受理日：2009 年 7 月 27 日 1） 弘前学院大学看護学部：
Faculty of Nursing, Hirosaki Gakuin University 2） 山梨大学大学院医学工学総合研究部：
Interdisciplinary Graduate School of Medicine and Engineering, University of Yamanashi
同種造血幹細胞移植患者における移植前後の QOL の変化
The Change of QOL After Transplantation in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant
Patients
原田真里子
１），中村美知子
２）HARATA Mariko, NAKAMURA Michiko
要 旨
同種造血幹細胞移植患者 11 名を対象に，移植前と無菌室退室時の Quality of Life（以下，QOL）の変化，お よび QOL に関連する要因の特徴を明らかにすることを目的に調査を行った。QOL の測定には，FACT-BMT と FACIT-Sp（Cella ら，1992）を用いた。その結果，無菌室退室時において QOL が有意に低下した項目は，『身 体的側面』の「体に力が入らない」，「家族への負担感の軽減」，「他人との距離感の縮まり」であった。性別の比 較では，無菌室退室時の QOL は『身体的側面』，『機能的側面』の項目で男性群は女性群に比べ，有意に低下し ていた。ドナー別の比較では，非血縁者群の総得点が血縁群と比較し有意に低下していた。年齢と QOL の関 係は，年齢と移植前の「悲しい」，「病気の悪化を心配している」などが正相関傾向にあった。これらの結果より， 移植前から無菌室内での実施可能な運動の指導，無菌室入室によって受ける不安等を軽減する関わり，特に 年齢の高い移植患者への関わりの必要性が示唆された。
We investigated changes in the quality of life (QOL) from pre-transplantation to the time of leaving an aseptic room. The characteristics of QOL-related factors in 11 allogeneic hematopoietic stem cell transplant patients were studied. The results indicated that characteristics at the time of leaving the aseptic room were “I lack energy” and “I get suppor t from my family” with regards to “Physical well-being”, and “I feel distant from other people”. A comparison by sex showed lower scores in the male group then the female group for “Physical well-being” and “Functinal well-being” at the time of leaving the aseptic room. A comparison by donor revealed a signifi cantly lower total score in the non-relative group than in the relative group. The relationship between age and QOL showed a positive correlation tendency for age and “I feel sad” and “I worry that my condition will get worse” at pre-transplantation. These results suggest the benefi t of introducing an exercise regimen to the patients which could be done before transplantation, thus reducing patient anxiety in the aseptic room, par ticularly for advanced-aged transplantation patients.
キーワード 同種造血幹細胞移植患者，QOL，移植前後の変化
Key Words Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients, QOL, The Change After Transplantation
