胸部および胸腹部大動脈瘤患者における術式別のリハビリテーション経過の特徴

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(1)理学療法学第 42 巻第 6 号 503 ∼ 510 頁（2015 胸部・胸腹部大動脈瘤術後リハビリテーション年）. 503. 研究論文（原著）. 胸部および胸腹部大動脈瘤患者における術式別のリハビリテーション経過の特徴＊安達裕一 1）# 上坂建太 2）田原将之 3）大浦啓輔 4）澁川武志 5） 6） 7） 8） 9） 10）花房祐輔湯口聡加藤倫卓櫻田弘治高橋哲也. 要旨【目的】胸部大動脈瘤（以下，TAA），胸腹部大動脈瘤（以下，TAAA）術後のリハビリテーション（以下，術後リハ）の術式別の特徴を把握する。【方法】待機的手術を施行した TAA，TAAA 患者 204 例（男性：153 例，女性：51 例，68 ± 13 歳）を，上行置換術（上行群），弓部置換術（弓部群），下行置換術もしくは胸腹部置換術（下行・胸腹部群）に分類し，患者背景，周術期管理状況，術後リハ経過を調査した。 100 m 歩行自立日数は，早期自立（≦ 4 日），順調（5 ∼ 8 日），遅延（≧ 9 日）・非自立に分類し，群間比較を行った。【結果】上行群は早期自立，弓部群，下行・胸腹部群は遅延・非自立割合が多かった（ｐ＜ 0.05）。弓部群は脳血管疾患，下行・胸腹部群は脊髄梗塞が遅延・非自立の理由の上位を占めた（p ＜ 0.05）。【結論】弓部群は脳血管疾患，下行・胸腹部群は脊髄梗塞により術後リハが遅延し，歩行機能再獲得困難例が多い特徴を示した。キーワード胸部大動脈瘤，胸腹部大動脈瘤，術後リハビリテーション. はじめに. 年に約 7,500 件と段階的に増加傾向にある. 1）2）. 。これら，. 胸部大血管を含む大動脈瘤患者では高齢者が多く. 2）. ，術. 本邦における大動脈瘤患者に対する年間手術件数は，. 後の長期安静が廃用症候群を助長する可能性があること. 2004 年の約 4,000 件から，2008 年に約 6,000 件，2011. から，術後は早期より離床を中心としたリハビリテーション（以下，リハ）を行い，身体機能および日常生活. ＊. Difference in In-hospital Postoperative Rehabilitation Outcome in Patients with Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms 1）公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院（〒 183‒0003 東京都府中市朝日町 3‒16‒1） Yuichi Adachi, PT: Sakakibara Heart Institute 2）公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院 Kenta Kamisaka, PT, MSc: Kitano Hospital, The Tazuke Kofukai Medical Research Institute 3）東宝塚さとう病院 Masayuki Tahara, PT: Higashi Takarazuka Satoh Hospital 4）福山循環器病院 Keisuke Oura, PT, MSc: Fukuyama Cardiovascular Hospital 5）滋賀医科大学医学部附属病院 Takeshi Shibukawa, PT: Shiga University of Medical Science Hospital 6）埼玉医科大学国際医療センター Yusuke Hanafusa, PT, PhD: Saitama Medical University International Medical Center 7）心臓病センター榊原病院 Satoshi Yuguchi, PT, PhD: The Sakakibara Heart Institute of Okayama 8）国立病院機構静岡医療センター Michitaka Kato, PT, MSc: Shizuoka Medical Center 9）心臓血管研究所附属病院 Koji Sakurada, PT, MSc: The Cardiovascular Institute 10）東京工科大学 Tetsuya Takahashi, PT, PhD: Tokyo University of Technology ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2014 年 10 月 16 日／受理日 2015 年 7 月 1 日）. 動作（以下，ADL）能力の早期再獲得を図ることが重要である。これまでに，心臓外科術後リハに関する報告は数多く認めるが. 3‒5）. ，胸部大血管手術は術中管理方法. や術後合併症の発生状況が心臓外科手術と大きく異なるため，術後リハにおいても心臓外科術後とは異なる特徴を有している可能性がある。また，胸部大血管を含む大動脈瘤は，上行大動脈瘤，弓部大動脈瘤，下行大動脈瘤に分類される胸部大動脈瘤（以下，TAA），および胸部から腹部大動脈に及ぶ胸腹部大動脈瘤（以下，TAAA）に大別される。TAA・ TAAA においては，同じ動脈瘤に対する手術であっても，手術を施行する部位によって，発生しうる術後合併症の頻度が異なることが知られている。これは，手術操作を行う血管や術中管理方法が異なることに起因すると報告されている. 2）6‒8）. 。上行大動脈瘤（上行置換術），. および弓部大動脈瘤（弓部置換術）に対する人工血管置換術は，人工心肺使用による脳潅流や，脳への分枝血管の操作を伴うことが，脳血管疾患の発生リスクになるこ.

