0.64 <0.01. 傾向検定に Cochran-Armitage trend test，または Jonckheere-Terpstra trend test を用いた．BMI (body mass index), eGFRcys (estimated glomerular filtration rate based on serum cystatin C), eGFRcreat (estimated glomerular filtration rate based on serum creatinine)，Alb (serum albumin), Hb (hemoglobin), CRP (c-reactive protein), UP (urinary protein). が低値な群と比較したとき，骨格筋量には差を認めな. 1．患者背景について. かったが，体重比膝伸展筋力，快適歩行速度，5 回椅子. 本研究の対象者の BMI は，CKD ステージとの間に有. 立ち座りテストにおいて運動機能が高いという結果が示. 意な傾向性を認めなかったものの，平均値としては G4. された。また保存期 CKD 患者の運動機能低下に関連す. 群で高値であった。保存期 CKD 患者における腎臓病の. る要因を重回帰分析で検討した結果，eGFRcys-eGFRcreat. 重症化と体重の関係について，一定の見解はないが，腎. が独立関連因子であることが示された。以上のことから，. 臓病のより重症な者において体重が軽いとする報告が散. eGFRcys が eGFRcreat に対して高値であることは，骨. 見される. 格筋量とは関連せず，運動機能とは関連する可能性が示. 臓病の重症な群でより高齢である。中年から高齢にかけ. 唆された。このことから，保存期 CKD 患者において腎. て肥満者の割合が減少する. 機能と運動機能の関連性を検証する場合には，明らかな. となっていることから，先行研究において観察される，. 虚弱を認めない対象群であったとしても，腎機能の評価. 腎臓病進行に伴う体重減少は，年齢による影響を受けて. 方法選定に注意が必要と考えられた。さらに，eGFRcys-. いる可能性も考えられた。また保存期 CKD 患者では，. eGFRcreat という指標が生化学的手段により運動機能を. 糖尿病合併群において肥満者の割合が高く，平均 BMI. 評価する手段となり得る可能性が考えられた。. も高値となる. 16）17）. 。しかしこのような報告の多くでは，腎. 19）. 18）. ことが健常者では明らか. ことが報告されている。本研究の G4. 群では，他の群との比較において，平均年齢に差を認め.

(5) eGFRcreat と eGFRcys の差と運動機能との関連. 295. 表 2 Low gap 群と High gap 群との比較 G3a. G3b. Low gap (n = 26). High gap (n = 25). Low gap (n = 17). G4 High gap (n = 18). Low gap (n = 15). Total High gap (n = 15). Low gap (n = 58). p値* 未調整. High gap (n = 58). 女性 (n, %). 10 (38.5). 10 (40.0). 7 (41.2). 7 (38.9). 5 (33.3). 8 (53.3). 22 (37.9). 25 (43.1). 0.57. 年齢 ( 歳 ). 63.8 ± 10.7. 58.6 ± 9.7. 66.4 ± 10.5. 61.9 ± 10.0. 62.7 ± 9.4. 59.6 ± 12.0. 64.3 ± 10.3. 59.9 ± 10.3. 0.02. 身長 (cm). 163.7 ± 6.6. 160.6 ± 13.1. 0.49. 0.93. 体重 (kg). 67.3 ± 12.8. 63.8 ± 8.0. 66.4 ± 17.6. 64.9 ± 17.3. 64.8 ± 18.2. 69.7 ± 15.8. 66.4 ± 15.5. 65.7 ± 13.5. 0.86. 0.36. 骨格筋量 (kg). 25.0 ± 5.3. 25.8 ± 4.3. 24.6 ± 7.4. 25.3 ± 6.2. 23.9 ± 5.3. 25.7 ± 7.3. 24.6 ± 5.9. 25.6 ± 5.7. 0.44. 0.69. 体脂肪量 (kg). 21.2 ± 7.3. 17.0 ± 4.2. 21.2 ± 6.4. 18.7 ± 8.1. 20.3 ± 13.4. 22.3 ± 7.6. 21.0 ± 8.9. 18.9 ± 6.8. 