Ⅰ . はじめに
造血幹細胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation， 以下 HSCT）は，近年造血幹細胞のソースが骨髄のみな らず末梢血や臍帯血へと拡がり，対象となる疾患や年 齢も拡大してきている。治療法の進歩により治癒率は 劇的に上昇し，HSCT を受けた患者（以下，HSCT 患者） の長期生存率も上昇している1）。しかし，前処置などに より移植後におこりうる合併症は多岐に渡り，さらに
移 植 片 対 宿 主 病（Graft-versus-host Disease， 以 下 GVHD）などの出現により，たとえ長期に生存したとし ても患者の QOL は大きく影響を受ける2）。これらの合 併症は出現する時期が異なるため，それに伴う QOL の 程度も経時的に変化する可能性がある。特に，無菌室に 入室している期間（移植した造血幹細胞が生着するまで） は，急性 GVHD などにより身体的苦痛が最も強く出現 する時期である。 欧米では，移植患者の QOL に関して 1980 年頃より 縦断的で大規模な研究が多数報告されている3）。わが国 では，欧米との相違を前提としたうえで医師による移植 後患者の QOL の評価研究がみられており4）5），看護師 による同種造血幹細胞移植後患者の QOL と Spiritual Well-being との関連について横断的調査研究がされてい る6）。 HSCT 患者の QOL の向上は看護が目指す重要な柱の 一つである。HSCT 患者の QOL の向上に看護が寄与す るためには，患者の QOL を正確に把握したうえで看護 師の役割を検討する必要がある。
Ⅱ . 目的
同種 HSCT 患者における移植前と無菌室退室時の QOL の変化，および QOL に関連する要因の特徴を明 らかにし，HSCT 患者の QOL 向上のための看護につい て示唆する。Ⅲ . 方法
1. 対象 2 総合病院に入院中の同種 HSCT 患者 11 名 2. 調査内容 1） QOL 評価尺度（1） FACT-BMT（Functional Assessment Cancer Therapy-Bone Marrow Transplantation, Version4） 造血幹細胞移植に関する特異的な QOL 評価尺度であ る。これは健康関連の QOL を測定する 4 つの下位尺度， すなわち【身体的側面（7 項目）】，【家族 / 社会的側面（7 項目）】，【精神的側面（6 項目）】，【機能的側面（7 項目）】と， 造血幹細胞移植に関連した尺度（全部で 21 項目だが，下 位尺度として得点化されるのは 10 項目のみである）の計 5 下位尺度からなる。総得点幅は 0 ∼ 148 である。日本 語版の内的整合性（クロンバッハα係数＝0.8184）の検証 はあるが6），妥当性検証の報告は確認できない。 （2） FACIT-Sp（Functional Assessment of Chronic
Illness Therapy-Spiritual） スピリチュアリティに関する QOL の評価尺度である。 “FACT-BMT”と同様に，健康関連の【身体的側面】，【家 族 / 社会的側面】，【精神的側面】，【機能的側面】の 4 下 位尺度と，スピリチュアリティに関する「心が安らかだ」， 「私には生きがいがある」などの 12 項目から構成されて いる。“FACT-BMT”と重複する健康関連の 4 下位尺度 を除いたスピリチュアリティ尺度のみを使用した。総得 点幅は 0 ∼ 48 となる。この日本語版の信頼性は検証さ れており（クロンバッハ a 係数＝0.81 ∼ 0.91），因子分析 による妥当性の検討では良好な因子妥当性を有している ことが確認されている7）。 これらは，Cella ら（1992 年）によって開発された自己 記入式質問紙である。5 段階リッカート式で，得点が高 いほど QOL が望ましい状態であることを示している。 いずれも日本語版が作成されている8）9）。使用に際して は開発元に使用許可を得た。 2） 基本属性 年齢，性別，疾患名，ドナーの種類，全身放射線照射 （Total Body Irradiation，以下 TBI）の有無