(2) 504. 理学療法学第 42 巻第 6 号. とが報告されている 6）7）。また，下行および胸腹部大動. ∼ 8 日を「順調」，9 日以上を「遅延」，100 m 歩行自立. 脈瘤に対する人工血管置換術（下行・胸腹部置換術）で. 不可を「非自立」と定義した。. は，術中の脊髄虚血から脊髄梗塞を引き起こし，対麻痺. 次に，各群における 100 m 歩行「遅延」・「非自立」. を発生するリスクがあることが報告され. 6）8）. ，予防のた. めの様々な周術期管理方法が提唱されている. 9‒14）. 。. の理由について調査した。遅延・非自立の理由は，①心臓由来（うっ血，低心拍出などの心不全状態，不整脈），. これまでの報告では，大血管疾患の病態別のリハ進行. ②呼吸器由来（肺炎，無気肺，長期挿管管理），③中枢. 基準について，大動脈瘤をその部位にかかわらず「真性. 神経由来（脳血管疾患・脊髄梗塞），④腎臓由来（術後. 瘤」として分類し，術後 7 日以内に施設内自由歩行を可. 急性腎障害，持続的血液濾過透析・血液透析），⑤創ト. 15）. 。また，日本. ラブル（感染・疼痛など）由来，⑥術前 ADL 低下由来. 循環器学会の「心血管疾患リハビリテーションに関する. （術前より運動麻痺，整形外科疾患がある），⑦精神・心. 能とするプログラムが紹介されている 16）. ガイドライン（2012 年改訂版）」においては，. 理由来（患者の協力が得られないなど），⑧その他（①. TAA・TAAA を「胸部下行動脈瘤」として一括し，段. ∼⑦に該当しないすべての要因）に分類した。複数の要. 階的に離床を進める術後リハプログラムが掲載されてい. 因により遅延・非自立となっている場合は，それぞれの. る。しかし，TAA・TAAA には上記のような術式別の. 要因を遅延・非自立の要因とした。. 特徴が存在することから，今後はその特徴を踏まえた術. さらに，歩行遅延・非自立の理由により，脳血管疾患. 後リハの基準の作成が必要と考えられる。そこで，本研. と脊髄梗塞を合わせた「中枢神経障害」と「その他の合. 究では多施設共同研究により，TAA・TAAA 患者にお. 併症」，ならびに中枢神経障害を「脳血管疾患」，「脊髄. ける術式別のリハ経過の特徴について検討することと. 梗塞」の 2 群に分割して，「その他の合併症」とそれぞ. した。. れ 2 群間で比較検討を行った。検討項目は，年齢，周術期管理状況（手術時間，大動脈遮断時間，人工心肺装着. 対象および方法. 時間，出血量，総水分バランス，人工呼吸器装着時間，. 心大血管術後早期よりリハを施行している全国 12 施. 術中体温，脳潅流方法：上行・弓部置換術のみ），およ. 設において，2010 年 1 月 ∼ 2013 年 12 月までに TAA. び術後リハ経過（座位・立位・歩行実施率），100 m 歩. ならびに TAAA に対して待機的に開胸術を施行し，術. 行自立の割合とした。. 後リハを施行した 204 例（男性：153 例，女性：51 例，. 結果は，連続変数については Mean ± SD で示し，3. 年齢 68 ± 13 歳）を対象とした。この 204 例を術式別に，. 群間における連続変数の比較には一元配置分散分析，お. 上行置換術（上行群），弓部置換術（弓部群），下行置換. よび Tukey 法による多重比較検定を行った。頻度の比. 術および胸腹部置換術（下行・胸腹部群）の 3 群に分類. 較にはカイ二乗検定を使用した。統計学的な解析は. した。術前より移動能力が車椅子レベルの症例，および. IBM SPSS Statistics Version 19 を使用し，有意確率は. 開心術や大動脈基部置換術との同時手術症例は対象より. 5％とした。. 除外した。また，上行，弓部，下行・胸腹部における複. なお，本研究は榊原記念病院倫理委員会によって承認. 数の部位の人工血管置換術を施行した症例も除外した。. され，本研究の参加に対して，術前に研究の趣旨，内容. 術後リハは，各施設ともに日本循環器学会のガイドラ. および調査結果の利用に関して患者に説明し，同意を得. 16）17）. に基づいて実施した。すなわち，術後翌日よ. た。また，倫理委員会の承認を得た研究協力施設におい. り集中治療室にてリハを開始し，全身状態に応じて段階. ても，同様に全例に対して研究参加の説明ならびに書面. 的に座位，立位，歩行へと進めた。