0.10. 0.06. BMI (kg/m2). 25.2 ± 4.0. 23.8 ± 2.7. 25.3 ± 3.6. 24.4 ± 4.4. 25.5 ± 5.9. 26.6 ± 4.9. 25.3 ± 4.4. 24.7 ± 4.0. 0.49. 0.06. eGFRcys (ml/min/1.73 m2). 57.4 ± 8.1. 73.9 ± 6.5. 39.0 ± 9.9. 59.9 ± 10.9. 23.1 ± 5.7. 32.3 ± 5.0. 43.1 ± 16.3. 58.8 ± 18.6. <0.01. <0.01. eGFRcreat (ml/min/1.73 m2). 51.9 ± 4.2. 50.7 ± 3.5. 37.2 ± 4.7. 39.5 ± 4.6. 22.8 ± 4.7. 23.0 ± 4.3. 40.0 ± 12.8. 40.1 ± 12.0. 0.90. 0.97. eGFRcyseGFRcreat (ml/min/1.73 m2). 5.5 ± 6.7. 23.1 ± 5.5. 1.8 ± 6.7. 20.4 ± 9.6. 0.3 ± 3.7. 9.3 ± 2.3. 3.1 ± 6.4. 18.7 ± 8.6. <0.01. <0.01. 握力 (kgf). 33.1 ± 8.5. 36.9 ± 7.8. 32.1 ± 9.3. 34.9 ± 11.2. 28.4 ± 7.7. 30.4 ± 7.9. 31.6 ± 8.6. 34.5 ± 9.3. 0.09. 0.15. 体重比膝伸展筋力 (kgf/kg). 0.50 ± 0.11. 0.61 ± 0.14. 0.51 ± 0.10. 0.63 ± 0.13. 0.44 ± 0.15. 0.49 ± 0.13. 0.49 ± 0.12. 0.59 ± 0.15. <0.01. <0.01. 歩行速度 (m/s). 1.19 ± 0.17. 1.24 ± 0.11. 1.15 ± 0.14. 1.25 ± 0.21. 1.06 ± 0.20. 1.23 ± 0.18. 1.15 ± 0.18. 1.24 ± 0.16. <0.01. 0.02. 8.5 ± 2.1. 7.0 ± 1.5. 8.5 ± 1.7. 8.0 ± 2.3. 10.6 ± 3.6. 8.4 ± 2.4. 9.0 ± 2.6. 7.7 ± 2.1. <0.01. 0.01. 5 回椅子立ち座りテスト (s). 163.2 ± 8.8. 161.8 ± 8.5. 159.0 ± 9.6. 161.3 ± 9.8. 161.3 ± 10.4. 162.5 ± 8.0. p値* 年齢調整後. 2. *：Low gap（Total）と High gap（Total）の 2 群間の比較に χ 検定，t 検定，Mann-Whitney の U 検定のいずれか，年齢調整後の 2 群間の比較には ANCOVA （analysis of covariance）を使用した．BMI (body mass index), eGFRcys (estimated glomerular filtration rate based on serum cystatin C), eGFRcreat (estimated glomerular filtration rate based on serum creatinine)．. 表 3 運動機能指標との単相関結果. 握力 (kgf）体重比膝伸展筋力（kgf/kg）歩行速度（m/s） 5CST（s）. 身長. 体重. 0.75 **. 0.56 **. 0.78 **. 体脂肪量. BMI. 0.09. 0.22 *. eGFRcys. eGFRcyscreat. 0.25 **. 0.33 **. 0.29 **. 0.22 *. 0.29 **. 0.48 **. 0.52 **. 0.28 **. eGFRcreat. 0.21 *. ‒ 0.38 **. ‒ 0.24 **. ‒ 0.03. 0.14. ‒ 0.20 *. ‒ 0.18. 0.20 *. 0.33 **. 0.35 **. 0.12. ‒ 0.04. 0.23 *. 0.15. ‒ 0.29 **. ‒ 0.41 **. ‒ 0.40 **. 0.16. ‒ 0.10. 0.19 * 0.00. 骨格筋量. Alb. 0.22 * ‒ 0.12. Hb. UP. 座位時間. 0.52 **. ‒ 0.16. 0.05. 0.26 **. ‒ 0.19 *. ‒ 0.04. 0.01. ‒ 0.18 *. ‒ 0.16. ‒ 0.20 *. 0.06. 0.19 *. Pearson の積率相関係数 *: p < 0.05, **: p < 0.01．