3. データ収集方法 造血幹細胞移植を実施している 2 施設に対し調査を依 頼した。依頼に際しては，各施設の所属診療科の責任者 および看護師長に了解を得たのち，対象となる患者の選 定・紹介を得たうえで，その患者に依頼文書を用いて研 究の主旨や方法などを説明した。署名による同意が得ら れた HSCT 患者に対し，移植前の調査を実施した。患者 の無菌室退室時の調査は施設内の研究協力者に依頼した。 4. 調査期間 平成 19 年 11 月∼ 20 年 10 月 5. データ分析 移植の前後の比較には t 検定，および Wilcoxon の符 号付き順位検定を用いた。また，年齢との関係について は Spearman の順位相関係数による検定を用いた。分析 に際しては SPSS 統計ソフト 17.0Ver を使用し，有意水 準を 5％未満とした。 6. 倫理的配慮 対象者には文書を用いて，調査途中であっても拒否権 があること，個人情報の保護，研究目的以外にデータは 使用しないことなどを説明し，同意を得た。また本研究は 山梨大学医学部倫理委員会の承認を得ている（No.403）。
Ⅳ . 結果
1. 対象者の概要 同意が得られ，かつ移植前および無菌室退室時と継続して調査を行うことができた同種 HSCT 患者は 11 名で あった。平均年齢は 38.5 ± 13.0 歳で，最少年齢 23 歳， 最高年齢 58 歳であった。性別は，男性 6 名，女性 5 名 であった。ドナーが血縁者だったのは 6 名で，幹細胞ソー スの内訳は骨髄 1 名，末梢血 5 名であった。また非血縁 者は 5 名で，幹細胞ソースの内訳は骨髄 2 名，臍帯血 3 名だった。移植前処置として TBI を行ったのは 5 名で， 6 名は行わなかった。原疾患は全て造血器疾患で，白血 病が 8 名と最も多かった。 2. HSCT 患者の移植前後における QOL の変化（表 1） 移植後患者の FACT-BMT の総得点は，移植前の 96.8 ± 22.1 から 86.8 ± 16.3 へと有意に低下した（p＜0.05）。 下位尺度では，『身体的側面』の得点が無菌室退室時（以 下，退室時）に低下した（p＜0.01）。 細項目得点は，『身体的側面』の，「体に力が入らない 気がする」，「吐き気がする」，「治療による副作用に悩ん でいる」が，退室時に有意に低下した（p＜0.01）。『移植 関連』では特に身体面の「健康な食欲」，「助けを借りずに 動きまわれる」，「疲れやすい」，「味覚の変化」で有意に 低下した（p＜0.01）。 退室時に有意に上昇したのは，『身体的側面』の「体の 具合のせいによる家族への負担」（p＜0.01），『移植関連』 の「他人との距離感」（p＜0.05）の 2 項目であった。移植 の前後で有意な変化はなかったが，高値（中央値 4）で推 移したのは『家族 / 社会的側面』に多く，7 項目中 5 項目 にみられた。『精神的側面』の「病気と闘うことに対する 希望の喪失」も高値（中央値 4）で推移した。『スピリチュ アリティ』の細項目の変化はほとんどなく，「人生は充実 している」の 1 項目のみが増加した。 3. 関連要因別 QOL の移植前後の変化 1） 性別の比較（表 2） 男性の方が移植前と退室時では有意な変化が多かっ た。FACT-BMT の総得点，『機能的側面』，「食欲」や「味 覚」の食事に関した内容が有意に低下し（p＜0.01），さら に『身体的側面』，『移植関連』，「体に力が入らない気が する」，「仕事をすることができる」，「よく眠れる」など 表１ HSCT 患者の移植前後における QOL の変化（n＝11） 項 目 移植前 退室時 有意 平均± SD M 平均± SD M 確率 FACT-BMT 総得点 96.8 ± 22.1 86.8 ± 16.3 0.039＊ 下位尺度得点 健康関連 身体的側面 20.0 ± 4.5 16.2 ± 4.5 0.001＊＊ 家族 / 社会的側面 23.8 ± 4.5 22.5 ± 3.9 0.067 精神的側面 15.8 ± 6.1 16.5 ± 5.0 0.582 機能的側面 14.2 ± 6.9 11.1 ± 3.5 0.127 移植関連 23.0 ± 7.8 20.5 ± 4.7 0.216 スピリチュアリティ 26.3 ± 9.8 29.2 ± 11.7 0.277 細項目得点（下位尺度ごと） 身体的側面 １．体に力が入らない気がする 3.3 ± 0.9 4 2.2 ± 1.1 2 0.01＊＊ ２．吐き気がする 3.8 ± 0.4 4 2.5 ± 1.2 3 0.01＊＊ ３．体の具合のせいで家族への負担となっている 1.7 ± 0.6 2 2.1 ± 1.4 2 0.006＊＊ ５．治療による副作用に悩んでいる 3.2 ± 0.8 3 2.1 ± 0.9 2 0.004＊＊ 家族／社会的側面 ２．家族を親密に感じる 3.8 ± 0.4 4 3.7 ± 0.6 4 0.655 ３．家族からの精神的な助けがある 3.8 ± 0.4 4 3.5 ± 0.8 4 0.18 ４．家族は私の病気を十分受け入れている 3.7 ± 0.5 4 3.8 ± 0.4 4 0.317 ５．私の病気について家族間の話し合いに満足している 3.5 ± 0.7 4 3.7 ± 0.5 4 0.157 ６． パートナー（または自分を一番支えてくれる人）を親 密に感じる 3.5 ± 0.7 4 3.6 ± 0.7 （欠損１） 4 0.317 精神的側面 ３．