術後リハの進行なら. による同意確認が行われている。また，本研究は開示す. びに中止については，各施設ともに日本循環器学会のガ. べき利益相反関係にある企業はない。. イン. イドラインの離床開始基準，およびステップアップの基準. 16）. を遵守した。. 結果. 検討項目として，3 群間における患者背景，周術期管. 1．患者背景および周術期管理状況. 理状況（手術時間，大動脈遮断時間，人工心肺装着時間，. 表 1 に各群における術前患者背景について示す。下. 出血量，総水分バランス，人工呼吸器装着時間，術中体. 行・胸腹部群は上行群，弓部群に比べ年齢が有意に低く. 温），術後リハ経過（座位開始日数，立位開始日数，歩. （p ＜ 0.05），弓部群に比べ推算糸球体濾過量（eGFR）. 行開始日数，100 m 歩行自立日数）について，後方視的. は有意に高かった（p ＜ 0.05）。. に調査した。このうち，100 m 歩行自立までの日数につ. 表 2 に各群における周術期管理状況について示す。下. いては，術後 8 日以内の歩行自立を推奨した，日本循環. 行・胸腹部群は上行群に比べ術中総水分バランスが有意. に基づいて行われた高橋. に多く（p ＜ 0.05），上行群，弓部群に比べ大動脈遮断. の先行研究を参考に，4 日以内を「早期自立」，5. 時間，人工心肺装着時間が有意に短く（p ＜ 0.05），術. 器学会のガイドラインら. 18）. 17）.

(3) 胸部・胸腹部大動脈瘤術後リハビリテーション. 505. 表 1 患者背景の比較. 年齢（歳）性別（男性 / 女性）. 上行群 (n=24). 弓部群 (n=113). 69 ± 13. 73 ± 9. 下行・胸腹部群 (n=67) 63 ± 14 †‡. 15/9. 88/25. 50/17. 22.9 ± 2.8. 23.7 ± 3.4. 23.1 ± 3.5. LVEF（%）. 63 ± 9. 65 ± 7. 64 ± 7. LVDd（mm）. 47 ± 7. 46 ± 5. 45 ± 6. sCre（mg/dl）. 0.81 ± 0.21. 1.08 ± 0.76. 1.00 ± 0.87. eGFR（ml/min/1.73 m2）. 67.6 ± 12.3. 58.5 ± 18.0. 68.0 ± 25.3 ‡. BUN（mg/dl）. 15.1 ± 4.1. 18.0 ± 6.7. 17.4 ± 9.0. Hb（g/dl）. 13.1 ± 1.6. 12.9 ± 1.5. 12.6 ± 1.6. CRP（mg/dl）. 0.72 ± 2.45. 0.47 ± 0.85. 1.26 ± 3.57. 4.1 ± 0.3. 4.0 ± 0.6. 3.9 ± 1.0. 高血圧. 17(71). 94(83). 50(75). 糖尿病. 3(13). 21(19). 10(15). 陳旧性心筋梗塞. 1(4). 5(4). 5(7). 心不全既往. 1(4). 9(8). 4(6). COPD. 2(8). 13(18). 8(12). 運動器疾患. 2(8). 20(18). 14(21). 脳血管疾患. 1(4). 17(15). 13(19). 閉塞性動脈硬化症. 1(4). 8(7). 3(4). 2 BMI（kg/m ）. Alb（g/dl）併存疾患（%）. †: p ＜ 0.05 vs. 上行群，‡: p ＜ 0.05 vs. 弓部群 BMI; Body mass index, LVEF; Left ventricular ejection fraction, LVDd; Left ventricular diastolic diameter, sCre; Serum creatinine, eGFR; Estimated glomerular filtration rate, BUN; Blood urea nitrogen, Hb; Serum hemoglobin concentration, CRP; C-reactive protein, Alb; Serum albumin, COPD; Chronic obstructive pulmonary disease. 表 2 周術期管理状況の比較. 手術時間（分）大動脈遮断時間（分）人工心肺装着時間（分）. 上行群 (n=24). 弓部群 (n=113). 下行・胸腹部群 (n=67). 294 ± 120. 