BMI (body mass index), eGFRcreat (estimated glomerular filtration rate based on serum creatinine), eGFRcys (estimated glomerular filtration rate based on serum cystatin C), Alb (serum albumin), Hb (hemoglobin), UP (urinary protein).. ず，糖尿病合併者の割合が高かった。さらに，本研究で. る場合には，以下の 2 つのパターンが考えられる。血清. は移動および生活動作の自立した方を対象としたため，. シスタチン C が低値である場合と，血清クレアチニン. 虚弱かつ低体重な患者が除外された可能性が考えられ. が高値である場合である。シスタチン C は全身の有核. た。それらの要因などが影響し，本研究では腎臓病の重. 細胞から産生されるため，体脂肪や骨格筋量が多く，. 症例において体重減少を認めなかった可能性が考えら. BMI が高い者で上昇. れた。. 筋から産生される。そのため，腎機能が同等の方におい. 20）. し，クレアチニンはおもに骨格. て eGFRcys-eGFRcreat が高値となる体組成を推察する 2．High gap 群と Low gap 群の比較. と，eGFRcys が高値となる条件は，血清シスタチン C. High gap 群と Low gap 群の比較では，High gap 群. が低値となる状況，つまり体脂肪や骨格筋など全身の細. の運動機能が高く，eGFRcys が eGFRcreat に対して高. 胞数が少ない場合が想定される。また eGFRcreat が低. 値な者では高い運動機能を有することが示唆された。. 値となる条件は，血清クレアチニンの高値となる状況，. gap の大きさの規定因子について考察すると，gap が大. つまり骨格筋量が多い場合が考えられた。両条件を踏ま. きい，つまり eGFRcys が eGFRcreat に対して高値であ. えると，体脂肪量の割合が少なく骨格筋量の割合が高.

(6) 296. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 表 4 運動機能指標と関連する項目の重回帰分析結果独立変数握力 *. 5 回椅子立ち座りテスト. 決定係数（R2） 0.76. 1.033. <0.01. Hb. 0.198. <0.01. ‒ 0.371. <0.01. Alb. 0.141. 0.01. eGFRcreat. 0.108. 0.04. eGFRcys-eGFRcreat. 0.358. <0.01. ‒ 0.447. <0.01. 体脂肪量. 歩行速度. p値. 骨格筋量. 体重. 体重比膝伸展筋力. 標準化係数（β ）. 骨格筋量. 0.254. <0.01. Hb. 0.208. <0.01. 年齢. ‒ 0.365. <0.01. 体脂肪量. ‒ 0.224. <0.01. eGFRcys-eGFRcreat. 0.214. 0.01. eGFRcys-eGFRcreat. ‒ 0.227. <0.01. 年齢. 0.272. <0.01. 体脂肪量. 0.279. 0.01. ‒ 0.194. 0.03. Hb. 0.47. 0.26. 0.27. ステップワイズ（変数増減法）による重回帰分析．Hb (hemoglobin), Alb (serum albumin), eGFRcreat (estimated glomerular filtration rate based on serum creatinine), eGFRcys (estimated glomerular filtration rate based on serum cystatin C). *: BMI と体重との間に多重共線性を認めたため，BMI を除いて解析を行った．. い，アスリート型の体型において gap が大きくなる可. eGFRcys-eGFRcreat が運動機能と関連する指標であるこ. 能性が考えられた。しかし，表 2 のとおり，High gap. とが示唆された。eGFRcys と eGFRcreat の差が運動機能. 群と Low gap 群の間に骨格筋量，体脂肪量に有意差を. と関連するという結果は，今後の CKD 患者に対する運. 認めなかった。腎臓病患者の骨格筋量について，維持透. 動療法の実施において大変重要な情報を含んでいる可能. 21）22）. と報告されている. 性がある。なぜならば，本研究の結果は，運動機能が腎. 