病気と闘うことに希望を失いつつある 3.5 ± 1.0 4 3.5 ± 0.8 4 1.000 機能的側面 １．仕事（家のことも含む）をすることができる 1.6 ± 1.4 2 0.5 ± 0.7 0 0.048＊ 移植関連 ２．他の人との距離を感じる 2.1 ± 1.4 2 2.8 ± 0.9 3 0.046＊ ４．治療効果は考えていた以上に悪い 3.2 ± 1.3 4 3.4 ± 0.8 4 0.581 ５．健康な食欲がある 3.1 ± 0.8 3 1.0 ± 1.3 1 0.007＊＊ ７．助けを借りずに，自分で動きまわれる 3.0 ± 1.0 3 1.9 ± 1.2 2 0.044＊ ８．疲れやすい 2.3 ± 0.8 2 1.5 ± 0.7 2 0.024＊ 15．味覚が変わって困っている 3.1 ± 1.0 3 1.4 ± 1.1 1 0.011＊ スピリチュアリティ ３．私の人生は充実している 1.6 ± 0.9 2 2.0 ± 1.3 2 0.046＊ 注 1） 項目は，有意差等特徴のある項目の抜粋 注 2） FACT-BMT 総得点・下位尺度得点は T 検定，細項目得点は Wilcoxon の符号付き順位検定を用いた 注 3） 有意水準は，＊ p＜0.05，＊＊ p＜0.01 注 4） M は中央値の略
が有意に低下した（p＜0.05）。 女性は男性に比べ移植前後で有意な変化があった項目 は少なく，有意に低下したのは『身体的側面』と，「体に 力が入らない気がする」と「吐き気がする」のみであった。 2） ドナー別の比較（表 3） 同種 HSCT の場合，ドナーの種類は血縁者（以下，血 縁者群）と非血縁者（骨髄バンクまたは臍帯血バンク登録 者，以下バンク群）に分けられる。よって，ドナーの違 いによる QOL の変化をみた。 FACT-BMT の総得点はバンク群の方が退室時に有意 に低下した（p＜0.05）。下位尺度では，両群ともに『身体 的側面』が退室時に有意に低下した（p＜0.05）。細項目で 退室時に両群ともに有意に低下したのは，「体に力が入 らない」と「味覚が変わって困っている」の 2 項目のみで あった（p＜0.05）。血縁者群で有意に低下した項目は，「吐 き気がする」，「治療による副作用に悩んでいる」，「食欲」 などであった（p＜0.05）。バンク群の有意な低下は，「仕 事をすることができる」，「よく眠れる」，「物事に集中で きる」，「心が安らか」などであった（p＜0.05）。 退室時に有意に上昇した項目は，血縁者群の「他人と の距離」であり，バンク群では「生活を楽しむことができ る」であった（p＜0.05）。 『家族 / 社会的側面』に関しては両群ともに有意な変化 はなかった。しかし，両群とも細項目の 7 項目中 5 項目 が高値（中央値 4）で，移植前・退室時に推移した。『移 植関連』の「家族に迷惑をかけている」は，有意差はない が，両群ともに非常に低値（血縁者群の中央値 1，バン ク群の中央値 0 ∼ 1）の推移が特徴的であった。 3） TBI を行った群と行わなかった群との比較（表 4） TBI を行った群を TBI 群，行わなかった群を非 TBI 群とした。両群ともに，『身体的側面』が退室時に有意に 低下した（p＜0.05）。細項目では非 TBI 群の方が退室時 に低下した項目が多くあり，「食欲」（p＜0.01），「体に 力が入らない」，「吐き気がする」，「物事に集中できる」（以 上，p＜0.05）が有意に低下した。TBI 群で退室時に有意 に低下したのは，「よく眠れる」（p＜0.05）のみだった。 4） 年齢と QOL との関係（表 5） 年齢と QOL に関し，移植前後で有意な関連がみられ たものを表 5 に示す。 移植前では，年齢が高いほど「悲しい」（r＝−0.68 p ＜0.05），「病気の悪化を心配している」（r＝−0.69 p＜ 0.05）などが正相関傾向にあった。年齢が高くなるほど 「生きていることの意義」（r＝−0.70 p＜0.05）や「人生 の意味や目的」（r＝−0.73 p＜0.05），「心の安らぎを感 じさせる人生観」（r＝−0.68 p＜0.05）などのスピリチュ アリティに関する QOL は低下した。退室時にはそれら の関連はほとんど見られなかったが，年齢が高いほど， 「病気と闘うことに希望を失いつつある」（r＝−0.74 p ＜0.01）や「移植がうまくいかないのではないかという心 配」（r＝−0.63 p＜0.05），「治療効果は考えていた以上 に悪い」（r＝−0.73 p＜0.05）という傾向が新たにみら れた。
Ⅴ . 考察