338 ± 116. 312 ± 123. 92 ± 57. 107 ± 38. 46 ± 59 †‡. 164 ± 69. 189 ± 62. 122 ± 65 †‡. 出血量（ml）. 1,028 ± 988. 971 ± 773. 819 ± 8,127. 総水分バランス（ml）. 2,841 ± 1,580. 3,756 ± 1,776. 4,172 ± 1,575 †. 人工呼吸器装着時間（分）. 2,822 ± 6,294. 3,401 ± 4,807. 2,005 ± 2,151. 23.5 ± 2.4. 24.1 ± 3.2. 術中体温（℃）. 28.2 ± 5.7 †‡. †: p ＜ 0.05 vs. 上行群，‡: p ＜ 0.05 vs. 弓部群. 中体温が有意に高かった（p ＜ 0.05）。. 4.3 日であった。3 群間の比較では，上行群が下行・胸腹部群に比べ 100 m 歩行自立日数が有意に早かった（p. 2．術後リハ経過. ＜ 0.05）。さらに，上行群では早期自立 18 例（75％），. 術後リハ経過について表 3 に示す。術後座位開始日数，. 順調 4 例（17％），遅延・非自立 2 例（8％）であったの. 立位開始日数，歩行開始日数，100 m 歩行自立日数には，. に対し，弓部群では早期自立 44 例（39％），順調 35 例. 3 群間で有意差を認めなかった。一方，ガイドライ. （31％），遅延・非自立 34 例（30％），下行・胸腹部群で. 17）. が推奨する 8 日以内に 100 m 歩行自立となった早. は早期自立 20 例（30％），順調 26 例（39％），遅延・非. 期自立・順調例において，100 m 歩行自立の平均日数は. 自立 21 例（31％）と，100 m 歩行自立の獲得状況に有. ン.

(4) 506. 理学療法学第 42 巻第 6 号. 表 3 術後リハ経過の比較上行群. 弓部群. 下行・胸腹部群. 座位開始日数（日）. 2.3 ± 3.2. 2.5 ± 3.4. 2.1 ± 1.7. 立位開始日数（日）. 2.9 ± 5.4. 3.3 ± 4.1. 2.7 ± 2.4. 歩行開始日数（日）. 3.4 ± 5.6. 5.0 ± 7.2. 3.8 ± 2.6. 100 m 歩行自立日数（日）. 5.3 ± 8.4. 8.0 ± 9.2. 7.3 ± 9.3. 18(75)/4(17)/2(8). 44(39)/35(31)/34(30). 20(30)/26(39)/21(31) §. 1(4). 13(12). 10(15). 座位開始日数（日）. 1.6 ± 1.3. 1.4 ± 0.7. 1.5 ± 1.0. 立位開始日数（日）. 1.7 ± 1.5. 1.8 ± 1.0. 1.9 ± 1.3. 歩行開始日数（日）. 2.3 ± 1.5. 2.5 ± 1.3. 2.9 ± 1.6. 100 m 歩行自立日数（日）. 3.6 ± 1.8. 4.2 ± 1.9. 4.9 ± 2.0 †. 【全症例】. 早期自立 / 順調 / 遅延・非自立（%）非自立（%）【早期自立・順調】. †: p ＜ 0.05 vs. 上行群，§: カイ二乗検定（p ＜ 0.05）. 表 4 100 m 歩行遅延・非自立の要因全体 (n=57). 上行群 (n=2). 弓部群 (n=34). 下行・胸腹部群 (n=21). 中枢神経. 22(38.6). 1(50.0). 11(32.4). 10(47.6). 呼吸器. 15(26.3). 1(50.0). 12(35.3). 2(9.5). 心臓. 8(14.0). 0. 6(17.6). 2(9.5). 精神・心理. 8(14.0). 0. 7(20.6). 1(4.8). その他. 7(12.3). 0. 6(17.6). 1(4.8). 腎臓. 5(8.8). 0. 3(8.8). 2(9.5). 創トラブル. 4(7.0). 0. 3(8.8). 1(4.8). 術前から低体力. 3(5.3). 0. 0. 3(14.3). 歩行遅延・非自立の要因（%）. 意差を認めた（p ＜ 0.05）。. 表 5 脳血管疾患，脊髄梗塞による 100 m 歩行遅延・非自立の発生頻度脳血管疾患 (n=15). 3．100 m 歩行遅延・非自立の要因歩行遅延・非自立の理由として，中枢神経由来が全体の 22 例（38.6％）ともっとも多く，上行群 1 例（50.0％），弓部群 11 例（32.4％），下行・胸腹部群 10 例（47.6％）であった（表 4）。