一方，保存期 CKD 患者における体組成の報告はそれほ. 機能の測定値に系統的な誤差を生じさせる可能性を示唆. 析患者では骨格筋量が減少するど多くない。Moon ら. 23）. は，健常者に対する保存期. CKD 患者の骨格筋量減少を，男性では認めたが女性では認めなかったと報告している。また Sharma ら. 24）. は，. するためである。運動機能指標と体組成との関連について，握力と体重比膝伸展筋力では骨格筋量と運動機能高値に，また体重. CKD 患者で骨格筋量減少と肥満が高い確率で同時に生. 比膝伸展筋力，歩行速度，5 回椅子立ち座りテストでは. じているものの，浮腫などの影響により体組成測定が困. 体脂肪量と運動機能低値に関連を認めた。脂肪と筋力の. 難であることを指摘しており，本研究においても性差や. 関係について，健常肥満者では絶対値としての筋力は高. 浮腫などの影響を受けた可能性も考えられた。. 値であるものの，体重比筋力が低下する. 25）. と報告され. ており，保存期 CKD 患者においても同様の結果を示し 3．運動機能指標と関連する要因の検討. たものと考えられた。また体組成と eGFRcys 値との関. これまで CKD 患者では腎機能低下と運動機能低下に. 連について，関連学会による一定の見解は示されていな. は関連を認めると報告されてきた. 7）8）. 。また腎機能の評. いが，BMI 高値が eGFRcys 低値と関連する. 26）. という. 価指標である eGFRcreat が骨格筋量に影響されることか. 報告があり，体脂肪量または骨格筋量が eGFRcys 値に. ら，下肢切断者など明らかな骨格筋量減少を認める症例. 影響した可能性が考えられた。. 1）. において eGFRcys の使用が推奨されている。しかし，生活動作が自立した地域在住者において，運動機能と. 限界. eGFRcys および eGFRcreat の関係性を検討した報告は見. 本研究の対象者は，慢性糸球体腎炎を CKD の原因疾. あたらない。本研究では，運動機能指標に関連する要因. 患とする症例の割合が高かったことから，保存期 CKD. をステップワイズ法による重回帰分析で検討した結果，. 患者全体における一般化が可能であるかは不明である。. 握力を除く 3 つの運動機能指標で eGFRcys-eGFRcreat. また対象者の取り込み基準を生活動作および移動が自立. が大きいほど運動機能が高いという関係性を認め，. した者としたことにより，選択バイアスが生じた可能性.

(7) eGFRcreat と eGFRcys の差と運動機能との関連. が考えられた。また食事による蛋白質摂取や直前の運動によって血清クレアチニン値は上昇するが，本研究ではその点を制御できていない。結論保存期 CKD 患者において，eGFRcys 値が eGFRcreat に対して高値であることは，運動機能の高さと関連することが示された。謝辞：対象者のリクルートにご協力くださった筑波大学腎臓内科の諸先生方，データ測定の時間確保にご協力くださった筑波大学附属病院リハビリテーション部の皆様に感謝いたします。また研究計画の段階で大変貴重なご指導をくださいました故江口清先生のご冥福を心よりお祈りいたしますとともに，紙面をかりて感謝を申し上げます。文献 1）日本腎臓病学会（編）：CKD 診療ガイド 2012．東京医学社，東京，2012． 2）Matsushita K, van der Velde M, et al.: Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet (London, England) [Internet]. 2010; 375(9731): 2073‒2081. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/ articlerender.fcgi?artid=3993088&tool=pmcentrez&rende rtype=abstract 3）Nakayama M, Sato T, et al.: Increased risk of cardiovascular events and mortality among non-diabetic chronic kidney disease patients with hypertensive nephropathy: the Gonryo study. Hypertens Res [Internet]. 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