保健医療福祉分野で QOL の概念が取り入れられたの 表２ HSCT 患者における性別による移植前後の QOL の変化 項 目 男性（n＝6） 女性（n＝5） 移植前 退室時 有意 移植前 退室時 有意 平均± SD M 平均± SD M 確率 平均± SD M 平均± SD M 確率 FACT-BMT 総得点 101.5 ± 22.9 85.9 ± 20.8 0.007＊＊ 91.0 ± 22.3 87.8 ± 10.8 0.671 下位尺度得点 健康関連 身体的側面 18.9 ± 4.5 16.5 ± 5.7 0.042 ＊ 21.4 ± 4.6 15.8 ± 3.1 0.007＊＊ 機能的側面 15.8 ± 5.0 10.3 ± 4.8 0.002＊＊ 12.2 ± 8.8 12.0 ± 0.6 0.960 移植関連 25.8 ± 7.6 20.7 ± 5.4 0.021＊ 19.6 ± 7.4 20.3 ± 4.4 0.872 細項目得点（下位尺度ごと） 身体的 側面 １．体に力が入らない気がする 2.8 ± 1.0 3 2.2 ± 1.2 2 0.025＊ 3.8 ± 0.4 4 2.2 ± 1.1 2 0.016＊ ２．吐き気がする 3.8 ± 0.4 4 2.7 ± 1.5 3 0.084 3.8 ± 0.4 4 2.4 ± 0.9 3 0.005＊＊ 機能的 側面 １．仕事（家のことも含む）をすることができる 1.8 ± 1.2 2 0.3 ± 0.5 0 0.017＊ 1.4 ± 1.7 1 0.6 ± 0.9 0 0.456 ２．仕事（家のことも含む）は生活の張りになる 2.7 ± 1.2 3 2.0 ± 1.5 2 0.025＊ 2.0 ± 1.6 2 1.6 ± 0.5 2 0.541 ５．よく眠れる 2.0 ± 0.9 2 1.2 ± 0.8 1 0.042＊ 2.2 ± 1.6 3 2.2 ± 0.8 2 1.000 ６．いつもの娯楽（余暇）を楽しんでいる 2.0 ± 1.1 2 1.0 ± 0.9 1 0.012＊ 1.4 ± 1.1 1 1.4 ± 0.5 1 1.000 ７．現在の生活に満足している 2.0 ± 0.6 2 0.8 ± 1.2 1 0.013＊ 0.8 ± 1.1 0 1.3 ± 0.5 1 0.319 移植関連 ５．健康な食欲がある 3.3 ± 0.8 4 0.7 ± 0.8 1 0.005＊＊ 2.8 ± 0.8 3 1.4 ± 1.7 1 0.108 15．味覚が変わって困っている 3.3 ± 0.8 4 1.0 ± 0.9 1 0.003＊＊ 2.8 ± 1.3 3 1.8 ± 1.3 2 0.266 18．皮膚の異常が気になって仕方がない 3.5 ± 1.2 4 2.7 ± 1.4 3 0.004＊＊ 3.2 ± 0.8 3 3.2 ± 0.8 3 1.000 注 1） 項目は，有意差等特徴のある項目の抜粋 注 2） FACT-BMT 総得点・下位尺度得点は T 検定，細項目得点は Wilcoxon の符号付き順位検定を用いた 注 3） 有意水準は，＊ p＜0.05，＊＊ p＜0.01 注 4） M は中央値の略表３ HSCT 患者のドナーの違いによる移植前後の QOL の変化 項 目 血縁者群（n＝6） バンク群（n＝5） 移植前 退室時 有意 移植前 退室時 有意 平均± SD M 平均± SD M 確率 平均± SD M 平均± SD M 確率 FACT-BMT 総得点 95.0 ± 24.6 87.0 ± 15.6 0.329 98.7 ± 21.4 86.0 ± 18.9 0.032＊ 下位尺度得点 健康関連 身体的側面 21.0 ± 5.0 16.0 ± 5.0 0.019＊ 19.4 ± 4.3 16.2 ± 4.3 0.030＊ 家族／社会的側面 23.5 ± 5.2 22.8 ± 5.1 0.394 24.3 ± 4.1 22.2 ± 2.3 0.163 機能的側面 13.0 ± 8.1 10.0 ± 2.5 0.457 15.8 ± 5.5 12.4 ± 4.3 0.005＊＊ 移植関連 25.8 ± 7.6 20.7 ± 5.4 0.021＊ 19.6 ± 7.4 20.3 ± 4.4 0.872 細項目得点（下位尺度ごと） 身体的 側面 １．体に力が入らない気がする 3.3 ± 0.8 4 2.3 ± 1.4 2 0.041＊ 3.2 ± 1.1 4 2.0 ± 0.7 2 0.033＊ ２．吐き気がする 3.7 ± 0.5 4 2.5 ± 1.4 3 0.034＊ 4.0 ± 0.0 4 2.6 ± 1.1 3 0.052 ５．治療による副作用に悩んでいる 3.3 ± 0.8 4 1.8 ± 1.2 2 0.030＊ 3.0 ± 0.7 3 2.4 ± 0.5 2 0.070 家族／ 社会的 側面 １．友人たちを身近に感じる 2.2 ± 1.5 2 2.0 ± 1.4 2 0.704 2.8 ± 1.6 3 2.6 ± 1.7 3 0.374 ２．