また，中枢神経由来の内訳は，脳血管疾患 15 例（68.2％），脊髄梗塞 7 例（31.8％）であった。. 脊髄梗塞 (n=7). 術式. §. 上行群. 1 (6.7% ). 0 (0% ). 弓部群. 11 (73.3% ). 0 (0% ). 下行・胸腹部群. 3 (20.0% ). 7 (100% ). §: カイ二乗検定（p ＜ 0.05）. 3 群間で比較すると，脳血管疾患は上行群 1 例（6.7％），弓部群 11 例（73.3％），下行・胸腹部群 3 例（20.0％），脊髄梗塞は 7 例全例が下行・胸腹部群であり，発生頻度. が有意に低かった（p ＜ 0.05）。脊髄梗塞では，その他. に有意差を認めた（表 5：p ＜ 0.05）。. の合併症に比べ，人工心肺装着時間が有意に短く，術中. また，歩行遅延・非自立の理由が中枢神経障害（脳血. 体温が有意に高く，立位・歩行実施率，ならびに 100 m. 管疾患・脊髄梗塞）であった群は，その他の合併症の群. 歩行自立の割合が有意に低かった（p ＜ 0.05）。上行お. より人工呼吸器装着時間が有意に長く，立位・歩行実施. よび弓部群において，術中脳潅流方法（順行性・逆行性）. 率，100 m 歩行自立の割合が有意に低かった（表 6：p. は，脳血管疾患による 100 m 歩行遅延・非自立と関連. ＜ 0.05）。病態別には，脳血管疾患では，その他の合併. を認めなかった。. 症に比べ人工呼吸器装着時間が有意に長く，歩行実施率.

(5) 胸部・胸腹部大動脈瘤術後リハビリテーション. 507. 表 6 中枢神経障害とその他の合併症による比較中枢神経障害（脳血管疾患・脊髄梗塞） (n=22). 脳血管疾患 (n=15). 脊髄梗塞 (n=7). その他の合併症 (n=35). 71 ± 9. 71 ± 9. 69 ± 8. 70 ± 13. 手術時間（分）. 399 ± 161. 414 ± 407. 367 ± 87. 407 ± 119. 大動脈遮断時間（分）. 102 ± 54. 103 ± 53. 100 ± 63. 108 ± 52. 年齢. 人工心肺装着時間（分）. 197 ± 83. 220 ± 89. 出血量（ml）. 1,322 ± 1,046. 1,311 ± 1,134. 総水分バランス（ml）. 4,822 ± 1,876. 人工呼吸器装着時間（分）. 9,381 ± 8,404 †. 術中体温（℃）. 148 ± 36 † 1,351 ± 878. 204 ± 70 1,452 ± 1,097. 4,734 ± 2,121. 5,010 ± 1,326. 4,384 ± 2,178. 11,734 ± 8,893 †. 3,891 ± 3,330. 4,068 ± 3,431. 26.0 ± 6.4. 24.4 ± 5.9. 30.7 ± 5.7 †. 24.0 ± 4.3. 座位実施（%）. 91. 93. 86. 100. 立位実施（%）. 77 §. 93. 43 §. 100. 歩行実施（%）. 55 §. 73 §. 14 §. 97. 100 m 歩行自立（%）. 36 §. 47. 14 §. 71. 術後リハ経過. †: p ＜ 0.05 vs. その他の合併症，§: カイ二乗検定（p ＜ 0.05）vs. その他の合併症中枢神経障害 : 脳血管疾患・脊髄梗塞. バランスの増加は，静水圧上昇による肺間質や肺胞内へ. 考察. の水分漏出を生じ，呼吸器合併症発生に繋がる可能性が. 本研究は多施設共同研究により，TAA・TAAA 症例. ある。このため，下行・胸腹部置換術後リハにおいては，. を術式別に 3 群に分類し，術式別のリハ経過の特徴につ. 呼吸練習を含む座位保持練習を可及的早期に開始し，呼. いて明らかにすることを目的に実施した。. 吸器合併症を予防することが重要と考えられる。齊藤らは，心臓外科手術を施行した症例において，術前体重に. 1．患者背景および周術期管理状況について. 対する手術直後の水分出納バランスが多いほど術後リハ. TAA・TAAA に対する手術においては，人工血管置. 進行が遅延することを報告し，心臓手術後の体液管理状. 換術を行う部位によって発生する合併症リスクが異なる. 況は末梢循環動態を推測する因子であり，術後リハ進行. ことが報告されていることから. 2）6‒8）. ，周術期管理の相. の指標となりうると考察している. 19）. 。下行・胸腹部置. 違が術後リハ経過に影響する可能性があった。本研究に. 換術においては，上述したように脊髄梗塞予防を目的と. おいて，下行・胸腹部群は上行群，弓部群に比べ大動脈. した水分バランス管理を要するが，過剰な水分バランス. 遮断時間・人工心肺時間が有意に短く，術中体温が有意. 管理に対し，呼吸器合併症予防のため早期に離床を開始. に高く，上行群に比べ総水分バランスが有意に多かっ. していたため，座位から歩行開始までの期間には差が生. た。下行・胸腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術にお. じなかったと考えられる。一方，100 m 歩行自立日数に. いては，脊髄梗塞予防策として，大動脈遮断時間短縮の. 差を生じたのは，利尿状況と呼吸状態の推移を確認しな. ほか，術中の「中等度」低体温管理，術中の低心拍出・. がら慎重に離床範囲の拡大を図ったことを反映する結果. 低血圧を予防する水分管理などが重要とされてい. と推察される。. 9‒14）. 。これらの見地から，本研究の下行・胸腹部群. また，本研究において，100 m 歩行遅延・非自立を除. の周術期管理は，脊髄梗塞予防を反映するものと推察さ. く早期自立，順調例における 100 m 歩行自立日数は平. れる。. 均 4.3 日であった。これは，待機的に人工血管置換術を. る. 施行した 142 例において，早期自立・順調例の 100 m 18）. とほぼ同様. 2．術後リハ経過について. 歩行の自立日数を検討した高橋らの報告. 本研究において，遅延・非自立を除く早期自立・順調. の結果であった。高橋らの報告では，人工血管置換術の. 例の座位開始日数，立位開始日数，歩行開始日数には 3. 対象に冠動脈バイパス術や弁置換および弁形成術との同. 群間で有意差を認めなかったが，下行・胸腹部群の. 時手術を行った症例も含まれているほか，TAA・. 100 m 歩行自立日数は上行群に比べて有意に高値であっ. TAAA の術式別の検討は行っていない。そのため，対. た。上記のような脊髄梗塞予防を目的とした術中総水分. 象を待機的手術を施行した TAA・TAAA 術後症例と.

(6) 508. 理学療法学第 42 巻第 6 号. し，術式別に詳細な検討を行った本研究結果は意義のあ. 4．本研究の限界. る内容と思われる。大血管術後のリハに関する先行研究. 近年，上行大動脈瘤においては，上行置換術と大動脈. においては，心臓外科術後症例に比べ歩行自立が遅延す. 基部置換術の同時手術を行う症例も増加している。しか. るとの報告が多いが. 20）21）. ，これらの先行研究では，対. し，大動脈基部置換術は人工弁を用いる方法（Bentall. 象に緊急手術を要する Stanford A 型急性大動脈解離（以. 手術）や自己弁温存大動脈基部置換術（David 手術，. 下，AAD）術後の症例が含まれているものが多いため. Yacoub 手術）など術式が多岐にわたる. 22）. 2）. 。一方で，こ. では，AAD 術後の歩. れら大動脈基部置換術を選択する基準が施設間で異なっ. 行自立日数は平均 11 日と報告しているほか，大浦らは. ている可能性があることから，本研究の上行群から大動. 緊急手術を要する心臓外科術後症例では人工呼吸器管理. 脈基部置換術例は除外し，上行置換術単独症例のみを対. 23）. 象とした。また，本研究では上行群が下行・胸腹部群に. このように，緊急手術を施行した AAD 症例を含む先行. 比して早期に 100 m 自立歩行が可能であったが，大動. 研究では，待機手術症例より全身状態が不安定であるこ. 脈基部置換術を伴う上行置換術を行った症例では，厳重. と自体が，歩行自立日数に影響している可能性がある。. な血圧管理を必要とする症例が存在し，100 m 歩行がさ. それゆえ，AAD や大動脈瘤破裂による緊急手術を施行. らに遅延する可能性がある。そのため，本研究結果を適. した症例は除外していることから，本研究は TAA・. 用する際には注意が必要である。さらに，大動脈基部置. TAAA に対する待機的手術後のリハ経過の典型的な特. 換術との同時手術症例を除外したことで，上行群の症例. 徴を示したものといえる。これらの知見から考えると，. 