家族を親密に感じる 3.8 ± 0.4 4 3.8 ± 0.4 4 1.000 3.8 ± 0.4 4 3.6 ± 0.9 4 0.704 ３．家族からの精神的な助けがある 3.8 ± 0.4 4 3.7 ± 0.8 4 0.363 3.8 ± 0.4 4 3.4 ± 0.9 4 0.374 ４． 家族は私の病気を十分受け入れている 3.7 ± 0.5 4 3.8 ± 0.4 4 0.363 3.8 ± 0.4 4 3.8 ± 0.4 4 1.000 ５． 私の病気について家族間の話し合い に満足している 3.3 ± 0.8 4 3.7 ± 0.5 4 0.175 3.8 ± 0.4 4 3.8 ± 0.4 4 1.000 ６． パートナー（または自分を一番支え てくれる人）を親密に感じる 3.3 ± 0.8 4 3.5 ± 0.8 4 0.363 3.8 ± 0.4 4 3.8 ± 0.5 4 1.000 機能的 側面 １． 仕事（家のことも含む）をすることが できる 1.3 ± 1.6 1 0.5 ± 0.8 0 0.363 2.0 ± 1.0 2 0.4 ± 0.5 0 0.016 ＊ ３．生活を楽しむことができる 1.8 ± 1.3 2 1.2 ± 0.8 1 0.421 1.8 ± 1.1 2 2.8 ± 0.8 3 0.034＊ ５．よく眠れる 1.7 ± 1.2 2 1.8 ± 1.0 2 0.793 2.6 ± 1.1 3 1.4 ± 0.9 2 0.033＊ 移植関連 ２．他の人との距離を感じる 1.8 ± 1.5 2 2.8 ± 1.0 3 0.041＊ 2.4 ± 1.5 3 2.8 ± 0.8 3 0.477 ５．健康な食欲がある 3.3 ± 0.8 4 0.8 ± 1.6 0 0.014＊ 2.8 ± 0.8 3 1.2 ± 0.8 1 0.056 ８．疲れやすい 2.3 ± 0.5 2 1.7 ± 0.5 2 0.025＊ 2.2 ± 1.1 2 1.2 ± 0.8 1 0.189 12．物事（例：読書など）に集中できる 2.3 ± 1.2 3 2.2 ± 1.3 2 0.611 3.0 ± 1.0 3 2.0 ± 0.7 2 0.034＊ 15．味覚が変わって困っている 3.2 ± 1.2 4 1.0 ± 1.3 1 0.034＊ 3.0 ± 1.0 3 1.8 ± 0.8 2 0.033＊ 18．皮膚の異常が気になって仕方がない 3.0 ± 1.3 4 2.8 ± 1.5 3 0.771 3.8 ± 0.4 4 3.0 ± 0.7 3 0.016＊ 20． 私の病気のことで，家族みんなに迷 惑をかけている 1.0 ± 1.3 1 0.8 ± 1.0 1 0.611 0.6 ± 0.9 0 1.0 ± 1.0 1 0.621 スピリチュ アリティ １．心が安らかだ 1.5 ± 0.8 1 2.3 ± 1.4 2 0.141 2.8 ± 1.1 3 1.8 ± 1.5 2 0.034 ＊ 注 1） 項目は，有意差等特徴のある項目の抜粋 注 2） FACT-BMT 総得点・下位尺度得点は T 検定，細項目得点は Wilcoxon の符号付き順位検定を用いた 注 3） 有意水準は，＊ p＜0.05，＊＊ p＜0.01 注 4） M は中央値の略 表４ HSCT 患者における TBI の有無別による移植前後の QOL の変化 項 目 TBI 群（n＝5） 非 TBI 群（n＝6） 移植前 退室時 有意 移植前 退室時 有意 平均± SD M 平均± SD M 確率 平均± SD M 平均± SD M 確率 下位尺度得点 健康関連 身体的側面 23.4 ± 2.1 19.8 ± 3.8 0.041＊ 17.0 ± 4.1 13.0 ± 2.1 0.019＊ 細項目得点（下位尺度ごと） 身体的側面 １．体に力が入らない気がする 4.0 ± 0.0 4 3.0 ± 1.0 3 0.089 2.7 ± 0.8 3 1.5 ± 0.5 2 0.013 ＊ ２．吐き気がする 4.0 ± 0.0 4 3.2 ± 0.8 3 0.099 3.7 ± 0.5 4 2.0 ± 1.3 2 0.011＊ 機能的側面 ５．よく眠れる 2.4 ± 1.3 3 1.4 ± 0.9 2 0.034＊ 1.8 ± 1.2 2 1.8 ± 1.0 2 1.000 移植関連 ２．他の人との距離を感じる 2.4 ± 1.5 3 2.8 ± 0.8 3 0.477 1.8 ± 1.5 2 2.8 ± 1.0 3 0.041＊ ５．健康な食欲がある 3.0 ± 1.0 3 1.4 ± 1.7 1 0.120 3.2 ± 0.8 3 0.7 ± 0.8 1 0.004＊＊ 12．物事（例：読書など）に集中できる 2.6 ± 1.3 2 2.2 ± 1.1 2 0.477 2.7 ± 1.0 3 2.0 ± 1.1 2 0.025＊ 注 1） 項目は，有意差等特徴のある項目の抜粋 注 2） 下位尺度得点は T 検定，細項目得点は Wilcoxon の符号付き順位検定を用いた 注 3） 有意水準は，＊ p＜0.05，＊＊ p＜0.01 注 4） M は中央値の略