数が他の 2 群に比べ少数となったことから，症例数の不. TAA・TAAA 術後に著明な合併症を有さない症例にお. 足が本研究全体の解析結果に影響を及ぼしている可能性. いては，術後 4 ∼ 5 日が 100 m 歩行自立の目安になる. がある。今後は症例数を増加させるとともに，緊急手術. と考えられる。. 例との比較や，同時手術を施行した症例も含めた検討な. と推測される。齊藤らの検討. が遷延化し，術後リハが遅延すると報告している. 。. どが必要と考えられる。 3．100 m 歩行遅延・非自立の要因について本研究では弓部群，下行・胸腹部群で歩行遅延および. 結論. 非自立となる症例が多い傾向が認められ，脳血管疾患の. TAA・TAAA 患者において，合併症による術後リハ. 73.3％が弓部群，脊髄梗塞の全例が下行・胸腹部群で. 遅延を生じない症例では，上行置換術は下行・胸腹部置. あった。先行研究では，弓部置換術では 3 ∼ 18％に脳. 換術に比べ早期歩行自立となる症例が多いことが示され. 梗塞，下行・胸腹部置換術では約 2 ∼ 27％に脊髄梗塞. た。一方，弓部および下行・胸腹部置換術では歩行が遅. 2）. が発生すると報告されている。これらの中枢神経障害. 延や非自立となる症例が多く，理由として弓部置換術で. は運動機能を著しく低下させることから，中枢神経障害. は脳血管疾患，下行・胸腹部置換術では脊髄梗塞が多. を合併した症例は，他の症例と術後リハ経過が大きく異. かった。また，これらの合併症を呈する症例では，歩行. なる可能性があった。本研究において，歩行遅延・非自. の獲得が不可能な症例が多いことが示された。. 立の理由が脳血管疾患の症例では歩行実施率，脊髄梗塞の症例では立位，歩行実施率と 100 m 歩行自立の割合が有意に低い結果であった。本結果から，脳血管疾患および脊髄梗塞が発生した症例では，各々に特異的な運動機能障害により，通常の術後リハプログラムとは異なる特異的なリハが必要となること，術後の ADL 再獲得が遅延し，自宅退院が困難となる可能性が高いことが特徴といえる。したがって，これらの合併症の発生が明らかとなった段階より，術後の全身状態や合併症の重症度に配慮しながら，片麻痺や対麻痺に対する理学療法についても，術創部保護の観点も踏まえて開始することが重要であると考えらえる。また，社会生活復帰に向けた継続的なリハが必要となることも予想される。全身状態が安定次第速やかに転院できるよう，合併症の発生後早期より他職種との情報共有を図り，回復期リハ施設へのシームレスな移行が可能となるよう検討することが必要と考えられる。. 文献 1）Amano J, Kuwano H, et al.: Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2011.: Annual report by The Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 61: 578‒607. 2）循環器病の診断と治療に関するガイドライン大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2011 年改訂版）．http:// www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_takamoto_h.pdf （2014 年 8 月 10 日引用） 3）石井玲，増田卓，他：冠動脈バイパス術患者における入院期心臓リハビリテーションプログラムからの逸脱因子の検討．心臓リハビリテーション．2007; 12: 133‒136. 4）西村真人，松尾善美，他：人工心肺装置の使用の有無により冠動脈バイパス術施行症例の術後歩行獲得日数は影響されるか．心臓リハビリテーション．2009; 14: 253‒256. 5）川田稔，川田恵，他：弁膜症術後患者の歩行自立までの期間と歩行自立遅延理由の年代別比較．心臓リハビリテーション．2010; 15(1): 151‒154. 6）Isselbacher EM: Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation. 2005; 111: 816‒828. 7）Hagl C, Ergin MA, et al.: Neurologic outcome after.

(7) 胸部・胸腹部大動脈瘤術後リハビリテーション ascending aorta-aortic arch operations: effect of brain protection technique in high risk patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121: 1107‒1121. 8）Wan IY, Angelini GD, et al.: Prevention of spinal cord ischemia during descending thoracic and thoracoabdominal aortic surgery. Eur J Cardio-thorac Surg. 2001; 19: 203‒213. 9）Coselli JS, LeMaire SA, et al.: Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial. J Vasc Surg. 2002; 35: 631‒639. 10）Svensson LG, Crawford ES, et al.: Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg. 1993; 17: 357‒370. 11）Frank SM, Parker SD, et al.: Moderate hypothermia, with partial bypass and segmental sequential repair for thoracoabdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 1994; 19: 687‒697. 12）Acher C, Wynn M: Outcomes in open repair of the thoracic and thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg. 2010; 52: 3s‒9s. 13）Conrad MF, Crawford RS. et al.: Thoracoabdominal aneurysm repair: a 20 year perspective. Ann Thorac Surg. 2007; 83: S856‒S861. 14）Preventza O, Wheatley GH 3rd, et al.: Identifying paraplegia risk associated with thoracic endografting. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2009; 17: 568‒872. 15）高橋哲也，齊藤正和，他：大血管術後のリハビリテーショ. 509. ン．総合リハ．2012; 40: 1417‒1423. 16）循環器病の診断と治療に関するガイドライン心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012 年改訂版）．http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/ JCS2012_nohara_h.pdf（2014 年 8 月 10 日引用） 17）循環器病の診断と治療に関するガイドライン心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2007 年改訂版）．http: //www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/ JCS2007_nohara_h.pdf（2014 年 8 月 10 日引用） 18）高橋哲也，櫻田弘治，他：心臓血管外科手術後リハビリテーション進行目安の検討．心臓リハビリテーション． 2012; 17(1): 103‒109. 19）齊藤正和，河合佳奈，他：心臓手術後患者の術前腎機能障害および術後体液管理状況と術後リハビリ進行との関連．心臓リハビリテーション．2013; 18(1): 64‒68. 20）田屋雅信，高橋哲也，他：大血管手術後のリハビリテーション遅延例の検討．心臓リハビリテーション．2008; 13(2): 360‒364. 21）渡辺敏，井澤和大，他：大動脈解離および大動脈瘤急性期リハビリテーションプログラムの有用性の検討．理学療法学．2010; 37(1): 52‒56. 22）齊藤正和，上坂建太，他：多施設共同研究による偽腔開存型 Stanford type A 急性大動脈解離術後患者の術後リハビリテーション進行の検討．心臓リハビリテーション．2014; 19(1): 84‒89. 23）大浦啓輔，森沢知之，他：心臓手術後の人工呼吸器離脱遷延因子．胸部外科．2014; 67: 528‒532..

(8) 510. 理学療法学第 42 巻第 6 号. 〈Abstract〉 Difference in In-hospital Postoperative Rehabilitation Outcome in Patients with Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms. Yuichi ADACHI, PT Sakakibara Heart Institute Kenta KAMISAKA, PT, MSc Kitano Hospital, The Tazuke Kofukai Medical Research Institute Masayuki TAHARA, PT Higashi Takarazuka Satoh Hospital Keisuke OURA, PT, MSc Fukuyama Cardiovascular Hospital Takeshi SHIBUKAWA, PT Shiga University of Medical Science Hospital Yusuke HANAFUSA, PT, PhD Saitama Medical University International Medical Center Satoshi YUGUCHI, PT, PhD The Sakakibara Heart Institute of Okayama Michitaka KATO, PT, MSc Shizuoka Medical Center Koji SAKURADA, PT, MSc The Cardiovascular Institute Tetsuya TAKAHASHI, PT, PhD Tokyo University of Technology Purpose: The aim of this study was to evaluate the outcome of postoperative rehabilitation in patients who underwent repair for thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. Method: Two-hundred and four patients (153 male, 51 female, aged 68 ± 13 years) were divided into 3 groups by the site of aortic repair: group A (ascending aorta repair), group B (aortic arch repair), and group C (descending and thoracoabdominal aorta repair). In each group, we categorized the patients into 3 grades by postoperative days to achieve 100-m unassisted walk; early (≤4 days), intermediate (5-8 days), and delayed (≥9 days) or not achieved. Based on this category, we assessed the clinical characteristics, perioperative data, progression of postoperative rehabilitation, and also the reasons for delayed or not achieved. Result: There were more patients graded as early in group A, and more patients graded as delayed or not achieved in groups B and C (p<0.05). The main reason for delayed or not achieved was cerebral vascular disease in group B, and spinal cord infarction in group C (p<0.05). Conclusion: The progression of postoperative rehabilitation tended to be delayed or unable to achieve unassisted 100-m walk in patients who underwent aortic arch repair and descending and thoracoabdominal aorta repair, and the main reason was perioperative complication of cerebral vascular disease in the former and spinal cord infarction in the latter. Key Words: Thoracic aortic aneurysm, Thoracoabdominal aortic aneurysm, Postoperative rehabilitation.

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