は 1980 年代初頭である。QOL は個別の価値観を伴うも のであるため，一律に定義するのは困難であると認識さ れている。現在保健医療福祉分野では，QOL を『患者の 主観的な評価』とし，医療評価のための患者立脚型アウ トカムとして位置づけている。その背景には，医療は患 者中心に提供されるということ，患者の生活の質の向上 が治療の目標とされるようになったこと，などがある10）。 HSCT を受ける多くの患者は，長期に渡って繰り返さ れる化学療法への不確かな見通しや予後に対する不安な どを抱えた状況で，HSCT の選択を決定する。発症して から HSCT まで年単位の時間が経過している場合もあ り，移植前には HSCT に対する期待と長く続いた治療生 活からの解放と同時に，未知の治療を選択することへの 不安や他の選択肢との間で生じる葛藤を抱えている11）。 以下に，HSCT 患者の移植前と無菌室退室時の変化，お よびそれぞれの構成要素の特徴，QOL に影響を及ぼす 要因等について考察する。 1. HSCT 患者の QOL の特徴 ̶移植前後の変化̶ 退室時にみられた HSCT 患者の QOL の有意な低下は， 身体的側面のみであった。具体的な状況は，「体に力が 入らない」，「吐き気」，「食欲の低下」，「味覚の変化」など であり，移植前処置の大量化学療法に関連した副作用に よる影響と考えられる。身体的側面に関する QOL の低 下はある程度予測が可能であるため，患者の身体的情報 の把握，化学療法に対する身体的変化への対応が必須で ある。 HSCT 患者は移植造血幹細胞の生着まで，ほぼ 1 カ月 を無菌室で過ごすことになる。その間身体的苦痛の出現 によりさらに活動量が減少する。退室時に体に力が入ら ず，助けを借りないと動きまわれない状況があることか ら，無菌室内で可能な運動計画の指導が必要となる。 HSCT 患者がリハビリテーションを行う意義は，廃用症 候群の予防や改善，身体機能の向上，心理的サポートで あり，患者のモチベーションを高め離床を促す効果があ るとされている12）。特に，無菌室入室中の筋力低下を 自分で阻止するという意識をもたせるためにも12），移 植前からリハビリテーションプログラムを体得しておく ことが必要である。 移植前よりも退室時に改善したのは，「家族への負担 感」の軽減，「他人との距離感」が縮まったことである。 無菌室入室中の患者の体験には，孤独感や緊張などによ る「とらえどころのない不安」や「最も身近な人からの分 離」があり13），無菌室の環境そのものが患者の精神的苦 痛となる14）。その孤独な状況から解放された喜びが「家 族への負担感」の軽減，「他人との距離の縮まり」として 表れたと考えられる。この時期には，HSCT 患者が他者 と距離の縮まりを実感できるようにコミュニケーション を密にとることが必要である。 HSCT 患者の移植前・退室時ともに高値であったのは， 『家族／社会的側面』である。「家族を親密に感じる」，「家 族からの精神的な助け」，「家族が自分の病気を十分受け 入れている」など，いずれも中央値が 4 で経過していた。 移植患者にとっての QOL の意味は「家族や大切な人た ちがいる」ことであり15），家族や友だちの存在が QOL に影響を及ぼしているという報告もある16）。これらは， 家族の存在が HSCT 患者を支えている強い要因となっ ていることを示す結果である。一方，「家族みんなに迷 惑をかけている」という思いも強く抱いている。医療者 は，HSCT 患者の家族に対する思いがアンビバレンスの 状態であることを理解しておく必要がある。 2. HSCT 患者の QOL 関連要因の特徴 ̶移植前後の 変化̶ 男性は退室時に食事や睡眠などの QOL が低下傾向に あった。HSCT 患者は，移植前処置により移植後口内炎 や胃部不快感が出現し，味覚障害や食欲低下が生じる。 感染予防のための無菌食はさらに食欲の低下を招く。特 表５ HSCT 患者の年齢と QOL の細項目との関係 項 目 移植前 退室時 r p r p 精神的側面 １．悲しいと感じる − 0.68 0.021＊ − 0.32 0.374 ２．病気を冷静に受け止めている自分に満足している − 0.62 0.042＊ − 0.55 0.083 ３．病気と闘うことに希望を失いつつある − 0.48 0.134 − 0.74 0.009＊＊ ６．病気の悪化を心配している − 0.69 0.019＊ − 0.54 0.086 移植関連 ３．移植がうまくいかないのではないかと心配だ − 0.60 0.053 − 0.63 0.036 ＊ ４．治療効果は考えていた以上に悪い − 0.31 0.358 − 0.73 0.012＊ スピリチュアリティ ５．自分が生きていることの意義を感じる − 0.70 0.018＊ − 0.66 0.026＊ ８．自分の人生には意味も目的もない − 0.73 0.011＊ − 0.53 0.093 ９．心の安らぎを感じさせる人生観をもっている − 0.68 0.020＊ − 0.53 0.091 10．強く生きるための人生観をもっている − 0.56 0.760 − 0.68 0.022＊ 注 1） r : Spearman の順位相関係数 注 2） 有意水準は ＊ p ＜ 0.05，＊＊ p ＜ 0.01
に男性には，無菌室入室中から食欲低下や睡眠障害の 軽減を図るために，毎日のケアを丁寧に行う必要があ る。女性は移植前後では有意な変化を示すものは少な かった。これは，女性が男性に比べて移植前から QOL が低下している傾向があり，入室による食事や睡眠な どへの影響は少ないことを示している。 HSCT はドナーが存在してこそ成立する治療方法で ある。しかも，ドナーが血縁者である場合も多い。身 体的側面に関する QOL は，ドナーが血縁者または非血 縁者であっても，さほど違いはみられなかった。これは， ドナーの種類よりも幹細胞の HLA の一致度や幹細胞の 種類（骨髄あるいは臍帯血）が身体的側面の QOL に関与 することによる17）。家族／社会的側面に関してもドナー の違いによる差はなかった。しかし，ドナーが血縁者 よりも非血縁者の方が有意に家族／社会的側面の QOL が高かったという研究報告もある18）ことから，血縁関 係による負い目など，特に精神的側面に関する調査が 必要だと思われる。 骨髄機能を徹底的に破壊する目的で，移植前に TBI が行われる。多くは大量化学療法と併用して行われる が，患者の全身状態が整っていない場合17）や疾患の種 類によっては TBI を行わない場合もある。本研究では， 非 TBI 群の患者の疾患は骨髄異形成症候群や多発性骨 髄腫などであった。非 TBI 群の身体的側面に関する QOL が低下していた背景には，抗がん剤による影響が 予測される。よって，特に HSCT 患者の身体的ケアに 関して，TBI の有無よりも抗がん剤の種類による有害 事象に着目する必要がある。 造血幹細胞移植の適応年齢は徐々に拡大し，高齢者に 対しても比較的骨髄破壊が少ない方法で行われるように なった。しかし，高齢者の血液疾患を対象とした HSCT の安全性や有効性は未だ十分ではない現状19）もある。 今回の調査では最高年齢が 58 歳であった。調査の結果 では，年齢が高いほど悲観的になり，移植の成功に対し て不安を抱えている傾向があった。特に，「命が助かる 治療法がこれしかない」という思いで HSCT に臨んでい るにも関わらず，移植を行う前から病気の悪化を心配し， さらに生きる意義を見失っているのである。この状況が， 高年齢の HSCT 患者において，幹細胞が生着するまで の無菌室入室期における日常生活やリハビリテーション にどのように影響を及ぼすのか留意し，意欲を持ち続け て闘病できるように支援していく必要がある。
蠧 . 結論
1． 無菌室退室時にみられた HSCT 患者の QOL の特徴 は，「体に力が入らない」などの『身体的側面』の低下， 「他人との距離の縮まり」などであった。 2． 性別の比較では，男性が無菌室退室時に『身体的側 面』，『機能的側面』が有意に低下した。 3． ドナー別の比較では，QOL 総得点が血縁群より非血 縁者群に有意な低下がみられた。 4． 年齢が高いほど，移植前に「悲しい」，「病気の悪化を 心配している」などが正相関傾向であった。謝辞
本研究にご協力くださいました対象者の皆様，施設の スタッフの方々に心から感謝いたします。 引用文献 １）権藤久司（2001）移植後の患者はどのように社会復帰している か？．臨床医，27（2）：266-268． ２）矢野邦夫（1997）造血幹細胞移植後の長期生存例の QOL．血液・ 腫瘍科，35（3）：291-298． ３）外崎明子（2003）わが国の造血幹細胞移植後患者のヘルスプロ モーションにおける看護支援の展望．日本がん看護学会誌，17 （2）：4-12．４）Yano K, Yazaki M, et al（1998）Quality of life in adult patients after bone marrow transplantation．International Journal of Clinical Oncology , 3：52-158．
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